临床诊断学症状学重点

第一节发热当机体在致热原作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围，称为发热。【正常体温与生理变异】1、体温调节中枢调控：下丘脑视前区-下丘脑前部（POAH）通过神经、体液因素产热（肝脏、骨骼肌）散热（皮肤）2、腋窝：36°C-37°C;舌下：36.3*C-37.2*C；直肠：36.5°C-37.7°C【病因与分类】1、感染性发热2、非感染性发热：（D无菌性坏死物质的吸收；（2）抗原-抗体反应；（3）内分泌与代谢疾病；（4）皮肤散热减少；（5）体温调节中枢功能失常一一特点高热无汗；（6）自主功能紊乱。【发生机制】1、致热源性发热（1）外源性致热源EX-P激活中性粒细胞、单核-吞噬细胞系统一EN-P一体温调节中枢（2）内源性致热源IL-l、TNF、PGE2（3）退热机制：①非留体类抗炎药物-前列腺素；②糖皮质激素-IL-1&AA代谢产物2、非致热源性发热【临床表现】1、发热的分度（口测法）：37.3°C一低热一38*C一中等度热-39*C—高热-41*C—超高热2、发热的临床过程及特点：（1）体温上升期：皮肤苍白、畏寒、寒战（2）高热期：皮肤发红、呼吸加快变深、出汗（3）体温下降期：出汗多、皮肤潮湿【热型及临床意义】1、稽留热：体温恒定地维持在39-,10C以上的高水平，达数天或数周。24小时内体温波动不超过l'C。大叶性肺炎、斑疹伤寒、伤寒高热期。2、弛张热：又称败血症热型。体温常39C以上，波动幅度大，24小时内波动范围》2C，但都在正常水平以上。败血症、风湿热、重症肺结核、化脓性炎症、感染性心内膜炎。3、间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期（间歇期）可持续1天至数天，如此高热期与无热期反宣交替出现。疟疾、急性肾盂肾炎。4、波状热：体温逐渐上升达39C或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反曾多次。布••菌病、结缔组织病、肿疱。5、回归热:体温急噱上升至39C或以上，持续数天后又骤然下降至正常水平。高热期与无热期各持续若干天后规律性交替一次。回归热、隹奇金病、周期热。6、不规则热：发热的体温曲线无一定规律。结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎。【伴随症状】1、寒战2、结膜充血3、单纯疱疹4、淋己结肿大5、肝脾肿大6、出血7、关节肿痛第二节头痛【病因】.领脑：血管病变、感染、占位性病变、外伤、其它.瓶外：顽骨疾病、颈部（椎）病变、神经痛、五官病变、肌收缩性头痛（肌紧张源性头痛）.全身性疾病：急性感染、心血管疾病、中毒、其他.神经症【发病机制】1、疼痛敏感结构（1）脑组织本身、颅骨对疼痛不敏感（2）颅内结构：颅内外血管、硬脑膜、第5、9、10对丽神经（3）颅骨外结构：头皮和颈部肌肉、C1-3颈神经及其神经根、五官及颈椎疾病【临床表现】发病情况一①急性：蛛网膜下腔出血（无发热）、感染慢性：血管性头痛（长期反曾、搏动性）、神经症、肌紧张性头痛（青壮年、情绪）、占位（颅内压增高症状）头痛部位①单侧：偏头痛、丛集性头痛、三叉神经痛（第2、3支）②全头痛：全身性或颅内感染、高血压（额部或全头）⑧眼源性头痛局限于眼眶、前额头痛性质一①高血压、血管性、发热性疾病，头痛生搏动性或跳痛②紧张性头痛至持续的压迫感、紧缩感或挤压感⑧三叉神经痛为电击样或者刺痛头痛程度一①三叉神经痛、偏头痛、脑膜刺激征的头痛呈剧烈②脑肿瘤头痛为中度或轻度出现与持续时间一①清晨加重：颅内占位、鼻窦炎；②晚间：丛集性头痛；⑧月经周期：女性偏头痛；④脑肿瘤：持续性可有长短不等的缓解期加重、减轻或继发因素一一①咳嗽、俯身等加剧：颅内高压性、血管性、感染性、肿瘤性。