妊娠病理基础知识概述

第七章妊娠病理妊娠病理第一节流产abortion第二节早产prematuredelivery第三节异位妊娠ectopicpregnancy第一节流产

abortion一、概念流产(abortion)指妊娠不足28周，胎儿体重小于1000g而终止者。<12周为早期流产；≥12周至<28周为晚期流产。流产发生率15%，以早期流产占多。分为自然流产和人工流产。二、病因胚胎因素母体因素环境因素免疫因素三、病理胚胎死亡→底蜕膜出血→胚胎与蜕膜层分离→排出妊娠<8周妊娠8～12周妊娠12周后底蜕膜反复少量出血四、临床表现及处理主要症状是阴道出血、腹痛。早期流产—先出血后腹痛，且全过程均伴有阴道出血。晚期流产—先腹痛后出血，流产过程与早产相似。体征因妊周大小、流产过程不同而异。检查子宫大小、宫颈扩张与否、是否破膜、贫血程度等。病案刘某,女,26岁,工人。因停经48天,阴道流血7天,增多,伴下腹阵痛6小时，于2005年8月20日就诊。患者月经规则，末次月经2005年7月2日,停经40天出现恶心厌油,7天前无诱因出现阴道少量流血,量少于平时月经,无组织排出,感轻微阵发下腹痛,妇查：阴道少许血液，宫口未开，子宫如孕周大小。先兆流产（threatenedabortion）有停经及早孕反应，阴道流血常比月经量少，腹部有轻微胀痛或腰酸。妇科检查宫颈口未开，子宫增大与停经月份相符。尿妊娠试验阳性。超声检查胎囊大小、胎心、胎动情况与妊娠月份相符。尚有希望继续妊娠。处理休息黄体支持镇静药物口服维生素E及小剂量甲状腺素（适用于甲状腺功能低下者）病案案张某某，，女女，，25岁岁，，因因停停经经42天天，，阴阴道道流流血血6天天，，增增多多伴伴下下腹腹阵阵痛痛3小小时时，，于于2008年年6月月13日日就就诊诊。。患患者者月月经经规规则则，，末末次次月月经经2008年年5月月2日日,停停经经38天天，，出出现现恶恶心心厌厌油油腻腻,6天天前前无无诱诱因因出出现现阴阴道道少少量量流流血血,量量少少于于平平素素月月经经,无无组组织织排排出出,感感轻轻微微阵阵发发下下腹腹痛痛,。。妇妇查查：：阴阴道道少少许许血血液液，，宫宫口口未未开开，，子子宫宫如如孕孕周周6大大小小，，予予保保胎胎治治疗疗。。难免流产产(inevitableabortion)由先兆流流产发展展而来，，此时流流产已不不可避免免出血增多多腹痛加重重宫口扩张张，胎膜膜破裂子宫大小小与妊周周相符或或略小。。处理尽早清宫宫(curettage)，，检查妊妊娠物，，送病检检。如出血多多，可予予缩宫素素或米索索促子宫宫收缩。。必要时抗抗炎治疗疗。张某，女女,25岁,因因停经42天,阴道流流血6天天,增多多伴下腹腹阵痛3小时，，于2008年年6月13日8Am就就诊。患患者月经经规则，，末次月月经2008年年5月2日,停停经38天，出出现恶心心厌油腻腻,6天天前无诱诱因出现现阴道少少量流血血,量量少于平平素月经经,无组组织排出出,感轻轻微阵发发下腹痛痛。妇查查：阴道道少许血血液，宫宫口未开开，子宫宫如孕6周大小小，予保保胎治疗疗。今2Am突突然阴道道流血增增多,如如平时月月经量的的2倍,伴下腹腹阵阵剧剧痛,6Am阴道排排出一肉肉样组织织,随后后,腹痛痛减轻流流血减少少，无晕晕倒史。。查体:T37℃,P80次/分,R20次/分，，Bp100/60mmHg,一一般情况可可,心心肺正常,腹平软软,无压压痛及反跳跳痛,未扪扪及包块。。妇查(消毒毒后):外外阴少许许血迹,阴阴道内亦有有少许血液液,宫颈颈光,无无举痛,宫宫口闭,宫体前前位,稍大大,无压痛痛,双侧附附件(-)。血常规:Hb110g/LWBC113×109/LN60%PLT133×109/L不全流产(incompleteabortion)指妊娠产物物部分排出出，部分仍仍残留在宫宫腔内。由于残留组组织影响子子宫收缩，，致使腹痛痛、阴道流流血不止。。