妊娠合并梅毒课件

概况全世界每年新发梅毒病例1200万，每年新发先天梅毒50万，50万妊娠合并梅毒孕妇发生流产、死胎、死产。90%发生于发展中国家。我国每年妊娠合并梅毒孕妇20-60万。本地区是高发地区。早期及时足量治疗可使99%的孕妇获得健康婴儿。概况全世界每年新发梅毒病例1200万，每年新发先天梅毒51妊娠合并梅毒首都医科大学附属北京朝阳医院产科2012年8月妊娠合并梅毒2梅毒定义梅毒(Syphilis)由梅毒螺旋体引起的侵犯多系统的慢性性传播疾病螺旋体进入人体后，迅速播散至全身各器官，产生各种症状与体征也可呈潜伏状态还可通过胎盘传给下一代梅毒定义梅毒(Syphilis)3妊娠合并梅毒课件4妊娠合并梅毒课件5病原体：梅毒螺旋体(Tre-ponemapalidum)苍白螺旋体，属致密螺旋体（Treponema）不易着色。肉眼看不到，光镜暗视野下，能看到折光性，活动较强。厌氧病原体，体内可长期生存繁殖，以横断裂方式一分为二的进行繁殖。病原体：梅毒螺旋体(Tre-ponemapalidum)6生存条件梅毒螺旋体(Tre-ponemapalidum)在人体外生存一般超不过1～2个小时，缺氧的环境下它能生存数天，不耐干燥耐潮湿、耐寒，潮湿的衣服上能存活数小时，血库中一般能存活24小时，梅毒螺旋体不耐高温，40℃～60℃时2～3分钟就能死亡，100℃时则即刻死亡。一般消毒剂及肥皂水能将其杀死。生存条件梅毒螺旋体(Tre-ponemapalidum)7易感人群：

储存宿主：人梅毒螺旋体只感染人类，人是梅毒的唯一传染源梅毒为性传播疾病，性活跃人群为梅毒的易感人群易感人群：储存宿主：人8传染方式：

性传播：性接触传播占95%母婴传播（胎盘、产道）少数通过接吻、哺乳、输血、接触污染的衣物、毛巾和医疗器械等传染方式：性传播：性接触传播占95%9传染期：

早期梅毒：传染性较大，特别是一期梅毒的硬下疳和二期梅毒的扁平湿疣皮损上有大量的梅毒螺旋体，易发生传染。晚期梅毒：传染性逐渐减小，但仍能够通过罹患梅毒的母亲通过胎盘传染给胎儿。传染期：早期梅毒：10易感性和抵抗力：

一般认为梅毒无先天免疫，后天免疫也很弱，不能防止第二次再感染。梅毒患者血清中能产生对梅毒螺旋体的抗体，但至目前为止，尚不能施行被动免疫。梅毒如已完全治愈，若再感染仍可发病。易感性和抵抗力：一般认为梅毒无先天免疫，后天免疫也很11危害

梅毒螺旋体在各妊娠期均可通过胎盘进入胎儿体内1、发生自然流产、死产、非免疫性胎儿水肿、宫内生长受限、早产、围产死亡，活产儿严重后遗症2、增加对母婴HIV的易感性危害梅毒螺旋体在各妊娠期均可通过胎盘进入胎儿体内12潜伏梅毒

只有血清学异常，没有临床症状和体征感染后2年以内者为早期潜伏梅毒＞2年者为晚期潜伏梅毒，可持续多年乃至终身,随时间延长NTrAT阳性率（抗类脂抗体）降低潜伏梅毒只有血清学异常，没有临床症状和体征13早期梅毒与晚期梅毒早期梅毒包括：一期梅毒、二期梅毒、早期潜伏梅毒，病程在2年以内。晚期梅毒包括：三期梅毒、晚期潜伏梅毒，病程在2年以上。早期梅毒与晚期梅毒早期梅毒包括：一期梅毒、二期梅毒、早期潜伏14先天梅毒

早期2岁以内发生,类似二期梅毒;晚期2岁后发生,类似三期梅毒;先天潜伏梅毒＜2岁为早期先天潜伏梅毒,＞2岁为晚期先天潜伏梅毒先天梅毒早期2岁以内发生,类似二期梅毒;15临床表现（一）一期梅毒：主要表现为硬下疳、硬化性淋巴结炎螺旋体侵入人体后，在皮肤粘膜擦伤处形成感染灶,并入侵附近淋巴结。潜伏2-4周后，入侵部位出现硬下疳，多位于大小阴唇、阴道、宫颈、肛周部位，少数位于唇、咽、乳房部位，直径1-2cm、界清、肉红色糜烂，有浆液渗出，无痛，触之软骨样硬度。2-8周自愈。硬下疳出现1-2周后，局部淋巴结肿大、质硬、无痛、不化脓、无粘连、无破溃，称硬化性淋巴结炎。硬下疳出现6-8周，血清学反应全部阳性。临床表现（一）一期梅毒：主要表现为硬下疳、硬化性淋巴结炎16妊娠合并梅毒课件17临床表现（二）二期梅毒主要表现皮肤梅毒疹梅毒螺旋体自病灶扩散入血在感染后9－12周（硬下疳消退后3-4周）出现，少数与硬下疳同时出现

临床表现（二）二期梅毒主要表现皮肤梅毒疹18皮肤粘膜损害类型各种皮疹，斑疹、丘疹、脓疱、蛎壳状疹等，铜红色，少量鳞屑附着。呈多形性、对称、泛发，密集不融合。不痛不痒，多位于躯干四肢，这种梅毒疹如发生在掌跖部具有诊断意义。梅毒疹2-6周可自然消退，又可复发。扁平湿疣多位于外阴及肛周梅毒性白斑，多见于颈部梅毒性脱发，呈虫蚀状，多发生于颞部皮肤粘膜损害类型19

