【优选】第三类第六部分运行数据和监测指标PPT文档

提纲一、概述二、拟评审医院提供材料目录（一）必备标准（二）医院运行基本数据（三）医疗质量和安全监测指标三、上报统计指标相关要求四、部分统计指标口径说明一、概述被评审医院应在评审前向所在区（县）卫计委上报相关评审资料和数据，以便区（县）卫计委对拟评审医院进行预审，相关资料包括（可在评审中心网站下载）：1、申报书、自评报告书2、拟评审医院提供材料目录3、医院基本运行指标上报表4、医院质量安全监测指标上报表（一）材料上报（二）指标来源1、绝大多数指标主要围绕“质量、安全、绩效”等方针2、部分来源于公立医院改革的最新要求，如：

（1）预约诊疗服务

（2）特需服务比例3、部分来源于上海市有关要求，如：（1）医保费用中病人自费项目和自费药品比例（2）准入标准中要求的填报项目（三）指标意义1、对医院主要运行数据、代表性疾病、手术、不良事件等进行连续、大范围的监测2、旨在建立完整的监测指标体系3、有助于政府更好地了解公立医院的面上情况4、“以点代面”，帮助政府更好地了解公立医院的医疗质量和安全二、拟评审医院提供材料（一）拟评审医院提供材料目录

1、必备标准2、运行数据3、科室设置和人力4、科教能力5、医疗质量和安全监测指标（表8至表19）医院基本运行指标上报表（表1至表7）四、部分指标统计口径说明（4）区级层面：区（县）科委（成果须第一负责人为本单位）1、申报书、自评报告书（3）应用简单示例：急性心梗病人入院后24小时内服用阿司匹林。（2）重点学（专）科与人才培养（表7-1）（3）急诊与重症医学（ICU）质量管理指标通过病史首页数据库（前提：每次手术在首页数据上都有记录；（2）如果某特定病例在某个环节上有禁忌症，但仍按单病种流程操作，列入“不符合例数”（1）传统上进行打分和排名的压力导致数据失真5、医疗质量和安全监测指标（表8至表19）（1）资源配置（表1）（4）合理用药监测指标单位时间内每天抬高病床头部2次（≥30°）的人天数（3）医技人员一览表（包括姓名、出生年月、学位、入院时间、职称、职务、所属科室/部门）（3）医疗质量和安全监测指标（年数据）2、部分来源于公立医院改革的最新要求，如：（4）特殊数据是当前状态（如：人力资源，医院申报时填当时情况；（7）医疗广告获批的相关文件1、必备标准（1）对口支援社区卫生服务中心或基层医疗机构的相关材料（2）完成突发公共事件紧急医疗救援任务，承担公共卫生事件和国家法定传染病救治任务的相关资料（3）特需服务占全部医疗服务的比例（填写在表1、表2）（4）《医疗机构执业许可证》副本复印件（5）“中心”、“研究所”等的市级以上行政部门批文（6）多地点执业卫生技术人员的卫生行政部门批准文件（7）医疗广告获批的相关文件（8）开展第三类医疗技术的清单及相关批复材料复印件2、运行数据（1）资源配置（表1）（2）工作量与工作效率（表2）（3）治疗质量（表3）（4）费用指标（表4）（5）资产运营（表5）3、科教能力（1）科研能力（表6）论文数（附目录清单，包括题目、杂志、作者、单位、时间、期号）科研项目和（附区局级以上项目清单，包括项目名称、来源、经费、起迄时间；只填本单位作为第一负责人的项目）科研成果（附区局级以上成果的复印件；市局级以上成果为第三负责人以上、区局级成果须第一负责人为本单位）发明专利、实用新型专利（附专利证书的复印件）（2）重点学（专）科与人才培养（表7-1）（3）医学教育（表7-2）医学院校教学医院的批复文件承担实习生带教任务数量承担社区卫生服务中心业务指导的相关文件；医师进修带教数量4、科室和人员设置（1）全院护理人员一览表（包括名字、出生年月、学位、入院时间、职称、所属科室/部门、职务）（2）全院医师一览表（包括姓名、出生年月、学位、入院时间、职称、职务、所属科室/部门）（3）医技人员一览表（包括姓名、出生年月、学位、入院时间、职称、职务、所属科室/部门）（4）临床及医技科室主任一览表（包括一、二级科室在内；包括科室名称、主任姓名、职称、学位）（5）临床及医技科室主任的职称证书、聘任证书（行政职务的聘任证书）、本院职工证明（提交复印件）5、医疗质量和安全监测指标（表8－表19）（1）住院患者医疗质量与安全指标（2）单病种质量监测指标（3）急诊与重症医学（ICU）质量管理指标（4）合理用药监测指标（5）医院感染控制质量监测指标三、上报统计指标相关要求1、提供相关材料复印件：医院盖章、页码、目录2、填写统计报表1－19：用于必备标准、准入标准和基本运行监测3、注意不同数据要求的时间范围不同（1）科教类是倒推5年（－年）（2）其余指标一般倒推3年（－年）（3）医疗质量和安全监测指标（年数据）（4）特殊数据是当前状态（如：人力资源，医院申报时填当时情况；现场评审时允许提供当月的数据替换）4、电子版数据：除书面文件外，均请提供电子版数据，方便查询核对（一）拟评审医院提供材料规范要求（二）数据真实性和积累1、确保指标的真实性，有助于掌握真实的情况2、对于医疗质量和安全监测指标，现场评审时可能采用抽样调查和现场观察的方式进行核对3、现场评审时会检查相关指标的日常记录情况4、一些指标需要医院尽早开始收集，有条件可建立相应的数据采集和分析系统（三）数据利用和保密1、除少数基本标准得分计算指标外，其他指标不打分、不排名，仅为监测之用（1）传统上进行打分和排名的压力导致数据失真（2）本周期为基线调查，不纳入评分，不排名，也不公布医院名称（3）应用简单示例：急性心梗病人入院后24小时内服用阿司匹林。全国平均水平80%，上海平均水平90%，最低60%，最高100%，贵院95%。2、区（县）卫计委对数据严格保密，不对外公开（二）医疗质量和安全监测指标（3）特需服务占全部医疗服务的比例（填写在表1、表2）（4）合理用药监测指标（3）医疗质量和安全监测指标（年数据）2、区（县）卫计委对数据严格保密，不对外公开（2）如果某特定病例在某个环节上有禁忌症，但仍按单病种流程操作，列入“不符合例数”发明专利、实用新型专利（附专利证书的复印件）（2）或者可以提供年历次抽查的平均值7、项目、和成果（表6）：国家级、市（部）级和局级的界定；（3）医学教育（表7-2）（3）医疗质量和安全监测指标（年数据）7、项目、和成果（表6）：国家级、市（部）级和局级的界定；只填本单位作为第一负责人的项目）四、部分指标统计口径说明（4）区级层面：区（县）科委（成果须第一负责人为本单位）填写一般事项（全年）四、部分指标统计口径说明（一）运行数据统计口径说明1、人力指标（表1）（1）均指医院正式员工（包括在编和非在编人员，但不包括外包服务人员），不包括退休返聘人员（2）卫技人员不包括已彻底从事行政等其他工作的人员（3）病理科等的医师均统计为医师，而非医技人员2、床位指标（表1）：实际开放床位数指核定床位+固定加床3、门急诊工作量（表2）：门诊人次不包括健康体检人次4、住院工作效率（表2）：均按实际开放床位数计算5、药品出库金额（表4）：基本药品指国家基本药品目录里的药品，非上海市医保范围内药品6、医保费用（表4）（1）医保病人：指上海医保病人，不包括新农合（2）医保病人自费项目和自费药品：指不在医保报销范围内的自负项目和药品的费用，而非指医保病人的所有自付费用7、项目、和成果（表6）：国家级、市（部）级和局级的界定；（1）国家层面：为获得国家科技部所获立项、、成果（2）市（部）级层面：为获得市科委和国家其他部委的立项、、成果（3）市局级层面：为获得市卫计委、教委、高等院校的立项、、成果（成果为第三负责人以上，请列明本单位为第几负责人）（4）区级层面：区（县）科委（成果须第一负责人为本单位）（5）区局层面：区（县）卫计委（成果须第一负责人为本单位）（一）运行数据统计口径说明住院患者医疗质量指标1、住院重点疾病总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数、平均住院日、平均费用（表8）

