2022年医学专题-人民医院妊娠合并肝病讲稿

妊娠(rènshēn)合并肝病XX市人民(rénmín)医院妇产科第一页，共四十六页。妊娠(rènshēn)合并急性病毒性肝炎PregnancywithAcuteViralHepatitis

第二页，共四十六页。肝炎(ɡānyán)种类

嗜肝病毒(bìngdú)甲肝乙肝丙肝丁肝（缺陷嗜肝RNA病毒）戊肝己肝庚肝妊娠(rènshēn)合并急性病毒性肝炎非嗜肝病毒肝炎输血病毒单纯疱疹病毒其他

第三页，共四十六页。妊娠(rènshēn)时肝功变化血清蛋白血清(xuèqīng)胆固醇及脂类血清总胆红素血清转氨酶凝血因子妊娠合并(hébìng)急性病毒性肝炎第四页，共四十六页。不增加对肝炎(ɡānyán)病毒的易感性使病毒性肝炎病情加重、复杂重症肝炎及肝昏迷的发生率高妊娠与肝炎(ɡānyán)（妊娠对肝炎的影响）妊娠合并急性(jíxìng)病毒性肝炎第五页，共四十六页。妊娠与肝炎(ɡānyán)（肝炎对母儿的影响）妊娠早、中期妊娠反应加重流产、胎儿畸形发生率高与唐氏综合征的发病(fābìng)相关妊娠(rènshēn)晚期妊娠期高血压疾病的发病率增加产后出血的发生率较高妊娠合并急性病毒性肝炎第六页，共四十六页。宫内传播(chuánbō)

产时传播产后传播父婴传播肝炎病毒的垂直(chuízhí)传播(以乙肝为主)妊娠(rènshēn)合并急性病毒性肝炎第七页，共四十六页。流行病学病史临床表现实验室检查(jiǎnchá)妊娠合并肝炎的类型诊断妊娠合并(hébìng)急性病毒性肝炎第八页，共四十六页。病毒(bìngdú)血清学检查抗HAV-IgM(+)抗HAV-IgG(+)HBs-Ag(+)HBs-Ab(+)抗HBc-IgM(+)Hbe-Ag(+)Hbe-Ab(+)妊娠合并(hébìng)急性病毒性肝炎第九页，共四十六页。急性肝炎(ɡānyán)

慢性肝炎急性重症肝炎妊娠合并(hébìng)肝炎的类型妊娠合并(hébìng)急性病毒性肝炎第十页，共四十六页。诊断(zhěnduàn)（重肝诊断要点）黄疸加深(jiāshēn)鼓肠腹水肝性脑病肝功重创肾功衰竭(shuāijié)凝血功能障碍实验室检查妊娠合并急性病毒性肝炎第十一页，共四十六页。妊娠期肝内胆汁(dǎnzhī)淤积症妊娠期急性脂肪肝HELLP综合征妊娠剧吐引起的肝损害药物性肝损害鉴别(jiànbié)诊断妊娠(rènshēn)合并急性病毒性肝炎第十二页，共四十六页。原则休息营养保肝对症重肝处理要点(yàodiǎn)保肝，预防脑病及DIC处置妊娠合并(hébìng)急性病毒性肝炎第十三页，共四十六页。产科(chǎnkē)处置产褥期分娩期妊娠期计划妊娠新生儿处理妊娠合并急性(jíxìng)病毒性肝炎第十四页，共四十六页。预防乙肝的预防加强宣教(xuānjiào)围产保健免疫预防丙肝的预防管理传染源切断传播途径保护(bǎohù)易感人群妊娠合并(hébìng)急性病毒性肝炎第十五页，共四十六页。是妊高症严重并发症，本病以溶血、肝酶升高和血小板减少为特点(tèdiǎn)，常危及母儿生命。高危因素：多产妇，>25岁，既往不良妊娠史者。HELLP综合征第十六页，共四十六页。病理(bìnglǐ)生理改变：与妊娠期高血压疾病相同。启动机制尚不清楚，可能与自身免疫机制有关HELLP综合征第十七页，共四十六页。对母亲影响：肺水肿、体腔积液、胎盘早剥、产后出血(chūxiě)、DIC、肾衰竭、肝破裂；MODS和DIC是最主要死因。对胎儿影响：FGR、死胎、死产、早产。HELLP综合征第十八页，共四十六页。临床表现：右上腹或上腹部疼痛恶心、呕吐、全身不适黄疸(huángdǎn)体征：右上腹肌紧张、水肿。15%孕妇可既无血压也无明显的蛋白尿。辅助检查：血管内溶血、肝酶升高、血小板减少HELLP综合征第十九页，共四十六页。根据血小板计数(jìshù)分级：Ⅰ级<5万