尚可出现骨膜炎、眼梅毒、神经梅毒等。出现全身各系统损害，低热，头痛，肌肉和关节痛等，全身淋巴结肿大。3周至3月自愈。病损消退后，常无临床症状和体征梅毒血清试验阳性。尚可出现骨膜炎、眼梅毒、神经梅毒等。20妊娠合并梅毒课件21临床表现（三）三期梅毒：主要表现为永久性皮肤粘膜损害并侵犯多种组织器官，甚至危及生命未治疗或治疗不规范的人初次感染后5年左右,有的10年甚至30年后发生三期梅毒。累及全身各内脏器官或组织，破坏性大，但梅毒螺旋体少，故传染性小。临床表现包括树胶肿，结节性梅毒疹，近关节结节，骨梅毒，眼梅毒、内脏梅毒：心血管梅毒，神经梅毒等。临床表现（三）三期梅毒：主要表现为永久性皮肤粘膜损害并侵犯多22梅毒临床表现多样性容易被误诊误治头顶部白斑疑白癜风患者，由于白斑，头发有虫蚀状脱发，高度怀疑为梅毒患者。经血清学试验检查，RPR阳性梅毒临床表现多样性容易被误诊误治23梅毒临床表现多样性脸上痤疮，用了二年维甲酸类、甲硝唑和痤疮软膏等药物，几个脓肿、小结节久治不愈，后经血清学试验证实，RPR阳性，滴度l：16，确诊为以痤疮样脓疱疹为主要表现的二期梅毒。梅毒临床表现多样性脸上痤疮，用了二年维甲酸类、甲硝唑和24梅毒临床表现多样性

二期梅毒疹被误诊断为掌跖脓疱病、玫瑰糠疹、过敏性皮炎、荨麻疹、药疹、多形红斑、银屑病、脂溢性皮炎、手足癣等。梅毒临床表现多样性二期梅毒疹被误诊断为掌跖脓疱病、玫瑰糠25梅毒临床表现多样性

晚期神经梅毒的精神症状被误诊为脑肿瘤、脑膜炎、脊髓炎、痴呆、骨关节病等。硬下疳被诊断为生殖器疱疹、龟头炎、尖锐湿疣、女阴溃疡、白塞病、宫颈糜烂等等。

梅毒临床表现多样性晚期神经梅毒的精神症状被误诊为脑肿瘤、26先天梅毒（congenitalsyphilisCS）梅毒螺旋体在妊娠的任何时期均可感染细胞滋养层胎儿宫内感染梅毒后，可导致流产，早产或死胎，新生儿先天梅毒。先天梅毒（congenitalsyphilisCS）27早期先天梅毒：生母患有梅毒。两岁前，多在生后3周至3个月出现临床症状。类似二期梅毒，表现为暴发性的播散性感染。发育营养差，低热、贫血、肝脾肿大、浅表淋巴结肿大，皮肤萎缩似早老儿。早期表现为鼻炎、咽喉炎症状，因鼻塞可造成哺乳困难。早期先天梅毒：生母患有梅毒。28早期先天梅毒：

皮疹为铜红色浸润性斑块，掌跖有大疱或脱屑。口角，肛周可发生线状皲裂性损害，皮肤干皱如老人，可伴脱发、甲沟炎、甲床炎。口腔内有粘膜斑。常有骨软骨炎及骨膜炎。小腿伸侧骨膜增厚而成“马刀胫”。疼痛不能活动，称为巴罗（Parrot）氏假瘫痪。早期先天梅毒：皮疹为铜红色浸润性斑块，掌跖有大疱或脱29早期先天梅毒：

皮肤粘膜损害的分泌物，鼻分泌物，脐带血涂片作暗视野显微镜检查，可见到螺旋体，梅毒血清试验阳性。先天梅毒可被误诊尿布皮炎、湿疹、脓疱疮、剥脱性皮炎、败血症、小儿肺炎等。早期先天梅毒：皮肤粘膜损害的分泌物，鼻分泌物，脐带血30早期先天梅毒：

早期先天梅毒：31晚期先天梅毒：两岁后，多发生在7－8岁儿童或青春期可发生结节性梅毒疹和树胶肿，另外下列三个特征性表现，具有诊断意义。1、实质性角膜炎：双侧角膜深在性浸润，影响视力。2、神经性耳聋。3、郝金森氏齿（Houtchinson）。晚期先天梅毒：两岁后，多发生在7－8岁儿童或青春期32晚期先天梅毒：皮肤粘膜损害：结节性梅毒疹和树胶肿与后天三期梅毒相似，还可出现骨膜炎，肝脾肿大等活动性损害。晚期先天梅毒：皮肤粘膜损害：结节性梅毒疹和树胶肿与后天三期梅33妊娠合并梅毒课件34实验室检查一、梅毒螺旋体检查二、梅毒血清学检查实验室检查一、梅毒螺旋体检查35诊断

病史、临床症状、体检、实验室检查综合分析各期梅毒临床表现不同，应注意感染史、婚姻史、妊娠史、生育史等，先天梅毒应了解生母梅毒史每个妊娠妇女必须在妊娠早期检测是否感染。诊断病史、临床症状、体检、实验室检查综合分析36

梅毒潜伏期10-90d，多数在6周梅毒感染时间不足2-3周者，血清学可以是阴性所以高危者、高发地区应在孕早期、孕28周和分娩前复查。梅毒潜伏期10-90d，多数在6周37

