2022年医学专题-女性生殖系统炎症

女性生殖系统(shēnɡzhíxìtǒnɡ)炎症

季芳副教授上海交通大学医学院附属(fùshǔ)仁济医院妇产科

第一页，共九十八页。外阴炎阴道炎宫颈炎子宫(zǐgōng)粘膜炎输卵管炎输卵管卵巢(luǎncháo)炎盆腔腹膜炎盆腔结缔组织炎第二页，共九十八页。第三页，共九十八页。第四页，共九十八页。第五页，共九十八页。自然(zìrán)防御功能两侧大阴唇自然合拢，遮掩阴道口、尿道口由于盆底肌的作用，阴道口闭合，阴道前后壁紧贴，可以防止外界的污染。经产妇的阴道松弛，这种防御功能较差阴道自净作用:阴道上皮在卵巢分泌的雌激素影响下增生变厚，增加对病原体侵人的抵抗力，同时上皮细胞中含有丰富糖原，在乳杆菌(优势菌)作用下分解(fēnjiě)为乳酸，维持阴道正常的酸性环境(pH≤4.5，多在3.8～4.4)，使适应于弱碱性环境中繁殖的病原体受到抑制。第六页，共九十八页。前庭(qiántíng)大腺炎第七页，共九十八页。病原体葡萄球菌大肠杆菌(dàchánɡɡǎnjūn)链球菌肠球菌淋病奈氏菌沙眼衣原体第八页，共九十八页。前庭(qiántíng)大腺脓肿第九页，共九十八页。典型的病灶局部红、肿、热、痛、功能障碍检查(jiǎnchá)时可见一侧或双侧的大阴唇下方红肿、压痛明显，脓肿形成时可触及波动感临床(línchuánɡ)特征第十页，共九十八页。治疗(zhìliáo)急性炎症时应卧床休息(xiūxi)取分泌物做培养寻找敏感抗生素中药局部热敷或坐浴若已形成脓肿，应切开引流并作造口术第十一页，共九十八页。前庭(qiántíng)大腺囊肿因前庭大腺管开口部阻塞，分泌物积聚于腺腔而形成治疗行前庭大腺囊肿(nángzhǒng)造口术（损伤小，保留腺体功能）第十二页，共九十八页。阴道(yīndào)炎症第十三页，共九十八页。滴虫性阴道炎第十四页，共九十八页。病因(bìngyīn)由阴道(yīndào)毛滴虫引起适宜温度25℃月经前后阴道PH值发生变化,经后接近中性,滴虫得以繁殖,引起炎症的发作消耗或吞噬阴道上皮细胞内的糖原,阻碍乳酸生成。第十五页，共九十八页。传染(chuánrǎn)方式经性交直接传播间接传播经公共浴池、浴盆、浴巾(yùjīn)、游池、坐式便器、衣物等医源性传播第十六页，共九十八页。临床表现稀薄泡沫状白带增多(zēnɡduō)外阴瘙痒有细菌混合感染时，分泌物呈脓性，味臭（无氧酵解）PV:阴道粘膜充血，严重者散在出血斑点，草莓样宫颈，后穹隆多量白带第十七页，共九十八页。第十八页，共九十八页。诊断(zhěnduàn)阴道分泌物中找到滴虫(dīchónɡ)可确诊。悬滴法培养法第十九页，共九十八页。治疗(zhìliáo)全身用药男女双方同用甲硝唑0.4tid.po.×7天替硝唑2.0顿服局部用药甲硝唑泡腾片0.2qn.pv.×10天1：5000高锰酸钾液肤阴泰液外用治愈标准三次(sāncì)月经后复查白带为阴性第二十页，共九十八页。外阴(wàiyīn)阴道假丝酵母菌病