Ⅱ级5~10万

Ⅲ级10~15万

AST>2000u/L，LDH>3000u/L称为爆发型，死亡率接近100%。HELLP综合征第二十页，共四十六页。HELLPITP溶血尿毒综合征AFLP损害器官肝脏NS肾脏肝脏发病时间中晚期中孕产后晚孕血小板↓↓↓正常/↓PT/APTT正常正常正常↓溶血++++/-血糖正常正常正常↓Fib正常正常正常↓↓肌酐正常或↑↑↑↑第二十一页，共四十六页。积极治疗妊娠期高血压疾病：解痉、镇静、降压、合理扩容、必要时利尿肾上腺皮质激素控制出血、输注血小板血浆析出疗法产科处理：终止(zhōngzhǐ)妊娠的时机、分娩方式、麻醉选择HELLP综合征：治疗(zhìliáo)第二十二页，共四十六页。是妊娠中晚期特有的并发症，临床上以皮肤瘙痒和黄疸为特征(tèzhēng)，主要危害胎儿，使围产期发病率和死亡率增高。妊娠肝内胆汁(dǎnzhī)淤积症（ICP）第二十三页，共四十六页。妊娠期胎盘合成(héchéng)雌激素遗传与环境因素药物病因(bìngyīn)第二十四页，共四十六页。对孕妇影响：凝血功能异常，产后出血，糖、脂代谢(dàixiè)紊乱。对胎儿影响：对胎儿影响大，病死率、死亡率增加。对母儿(mǔér)影响第二十五页，共四十六页。瘙痒：无皮疹(pízhěn)瘙痒、持续性，白昼轻，夜晚加重。其他症状有无黄疸与胎儿预后关系密切实验室检查：血清胆汁酸测定（甘氨酸及牛磺酸）、肝功能测定诊断(zhěnduàn)第二十六页，共四十六页。缓解瘙痒症状，恢复(huīfù)肝功能，降低血胆酸水平，注意胎儿宫内状况的监护，及时发现胎儿缺氧并采取相应措施，以改善妊娠结局。一般处理：药物治疗：1.腺苷蛋氨酸（首选）。2.熊去氧胆酸。3.地塞米松。4.苯巴比妥产科处理：产前监护、适时终止妊娠。治疗(zhìliáo)第二十七页，共四十六页。孕妇出现黄疸，胎龄已达36周无黄疸，妊娠已足月或胎肺已成熟者有胎儿窘迫或胎盘(tāipán)功能明显减退者。应以剖宫产为宜！！适时终止(zhōngzhǐ)妊娠第二十八页，共四十六页。妊娠急性脂肪肝（ＡＦＬＰ）是妊娠末期发生的以肝细胞脂肪浸润，肝功能衰竭，肝性脑病为特征的疾病。又称妊娠期急性黄色肝萎缩(wěisuō)，为孕期发生的一种最严重的肝脏疾患，酷似爆发性病毒性肝炎。妊娠(rènshēn)急性脂肪肝（ＡＦＬＰ）

acutefattyliverofpregnancyAFLP第二十九页，共四十六页。其发病率约为0.01%，母婴死亡率可高达65%-90%。从发病到死亡常为1-2周，短的仅3天，长的可延至一个月或以上。预后较差，多见于初产妇和多胎妊娠。如有幸存，下次妊娠时一般(yībān)不会重演。第三十页，共四十六页。1.病因及发病机理尚未阐明.2.目前尚未有遗传因素与其有关的报道.3.孕妇血清学检查(jiǎnchá)及病毒培养阴性.4.大多数孕妇无毒物接触史．5目前大多数人认为妊娠后体内性激素水平的变化与本病有直接关系.病因和发病(fābìng)机理第三十一页，共四十六页。肝脏大小正常或缩小，质软色黄，光滑，切面油腻．组织学改变主要是弥漫性肝细胞脂肪变性和脂肪浸润(jìnrùn)，脂肪变性为微囊状泡，汇管区有炎症细胞浸润(jìnrùn)。病理(bìnglǐ)第三十二页，共四十六页。通常发生(fāshēng)在孕２８－４０周，平均在３６周，以２６－３０岁的孕妇多见，患者约４８％为初产妇，其中１４％为双胎孕妇，婴儿男女比为３：１。临床表现第三十三页，共四十六页。1.起病急骤，主要表现为乏力、厌食、恶心、呕吐、出血倾向、可迅速转入昏迷；约９０％的患者可持续性恶心呕吐，腹痛以右上腹及剑突下明显。2.起病后数日随病情发展，可出现黄疸进行性加重，黄疸多呈梗阻性；伴有严重出血倾向时，可出现牙龈出血、鼻衄、皮肤黏膜出血、消化道出血、阴道出血及ＤＩＣ。3.查体可见急性面容，肝脏进行性缩小，腹水，黄疸迅速加深(jiāshēn)，意识障碍程度不一，严重者可迅速昏迷，甚至死亡。第三十四页，共四十六页。4.ＡＦＬＰ患者多有不同程度的妊娠(rènshēn)水肿，蛋白尿和高血压，合并肾功能衰竭者约占５０％，病情严重者可在７－１２天流产、死胎或早产死婴。