孕妇梅毒初筛试验阳性者，必须作确诊试验，阳性，立即给予青霉素治疗。如初筛试验阳性，确诊试验阴性，无临床表现，则考虑梅毒血清学假阳性，4周后复查。孕妇梅毒初筛试验阳性者，必须作确诊试验，阳性，立即给38孕产妇梅毒检测及服务流程孕产妇梅毒检测及服务流程39RPR或TRUSTTP抗体试验快速试验皆可为初筛并互为确诊试验RPR或TRUST40妊娠梅毒的治疗原则与非妊娠梅毒治疗原则相同点：诊断明确，未确诊不能随便治疗早期诊断，及时治疗剂量足够，疗程规范严格定期随访传染源或其性伴同时接受检查和治疗治疗期间不应有性生活。妊娠梅毒的治疗原则与非妊娠梅毒治疗原则相同点：41治疗目标的特殊性治疗孕妇的同时妊娠早期治疗：使胎儿不受感染妊娠晚期治疗：使受感染的胎儿在分娩前治愈禁止使用四环素治疗目标的特殊性治疗孕妇的同时42

母体治疗梅毒可影响先天梅毒的进展而一旦发展至胎儿肝肿大和腹水阶段，则母体治疗对先天梅毒进展影响不大母体治疗梅毒可影响先天梅毒的进展43妊娠期梅毒治疗方案：

药物所有阶段梅毒的治疗首选青霉素G。应根据不同阶段及不同临床表现，选择不同的青霉素类剂型、剂量和疗程，正规、足量给以治疗。普鲁卡因青霉素G苄星青霉素G水剂青霉素G目前尚无对青霉素耐药的报告妊娠期梅毒治疗方案：药物所有阶段梅毒的治疗首选青霉素44妊娠期梅毒治疗方案：

对于青霉素过敏的患者，可采用替代疗法，但效果均不如青霉素好。首选头孢三嗪（头孢曲松），1.0gIM或ivgttQDx14天，用前皮试次选大环内酯类（红霉素、阿奇霉素、克拉霉素）

禁用四环素类（四环素、多西环素、二甲胺四环素）妊娠期梅毒治疗方案：对于青霉素过敏的患者，可采用替45妊娠期梅毒治疗方案：

大环内酯类抗生素疗效欠佳，伴有肝损害，耐药,对防治先天梅毒无效。头孢三嗪生物利用度高，易于进入各种组织和器官内，特别是对脑脊液（CSF）的穿透性较强，半衰期长，美国CDC已推荐为梅毒的替代药物妊娠期梅毒治疗方案：大环内酯类抗生素疗效欠佳，伴有肝46妊娠期梅毒治疗方案：一切非青霉素治疗的梅毒复发率较高。青霉素可通过胎盘，早期应用可预防99％以上的先天性梅毒，对胎儿无明显的毒副作用。是预防先天梅毒的理想抗生素药物。红霉素穿过胎盘能力低下，用于妊娠期对胎儿的治疗无效妊娠期梅毒治疗方案：一切非青霉素治疗的梅毒复发率较高。47妊娠合并梅毒孕妇的治疗普鲁卡因青霉素G80万单位/日，肌注，连续10-15天，此药只能肌注，禁止静脉用药。要求早孕一疗程，晚孕一疗程。治疗后每月做一次定量VDRL或RPR，了解有无复发或再感染。苄星青霉素G240万单位/次，1次/周，肌注，共2-3次。疗程、监测同上。现已不用青霉素脱敏妊娠合并梅毒孕妇的治疗普鲁卡因青霉素G80万单位/日，肌注48妊娠合并梅毒孕妇的治疗红霉素500mgqidpox15天。疗程、监测同上。早期梅毒连服15天二期复发及晚期梅毒连服30天妊娠合并梅毒孕妇的治疗红霉素500mgqidpox1549妊娠合并梅毒孕妇的治疗孕中、晚期发现的感染孕妇应立刻给予2个疗程的抗梅毒治疗2个治疗疗程之间需间隔4周以上（最少间隔2周）第2个疗程应在孕晚期进行对临产时发现的梅毒感染产妇应立即给予治疗。妊娠合并梅毒孕妇的治疗孕中、晚期发现的感染孕妇50妊娠合并梅毒孕妇的治疗

在随访中，若发现孕妇再次感染或复发，应立即再开始一个疗程的梅毒治疗妊娠合并梅毒孕妇的治疗在随访中，若发现孕妇再次感染或复51妊娠合并梅毒孕妇的治疗

在晚期梅毒中，螺旋体处于相对静止状态，分裂繁殖一代需要更长的时间，只有延长疗程，才能达到有效的治疗目的。妊娠合并梅毒孕妇的治疗在晚期梅毒中，螺旋体处于相对静52吉海反应（Jarisch-Herxheimerreaction)

梅毒治疗时，大量梅毒螺旋体被杀死，发出异性蛋白所致。吉海反应（Jarisch-Herxheimerreacti53吉海反应

首次治疗初次给药的4小时发生，8小时达高峰，24小时内消退表现为高热、头痛、寒颤、肌肉疼、心律过速、嗜中性细胞增高、血管扩张伴有轻度低血压，一般在24小时缓解心血管梅毒可发生心绞痛、主动脉破裂；神经梅毒恶化等。吉海反应首次治疗初次给药的4小时发生，8小时达高54吉海反应

一期梅毒发生率约为50%，二期梅毒为75%，而晚期梅毒发生率较低，但后果严重。妊娠妇女可发生早产和胎儿宫内窘迫。治疗前一天开始口服强的松，20mg/日，分二次口服，共4日，必要时住院。吉海反应一期梅毒发生率约为50%，二期梅毒为75%，55妊娠合并梅毒孕妇治疗后随访随访：分娩前每月一次，包括临床和血清学试验。早期梅毒，其滴度下降要求≥4倍。其他类型的梅毒，其滴度至少保持原水平或下降至≤1：4。如3个月内血清反应素滴度不下降2个稀释度(如1：16到1：4，即4倍)，应复治。妊娠合并梅毒孕妇治疗后随访随访：分娩前每月一次，包括临56妊娠合并梅毒孕妇治疗后随访

