ACEI在心力衰竭中的临床应用和特点

ACEI在心力衰竭中的

临床应用与特点

ACEI治疗心衰的主要机制ACEI在心衰中的临床应用讨论内容心衰时神经激素的激活心脏损害神经激素激活AngII，AldoNEANP，BNPRAASSNSNP疾病进展AngII：血管紧张素IIAldo：醛固酮NE：去甲肾上腺素ANP：心钠素RAAS：肾素－血管紧张素－醛固酮系统SNS：交感神经系统NP：利尿钠肽BNP：脑钠素祝善俊，徐成斌.心力衰竭基础与临床.北京：人民军医出版社，2001，150.心力衰竭中神经激素激活的生物学效应血管紧张素II去甲肾上腺素内皮素-1肿瘤坏死因子心肌细胞凋亡++++心肌细胞坏死++++心肌细胞肥大++++致命基因程序激活++++细胞外基质改变++++-肾上腺素受体失偶联-+-++=是-=否MannDL,etal.AnnuRevMed.2002;53:59-74.DzauV,BraunwaldE.AmHeartJ.1991;121:1244-1263.内皮功能紊乱和微血管疾病终末期微血管和心脏疾病神经激素激活死亡冠状动脉疾病心力衰竭左室重构心肌梗死动脉粥样硬化和左室肥厚危险因素高脂血症高血压糖尿病吸烟肥胖胰岛素抵抗神经激素在心血管事件链中的作用ACEI作用机制近20年已确立了ACE抑制剂在慢性收缩性心力衰竭治疗的重要地位，该类药物的主要作用机制：（1）抑制RAS。（2）作用于激肽酶Ⅱ，抑制缓激肽的降解，提高缓激肽水平。

纤溶酶原激活物抑制剂-1内皮细胞衍生收缩因子内皮素ACE抑制：重要的双通道途径激肽原血管紧张素原激肽释放酶肾素缓激肽血管紧张素IACE抑制失活肽血管紧张素II血管内皮细胞ACE抑制ACEBrownNJ,etal.Circulation.1998;97:1411-1420.KangPM,etal.AmHeartJ.1994;127;1388-1401.组织型纤溶酶原激活物内皮细胞衍生舒张因子/NO前列环素ACE抑制剂对心衰的有利作用，缓激肽的加强可能和AⅡ作用的抑制同样重要很多（并非全部）实验性心衰模型，ACE抑制剂对心脏重塑和存活率的有利作用，未能在应用AII受体拮抗剂时见到。如果同时给予激肽拮抗剂，此种ACE抑制剂的有利作用即被对消。临床上，应用ACE抑制剂长期治疗时，虽不能使AII持续降低，但仍能产生长期效益。ACE抑制剂的效益可被同时服用阿司匹林所减弱，后者能阻断激肽介导的前列腺素合成。－摘自《心脏病学实践2001》缓激肽与ACE抑制3020100桡动脉直径的变化（％）对照Icatibant*喹那普利*缓激肽β2受体阻滞剂喹那普利IcatibantP＜0.01P＜0.01P＜0.01HornigB,etal.Circulation.1997;95:1115-1118.ACEI的循证医学研究ACEI的临床应用指南选择ACEI药物的原则ACEI在心衰中的临床应用介绍以下药物治疗是建立在医师已对心衰进行诊断，并对具有液体潴留的患者已经给予利尿剂治疗的基础上本讲座依据2002年1月中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会发表的《慢性收缩性心力衰竭治疗建议》ACE抑制剂——循证医学奠定了其作为心衰治疗的基石和首选药物的地位CONSENSUSI,SOLVD-治疗研究（SOLVD-T）

