病理学随堂课件 第十二章 泌尿系统疾病

welcomewelcome1第十二章泌尿系统疾病

韩丽华第十二章2第一节肾脏的结构和功能肾脏的组织学结构：肾单位:肾小球肾小管血管球：20-40个盘曲毛细血管袢肾小囊Bowmanscapsule：正常肾小球PASM染色→第一节肾脏的结构和功能肾脏的组织学结构：肾小管血管3血管球毛细血管壁为滤过膜病理学随堂课件第十二章泌尿系统疾病4肾小球毛细血管：

◆内皮细胞（Endothelium）：胞体布满70-100nm窗孔，呈不连续状。细胞表面含大量带负电荷唾液酸糖蛋白◆肾小球基底膜（GBM）：Ⅳ型胶原、LN、硫酸肝素、FN、内动蛋白等。◆脏层上皮细胞（Visceralepitheliam）：胞体伸出足突，细胞表面含一层带负电荷唾液酸糖蛋白。

肾小球血管系膜:

系膜细胞系膜基质将毛细血管袢联系在一起有收缩、吞噬、分泌细胞因子功能肾小球毛细血管：将毛细血管袢联系在一起有收缩、吞噬、5肾小球超微结构模式图肾小球超微结构模式图6肾小球上皮细胞超微结构肾小球上皮细胞超微结构7肾小球超微结构肾小球超微结构8肾小球基底膜超微结构肾小球基底膜超微结构9肾小球基底膜负电荷位点Ca：毛细血管腔Bs：肾小囊腔Ep：上皮细胞肾小球基底膜负电荷位点10肾小球肾炎(glomerulonephritis，GN)

以肾小球损害为主的一组疾病主要临床表现：蛋白尿、血尿、水肿、高血压分类：

原发性：原发病变在肾小球

继发性：全身性或系统性疾病中出现的肾小球病变，如红斑狼疮、过敏性紫癜、高血压、糖尿病等。第二节肾小球肾炎(glomerulonephritis)肾小球肾炎(glomerulonephritis，GN)第二11一、病因及发病机制研究表明：大部分肾炎为Ⅲ型变态反应或免疫复合物沉积性变态反应。(一)循环免疫复合物沉积(二)原位免疫复合物形成(三)细胞免疫在肾小球肾炎发生中的作用(四)多种炎症介质的作用一、病因及发病机制12与肾小球肾炎发病有关的抗原：

内源性抗原：

肾小球性抗原：肾小球基膜抗原、足细胞、内皮细胞和系膜细胞的细胞膜抗原。非肾小球性抗原：机体的DNA、核抗原、免疫球蛋白、肿瘤抗原、甲状腺球蛋白等，均为非肾小球性抗原外源性抗原：病原体成分（细菌、病毒、寄生虫、真菌、螺旋体等），药物，外源性凝集素，异种血清等。

与肾小球肾炎发病有关的抗原：13

(一)循环免疫复合物沉积

(Circulatingimmunecomplexdeposition)

Ag（非球性）+Ab=IC，随血流经肾脏时而沉积在肾小球的系膜区、内皮细胞下、基底膜内和上皮细胞下，是否沉积与它的大小、电荷有关。(一)循环免疫复合物沉积(Circulating14循环免疫复合物沉积循环免疫复合物沉积15循环免疫复合物沉积，颗粒性荧光循环免疫复合物沉积，颗粒性荧光16影响因素：1.复合物分子大小：中等大小2.溶解度：中等3.所携带电荷的种类：正电荷4.抗原与抗体的数量比例：抗原稍多或等于抗体量影响因素：17电镜：肾小球内有电子密度较高的致密物质沉积沉积部位：EC与BM之间：含阴离子复合物不易通过BMBM与足C之间：含阳离子复合物可穿过BM系膜区：电荷中性复合物电镜：18①

Mesangium②Subendothelial④

Subepithelial③

GBM①Mesangium②Subendothelial④19①Ag为一过性，复合物可被吞噬细胞吞噬降解，炎症随之消退。②大量抗原持续存在，免疫复合物不断形成沉积，引起慢性膜性增生性肾炎。结局①Ag为一过性，复合物可被吞噬细胞吞结局20发病机制：

Ab＋Ag（肾小球性、植入肾小球性）→→肾小球原位免疫复合物形成→→肾小球损伤（二）原位免疫复合物形成（insituimmunecomplexdeposition)发病机制：（二）原位免疫复合物形成21(1)肾小球固有成分(抗肾小球基膜肾炎)①成因：抗体+肾小球基底膜抗原→抗GBM性肾炎、肺出血肾炎综合征