分娩后血清RPR检测：第一年，每3个月检查一次，以后每半年检查一次，随访3年神经梅毒脑脊液检查：治疗后第三个月作第一次，以后每6个月复查一次，直到脑脊液正常，此后，每年复查一次，随访3年。妊娠合并梅毒孕妇治疗后随访分娩后血清RPR检测：57妊娠合并梅毒孕妇治疗后随访

妊娠期间RPR滴度下降速度慢于非妊娠期间，且妊娠期间梅毒治疗越晚，梅毒血清学滴度下降越慢。妊娠合并梅毒孕妇治疗后随访妊娠期间RPR滴度下降速度58早期先天梅毒诊断及治疗诊断有临床症状和体征，皮损、鼻分泌物查到梅毒螺旋体出生时RPR/TRUST滴度是母亲最近滴度的4倍或以上，FTA-ABS-19s-IgM阳性，脑脊液VDRL阳性、非其他原因引起WBC>5／mm3或CSF蛋白定量>40mg／dl早期先天梅毒诊断及治疗诊断59诊断条件有限的单位，建议加作胎盘病理，胎盘滋养层梅毒螺旋体侵犯感染的迹象。早期从病损处取标本在显微镜下找到梅毒螺旋体是最直接可靠的方法。诊断条件有限的单位，建议加作胎盘病理，胎盘滋养层梅毒螺60诊断

己用有效约物治疗而影响检测结果。梅毒螺旋体IgM抗体蛋白印迹试验(TP-IgM-WB)阳性或梅毒螺旋体明胶凝集试验(19s-IgM-TPPA)阳性，可作为先天梅毒的早期确诊试验。诊断己用有效约物治疗而影响检测结果。61诊断

TP—IgM阳性提示TP的活动性感染，是进行治疗的指标TP—IgM阴性时不能排除先天梅毒的可能诊断TP—IgM阳性提示TP的活动性感染，是进行治疗62确诊、高度怀疑者应行：脑脊液检查；血常规检查；酌情：长骨X线检查；眼底检查；脑干视觉反应检查；颅脑超声；胸片；肝功；

确诊、高度怀疑者应行：63早期先天梅毒治疗早期先天梅毒治疗原则症状消失，血清转阴。当病儿内脏损害多并严重时，首先立足于抢救生命，小心谨慎地进行治疗，避免发生严重的吉海反应。早期先天梅毒治疗早期先天梅毒治疗原则64早期先天梅毒治疗确诊、高度怀疑或脑脊液异常者–水剂青霉素G：出生七日以内新生儿5万单位/kg/次，q12h静滴，连续7天。出生7天以后的婴儿，每8小时1次，共用10～14日。–普鲁卡因青霉素G5万单位/kg/日，肌注，1次/日连续10-14天。早期先天梅毒治疗确诊、高度怀疑或脑脊液异常者65早期先天梅毒治疗脑脊液正常者–苄星青霉素G5万单位/kg/d，1次，分两侧，肌注–无条件做脑脊液者按脑脊液异常处理早期先天梅毒治疗脑脊液正常者66早期先天梅毒治疗苄星青霉素既不能在中枢神经系统中达到杀菌的浓度，也不能杀灭隐藏的梅毒螺旋体如中断治疗一天以上，则整个疗程必须重新开始早期先天梅毒治疗苄星青霉素既不能在中枢神经系统中达到杀67早期先天梅毒治疗

婴儿出生7周后的先天梅毒诊断应检查脑脊液以排除神经梅毒。脑脊液异常，或无条件检查脑脊液，水剂青霉素G7．5万u／kg，每天4次，静脉给药，连用10天；早期先天梅毒治疗婴儿出生7周后的先天梅毒诊断应检查脑68早期先天梅毒治疗

如果先天梅毒治疗时青霉素肌注不可取或不能忍受(如婴儿营养不良致注射部位肌肉太少)，肠道外氨苄西林或头孢曲松给药可作为替代治疗药物。缺乏上述替代治疗药物的有效性评价资料，需要进行严格的临床和血清学随访。早期先天梅毒治疗如果先天梅毒治疗时青霉素肌注不可取或69婴儿预防性治疗孕妇未经充分治疗或无条件随访1.孕期未接受全程、足量的青霉素治疗，接受非青霉素方案治疗或在分娩前1个月内才进行抗梅毒治疗的孕产妇所生儿童进行预防性治疗2.对出生时非梅毒螺旋体抗体试验阳性、滴度不高于母亲分娩前滴度的4倍也需要进行预防性治疗婴儿预防性治疗孕妇未经充分治疗或无条件随访70婴儿预防性治疗婴儿预防性治疗苄星青霉素G5万单位/公斤体重，单次，双臀，肌肉注射。婴儿预防性治疗婴儿预防性治疗71婴儿随访随访1.婴儿按出生后1周内、1，3，6，12和18月龄随访，至少连续2次RPR和TPPA均阴性可排除TP感染。一般于出生后3月下降，出生后6月转阴。婴儿随访随访1.72婴儿随访随访2.先天梅毒治疗后1、2、3、6、12个月应随访加以评价非TP抗体血清试验应每隔2～3个月重复检测直至其转阴或下降≥4倍为止。如果其滴度在6～12个月保持不变甚至上升，则必须对患儿临床症状及实验室检测给予重新评价(包括脑脊液检查)，并给予青霉素G10天一疗程的方案。婴儿随访随访2.73婴儿随访随访3.治疗6个月后，若CSF-VDRL仍阳性，或CSF的其它指标异常，应对患儿进行再次治疗。患儿CSF检查有异常者，应每隔6个月检查一次脑脊液，直到正常。婴儿随访随访3.74上报