有时表现为为反复间歇歇性出血，，有时为大大量出血，，甚至休克克，如不及及时处理将将危及生命命。检查时子宫宫口多较松松弛，有时时可见组织织堵塞于子子宫口，子子宫多小于于停经月份份。流产感染(septicabortion)：流血时时间过长、、残留子宫宫腔内的组组织可引起起宫内感染染，出现发发热、下腹腹痛、阴道道排臭液等等症状，严严重时可发发展为盆腔腔炎、腹膜膜炎、败血血症及感染染性休克。。处理立即清除宫宫腔内残留留组织。流血过多发发生休克时时，应及时时输血及补补液。有感感染染症症状状而而出出血血不不多多着着，，先先控控制制感感染染。。合并并感感染染又又有有大大量量阴阴道道出出血血的的处处理理。。感染染严严重重或或腹腹、、盆盆腔腔脓脓肿肿形形成成时时的的处处理理。。完全全流流产产(completeabortion)胚胎胎组组织织已已完完全全排排出出阴道道流流血血逐逐渐渐停停止止腹痛痛逐逐渐渐缓缓解解子宫宫颈颈口口关关闭闭无特特殊殊情情况况多多不不需需处处理理流产产的的发发展展过过程程↗继继续续妊妊娠娠先兆兆流流产产↗↗完完全全流流产产↘难难免免流流产产↘不不全全流流产产流产产的的三三种种特特殊殊情情况况反复复自自然然流流产产稽留留流流产产流产产感感染染稽留留流流产产(missedabortion)又又称称过过期期流流产产。。指指胚胚胎胎或或胎胎儿儿已已死死亡亡滞滞留留在在宫宫腔腔内内尚尚未未自自然然排排出出者者。。某女女，，30岁岁，，因因停停经经5+月，未感感胎动要要求行产产前检查查于2008年年8月20日来来我院就就诊。LMP2008月3月月1日，，停经40+天有轻度度恶心、、厌油反反应，自自查尿妊妊娠阳性性。孕2月时出出现阴道道少量流流血感下下腹隐痛痛，卧床床休息并并予黄体体酮保胎胎治疗，，流血持持10天天停止，，同时早早孕反应应消失。。自感腹腹部增大大，但未未胎动。。既往体健。。孕1产0。查体：T37℃，，P72次/分，，BP90/60mmHg一般情况况好，心肺肺无异常。。下腹稍隆隆起，无压压痛及反跳跳痛。未扪扪及宫体，，未闻及胎胎心。妇妇查查：外阴阴阴道正常，，宫颈未开开，宫体前前位，如孕孕2+月大小，，质中，，无压痛痛，双附附件未扪扪及异常常。B超：未未见胎体体及胎心心。稽留流产产尽早排出出妊娠物物，注意意DIC（1）查查血常规规，血凝凝，必要要时查DIC系系列。（2）术术前口服服雌激素素3～5天。（3）如如凝血异异常，酌酌情输新新鲜血，，凝血因因子等，，并配血血，做好好手术准准备。（4）刮刮宫术适适用于子子宫小于于12周周时，轻轻柔操作作，谨防防子宫穿穿孔；引引产适用用于大于于12周周，缩宫宫素引产产，依沙沙吖啶引引产或前前列腺素素引产等等。反复自然然流产(recurrentspontaneousabortion)旧称称习惯性性流产。。指自然然流产连连续发生生3次或或以上者者。每次次流产多多发生在在相同的的妊娠月月份，流流产经过过与一般般流产相相同。早期流产的原原因常为染色色体异常、内内分泌异常、、免疫功能异异常、感染因因素等。中晚期流产最最常见的原因因为宫颈内口口松弛、子宫宫畸形、宫腔腔粘连、子宫宫肌瘤等。某女，29岁，，因反复自然然流产3次于于2008年年7月26日日就诊。患者者分别于2005年、2006年及及2007年年于孕50天天左右，无明明显诱因出现现完全自然流流产。在当地地妇科检查未未发现异常。。既往体健。孕孕3产0流产3，爱人体健。。体查：一般情情况好，心肺肺无异常。腹腹平软，未扪扪及包块。妇查：无异常常习惯性流产的的处理检测夫妇双方方血型。检测夫妇双方方染色体核型型。查精液常规及及夫妇双方抗抗精子抗体。。妇科检查有无无生殖道畸形形、子宫肌瘤瘤、宫颈机能能不全等。监测卵巢功能能。检测女方甲状状功能等。习惯性流产的的处理原因不明的习习惯性流产妇妇女出现妊娠娠征兆时，应应卧床休息，，避免性生活活，及时补充充维生素E、、肌注黄体酮酮注射液20～40mg，每日1次次，或肌注绒绒毛膜促性腺腺激素2000U，隔日日1次，用药药直至妊娠10周或超过过以往发生流流产的周数。。