（再住院定义：一定时间内，因相同诊断再次入院）2、住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数、平均住院日、平均费用（表9）（术后非预期重返手术室再手术：术后24小时内重返手术室）3、病人安全指标（表10）（发生率：以特定的手术并发症与病人安全事件的发生例数除以相对应的分母，分母的定义和范围见《标准》）（二）医疗质量和安全监测指标指标采集方法1、住院重点疾病总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数（通过病史首页数据库）2、住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数通过病史首页数据库（前提：每次手术在首页数据上都有记录；否则可能需要翻阅病史），或根据平时工作积累的“二进宫”的数据单病种质量监测指标1、急性心肌梗死2、心力衰竭3、肺炎－住院－成人4、脑梗死5、剖宫产（二）医疗质量和安全监测指标填写一般事项（全年）期内总例数、平均住院日、均次住院费用单病种指标采集口径说明“符合例数”和“不符合例数”1、某特定病例某个环节质量符合要求的，列入“符合例数”2、“有禁忌症者需‥‥‥”（1）如果某特定病例的某个环节质量没有按要求操作，但注明了禁忌症，也列为“符合例数”（2）如果某特定病例在某个环节上有禁忌症，但仍按单病种流程操作，列入“不符合例数”“万里行”检查：可理解扣分环节就是不符合的环节，未扣分的环节就是符合的环节。急诊与ICU质量监测指标监测指标单位时间内重返ICU数单位时间内ICU转出患者总数1.1非预期的24小时重返ICU1.2非预期的48小时重返ICU单位时间内每天抬高病床头部2次（≥30°）的人天数单位时间内使用呼吸机的总人天数2.使用呼吸机患者VAP的预防人天数：与床日数概念类似。一位病人使用呼吸机一天，即为一个人天单位时间内：指年全年（二）医疗质量和安全监测指标合理用药监测指标1、每百张门诊处方的抗生素处方数和注射剂处方数（1）有条件的医院可提供全部门诊处方中抗生素处方数的比例（2）或者可以提供年历次抽查的平均