梅毒感染产妇所生儿童经随访追踪，明确诊断先天梅毒后上报上报75预后

先天梅毒，特别是新生儿用青霉素驱梅以后，几乎有近100%的临床治愈，生后6个月以内的新生儿梅毒血清试验可转阴，出生6个月以后用青霉素驱梅治疗，其梅毒血清试验阴转率明显降低。预后先天梅毒，特别是新生儿用青霉素驱梅以后，几乎有近76妊娠合并梅毒是否终止妊娠

经规范治疗，能控制早产、死胎、死产，新生儿先天梅毒明显降低，但不能杜绝先天梅毒，有16.1%以上儿童感染。≤20周开始规范治疗，一期梅毒治疗后阻断率99%二期梅毒治疗后阻断率94.7%樊尚荣2009年中国实用妇科与产科杂志妊娠合并梅毒是否终止妊娠经规范治疗，能控制早产、死胎77妊娠合并梅毒是否终止妊娠

新生儿的预后与母亲RPR滴度有关：早产先天梅毒围产死亡母亲RPR>1:820%95%300‰母亲RPR<1:84.1%31.56%28.69‰妊娠合并梅毒是否终止妊娠

新生儿的预后与母亲RPR滴度有关78妊娠合并梅毒是否终止妊娠

新生儿的预后与母亲接受第一针青霉素时间有关:早孕中孕晚孕未治先天梅毒5%14.29%35.71%76.92%妊娠合并梅毒是否终止妊娠

新生儿的预后与母亲接受第一针青霉79妊娠合并梅毒是否终止妊娠

新生儿的预后

国外报道先天梅毒远期精神、智力障碍达40%。妊娠后半期，可通过B超检查判断有无胎儿梅毒，如发现胎儿肝脾肿大、腹水、脑积水要考虑引产。妊娠合并梅毒是否终止妊娠

新生儿的预后国外报道先天80为了母婴健康和民族未来请尽早筛查治疗妊娠合并梅毒为了母婴健康和民族未来81THEENDTHEEND82

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91概况全世界每年新发梅毒病例1200万，每年新发先天梅毒50万，50万妊娠合并梅毒孕妇发生流产、死胎、死产。90%发生于发展中国家。我国每年妊娠合并梅毒孕妇20-60万。本地区是高发地区。早期及时足量治疗可使99%的孕妇获得健康婴儿。概况全世界每年新发梅毒病例1200万，每年新发先天梅毒592妊娠合并梅毒首都医科大学附属北京朝阳医院产科2012年8月妊娠合并梅毒93梅毒定义梅毒(Syphilis)由梅毒螺旋体引起的侵犯多系统的慢性性传播疾病螺旋体进入人体后，迅速播散至全身各器官，产生各种症状与体征也可呈潜伏状态还可通过胎盘传给下一代梅毒定义梅毒(Syphilis)94妊娠合并梅毒课件95妊娠合并梅毒课件96病原体：梅毒螺旋体(Tre-ponemapalidum)苍白螺旋体，属致密螺旋体（Treponema）不易着色。肉眼看不到，光镜暗视野下，能看到折光性，活动较强。厌氧病原体，体内可长期生存繁殖，以横断裂方式一分为二的进行繁殖。病原体：梅毒螺旋体(Tre-ponemapalidum)97生存条件梅毒螺旋体(Tre-ponemapalidum)在人体外生存一般超不过1～2个小时，缺氧的环境下它能生存数天，不耐干燥耐潮湿、耐寒，潮湿的衣服上能存活数小时，血库中一般能存活24小时，梅毒螺旋体不耐高温，40℃～60℃时2～3分钟就能死亡，100℃时则即刻死亡。一般消毒剂及肥皂水能将其杀死。生存条件梅毒螺旋体(Tre-ponemapalidum)98易感人群：

储存宿主：人梅毒螺旋体只感染人类，人是梅毒的唯一传染源梅毒为性传播疾病，性活跃人群为梅毒的易感人群易感人群：储存宿主：人99传染方式：

性传播：性接触传播占95%母婴传播（胎盘、产道）少数通过接吻、哺乳、输血、接触污染的衣物、毛巾和医疗器械等传染方式：性传播：性接触传播占95%100传染期：

早期梅毒：传染性较大，特别是一期梅毒的硬下疳和二期梅毒的扁平湿疣皮损上有大量的梅毒螺旋体，易发生传染。晚期梅毒：传染性逐渐减小，但仍能够通过罹患梅毒的母亲通过胎盘传染给胎儿。传染期：早期梅毒：101易感性和抵抗力：

一般认为梅毒无先天免疫，后天免疫也很弱，不能防止第二次再感染。梅毒患者血清中能产生对梅毒螺旋体的抗体，但至目前为止，尚不能施行被动免疫。梅毒如已完全治愈，若再感染仍可发病。易感性和抵抗力：一般认为梅毒无先天免疫，后天免疫也很102危害

梅毒螺旋体在各妊娠期均可通过胎盘进入胎儿体内1、发生自然流产、死产、非免疫性胎儿水肿、宫内生长受限、早产、围产死亡，活产儿严重后遗症2、增加对母婴HIV的易感性危害梅毒螺旋体在各妊娠期均可通过胎盘进入胎儿体内103潜伏梅毒