②

成分：层粘连蛋白、胶原的α链、Ⅳ型胶原α3链羧基端的非胶原区、蛋白聚糖、巢蛋白等③β1整合素等上皮细胞抗原→→膜性肾小球肾炎④系膜抗原（系膜基质抗原）→→系膜增生性肾小球肾炎(1)肾小球固有成分(抗肾小球基膜肾炎)①成因：抗体22(2)植入性抗原非肾小球抗原+肾小球固有成分→抗原复合物+抗体→免疫复合物即抗原抗体在肾小球内原位结合→损伤免疫球蛋白、细菌、病毒、寄生虫等

(2)植入性抗原非肾小球抗原+肾小球固有成分→抗原复合物+抗23抗肾小球基底膜性肾炎形成机制抗肾小球基底膜性肾炎形成机制24抗肾小球基底膜性肾炎免疫荧光

连续线性荧光抗肾小球基底膜性肾炎免疫荧光

连续线性荧光25（三）细胞免疫在肾小球肾炎发生中的作用研究表明：致敏T淋巴细胞、巨噬细胞产物→→肾炎发生、发展

1.肾小球肾炎中TC、巨噬C激活

2.肾小球肾炎中去除激活LC，损伤减轻或消退

3.肾小球肾炎中LC移植可引起受者相同改变

4.抗肾小球基底膜抗体可激活LC亚型启动、促进损伤

5.LC、巨噬C释放L因子、C因子→系膜C增生→硬化（三）细胞免疫在肾小球肾炎发生中的作用26IC沉积于滤过膜上

中性粒、单核细胞浸润蛋白酶、氧自由基、花生四烯酸、细胞因子：IL-1,TNFGBM受损通透性升高蛋白尿、血尿系膜细胞增生及基质硬化C3a

C4a

C5aC5b~C9系膜细胞多肽细胞因子

（四）、肾小球肾炎发生中的炎症介质IC沉积于滤过膜上中性粒、单核细胞浸润蛋白酶、氧自由基、27二、基本病理变化1.变质性变化：各种蛋白溶解酶和细胞因子→→基底膜通透性增加、肾小球固有细胞变性→→纤维素样坏死2.渗出性变化：中性粒C和单核C中性粒C（蛋白水解酶）→→破坏内皮C、上皮C及BM，RBC漏出3.增生性病变：肾小球中任何细胞、基质都可以增生1）EC、系膜C增生为主→Cap内增生性GN2）肾小囊上皮C增生为主→新月体性GN3）系膜基质增生→硬化性GN二、基本病理变化28

4玻璃样变和硬化：

光镜下：均质的嗜酸性物质的堆积电镜下：细胞外的无定形物成分：沉积的血浆蛋白、增厚的基膜、增多的系膜基质结局：肾小球固有细胞减少、消失毛细血管袢塌陷、管腔闭塞→→节段性或整个肾小球硬化

29

5肾小管和间质的改变：肾小管上皮细胞变性

光镜下：管腔内可见管型（蛋白管型、细胞管型、颗粒管型）间质：充血、水肿、炎细胞浸润进一步：肾小管萎缩、消失间质纤维化

30尿改变尿量尿质少尿、无尿多尿、夜尿

血尿

蛋白尿管型尿三、临床表现(一)尿的变化尿改变尿量尿质少尿、无尿多尿、夜尿血尿蛋白尿管型31

(二)系统性改变1.肾性水肿：血浆渗透压下降+水钠潴留颜面水肿、腹水、胸水2.肾性高血压：肾小球缺血→→肾素分泌增多体内水钠潴留→→有效循环血量增多

3.血肌酐值（0.7～1.2mg/dl）:

﹥2.5mg/dl肾功能不全4.肾性贫血：促红细胞生成素减少

肾性骨病：钙磷代谢失调→→贫血、骨质疏松(二)系统性改变32(三)肾小球肾炎的临床综合征1.急性肾炎综合征：血尿、蛋白尿、少尿、高血压和轻度水肿。2.快速进行性肾炎综合征：血尿、蛋白尿、贫血，快速进展为肾衰3.肾病综合征：大量蛋白尿、高度水肿、高脂血症、低蛋白血症4.慢性肾炎综合征：急性肾炎病程﹥半年，缓慢发展为肾衰