(VVC\念珠菌性阴道炎）第二十一页，共九十八页。病因(bìngyīn)由白色念珠菌（条件致病菌）感染所致适宜PH值4－5阴道内糖原增多、酸度增高时适于念珠菌繁殖孕妇、糖尿病患者、接受大量(dàliàng)雌激素治疗者好发长期应用抗生素者，易发生念珠菌感染第二十二页，共九十八页。传染(chuánrǎn)方式内源性传染(chuánrǎn)：口腔、肠道、阴道粘膜的念珠菌可互相传染(chuánrǎn)性交传染间接传染第二十三页，共九十八页。临床表现外阴瘙痒、灼痛可有尿频、尿痛及性交痛白色稠厚豆渣样或凝乳样白带PV:小阴唇内侧及阴道粘膜上附着白色膜状物，擦除后露出红肿粘膜面急性期可见白色膜状物覆盖(fùgài)下有受损的糜烂面及浅溃疡VVC分类第二十四页，共九十八页。第二十五页，共九十八页。诊断(zhěnduàn)阴道分泌物中找到白色念珠菌可确诊悬滴法培养法顽固病例(bìnglì)应查血糖询问病史第二十六页，共九十八页。第二十七页，共九十八页。治疗(zhìliáo)消除(xiāochú)诱因改变阴道酸碱度:2-4%碳酸氢钠液杀菌剂凯妮汀（克霉唑栓）：0.5/#，1#，qn.Pv.×1次达克宁栓（咪康唑0.2）：1#，qd.Pv.×7天米可定泡腾片（制霉菌素10万U）：1#，qd.Pv.×5天1％龙胆紫涂擦阴道：3－4次/周×2－3周第二十八页，共九十八页。全身用药斯皮仁诺（伊曲康唑）：0.1/#首次治疗：2#qd.po.×3天首次用药后一周复查临床(línchuánɡ)有效及白带真菌学涂片镜检（－）者，进入维持期治疗真菌学涂片镜检（＋）者，重复治疗维持期治疗：0.2,月经第一天po.×3月氟康唑：150mg/#，1#qd.po.×3天酮康唑：0.4qd.po.×5天第二十九页，共九十八页。复发(fùfā)病例(RVVC)的治疗消除诱因性伴侣的检查及治疗应进行阴道(yīndào)分泌物的培养，寻找敏感药物应进行局部、全身药物的联合治疗经前复查白带，治疗应在经后进行，持续3－7天，时间应长达半年第三十页，共九十八页。细菌性阴道(yīndào)病第三十一页，共九十八页。病因(bìngyīn)由于(yóuyú)阴道内乳酸杆菌减少，而其他细菌大量繁殖引起主要有加德纳尔菌、各种厌氧菌、动弯杆菌、支原体引起的混合感染第三十二页，共九十八页。临床表现1/3无症状阴道分泌物增多，伴有异味（厌氧菌繁殖——腐臭或鱼腥味）可伴轻度外阴瘙痒或烧灼感PV：阴道粘膜无明显充血的炎症(yánzhèng)表现白带增多，灰白色、均匀一致的稀薄白带第三十三页，共九十八页。诊断(zhěnduàn)下列标准中3条阳性者可确诊阴道分泌物为匀质稀薄的白带阴道PH>4.5氨臭味试验阳性(yángxìng)（10％氢氧化钾）线索细胞阳性BVBlue药盒检测可诊断第三十四页，共九十八页。第三十五页，共九十八页。鉴别(jiànbié)诊断（重点）第三十六页，共九十八页。鉴别(jiànbié)诊断（重点）第三十七页，共九十八页。治疗(zhìliáo)首选甲硝唑（抗厌氧菌治疗）全身用药：0.4Bid.ORTid.po.×7天；或2.0，顿服。3个疗程局部(júbù)用药：0.2qd.pv.×7天肤阴泰液或高锰酸钾液阴道冲洗妊娠期治疗第三十八页，共九十八页。老年性阴道炎第三十九页，共九十八页。病因(bìngyīn)卵巢功能衰退，雌激素水平(shuǐpíng)降低上皮细胞内糖原含量减少，阴道内PH值上升，局部抵抗力降低第四十页，共九十八页。临床表现阴道(yīndào)分泌物增多，呈淡黄色，严重者脓性赤带外阴瘙痒或灼热感PV:阴道呈老年性改变阴道粘膜苍白，点状充血，有小出血点第四十一页，共九十八页。诊断(zhěnduàn)根据年龄及临床表现诊断阴道分泌物检查若有血性白带或阴道壁溃疡，与阴道、宫颈、宫体(ɡōnɡtǐ)的恶性疾病鉴别第四十二页，共九十八页。