②直立时缓解：丛集性头痛；③低头加重：鼻奚炎；④麦角胺缓解：偏头痛；⑤颈肌急性炎症：运动加剧；⑥颈肌慢性或职业性头痛：按摩缓解。【伴随症状】1、剧烈呕吐颅内压增高（偏头痛）2、眩晕小脑肿疱、椎-基底动脉供血不足3、发热颅内或全身性感染4、慢性头痛伴精神症状颅内肿瘤5、慢性头痛突然加剧伴意识障碍脑疝6、视力障碍青光眼、脑肿瘤7、脑膜剌激征脑膜炎、蛛网膜下腔出血8、癫痛发作脑肿瘤、血官畸形、寄生虫【原发性头痛的将征】偏头痛紧张性头痛丛集性头痛TT青春期前i：ii男：女4:55:1家族史&系写期后80%・3常见罕见发病年龄<40岁92%,>50岁20-40岁20-40岁视觉先兆2%20%以内无无部位单侧60%,双侧40%双侧多于单侧单侧特别是眼眶，眠周，额藏部压迫性、酸痛性钻痛、烧灼痛疼痛性质50%为搏动性跳痛紧缩压榨感剌痛性疼痛程度轻度到重度轻到中度重度持续时间4-72h(儿童可(lh)数h至数d15-180min发作频率罕见至频繁罕见至频繁发作期l-8/d平均4-8周期/年周期性月经性偏头痛无平均1-2周期/年恶心90%;呕吐30%单侧睑结膜充血流泪，单侧鼻塞流相关特征偶有恶心声、光敏感80%涕；单侧眼睑下垂触发因素占85%,多种紧张及缺乏睡眠酒精、硝酸盐头痛期静止安静，疲乏思睡无变化常常蹦步行为变化痛醒与否可发生罕见经常•蛛网膜下腔出血.突然、剧烈、持续性头痛，经常伴有恶心、呕吐、脑膜剌激征。生平是严重的头痛.预警性头痛（渗漏警告）一常被误为偏头痛、高血压病、鼻实炎及流感.非外伤性SAH的原因：80%颅内囊状动脉瘤破裂，5%为颅内AVM,15%脑血管造影阴性-50因良性中脑周围出血:静脉破裂；-50%其他病因:镰状细胞贫血、凝血异常、滥用药物、原发或转移性肿瘤、CNS感染或血管炎脑肿瘤.原发性和转移性脑瘤在诊断时诉头痛的发生率为31%-71%.脑肿瘤伴有头痛满神经系统检查正常。视盘水肿伴头痛见于40舶勺脑瘤。头痛与肿瘤大小和中线移位程度有关.“典型”头痛:严重、晨起更重、伴恶心呕吐•三叉神经痛诊断标准：A.反曳发作的阵发性面部疼痛，持续数秒至2minB.疼痛至少包含以下4种标准：疼痛只限于三叉神经的一支或多支分布区疼痛为突然的强烈的尖锐的皮肤表面的刺痛或灼痛⑧疼痛程度严重④刺激扳机点可诱发疼痛•脑静脉血栓形成.80$的病例有头痛.病因围产期多见.常伴有下列体征:视盘水肿，视力模糊；局灶性神经缺损；癫痛发作；

.神经影像学（DSA/MRI/MRV）:CT强化,33%出现“空附E第三节水肿肉眼可见的水肿：4-5kg以上。【发生机制】1、细胞外液体积二通透系数［（平均毛细血管内压力-平均组织间液压力）-（血浆渗透压-间质渗透压）］-淋巴液流是2、机制（1）毛细血管内静水压升高（CHF、急性肾炎、肾衰竭、大量输液）（2）静脉压升高（血栓形成、血栓性静脉炎）（3）血浆胶体渗透压降低（低蛋白血症）（4）毛细血管内皮损伤（细菌、理化因素、过敏反应、免疫损伤）（5）淋巴回流受阻（丝虫病）【临床症状】A.全身性水肿一一心源性肝源性营养不良性其它（一）心源性水肿.病因：右心衰。.机制：有效循环血■!一肾血流呈I一继发性醛固酮t一钠水潴留（决定水肿程度）静脉瘀血一毛细血管滤过压t一组织液生成t回吸收1（决定水肿部位）体循环瘀血一肝脏瘀血一肝功损伤一心源性肝硬化一白蛋白I一血浆胶体渗透压I.特点：（上行性水肿）首先出现于身体下垂部位，伴有体循环淤血的其它表现；活动后明显，休息后减轻或消失③对称性④凹陷性。.伴随症状：①颈静脉怒张②肝肿大⑧消化道症状④胸水、腹水（二）肾源性水肿.病因：各型肾炎和肾病。.机制：肾排泄水钠I一钠、水潴留①肾小球超滤系数及滤过率I②肾小管回吸收钠1（球管失衡）大量蛋白尿一低蛋白血症一血浆胶体渗透压I④肾实质缺血-RAS1-醛固酮r⑤PGI2、PGE2I一肾排钠I.特点（下行性水肿）。①早期晨起眼睑和颜面水肿。②可发展为全身水肿。