只有血清学异常，没有临床症状和体征感染后2年以内者为早期潜伏梅毒＞2年者为晚期潜伏梅毒，可持续多年乃至终身,随时间延长NTrAT阳性率（抗类脂抗体）降低潜伏梅毒只有血清学异常，没有临床症状和体征104早期梅毒与晚期梅毒早期梅毒包括：一期梅毒、二期梅毒、早期潜伏梅毒，病程在2年以内。晚期梅毒包括：三期梅毒、晚期潜伏梅毒，病程在2年以上。早期梅毒与晚期梅毒早期梅毒包括：一期梅毒、二期梅毒、早期潜伏105先天梅毒

早期2岁以内发生,类似二期梅毒;晚期2岁后发生,类似三期梅毒;先天潜伏梅毒＜2岁为早期先天潜伏梅毒,＞2岁为晚期先天潜伏梅毒先天梅毒早期2岁以内发生,类似二期梅毒;106临床表现（一）一期梅毒：主要表现为硬下疳、硬化性淋巴结炎螺旋体侵入人体后，在皮肤粘膜擦伤处形成感染灶,并入侵附近淋巴结。潜伏2-4周后，入侵部位出现硬下疳，多位于大小阴唇、阴道、宫颈、肛周部位，少数位于唇、咽、乳房部位，直径1-2cm、界清、肉红色糜烂，有浆液渗出，无痛，触之软骨样硬度。2-8周自愈。硬下疳出现1-2周后，局部淋巴结肿大、质硬、无痛、不化脓、无粘连、无破溃，称硬化性淋巴结炎。硬下疳出现6-8周，血清学反应全部阳性。临床表现（一）一期梅毒：主要表现为硬下疳、硬化性淋巴结炎107妊娠合并梅毒课件108临床表现（二）二期梅毒主要表现皮肤梅毒疹梅毒螺旋体自病灶扩散入血在感染后9－12周（硬下疳消退后3-4周）出现，少数与硬下疳同时出现

临床表现（二）二期梅毒主要表现皮肤梅毒疹109皮肤粘膜损害类型各种皮疹，斑疹、丘疹、脓疱、蛎壳状疹等，铜红色，少量鳞屑附着。呈多形性、对称、泛发，密集不融合。不痛不痒，多位于躯干四肢，这种梅毒疹如发生在掌跖部具有诊断意义。梅毒疹2-6周可自然消退，又可复发。扁平湿疣多位于外阴及肛周梅毒性白斑，多见于颈部梅毒性脱发，呈虫蚀状，多发生于颞部皮肤粘膜损害类型110

尚可出现骨膜炎、眼梅毒、神经梅毒等。出现全身各系统损害，低热，头痛，肌肉和关节痛等，全身淋巴结肿大。3周至3月自愈。病损消退后，常无临床症状和体征梅毒血清试验阳性。尚可出现骨膜炎、眼梅毒、神经梅毒等。111妊娠合并梅毒课件112临床表现（三）三期梅毒：主要表现为永久性皮肤粘膜损害并侵犯多种组织器官，甚至危及生命未治疗或治疗不规范的人初次感染后5年左右,有的10年甚至30年后发生三期梅毒。累及全身各内脏器官或组织，破坏性大，但梅毒螺旋体少，故传染性小。临床表现包括树胶肿，结节性梅毒疹，近关节结节，骨梅毒，眼梅毒、内脏梅毒：心血管梅毒，神经梅毒等。临床表现（三）三期梅毒：主要表现为永久性皮肤粘膜损害并侵犯多113梅毒临床表现多样性容易被误诊误治头顶部白斑疑白癜风患者，由于白斑，头发有虫蚀状脱发，高度怀疑为梅毒患者。经血清学试验检查，RPR阳性梅毒临床表现多样性容易被误诊误治114梅毒临床表现多样性脸上痤疮，用了二年维甲酸类、甲硝唑和痤疮软膏等药物，几个脓肿、小结节久治不愈，后经血清学试验证实，RPR阳性，滴度l：16，确诊为以痤疮样脓疱疹为主要表现的二期梅毒。梅毒临床表现多样性脸上痤疮，用了二年维甲酸类、甲硝唑和115梅毒临床表现多样性

二期梅毒疹被误诊断为掌跖脓疱病、玫瑰糠疹、过敏性皮炎、荨麻疹、药疹、多形红斑、银屑病、脂溢性皮炎、手足癣等。梅毒临床表现多样性二期梅毒疹被误诊断为掌跖脓疱病、玫瑰糠116梅毒临床表现多样性

晚期神经梅毒的精神症状被误诊为脑肿瘤、脑膜炎、脊髓炎、痴呆、骨关节病等。硬下疳被诊断为生殖器疱疹、龟头炎、尖锐湿疣、女阴溃疡、白塞病、宫颈糜烂等等。

梅毒临床表现多样性晚期神经梅毒的精神症状被误诊为脑肿瘤、117先天梅毒（congenitalsyphilisCS）梅毒螺旋体在妊娠的任何时期均可感染细胞滋养层胎儿宫内感染梅毒后，可导致流产，早产或死胎，新生儿先天梅毒。先天梅毒（congenitalsyphilisCS）118早期先天梅毒：生母患有梅毒。两岁前，多在生后3周至3个月出现临床症状。类似二期梅毒，表现为暴发性的播散性感染。发育营养差，低热、贫血、肝脾肿大、浅表淋巴结肿大，皮肤萎缩似早老儿。早期表现为鼻炎、咽喉炎症状，因鼻塞可造成哺乳困难。早期先天梅毒：生母患有梅毒。119早期先天梅毒：

皮疹为铜红色浸润性斑块，掌跖有大疱或脱屑。口角，肛周可发生线状皲裂性损害，皮肤干皱如老人，可伴脱发、甲沟炎、甲床炎。口腔内有粘膜斑。常有骨软骨炎及骨膜炎。小腿伸侧骨膜增厚而成“马刀胫”。疼痛不能活动，称为巴罗（Parrot）氏假瘫痪。早期先天梅毒：皮疹为铜红色浸润性斑块，掌跖有大疱或脱120早期先天梅毒：