(三)肾小球肾炎的临床综合征335.反复发作性或持续性血尿6.隐匿性肾炎综合征：无症状，镜下血尿或蛋白尿7.肾功能衰竭：血肌酐和尿素氮升高高血压，少尿、无尿或多尿8.尿毒症：体内毒性物质的刺激和水电解质失衡→→多系统出现病变（水肿+纤维素性炎+肾性贫血和肾性骨病）5.反复发作性或持续性血尿34四、肾小球肾炎病理学分类病理学分类的原则：①病变肾小球的分布特点②肾小球内增生细胞的种类和分布特点四、肾小球肾炎病理学分类351.急性弥漫性增生性肾小球肾炎2.快速进行性肾小球肾炎（新月体性肾小球肾炎）3.膜性肾小球肾炎（膜性肾病）4.微小病变性性肾小球肾炎（脂性肾病）5.局灶性节段性肾小球硬化6.膜增生性肾小球炎7.系膜增生性肾小球肾炎8.IgA肾病9.慢性肾小球肾炎1.急性弥漫性增生性肾小球肾炎361、病变特点：大量蛋白尿或肾病综合征。

好发于儿童和青少年，激素治疗效果好。（一）轻微肾小球病变

（Minimalchangedisease）脂性肾病(lipoidnephrosis)1、病变特点：（一）轻微肾小球病变脂性肾病(lipoidn372、电镜：无沉积物，弥漫性上皮细胞足突融合消失（足突病footprocessdisease

）2、电镜：无沉积物，弥漫性上皮细胞足突383、临床：肾病综合征（选择性蛋白尿），儿童发病。4、机制：滤过膜负电3、临床：肾病综合征（选择性蛋白尿），儿童发病。39轻微肾小球病变轻微肾小球病变40本型缺乏渗出、增生等炎症表现，又称膜性肾病成人肾病综合征的最常见原因原因：原发性：原因不明，85%。继发性：慢性乙型肝炎、梅毒、血吸虫病、恶性肿瘤、SLE、中毒、糖尿病、

甲状腺炎等。结局：多呈慢性进行性，对激素不敏感，1/4病人出现肾功不全。（三）膜性肾小球肾炎（膜性肾炎）

（membranous,glomerulonephritis)本型缺乏渗出、增生等炎症表现，又称膜性肾病（三）膜性肾小球肾41病变特点：1、光镜:弥漫性毛细血管壁（基底膜）增厚，渗出和增生不明显。病变特点：1、光镜:42spikes2、电镜：上皮下电子致密沉积物，有钉突形成，基底膜增厚，病程分四期spikes2、电镜：上皮下电子致密沉积物，有钉突43SpikesSpikes44病理学随堂课件第十二章泌尿系统疾病45Silverstaining:spikesspikes银染：钉突（spikes）、梳齿状结构Silverstaining:spikesspike46

3、大体：大白肾4、机制：长期慢性，少量，小分子免疫复合物沉积

5、临床：见于中老年人，肾病综合征（非选择性蛋白尿），隐匿，病程长，40%患者10年左右发展为肾衰。

3、大体：大白肾47膜性肾小球肾炎模式图膜性肾小球肾炎模式图48膜性肾小球肾炎（免疫荧光IgG阳性）膜性肾小球肾炎（免疫荧光IgG阳性）49病历分析患儿，男，6岁，因全身不适，乏力，食欲不振，发热、恶心、呕吐2天到儿科门诊就医。患儿于2天前早晨起床前其母无意中发现小孩两眼睑轻度水肿，尿量减少，尿色深。入院前未做任何治疗而来院。患儿于10天前出现咽喉肿痛，余无特殊病史。体格检查：体温38.20C,脉搏125次/分,呼吸40次/分,血压125/85mmHg,发育正常。病历分析患儿，男，6岁，因全身不适，乏力，食欲不振，发热、恶50

问题：1、急性肾小球肾炎病因是什么？有什么特点？2、急性肾小球肾炎是怎么发病的？3、急性肾小球肾炎的发生发展过程与病变、临床表现之间有什么关联？急性肾小球肾炎（acuteglomerulonephritis)

问题：急性肾小球肾炎（acuteglomerulone51多数病例与感染有关，又称感染后肾炎、链球菌感染后肾炎5-14岁儿童好发、成人也有发生临床表现为急性肾炎综合征多数愈后较好(五)毛细血管内增生性肾小球肾炎(acutediffuseproliferativeGN)多数病例与感染有关，又称感染后(五)毛细血管内增生性52病因和发病机制：病因：A族乙型溶血性链球菌、肺炎双球菌、葡萄球菌、腮腺炎病毒、麻疹病毒、水痘病毒和乙型肝炎病毒等发病：咽部、皮肤链球菌感染1-4周后发生，血清抗“O”↑

发病机制：Ag+Ab→→Ag－Ab可溶性复合物→沉积肾小球→炎（Ag≈Ab）（补体沉积）病因和发病机制：53病理变化：特点弥漫性Cap内皮C、系膜C增生伴嗜中性粒C和巨噬C浸润病理变化：特点弥漫性Cap内皮C、系膜C增生伴嗜中性粒C和巨54毛细血管内增生性肾小球肾炎毛细血管内增生性肾小球肾炎55redcellcastProteincastredcellcastProteincast56免疫荧光：