以及对小型试验的荟萃研究均显示，ACE抑制剂降低死亡率和住院率，对于轻、中、重度心力衰竭患者均有效，并改善患者NYHA分级和生活质量ATLAS试验显示大剂量较之小剂量对血液动力学、神经内分泌、症状和预后产生作用更大。SAVE,AIRE和TRACE显示ACE抑制剂改善急性心梗后收缩功能障碍患者的生存率亚组分析进一步表明，ACE抑制剂能延缓心室重塑，防止心室扩大的发展，包括无症状心力衰竭患者。ACE抑制剂－治疗心衰的随机对照试验试验名称受试对象结果CONSENSUSI慢性心衰IV级病死率降低40%SOLVD-T慢性心衰II-III级；EF≤35%病死率降低16%V-HeFTII慢性心衰II-III级病死率降低28%SAVE无症状心肌梗塞后；EF≤40%病死率降低19%SOLVD-P无症状/；EF≤35%慢性心衰进展降低37%ACE抑制剂——循证医学证据ACE抑制剂——循证医学证据ACE抑制剂——对32项试验的荟萃分析05101520253035404550危险度降低（％）心衰死亡率或住院率总死亡率心衰死亡率致命性/非致命性心梗<0.00135%↓<0.00123%↓<0.00131%↓<0.0420%↓GargR,YusufS.JAMA.1995;237:1450-1456.ACE抑制剂——循证医学证据AsymptomaticPatientswithEF<40%SurvivalandVentricularEnlargementTrial(SAVE)ACEI的循证医学研究ACEI的临床应用指南选择ACEI药物的原则ACEI在心衰中的临床应用中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会适用患者和何时应用所有左心室收缩功能不全（LVEF＜40％）的患者，均可应用ACE抑制剂，除非有禁忌证或不能耐受；无症状的左室收缩功能不全（NYHA心功能I级）患者亦应使用，可预防和延缓发生心力衰竭；伴有体液潴留者应与利尿剂合用。适用于慢性心力衰竭（轻、中、重度）患者的长期治疗，不能用于抢救急性心力衰竭或难治性心力衰竭正在静脉用药者，只有长期治疗才有可能降低病死率。——《慢性收缩性心力衰竭治疗建议》药物起始剂量目标剂量贝那普利2.5mg，1次/d5～10mg，2次／d卡托普利6.25mg，3次／d25～50mg，3次／d依那普利2.5mg，1次／dl0mg，2次／d赖诺普利2.5mg，1次／d5～20mg，1次／d培哚普利2mg,1次／d4mg,1次／d雷米普利1.25～2.5mg,1次／d2.5～5mg，2次／d福辛普利10mg，1次／d20～40mg，1次／d西拉普利0.5mg，1次／d1～2.5mg，1次／d推荐ACEI治疗心衰的应用剂量——《慢性收缩性心力衰竭治疗建议》心力衰竭90天后再入院的相对危险度ACE抑制剂降低心衰的再入院率：剂量效果依那普利剂量（mg）LuzierAB,etal.AmJCardiol.1998;82:465-469.1.21.00.80.60.40.20.00 5 10 15 20 25 30——《慢性收缩性心力衰竭治疗建议》如何应用？必须从小剂量开始，如能耐受则每隔3～7天剂量加倍。调整剂量及过程需个体化,起始治疗前需注重利尿剂已维持在最合适剂量。起始治疗后1～2周内应监测肾功能和血钾，以后定期复查。根据ATLAS临床试验结果，推荐应用大剂量。ACE抑制剂的目标剂量或最大耐受量不根据患者治疗反应来决定，只要患者能耐受，可一直增加到最大耐受量，一旦达到最大耐受量后，即可长期维持应用。中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会如何应用？ACE抑制剂需无限期、终生应用。ACE抑制剂一般与利尿剂合用。如无液体潴留时亦可单独应用。一般不需补充钾盐。ACE抑制剂亦可与β受体阻滞剂和（或）地高辛合用。

医师应向患者说明为了达到长期治疗之目的，医师和患者都应了解和坚信以下事实：⑴症状改善往往出现于治疗后数周至数月，即使症状改善不显著，ACE抑制剂仍可减少疾病进展的危险性。⑵ACE抑制剂治疗早期可能出现一些不良反应，但一般不会影响长期应用。禁忌症和须慎用ACEI的情况对ACE抑制剂曾有致命性不良反应的患者，如曾有血管神经性水肿、无尿性肾衰竭或妊娠妇女，禁用ACE抑制剂。以下情况须慎用：（1）双侧肾动脉狭窄。（2）血肌酐水平显著升高[>225.2μmol/L(3mg/dl)]（3）高血钾症（>5.5mmol/L）（4）低血压（收缩压<90mmHg），低血压患者需经其他处理，待血 液动力学稳定后再决定是否应用ACE抑制剂。——《慢性收缩性心力衰竭治疗建议》对不良反应的处理：1．低血压：（1）密切观察下，坚持以极小剂量起始。（2）先停用利尿剂1～2天以减少患者对RAS的依赖性。首剂给药如果出现症状性低血压，重复给予同样剂量时不一定也会出现症状，只要没有明显的体液潴留现象，可减少利尿剂剂量或放宽盐的限制以减少对RAS的依赖性。多数患者经适当处理后仍适合接受ACE抑制剂长期治疗。