治疗(zhìliáo)原则：抑制细菌生长，增加阴道抵抗力肤阴泰洗液或高锰酸钾阴道冲洗合并其他感染者，用抗生素pv.雌激素局部或全身用药妇科外用(wàiyònɡ)一号方、倍美力阴道软膏，维尼安第四十三页，共九十八页。幼女性(nǚxìng)阴道炎第四十四页，共九十八页。病因(bìngyīn)缺乏(quēfá)雌激素，阴道上皮抵抗力低常见病原体：葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、滴虫、淋病奈氏菌卫生不良、二便污染第四十五页，共九十八页。临床表现脓性分泌物外阴瘙痒检查外阴、阴蒂红肿(hónɡzhǒnɡ)尿道口及阴道口粘膜充血、水肿小阴唇粘连阴道有脓性分泌物流出第四十六页，共九十八页。诊断(zhěnduàn)阴道分泌物涂片检查或培养(péiyǎng)检查阴道有无异物第四十七页，共九十八页。治疗(zhìliáo)保持外阴干燥、清洁、减少摩擦阴道内滴入与病原相应的药物(yàowù)取出异物必要时服用雌激素第四十八页，共九十八页。宫颈炎第四十九页，共九十八页。宫颈(ɡōnɡjǐnɡ)防御机制宫颈阴道部表面覆以复层鳞状上皮，具有较强的抗感染能力宫颈内口紧闭，宫颈管粘膜为分泌(fēnmì)粘液的高柱状上皮所覆盖，粘膜形成皱褶、嵴突或陷窝，从而增加粘膜表面积。宫颈管分泌(fēnmì)大量粘液形成粘液栓，内含溶菌酶、局部抗体－抗白细胞蛋白酶，这对保持内生殖器无菌非常重要。

第五十页，共九十八页。急性(jíxìng)宫颈炎粘液(zhānyè)脓性宫颈炎（MPC）病原体：沙眼衣原体和淋病奈瑟菌临床表现：脓性分泌物增多诊断：涂片，培养治疗：针对病原体治疗第五十一页，共九十八页。慢性(mànxìng)宫颈炎第五十二页，共九十八页。病理(bìnglǐ)宫颈(ɡōnɡjǐnɡ)糜烂宫颈息肉宫颈粘膜炎宫颈腺囊肿宫颈肥大第五十三页，共九十八页。宫颈(ɡōnɡjǐnɡ)糜烂（宫颈(ɡōnɡjǐnɡ)柱状上皮异位）宫颈外口处的宫颈阴道部（单层柱状上皮）外观呈细颗粒状的红色区，称宫颈糜烂。根据(gēnjù)糜烂深浅程度分为3型：单纯型、颗粒型、乳突型宫颈糜烂面积大小分为3型：I度、II度、III度第五十四页，共九十八页。临床表现阴道分泌物增多分泌物呈乳白色粘液状，有时呈淡黄色脓性可有尿频、尿急、腰骶部疼痛、下腹坠痛、不孕PV：宫颈不同程度(chéngdù)糜烂、肥大、充血、水肿，有时质较硬、可见息肉、裂伤及宫颈腺囊肿第五十五页，共九十八页。诊断(zhěnduàn)临床表现常规刮片、宫颈管吸片必要时阴道镜检查及活组织检查需注意与宫颈上皮内瘤样病变(bìngbiàn)或早期宫颈癌鉴别第五十六页，共九十八页。治疗(zhìliáo)宫颈糜烂物理治疗（激光、微波、电烫(diàntàng)、冷冻、红外线药物治疗(a2干扰素）手术（宫颈锥切，环形电切）宫颈息肉（颈管粘膜增生）：息肉摘除术宫颈管粘膜炎：全身治疗宫颈腺脓肿：微波或激光第五十七页，共九十八页。盆腔(pénqiāng)炎症（PID）第五十八页，共九十八页。女性(nǚxìng)生殖道的自然防御功能外阴及阴道的自然防御功能宫颈的自然防御功能育龄妇女子宫(zǐgōng)内膜周期性剥脱，也是消除宫腔感染的有利条件输卵管粘膜上皮细胞的纤毛向宫腔方向摆动以及输卵管的蠕动，均有利于阻止病原体的侵入生殖道免疫系统第五十九页，共九十八页。病原体内源性：来自(láizì)寄居于阴道的菌群，包括需氧菌及厌氧菌，多见混合感染外源性：主要为性传播疾病的病原体，如淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、支原体、结核杆菌、绿脓杆菌等第六十页，共九十八页。感染(gǎnrǎn)途径经淋巴系统蔓延是产褥感染、流产后感染及放置宫内节育器后感染的主要传播(chuánbō)途径，多见于链球菌、大肠杆菌、厌氧菌感染