IgG和C3沿基底膜和血管系膜区沉积，呈颗粒状荧光。免疫荧光：IgG和C3沿基底膜和血管系膜区沉积，57Hump电镜：基底膜与脏层上皮细胞之间电子致密物沉积、呈驼峰状(hump)突起。毛细血管内增生性肾小球肾炎Hump电镜：基底膜与脏层上皮细胞之间电子致密物沉毛细血管58毛细血管内增生性肾小球肾炎模式图毛细血管内增生性肾小球肾炎模式图59病历分析患者，男性，36岁。入院前4个半月因咽喉痛，发热，当地用青霉素后退烧；但半个月后出现少尿，尿色发红，颜面及下肢水肿。尿常规检查，蛋白（+++），红细胞（++），白细胞（+），拟诊急性肾炎，虽经治疗，但症状日见严重，一周后死亡。既往史：无水肿史。家庭中无类似患者。体检：体温36.8℃,脉搏72次/分，血压165/110mmHg。眼睑及下肢水肿。实验室检查：蛋白（++），RBC（++），少量WBC，红细胞管型0-2/Hp，颗粒管型0-2/Hp。病历分析患者，男性，36岁。入院前4个半月因咽喉痛，发热，当60

问题：1、急性肾小球肾炎病因是什么？有什么特点？2、急性肾小球肾炎是怎么发病的？3、急性肾小球肾炎的发生发展过程与病变、临床表现之间有什么关联？新月体性肾小球肾炎（acuteglomerulonephritis)

问题：新月体性肾小球肾炎（acuteglomerulo61(七)新月体性肾小球肾炎(crescenticglomerulonephritis)临床表现：快速进行性肾炎综合征，又称快速进行性肾小球肾炎，快速进展为肾衰。病变特点：肾小球壁层上皮细胞增生→→新月体形成，又称毛细血管外增生性肾小球肾炎。分型：Ⅰ型：抗基底膜型（GBM抗体）Ⅱ型：免疫复合物介导型Ⅲ型：血管炎型(ANCA)Ⅳ型：抗基底膜和血管炎混合型Ⅴ型：特发型(七)新月体性肾小球肾炎62病理变化：肉眼：大白肾、皮质散在出血点、切面皮质增厚光镜：新月体或环形体形成：肾小球Cap袢严重损伤，Cap壁断裂，血液（纤维蛋白、单核C、中性粒C）→肾小囊壁层上皮C增生→新月体、环形体→纤维化→肾小管萎缩、消失免疫荧光：

Ⅰ型和Ⅳ型：IgG和C3沿肾小球Cap壁呈线状沉积Ⅱ型：不同的Ig和C3在肾小球沉积Ⅲ型和Ⅴ型：IgG和C3阴性

病理变化：63新月体性肾小球肾炎新月体性肾小球肾炎64新月体性肾小球肾炎新月体性肾小球肾炎65Cellular

CrescentCellularCrescent66Fibrous-

CrescentFibrous-Crescent67I型新月体性肾小球肾炎，IgG细线状沿GBM沉积I型新月体性肾小球肾炎，IgG细线状沿GBM沉积68电镜：BM不规则增厚、有时可见BM断裂缺损，Ⅱ型可见电子致密物沉积

新月体性肾小球肾炎电镜：BM不规则增厚、有时可见BM断裂缺损，新月体性69新月体性肾小球肾炎模式图新月体性肾小球肾炎模式图70病历分析患者，男，26岁，16年前曾感染过急性咽炎而出现血尿，抗生素治疗后症状消失。近来感腰部不适，乏力。近几天有牙龈出血，皮肤瘙痒，尿量增多，（＞2500毫升/24h）入院检查：体温38.5℃，脉搏72次/分，呼吸30次/分，血压200/120mmHg，Hb60g/L，尿蛋白（++），管型（+），血BUN25mmol/L，肾穿刺活检见大部分肾小球萎缩，纤维化，间质淋巴细胞浸润。病历分析患者，男，26岁，16年前曾感染过急性咽炎而出现血尿71

问题：1、慢性肾小球肾炎病因是什么？2、慢性肾小球肾炎的病理变化是怎样的？3、慢性肾小球肾炎的病变与临床表现之间有什么关联？慢性肾小球肾炎（chronicglomerulonephritis)

问题：慢性肾小球肾炎（chronicglomerulo72慢性肾小球肾炎

(chronicglomerulonephritis)