皮肤粘膜损害的分泌物，鼻分泌物，脐带血涂片作暗视野显微镜检查，可见到螺旋体，梅毒血清试验阳性。先天梅毒可被误诊尿布皮炎、湿疹、脓疱疮、剥脱性皮炎、败血症、小儿肺炎等。早期先天梅毒：皮肤粘膜损害的分泌物，鼻分泌物，脐带血121早期先天梅毒：

早期先天梅毒：122晚期先天梅毒：两岁后，多发生在7－8岁儿童或青春期可发生结节性梅毒疹和树胶肿，另外下列三个特征性表现，具有诊断意义。1、实质性角膜炎：双侧角膜深在性浸润，影响视力。2、神经性耳聋。3、郝金森氏齿（Houtchinson）。晚期先天梅毒：两岁后，多发生在7－8岁儿童或青春期123晚期先天梅毒：皮肤粘膜损害：结节性梅毒疹和树胶肿与后天三期梅毒相似，还可出现骨膜炎，肝脾肿大等活动性损害。晚期先天梅毒：皮肤粘膜损害：结节性梅毒疹和树胶肿与后天三期梅124妊娠合并梅毒课件125实验室检查一、梅毒螺旋体检查二、梅毒血清学检查实验室检查一、梅毒螺旋体检查126诊断

病史、临床症状、体检、实验室检查综合分析各期梅毒临床表现不同，应注意感染史、婚姻史、妊娠史、生育史等，先天梅毒应了解生母梅毒史每个妊娠妇女必须在妊娠早期检测是否感染。诊断病史、临床症状、体检、实验室检查综合分析127

梅毒潜伏期10-90d，多数在6周梅毒感染时间不足2-3周者，血清学可以是阴性所以高危者、高发地区应在孕早期、孕28周和分娩前复查。梅毒潜伏期10-90d，多数在6周128

孕妇梅毒初筛试验阳性者，必须作确诊试验，阳性，立即给予青霉素治疗。如初筛试验阳性，确诊试验阴性，无临床表现，则考虑梅毒血清学假阳性，4周后复查。孕妇梅毒初筛试验阳性者，必须作确诊试验，阳性，立即给129孕产妇梅毒检测及服务流程孕产妇梅毒检测及服务流程130RPR或TRUSTTP抗体试验快速试验皆可为初筛并互为确诊试验RPR或TRUST131妊娠梅毒的治疗原则与非妊娠梅毒治疗原则相同点：诊断明确，未确诊不能随便治疗早期诊断，及时治疗剂量足够，疗程规范严格定期随访传染源或其性伴同时接受检查和治疗治疗期间不应有性生活。妊娠梅毒的治疗原则与非妊娠梅毒治疗原则相同点：132治疗目标的特殊性治疗孕妇的同时妊娠早期治疗：使胎儿不受感染妊娠晚期治疗：使受感染的胎儿在分娩前治愈禁止使用四环素治疗目标的特殊性治疗孕妇的同时133

母体治疗梅毒可影响先天梅毒的进展而一旦发展至胎儿肝肿大和腹水阶段，则母体治疗对先天梅毒进展影响不大母体治疗梅毒可影响先天梅毒的进展134妊娠期梅毒治疗方案：

药物所有阶段梅毒的治疗首选青霉素G。应根据不同阶段及不同临床表现，选择不同的青霉素类剂型、剂量和疗程，正规、足量给以治疗。普鲁卡因青霉素G苄星青霉素G水剂青霉素G目前尚无对青霉素耐药的报告妊娠期梅毒治疗方案：药物所有阶段梅毒的治疗首选青霉素135妊娠期梅毒治疗方案：

对于青霉素过敏的患者，可采用替代疗法，但效果均不如青霉素好。首选头孢三嗪（头孢曲松），1.0gIM或ivgttQDx14天，用前皮试次选大环内酯类（红霉素、阿奇霉素、克拉霉素）

禁用四环素类（四环素、多西环素、二甲胺四环素）妊娠期梅毒治疗方案：对于青霉素过敏的患者，可采用替136妊娠期梅毒治疗方案：

大环内酯类抗生素疗效欠佳，伴有肝损害，耐药,对防治先天梅毒无效。头孢三嗪生物利用度高，易于进入各种组织和器官内，特别是对脑脊液（CSF）的穿透性较强，半衰期长，美国CDC已推荐为梅毒的替代药物妊娠期梅毒治疗方案：大环内酯类抗生素疗效欠佳，伴有肝137妊娠期梅毒治疗方案：一切非青霉素治疗的梅毒复发率较高。青霉素可通过胎盘，早期应用可预防99％以上的先天性梅毒，对胎儿无明显的毒副作用。是预防先天梅毒的理想抗生素药物。红霉素穿过胎盘能力低下，用于妊娠期对胎儿的治疗无效妊娠期梅毒治疗方案：一切非青霉素治疗的梅毒复发率较高。138妊娠合并梅毒孕妇的治疗普鲁卡因青霉素G80万单位/日，肌注，连续10-15天，此药只能肌注，禁止静脉用药。要求早孕一疗程，晚孕一疗程。治疗后每月做一次定量VDRL或RPR，了解有无复发或再感染。苄星青霉素G240万单位/次，1次/周，肌注，共2-3次。疗程、监测同上。现已不用青霉素脱敏妊娠合并梅毒孕妇的治疗普鲁卡因青霉素G80万单位/日，肌注139妊娠合并梅毒孕妇的治疗红霉素500mgqidpox15天。疗程、监测同上。早期梅毒连服15天二期复发及晚期梅毒连服30天妊娠合并梅毒孕妇的治疗红霉素500mgqidpox15140妊娠合并梅毒孕妇的治疗孕中、晚期发现的感染孕妇应立刻给予2个疗程的抗梅毒治疗2个治疗疗程之间需间隔4周以上（最少间隔2周）第2个疗程应在孕晚期进行对临产时发现的梅毒感染产妇应立即给予治疗。妊娠合并梅毒孕妇的治疗孕中、晚期发现的感染孕妇141妊娠合并梅毒孕妇的治疗