沿生殖器粘膜上行蔓延淋病奈氏菌、沙眼衣原体及葡萄球菌沿此途径扩散

经血循环传播为结核菌感染的主要途径。直接蔓延腹腔其他脏器感染后，直接蔓延到内生殖器，如阑尾炎可引起右侧输卵管炎。第六十一页，共九十八页。第六十二页，共九十八页。第六十三页，共九十八页。第六十四页，共九十八页。第六十五页，共九十八页。急性(jíxìng)盆腔炎第六十六页，共九十八页。病因(bìngyīn)产后或流产(liúchǎn)后感染宫腔内手术操作后感染经期卫生不良上述感染的病原体以下生殖道内源性菌群的病原体为主，如葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、厌氧菌等。第六十七页，共九十八页。感染性传播疾病常见病原体为淋病奈氏菌、沙眼衣原体或合并有需氧菌、厌氧菌感染邻近器官炎症(yánzhèng)直接蔓延例如阑尾炎、腹膜炎等，以大肠杆菌为主。慢性炎症急性发作宫内节育器在放置宫内节育器10日内，可引起急性盆腔炎，以葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、厌氧菌为主在长期放置宫内节育器后继发感染形成慢性炎症，有时可急性发作。第六十八页，共九十八页。病理(bìnglǐ)急性子宫内膜炎急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿急性盆腔(pénqiāng)腹膜炎急性盆腔结缔组织炎败血症及脓毒血症Fitz-Hugh-Curtis综合症（肝周围炎）第六十九页，共九十八页。临床表现可因炎症轻重及范围大小而有不同的临床表现有发热、头痛、食欲不振、血白细胞增高等全身表现伴有明显下腹痛(fùtònɡ)、阴道脓性分泌物增多、尿频、里急后重第七十页，共九十八页。PE：急性病容，体温升高、心律快、腹胀、下腹压痛、反跳痛、肌紧张、肠鸣音先强后减弱PV：阴道有大量脓性分泌物，宫体(ɡōnɡtǐ)可略增大、变软、压痛阳性，活动受限，子宫两侧压痛，可增厚或触及明显压痛的包块第七十一页，共九十八页。诊断(zhěnduàn)标准下腹压痛伴或不伴反跳痛宫颈或宫体举痛或摇摆痛附件区压痛。下列标准可增加诊断的特异性宫颈分泌物培养或革兰染色涂片淋病奈氏菌阳性或沙眼衣原体阳性体温超过38℃;血WBC总数>lOxl09/L后穹隆穿刺抽出脓性液体(yètǐ)双合诊或B型超声检查发现盆腔脓肿或炎性包块。第七十二页，共九十八页。腹腔镜检查(jiǎnchá)的诊断标准输卵管表面明显(míngxiǎn)充血输卵管壁水肿输卵管伞端或浆膜面有脓性渗出物。第七十三页，共九十八页。鉴别(jiànbié)诊断急性阑尾炎输卵管妊娠流产或破裂(pòliè)卵巢囊肿蒂扭转或破裂第七十四页，共九十八页。第七十五页，共九十八页。治疗(zhìliáo)支持疗法卧床休息，半卧位有利于脓液积聚于直肠(zhícháng)子宫陷窝而使炎症局限。