一、概述：为不同类型肾炎发展的终末阶段，故称终末期肾。多见于成年人，预后差。临床表现为慢性肾炎综合症。慢性肾小球肾炎

(chronicglomeruloneph73轻微肾小球病变轻微肾小球病变74膜性肾小球肾炎膜性肾小球肾炎75毛细血管内增生性肾小球肾炎毛细血管内增生性肾小球肾炎76毛细血管内增生性肾小球肾炎模式图毛细血管内增生性肾小球肾炎模式图77新月体性肾小球肾炎新月体性肾小球肾炎78新月体性肾小球肾炎模式图新月体性肾小球肾炎模式图79

各型GN的演变关系新月体性GN硬化性GN膜性GN膜增生性GN微小病变性GN系膜增生性GN毛细血管内增生性GN(成人)IgA肾病各型GN的演变关系新月体性GN硬化性GN膜性GN膜增生性G80（1）大体：继发性颗粒性固缩肾Secondarygranulecontractedkidney

变形、变小、变轻、变硬、变薄、变深。(3)免疫荧光

二、病理变化：（1）大体：继发性颗粒性固缩肾Secondarygran81硬化性肾小球肾炎镜下：硬化性肾小球肾炎镜下：82病理学随堂课件第十二章泌尿系统疾病83TubulesareoftendilatedandfilledwithpinkcastsTubulesareoftendilatedand84

ThearterywallsarethickenedThearterywallsarethickene85（2）光镜：a、大部分（50%以上）肾小球玻变（玻璃球）和硬化，原发病变不能辨认，硬化肾小球呈“集中趋势”，所属肾小管萎缩；b、病变轻的肾小球代偿性肥大，所属肾小管扩张，有管型；c、间质纤维增生，炎症细胞浸润d、小动脉硬化。病理学随堂课件第十二章泌尿系统疾病86

多尿、夜尿、低比重尿高血压、贫血氮质血症、尿毒症

三、临床病理联系多尿、夜尿、低比重尿高血压、贫血氮质血症、尿毒症三、临87透析4年患者的肾脏透析4年患者的肾脏88

谢谢！

89welcomewelcome90第十二章泌尿系统疾病

韩丽华第十二章91第一节肾脏的结构和功能肾脏的组织学结构：肾单位:肾小球肾小管血管球：20-40个盘曲毛细血管袢肾小囊Bowmanscapsule：正常肾小球PASM染色→第一节肾脏的结构和功能肾脏的组织学结构：肾小管血管92血管球毛细血管壁为滤过膜病理学随堂课件第十二章泌尿系统疾病93肾小球毛细血管：

◆内皮细胞（Endothelium）：胞体布满70-100nm窗孔，呈不连续状。细胞表面含大量带负电荷唾液酸糖蛋白◆肾小球基底膜（GBM）：Ⅳ型胶原、LN、硫酸肝素、FN、内动蛋白等。◆脏层上皮细胞（Visceralepitheliam）：胞体伸出足突，细胞表面含一层带负电荷唾液酸糖蛋白。

肾小球血管系膜:

系膜细胞系膜基质将毛细血管袢联系在一起有收缩、吞噬、分泌细胞因子功能肾小球毛细血管：将毛细血管袢联系在一起有收缩、吞噬、94肾小球超微结构模式图肾小球超微结构模式图95肾小球上皮细胞超微结构肾小球上皮细胞超微结构96肾小球超微结构肾小球超微结构97肾小球基底膜超微结构肾小球基底膜超微结构98肾小球基底膜负电荷位点Ca：毛细血管腔Bs：肾小囊腔Ep：上皮细胞肾小球基底膜负电荷位点99肾小球肾炎(glomerulonephritis，GN)

以肾小球损害为主的一组疾病主要临床表现：蛋白尿、血尿、水肿、高血压分类：

原发性：原发病变在肾小球

继发性：全身性或系统性疾病中出现的肾小球病变，如红斑狼疮、过敏性紫癜、高血压、糖尿病等。第二节肾小球肾炎(glomerulonephritis)肾小球肾炎(glomerulonephritis，GN)第二100一、病因及发病机制研究表明：大部分肾炎为Ⅲ型变态反应或免疫复合物沉积性变态反应。(一)循环免疫复合物沉积(二)原位免疫复合物形成(三)细胞免疫在肾小球肾炎发生中的作用(四)多种炎症介质的作用一、病因及发病机制101与肾小球肾炎发病有关的抗原：