在随访中，若发现孕妇再次感染或复发，应立即再开始一个疗程的梅毒治疗妊娠合并梅毒孕妇的治疗在随访中，若发现孕妇再次感染或复142妊娠合并梅毒孕妇的治疗

在晚期梅毒中，螺旋体处于相对静止状态，分裂繁殖一代需要更长的时间，只有延长疗程，才能达到有效的治疗目的。妊娠合并梅毒孕妇的治疗在晚期梅毒中，螺旋体处于相对静143吉海反应（Jarisch-Herxheimerreaction)

梅毒治疗时，大量梅毒螺旋体被杀死，发出异性蛋白所致。吉海反应（Jarisch-Herxheimerreacti144吉海反应

首次治疗初次给药的4小时发生，8小时达高峰，24小时内消退表现为高热、头痛、寒颤、肌肉疼、心律过速、嗜中性细胞增高、血管扩张伴有轻度低血压，一般在24小时缓解心血管梅毒可发生心绞痛、主动脉破裂；神经梅毒恶化等。吉海反应首次治疗初次给药的4小时发生，8小时达高145吉海反应

一期梅毒发生率约为50%，二期梅毒为75%，而晚期梅毒发生率较低，但后果严重。妊娠妇女可发生早产和胎儿宫内窘迫。治疗前一天开始口服强的松，20mg/日，分二次口服，共4日，必要时住院。吉海反应一期梅毒发生率约为50%，二期梅毒为75%，146妊娠合并梅毒孕妇治疗后随访随访：分娩前每月一次，包括临床和血清学试验。早期梅毒，其滴度下降要求≥4倍。其他类型的梅毒，其滴度至少保持原水平或下降至≤1：4。如3个月内血清反应素滴度不下降2个稀释度(如1：16到1：4，即4倍)，应复治。妊娠合并梅毒孕妇治疗后随访随访：分娩前每月一次，包括临147妊娠合并梅毒孕妇治疗后随访

分娩后血清RPR检测：第一年，每3个月检查一次，以后每半年检查一次，随访3年神经梅毒脑脊液检查：治疗后第三个月作第一次，以后每6个月复查一次，直到脑脊液正常，此后，每年复查一次，随访3年。妊娠合并梅毒孕妇治疗后随访分娩后血清RPR检测：148妊娠合并梅毒孕妇治疗后随访

妊娠期间RPR滴度下降速度慢于非妊娠期间，且妊娠期间梅毒治疗越晚，梅毒血清学滴度下降越慢。妊娠合并梅毒孕妇治疗后随访妊娠期间RPR滴度下降速度149早期先天梅毒诊断及治疗诊断有临床症状和体征，皮损、鼻分泌物查到梅毒螺旋体出生时RPR/TRUST滴度是母亲最近滴度的4倍或以上，FTA-ABS-19s-IgM阳性，脑脊液VDRL阳性、非其他原因引起WBC>5／mm3或CSF蛋白定量>40mg／dl早期先天梅毒诊断及治疗诊断150诊断条件有限的单位，建议加作胎盘病理，胎盘滋养层梅毒螺旋体侵犯感染的迹象。早期从病损处取标本在显微镜下找到梅毒螺旋体是最直接可靠的方法。诊断条件有限的单位，建议加作胎盘病理，胎盘滋养层梅毒螺151诊断

己用有效约物治疗而影响检测结果。梅毒螺旋体IgM抗体蛋白印迹试验(TP-IgM-WB)阳性或梅毒螺旋体明胶凝集试验(19s-IgM-TPPA)阳性，可作为先天梅毒的早期确诊试验。诊断己用有效约物治疗而影响检测结果。152诊断

TP—IgM阳性提示TP的活动性感染，是进行治疗的指标TP—IgM阴性时不能排除先天梅毒的可能诊断TP—IgM阳性提示TP的活动性感染，是进行治疗153确诊、高度怀疑者应行：脑脊液检查；血常规检查；酌情：长骨X线检查；眼底检查；脑干视觉反应检查；颅脑超声；胸片；肝功；

确诊、高度怀疑者应行：154早期先天梅毒治疗早期先天梅毒治疗原则症状消失，血清转阴。当病儿内脏损害多并严重时，首先立足于抢救生命，小心谨慎地进行治疗，避免发生严重的吉海反应。早期先天梅毒治疗早期先天梅毒治疗原则155早期先天梅毒治疗确诊、高度怀疑或脑脊液异常者–水剂青霉素G：出生七日以内新生儿5万单位/kg/次，q12h静滴，连续7天。出生7天以后的婴儿，每8小时1次，共用10～14日。–普鲁卡因青霉素G5万单位/kg/日，肌注，1次/日连续10-14天。早期先天梅毒治疗确诊、高度怀疑或脑脊液异常者156早期先天梅毒治疗脑脊液正常者–苄星青霉素G5万单位/kg/d，1次，分两侧，肌注–无条件做脑脊液者按脑脊液异常处理早期先天梅毒治疗脑脊液正常者157早期先天梅毒治疗苄星青霉素既不能在中枢神经系统中达到杀菌的浓度，