宫颈内口松弛弛者，可于妊妊娠前作宫颈颈内口修补术术或于孕12～18周行行宫颈内口环环扎术。鉴别别诊诊断断病史史妇妇科科检检查查类型型出出血血量量下下腹腹痛痛组组织织排排出出宫宫颈颈口口子子宫宫大大小小先兆兆流流产产少无无或或轻轻无无闭闭＝＝孕孕周周难免免流流产产中→→多多加加剧剧无无扩扩张张≤≤孕孕周周不全全流流产产少→→多多减减轻轻部部分分排排出出扩扩张张或或闭闭＜＜孕孕周周完全全流流产产少→→无无无无完完全全排排出出闭闭正正常常或或稍稍大大早期期流流产产应应与与异异位位妊妊娠娠、、葡葡萄萄胎胎、、功功血血、、子子宫宫肌肌瘤瘤鉴鉴别别诊诊断断。。第二二节节早早产产概念念早产产（（prematuredelivery））妊妊娠娠满满28至至不不足足37周周（（196～～258日日））间间分分娩娩者者。。早产产儿儿：：此此时时娩娩出出的的新新生生儿儿称称早早产产儿儿,出出生生体体重重多多在在2500g以以下下。。原因因1.感感染染2.胎胎膜膜早早破破3.子子宫宫过过度度膨膨胀胀4.生生殖殖器器官官异异常常5.妊妊娠娠合合并并症症、、并并发发症症6.其其它它7.吸吸烟烟、、酗酗酒酒临床床表表现现先有有不不规规律律宫宫缩缩，，伴伴少少量量阴阴道道血血性性分分泌泌物物。。以后后可可发发展展为为规规律律宫宫缩缩，，其其过过程程与与足足月月分分娩娩过过程程相相似似。。若胎胎膜膜早早破破则则出出现现阴阴道道流流水水，，往往往往不不能能继继续续妊妊娠娠。。诊断断妊娠娠满满28孕孕周周末末至至不不足足37周周间间出出现现至至少少10分分钟钟一一次次的的规规律律性性子子宫宫收收缩缩，，多多伴伴有有少少量量阴阴道道血血性性分分泌泌物物，，临临床床上上可可诊诊断断为为先先兆兆早早产产。。治疗原则则若胎儿存存活、无无胎儿窘窘迫、胎胎膜未未破，应应设法抑抑制宫缩缩，尽可可能使使妊娠继继续维持持。若胎膜已已破。早早产不可可避免时时，应尽尽力设法法提高早早产儿的的存活率率。处理方法法1.卧床床休息2.宫缩缩抑制剂剂的使用用(1)ββ2肾上上腺素受受体激动动剂①羟羟苄羟麻麻黄碱②②沙丁胺胺醇(2)硫硫酸酸镁镁（（注注意意观观察察：：呼呼吸吸>16/分分、、膝膝腱腱反反射射存存在在、、尿尿量量>25ml/h））3.前前列列腺腺素素合合成成酶酶抑抑制制剂剂4.镇镇静静剂剂处理理方方法法初产产妇妇宫宫口口开开大大2cm以以上上，，胎胎膜膜已已破破，，早早产产已已不不可可避避免免时时，，应应尽尽力力设设法法提提高高早早产产儿儿成成活活率率。。（1））给给予予氧氧气气吸吸入入。。（2））分分娩娩前前给给予予地地塞塞米米松松防防止止新新生生儿儿呼呼吸吸窘窘迫迫综综合合征征发发生生。。（3）为为减少新新生儿颅颅内出血血发生率率，产前前给孕妇妇肌注维维生素k1。（4）分分娩时慎慎用抑制制新生儿儿呼吸中中枢的药药物。第三节异异位妊妊娠概念念异位妊娠娠（ectopicpregnancy）指受受精卵在在子宫腔腔以外的的部位着着床种植植发育者者。异位妊娠娠习惯上上也叫宫宫外孕，，两者的的含义上上是有差差别。异位妊娠娠中输卵卵管妊娠娠为最多多见，约约占95%。异位妊娠娠的发生生部位①输卵管管壶腹部部妊娠；；②输卵卵管峡部部妊娠；；③输卵卵管伞部部妊娠；；④输卵管间间质部妊娠娠；⑤腹腔腔妊娠；⑥⑥阔韧带妊妊娠；⑦卵巢妊娠娠；⑧宫颈颈妊娠病因（Etiology））其他慢性输卵管炎

避孕失败辅助生育技术卵子游走

输卵管发育及功能异常

1.输卵管管腔2.输卵管管内血肿3.绒毛侵侵犯管壁4.绒毛膜膜5.羊膜输卵管妊娠娠剖面示意意图病理输卵管妊娠娠的特点输卵管妊娠娠流产输卵管妊娠娠破裂继发性腹腔腔妊娠输卵管妊娠娠流产输卵管妊娠娠破裂输卵管间质质部妊娠病理子宫内膜的的变化内膜分泌期增殖期蜕膜反应临床表现停经amenorrhea腹痛abdominalpain阴道出血va