内源性抗原：

肾小球性抗原：肾小球基膜抗原、足细胞、内皮细胞和系膜细胞的细胞膜抗原。非肾小球性抗原：机体的DNA、核抗原、免疫球蛋白、肿瘤抗原、甲状腺球蛋白等，均为非肾小球性抗原外源性抗原：病原体成分（细菌、病毒、寄生虫、真菌、螺旋体等），药物，外源性凝集素，异种血清等。

与肾小球肾炎发病有关的抗原：102

(一)循环免疫复合物沉积

(Circulatingimmunecomplexdeposition)

Ag（非球性）+Ab=IC，随血流经肾脏时而沉积在肾小球的系膜区、内皮细胞下、基底膜内和上皮细胞下，是否沉积与它的大小、电荷有关。(一)循环免疫复合物沉积(Circulating103循环免疫复合物沉积循环免疫复合物沉积104循环免疫复合物沉积，颗粒性荧光循环免疫复合物沉积，颗粒性荧光105影响因素：1.复合物分子大小：中等大小2.溶解度：中等3.所携带电荷的种类：正电荷4.抗原与抗体的数量比例：抗原稍多或等于抗体量影响因素：106电镜：肾小球内有电子密度较高的致密物质沉积沉积部位：EC与BM之间：含阴离子复合物不易通过BMBM与足C之间：含阳离子复合物可穿过BM系膜区：电荷中性复合物电镜：107①

Mesangium②Subendothelial④

Subepithelial③

GBM①Mesangium②Subendothelial④108①Ag为一过性，复合物可被吞噬细胞吞噬降解，炎症随之消退。②大量抗原持续存在，免疫复合物不断形成沉积，引起慢性膜性增生性肾炎。结局①Ag为一过性，复合物可被吞噬细胞吞结局109发病机制：

Ab＋Ag（肾小球性、植入肾小球性）→→肾小球原位免疫复合物形成→→肾小球损伤（二）原位免疫复合物形成（insituimmunecomplexdeposition)发病机制：（二）原位免疫复合物形成110(1)肾小球固有成分(抗肾小球基膜肾炎)①成因：抗体+肾小球基底膜抗原→抗GBM性肾炎、肺出血肾炎综合征

②

成分：层粘连蛋白、胶原的α链、Ⅳ型胶原α3链羧基端的非胶原区、蛋白聚糖、巢蛋白等③β1整合素等上皮细胞抗原→→膜性肾小球肾炎④系膜抗原（系膜基质抗原）→→系膜增生性肾小球肾炎(1)肾小球固有成分(抗肾小球基膜肾炎)①成因：抗体111(2)植入性抗原非肾小球抗原+肾小球固有成分→抗原复合物+抗体→免疫复合物即抗原抗体在肾小球内原位结合→损伤免疫球蛋白、细菌、病毒、寄生虫等

(2)植入性抗原非肾小球抗原+肾小球固有成分→抗原复合物+抗112抗肾小球基底膜性肾炎形成机制抗肾小球基底膜性肾炎形成机制113抗肾小球基底膜性肾炎免疫荧光

连续线性荧光抗肾小球基底膜性肾炎免疫荧光

连续线性荧光114（三）细胞免疫在肾小球肾炎发生中的作用研究表明：致敏T淋巴细胞、巨噬细胞产物→→肾炎发生、发展

1.肾小球肾炎中TC、巨噬C激活

2.肾小球肾炎中去除激活LC，损伤减轻或消退

3.肾小球肾炎中LC移植可引起受者相同改变

4.抗肾小球基底膜抗体可激活LC亚型启动、促进损伤

5.LC、巨噬C释放L因子、C因子→系膜C增生→硬化（三）细胞免疫在肾小球肾炎发生中的作用115IC沉积于滤过膜上

中性粒、单核细胞浸润蛋白酶、氧自由基、花生四烯酸、细胞因子：IL-1,TNFGBM受损通透性升高蛋白尿、血尿系膜细胞增生及基质硬化C3a

C4a

C5aC5b~C9系膜细胞多肽细胞因子

（四）、肾小球肾炎发生中的炎症介质IC沉积于滤过膜上中性粒、单核细胞浸润蛋白酶、氧自由基、116二、基本病理变化1.变质性变化：各种蛋白溶解酶和细胞因子→→基底膜通透性增加、肾小球固有细胞变性→→纤维素样坏死2.渗出性变化：中性粒C和单核C中性粒C（蛋白水解酶）→→破坏内皮C、上皮C及BM，RBC漏出3.增生性病变：肾小球中任何细胞、基质都可以增生1）EC、系膜C增生为主→Cap内增生性GN2）肾小囊上皮C增生为主→新月体性GN3）系膜基质增生→硬化性GN二、基本病理变化117