5.ＡＦＬＰ的病情发展迅速，休克、ＤＩＣ、败血症、肝功能衰竭和肾功能衰竭是常见死亡原因。第三十五页，共四十六页。血常规：白细胞计数增高，中性(zhōngxìng)粒细胞比例增高，血小板计数正常或降低。生化：ＡＬＴ、ＡＳＴ均明显增高。Γ-ＧＴ、ＡＬＰ轻度增高，血清总胆红素常大于１７１μmol／L，以结合胆红素为主，血清白蛋白降低，血糖降低，肾功能损害时出现ＢＵＮ、Ｃr的升高，继发胰腺炎时血尿淀粉酶升高。实验室检查和特殊(tèshū)检查第三十六页，共四十六页。超声检查：肝实质回声光点增强，表现为亮肝，肝体积缩小。ＣＴ检查：显示大片肝密度(mìdù)降低区，ＣＴ值可降至正常限值的一半。肝活检：对肝活检组织进行冰冻切片和特异性脂肪染色，是诊断ＡＦＬＰ的重要检查方法之一。（PT在18s以内，血小板>60*109/L，术前B超定位）第三十七页，共四十六页。1.目前尚无特效(tèxiào)疗法。2.一旦确诊，应立即中止妊娠，可行剖宫产或引产，以改善患者预后。3.同时给以支持和对症治疗。通过静脉补充各种营养素，维持水、电解质平衡；可适量使用肝泰乐、肝得健、蛋氨酸、复方胆碱等护肝治疗；对伴有贫血或出血倾向者适量补充红细胞、血小板、新鲜冰冻血浆等；有腹水者白蛋白、利尿剂或放腹水治疗；伴有肝性脑病时限制白蛋白摄入量，并给以有关药物治疗，同时积极治疗消化道出血、胰腺炎、ＤＩＣ、感染等。人工肝治疗、肾上腺皮质激素和免疫调节剂对提高ＡＦＬＰ患者的生存率有一定效果。治疗(zhìliáo)第三十八页，共四十六页。临床资料

病史患者26岁，已婚，G2P0。因妊娠36周，恶心、呕吐、乏力1周，伴上腹胀痛，尿黄入妇院。孕期正规产前检查，早、中期(zhōngqī)无异常，二对半检查HbsAb(+)、余均(-)。既往体健。典型(diǎnxíng)病例第三十九页，共四十六页。体格检查血压125／80mmHg，神志清，皮肤巩膜轻度黄染，心肺无异常。妊娠腹形，肝脾未及，右上腹轻度压痛。实验室检查：白细胞10．2×109／L，中性粒细胞0．8，血小板157×109／L，血红蛋白125g/L，尿蛋白(+++)，尿胆原(+)，尿胆红素(+)，血总胆红素33．9μmol／L，总蛋白65．2g／L，白蛋白30．8g／L。尿酸550mol／L，胎心监护提示连续晚期(wǎnqī)减速。

第四十页，共四十六页。入院诊断

G2P0，妊娠36周，LOA；妊娠合并肝损伤；胎儿宫内窘迫。因入院时胎心监护连续出现晚期减速，即在连硬下行剖宫产术。术中见羊水污染Ⅱ～Ⅲ度，娩出1男婴，Apgar评分2～6分，体重2850g，术中出血1000ml。术后24小时患者进行性黄疸加深，肝肾功能迅速衰竭，少尿无尿，凝血功能障碍，发生心衰，全身水肿，肝昏迷一期，不能正确对答和计算，肝浊音(zhuóyīn)界明显缩小，腹部压痛及反跳痛，移动性浊音(zhuóyīn)(+)。实验室检查：白细胞26．7×109／L，中性粒细胞87％，血红蛋白41g／L，血小板58×109/L；尿常规：尿蛋白(+++)，尿胆红素(+)尿胆原(+)；血生化检查：总胆红素477．5μnol／L，直接胆红素254．6μmol／L，总蛋白51．2g／L，白蛋白26．2g／L，球蛋白25g／L，尿素氮13．5mmol／L，肌酐446gmol／L，尿酸586mmol／L，乳酸脱氢酶797u／l，第四十一页，共四十六页。血糖(xuètáng)3．8mmol／L；电解质：K+5．53mmol／L，Na+136mmol／L，C1-108mmol／L。凝血功能检查：纤维蛋白原1．37g／L，部分凝血活酶时间延长，凝血酶原时间延长，凝血酶时间延长。肝炎病毒标志检查：HBsAb(+)，其余均(一)。甲、丙、戊肝抗体均(一)。辅助检查：B超提示肝区光点密集，包膜完整。传染科急会诊，诊断为妊娠急性脂肪肝，转入本科,即于特别护理，支持治疗，西地兰强心，补充凝血因子，纤维蛋白原血小板、红细胞悬液，以及洛赛克防治应激性溃疡出血，给予肝细胞生长因子，肝得健，肝安保肝降氨，苦黄及思荚泰降黄疸，日达仙加强免疫功能

，头孢曲松、泰能，抗感染以及白蛋白、新鲜冰冻血浆等支持疗法及对症处理，术后1