2.肾功能恶化：减少利尿剂剂量，通常会改善肾功能，不需要停用ACE抑制剂。如因液体潴留而不能减少利尿剂剂量，权衡利弊以“容忍”轻、中度氮质血症，维持ACE抑制剂治疗为宜。服药后1周应检查肾功能，尔后继续监测，如血清肌酐增高大于225.2μmol／L（3mg／dl），应停用ACE抑制剂。

对不良反应的处理

3.高血钾：ACE抑制剂阻止醛固酮合成而减少钾的丢失，心力衰竭患者可能发生高钾血症，严重者可引起心脏传导阻滞。肾功能恶化、补钾、使用保钾利尿剂，尤其合并糖尿病时易发生高钾血症。ACE抑制剂应用后1周应复查血钾，如血钾大于5.5mmol／L，应停用ACE抑制剂。

4.咳嗽：ACE抑制剂引起的咳嗽特点为干咳，见于治疗开始的若干个月内，要注意排除其他原因尤其是肺部瘀血所致的咳嗽。停药后咳嗽消失，再用干咳重现，高度提示ACE抑制剂是引起咳嗽的原因。对咳嗽不严重可以耐受者，应鼓励其继续用ACE抑制剂。如持续咳嗽，影响正常生活，可考虑停用，并改用AngⅡ受体拮抗剂。

5．血管性水肿：血管性水肿较为罕见（<l％），但可出现声带水肿，危险性较大，应予注意。多见于首次用药或治疗最初24小时内。由于可能是致命性的，因此，如临床上一旦疑为血管神经性水肿，患者应终生避免应用所有的ACE抑制剂。ACEI的循证医学研究ACEI的临床应用指南选择ACEI药物的原则ACEI在心衰中的临床应用RAAS系统的双重功能组织ACE90%循环ACE循环RAAS（内分泌）（短期效应）血浆通过影响动脉的顺应性和钠代谢调节动脉压组织RAAS（自分泌/旁分泌）(长期效应)参与组织(心、肾、血管)重构血管（内皮）

CNS ·肾上腺心脏 ·肾脏生殖器官 ·

肺DzauVJ.ArchInternMed.1993:153:937-94210％ArdaillouR,MichelJB.NephrolDialTransplant.1999;14:283-286

贝那普利拉>西拉普利拉>雷米普利拉>培哚普利拉>依那普利拉>卡托普利放射性配子置换曲线10080604020010-1210-1110-1010-910-810-710-6ACE抑制剂浓度(mol/l)配子与ACE的最大结合率（％）注：将6种ACEI分别与已经和ACE结合的放射性配子竞争置换，所测得的放射性配子与ACE的结合率越低表明被某种ACEI置换出的配子越多，即此种ACEI与酶的结合率越高各种ACEI的组织亲和力不同喹那普利贝那普利雷米普利培哚普利赖诺普利依那普利福辛普利卡托普利高低DzauVJ.etal.AmJCardiol2001;88(suppl):1-20羧基ACEI的组织亲和力较高其中喹那普利、贝那普利的组织亲和力最高巯基和膦酸基ACEI的组织亲和力较低临床上应选择高组织亲和力的ACEI贝那普利治疗充血性心力衰竭明显改善运动耐量时间16名充血性心衰病人经贝那普利1-20mg/日治疗，在第0周（基线值），4周，8周，12周时的运动耐量时间。494558593604400500600周04812

***运动耐量时间（秒）*与基线值比较，p<0.05Ribner,H.,al.Eru.HeartJ.,9,Suppl.,1,Abstr.1851,334(1988)113名慢性充血性心力衰竭病人，随机双盲接受贝那普利或卡托普利治疗12周,观察改善运动耐量情况。采用平板试验测量运动耐量时间。0204060801001201401604周8周12周贝那普利2-20mg,od卡托普利6.25-50mg,tid贝那普利治疗充血性心力衰竭改善运动耐量时间略优于卡托普利Taylor,S.,etal.J.Cardiol.,19(I),(Suppl).),1-444(1990)(秒)贝那普利治疗充血性心力衰竭患者症状和体征明显改善0102030405060洛汀新n=114安慰剂n=58*p<0.05,**p<0.01,***p<0.001%患者**