4玻璃样变和硬化：

光镜下：均质的嗜酸性物质的堆积电镜下：细胞外的无定形物成分：沉积的血浆蛋白、增厚的基膜、增多的系膜基质结局：肾小球固有细胞减少、消失毛细血管袢塌陷、管腔闭塞→→节段性或整个肾小球硬化

118

5肾小管和间质的改变：肾小管上皮细胞变性

光镜下：管腔内可见管型（蛋白管型、细胞管型、颗粒管型）间质：充血、水肿、炎细胞浸润进一步：肾小管萎缩、消失间质纤维化

119尿改变尿量尿质少尿、无尿多尿、夜尿

血尿

蛋白尿管型尿三、临床表现(一)尿的变化尿改变尿量尿质少尿、无尿多尿、夜尿血尿蛋白尿管型120

(二)系统性改变1.肾性水肿：血浆渗透压下降+水钠潴留颜面水肿、腹水、胸水2.肾性高血压：肾小球缺血→→肾素分泌增多体内水钠潴留→→有效循环血量增多

3.血肌酐值（0.7～1.2mg/dl）:

﹥2.5mg/dl肾功能不全4.肾性贫血：促红细胞生成素减少

肾性骨病：钙磷代谢失调→→贫血、骨质疏松(二)系统性改变121(三)肾小球肾炎的临床综合征1.急性肾炎综合征：血尿、蛋白尿、少尿、高血压和轻度水肿。2.快速进行性肾炎综合征：血尿、蛋白尿、贫血，快速进展为肾衰3.肾病综合征：大量蛋白尿、高度水肿、高脂血症、低蛋白血症4.慢性肾炎综合征：急性肾炎病程﹥半年，缓慢发展为肾衰

(三)肾小球肾炎的临床综合征1225.反复发作性或持续性血尿6.隐匿性肾炎综合征：无症状，镜下血尿或蛋白尿7.肾功能衰竭：血肌酐和尿素氮升高高血压，少尿、无尿或多尿8.尿毒症：体内毒性物质的刺激和水电解质失衡→→多系统出现病变（水肿+纤维素性炎+肾性贫血和肾性骨病）5.反复发作性或持续性血尿123四、肾小球肾炎病理学分类病理学分类的原则：①病变肾小球的分布特点②肾小球内增生细胞的种类和分布特点四、肾小球肾炎病理学分类1241.急性弥漫性增生性肾小球肾炎2.快速进行性肾小球肾炎（新月体性肾小球肾炎）3.膜性肾小球肾炎（膜性肾病）4.微小病变性性肾小球肾炎（脂性肾病）5.局灶性节段性肾小球硬化6.膜增生性肾小球炎7.系膜增生性肾小球肾炎8.IgA肾病9.慢性肾小球肾炎1.急性弥漫性增生性肾小球肾炎1251、病变特点：大量蛋白尿或肾病综合征。

好发于儿童和青少年，激素治疗效果好。（一）轻微肾小球病变

（Minimalchangedisease）脂性肾病(lipoidnephrosis)1、病变特点：（一）轻微肾小球病变脂性肾病(lipoidn1262、电镜：无沉积物，弥漫性上皮细胞足突融合消失（足突病footprocessdisease

）2、电镜：无沉积物，弥漫性上皮细胞足突1273、临床：肾病综合征（选择性蛋白尿），儿童发病。4、机制：滤过膜负电3、临床：肾病综合征（选择性蛋白尿），儿童发病。128轻微肾小球病变轻微肾小球病变129本型缺乏渗出、增生等炎症表现，又称膜性肾病成人肾病综合征的最常见原因原因：原发性：原因不明，85%。继发性：慢性乙型肝炎、梅毒、血吸虫病、恶性肿瘤、SLE、中毒、糖尿病、

甲状腺炎等。结局：多呈慢性进行性，对激素不敏感，1/4病人出现肾功不全。（三）膜性肾小球肾炎（膜性肾炎）

（membranous,glomerulonephritis)本型缺乏渗出、增生等炎症表现，又称膜性肾病（三）膜性肾小球肾130病变特点：1、光镜:弥漫性毛细血管壁（基底膜）增厚，渗出和增生不明显。病变特点：1、光镜:131spikes2、电镜：上皮下电子致密沉积物，有钉突形成，基底膜增厚，病程分四期spikes2、电镜：上皮下电子致密沉积物，有钉突132SpikesSpikes133病理学随堂课件第十二章泌尿系统疾病134Silverstaining:spikesspikes银染：钉突（spikes）、梳齿状结构Silverstaining:spikesspike135