药物治疗采用敏感抗生素兼顾厌氧菌和需氧菌，联合用药配伍合理抗生素要足量、足时，给药以静脉滴注收效快病情好转后，应巩固治疗10－14天第七十六页，共九十八页。治疗(zhìliáo)手术治疗，指征：药物治疗48－72小时(xiǎoshí)，体温不降、症状加重、包块增大者输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿持续存在脓肿破裂中药治疗：活血化瘀，清热解毒第七十七页，共九十八页。慢性(mànxìng)盆腔炎第七十八页，共九十八页。病理(bìnglǐ)慢性子宫内膜炎慢性(mànxìng)输卵管炎与输卵管积水输卵管卵巢炎及输卵管卵巢囊肿慢性盆腔结缔组织炎第七十九页，共九十八页。临床表现有急性盆腔炎史，全身症状不明显(míngxiǎn)，有时低热、疲乏、精神不振、失眠及急性发作下腹坠胀、疼痛，腰骶部酸痛，性交及月经前后加剧不孕及异位妊娠月经异常PV：子宫活动受限，子宫两旁增厚及轻压痛，形成囊肿时触及明显边界清或不清的囊性肿物第八十页，共九十八页。鉴别(jiànbié)诊断盆腔(pénqiāng)充血或阔韧带内静脉曲张子宫内膜异位症卵巢囊肿卵巢癌第八十一页，共九十八页。治疗(zhìliáo)一般治疗中药治疗：清热利湿、活血化瘀物理治疗其他药物治疗抗生素＋地塞米松0.75mg,tid.po.抗生素＋－糜蛋白酶5mg或透明质酸酶1500U手术治疗有肿块如输卵管积水或输卵管卵巢囊肿存在小感染灶，反复引起炎症急性发作者手术以彻底治愈为原则，避免遗留病灶有再复发的机会，行单侧附件切除术或全子宫切除术加双侧附件切除术。对年轻(niánqīng)妇女应尽量保留卵巢功能。

第八十二页，共九十八页。生殖器结核(jiéhé)第八十三页，共九十八页。定义(dìngyì)由结核分枝杆菌引起的女性生殖器炎症(yánzhèng)，又称为结核性盆腔炎。第八十四页，共九十八页。传播(chuánbō)途径血行传播最主要的传播途径(tújìng)。首先侵犯输卵管，然后依次扩散到子宫内膜、卵巢，侵犯宫颈、阴道及外阴较少见直接蔓延腹膜及肠结核可直接蔓延淋巴传播极少见性交传播极罕见第八十五页，共九十八页。病理(bìnglǐ)输卵管结核：约占女性生殖器结核的85％～95％，多为双侧性子宫内膜结核：常由输卵管结核蔓延而来卵巢(luǎncháo)结核：亦由输卵管结核蔓延而来，通常仅有卵巢(luǎncháo)周围炎，侵犯卵巢(luǎncháo)深层较少。宫颈结核盆腔腹膜结核：分两型，渗出型腹膜炎以渗出为主；粘连型腹膜炎以粘连为主第八十六页，共九十八页。临床表现月经(yuèjīng)失调下腹坠痛全身症状若为活动期，可有结核病的一般症状，如发热、盗汗、乏力、食欲不振、体重减轻等不孕全身及妇科检查由于病变程度与范围的不同而有较大差异，较多患者而无明显体征和其他自觉症状。第八十七页，共九十八页。诊断(zhěnduàn)子宫内膜病理检查是诊断子宫内膜结核最可靠(kěkào)的依据，于经前一周或月经来潮6小时内行刮宫术，如找到典型结核结节可确诊X线检查胸部及腹部X线摄片子宫输卵管碘油造影可见输卵管有典型串珠状或僵直改变；子宫腔边缘呈锯齿状子宫、卵巢及盆腔淋巴结处可见钙化灶第八十八页，共九十八页。诊断(zhěnduàn)腹腔镜检查可见(kějiàn)典型的输卵管串珠样改变、输卵管僵直变粗，峡部有多个结节隆起取腹腔液行结核菌检查或在病变处作活检结核菌培养：取经血或宫腔刮出物或腹腔液，急性活动期阳性率可略高结核菌素试验第八十九