3、大体：大白肾4、机制：长期慢性，少量，小分子免疫复合物沉积

5、临床：见于中老年人，肾病综合征（非选择性蛋白尿），隐匿，病程长，40%患者10年左右发展为肾衰。

3、大体：大白肾136膜性肾小球肾炎模式图膜性肾小球肾炎模式图137膜性肾小球肾炎（免疫荧光IgG阳性）膜性肾小球肾炎（免疫荧光IgG阳性）138病历分析患儿，男，6岁，因全身不适，乏力，食欲不振，发热、恶心、呕吐2天到儿科门诊就医。患儿于2天前早晨起床前其母无意中发现小孩两眼睑轻度水肿，尿量减少，尿色深。入院前未做任何治疗而来院。患儿于10天前出现咽喉肿痛，余无特殊病史。体格检查：体温38.20C,脉搏125次/分,呼吸40次/分,血压125/85mmHg,发育正常。病历分析患儿，男，6岁，因全身不适，乏力，食欲不振，发热、恶139

问题：1、急性肾小球肾炎病因是什么？有什么特点？2、急性肾小球肾炎是怎么发病的？3、急性肾小球肾炎的发生发展过程与病变、临床表现之间有什么关联？急性肾小球肾炎（acuteglomerulonephritis)

问题：急性肾小球肾炎（acuteglomerulone140多数病例与感染有关，又称感染后肾炎、链球菌感染后肾炎5-14岁儿童好发、成人也有发生临床表现为急性肾炎综合征多数愈后较好(五)毛细血管内增生性肾小球肾炎(acutediffuseproliferativeGN)多数病例与感染有关，又称感染后(五)毛细血管内增生性141病因和发病机制：病因：A族乙型溶血性链球菌、肺炎双球菌、葡萄球菌、腮腺炎病毒、麻疹病毒、水痘病毒和乙型肝炎病毒等发病：咽部、皮肤链球菌感染1-4周后发生，血清抗“O”↑

发病机制：Ag+Ab→→Ag－Ab可溶性复合物→沉积肾小球→炎（Ag≈Ab）（补体沉积）病因和发病机制：142病理变化：特点弥漫性Cap内皮C、系膜C增生伴嗜中性粒C和巨噬C浸润病理变化：特点弥漫性Cap内皮C、系膜C增生伴嗜中性粒C和巨143毛细血管内增生性肾小球肾炎毛细血管内增生性肾小球肾炎144redcellcastProteincastredcellcastProteincast145免疫荧光：

IgG和C3沿基底膜和血管系膜区沉积，呈颗粒状荧光。免疫荧光：IgG和C3沿基底膜和血管系膜区沉积，146Hump电镜：基底膜与脏层上皮细胞之间电子致密物沉积、呈驼峰状(hump)突起。毛细血管内增生性肾小球肾炎Hump电镜：基底膜与脏层上皮细胞之间电子致密物沉毛细血管147毛细血管内增生性肾小球肾炎模式图毛细血管内增生性肾小球肾炎模式图148病历分析患者，男性，36岁。入院前4个半月因咽喉痛，发热，当地用青霉素后退烧；但半个月后出现少尿，尿色发红，颜面及下肢水肿。尿常规检查，蛋白（+++），红细胞（++），白细胞（+），拟诊急性肾炎，虽经治疗，但症状日见严重，一周后死亡。既往史：无水肿史。家庭中无类似患者。体检：体温36.8℃,脉搏72次/分，血压165/110mmHg。眼睑及下肢水肿。实验室检查：蛋白（++），RBC（++），少量WBC，红细胞管型0-2/Hp，颗粒管型0-2/Hp。病历分析患者，男性，36岁。入院前4个半月因咽喉痛，发热，当149

问题：1、急性肾小球肾炎病因是什么？有什么特点？2、急性肾小球肾炎是怎么发病的？3、急性肾小球肾炎的发生发展过程与病变、临床表现之间有什么关联？新月体性肾小球肾炎（acuteglomerulonephritis)

问题：新月体性肾小球肾炎（acuteglomerulo150(七)新月体性肾小球肾炎(crescenticglomerulonephritis)临床表现：快速进行性肾炎综合征，又称快速进行性肾小球肾炎，快速进展为肾衰。病变特点：肾小球壁层上皮细胞增生→→新月体形成，又称毛细血管外增生性肾小球肾炎。分型：Ⅰ型：抗基底膜型（GBM抗体）Ⅱ型：免疫复合物介导型Ⅲ型：血管炎型(ANCA)Ⅳ型：抗基底膜和血管炎混合型Ⅴ型：特发型(七)新月体性肾小球肾炎151病理变化：肉眼：大白肾、皮质散在出血点、切面皮质增厚光镜：新月体或环形体形成：肾小球Cap袢严重损伤，Cap壁断裂，血液（纤维蛋白、单核C