尿改变。④高血压。⑤肾功能损害。肾源性水肿与心源性水肿的鉴别心源性肾源性开始部位发展快慢眼睑颜面部下行性常迅速足踝部上行性较缓慢水肿性质伴随症状心源性开始部位发展快慢眼睑颜面部下行性常迅速足踝部上行性较缓慢水肿性质伴随症状软而移动性大其它肾脏病体征比较坚实移动性较小心功能不全体征（三）肝源性水肿。L病因：见于失代偿期肝硬化。机制：肝门静脉回流受阻T门脉高压静脉回流受阻一肝血案血量t-肝淋巴液回流障碍案旁间隙淋巴液生成1T肝包膜渗出一腹水⑧继发性醛固酮f一钠、水潴留低蛋白血症-血浆胶体渗透压I.特点：①腹水。②踝部水肿，渐向上发展。③一般上肢及头、面部无水肿。.伴随症状：①肝掌、蜘蛛痣。②黄疸。③肝功异常。④门脉高压。（四）营养不良性水肿。.病因：慢性消耗性疾病、蛋白丢失性胃肠病、重度烧伤、维生素B1缺乏一低蛋白血症.机制①低蛋白血症一血浆胶体渗透压I-水肿②皮下脂肪I一组织疏松一组织压I③维生素B1缺乏一周用小动脉扩张一V压力f一心功能不全一水肿.特点：从足部开始逐渐芟延全身。水肿发生前常有消瘦、体重减轻等。长期禁食患者足量进食后，随着食盐的摄入，水肿会进一步加重。（五）其他全身性水肿。.粘液性水肿：甲状腺功能低下产生的非凹陷性水肿，颜面和下肢较明显。.经前期紧张综合征：月经前7~14天出现眼睑、踝部及手部轻度水肿，月经后渐消退。.药物性水肿：糖皮质激素、性激素、甘草、胰岛素、CCB等，与水钠潴留有关。以双下肢水肿多见，一般为轻度水肿，停药可消失。.结缔组织疾病所致的水肿：硬皮病、SLE、皮肌炎。.特发性水肿。病因：原因不明，仅发生于女性。机制：体内雌、孕激素水平变化和直立体位反应异常。特点：①仅发生于女性。②单纯性下肢、颜而水肿，活动后明显，休息可消失，立卧位水实验有助于诊断。.血管神经性水肿：变态反应所致，突然发生、无痛，好发于颜面、口唇、舌头等部位，可伴有痒感或麻木感。.水肿性甲状腺功能亢进症：甲亢并伴有水肿；水肿自下肢开始向上芟延。妊娠中毒症垂体前叶功能减退症糖尿病10.其他功能性水肿B.局部性水肿，病因：①毛细血管通透性1：局部创伤、烧伤、炎症、过敏。静脉阻塞：血栓性静脉炎；上、下腔静脉阻塞。淋巴回流受阻：丝虫病一象皮腿：淋巴结切除后。1.前臂浅II°烧伤一毛细血管内皮细胞损伤一毛细血管通透性t-大量蛋白随组织液渗出，以水疱的形式积聚。.血栓性静脉炎：①凹陷性肿胀。②皮肤至暗红色。③色素沉着。④周径较健肢明显增粗。.右侧乳癌改良根治术后非凹陷性水肿：广泛淋巴结清扫一大量淋巴管破坏1淋巴液积聚于组织间隙。【伴随表现】1.呼吸困难一心源性。黄疸、腹水、肝睥肿大一肝源性、心源性。.慢性腹泻、手术史、慢性消耗性疾病一营养不良性。.畏寒、乏力、反应迟钝、淡漠一甲减。与月经相关的规律性水肿一经前紧张综合征。6.蛋白尿、血尿、高血压——肾源性。第四节肥胖【肥胖的洪《】BMI正常18.5~23.9;228,肥胖。【病因与发病机制】单纯性肥胖：合成〉分解，进食过多。【临床表现与伴随症状】第五节消瘦【病因及发病机制】1、神经内分泌疾病-分解f；2、消耗增加：慢性传染病、感染、恶性肿瘤、血液病、创伤。3、消化与吸收功能障碍：消化系统疾病；4、药物；5、食欲减退：紧张、焦虑、抑郁。【临床表现与伴随症状】第六节贫血国内贫血标准：Hb<120g/L（男性），<110g/L（女性），V100g/L（孕妇）【病因及发病机制】1、红细胞生成不足（1）骨髓造血肝细胞与微环境异常：再障（2）造血原料不足：维生素B12、叶酸缺乏一巨幼贫（3）血红蛋白合成障碍：缺铁、珠蛋白合成障碍、口卜琳代谢紊乱一小细胞低色素性贫血2、红细胞破坏过多：溶血性贫血3、失血【临床表现】1、一般表现：皮肤粘膜苍白、疲倦乏力etc.2、心血管系统：轻度活动后心悸、气短；中度案性心动过速；严重心绞痛、心力衰竭、心动过速、心搏强有力、脉压大。3、消化系统：食欲不振、恶心呕吐、腹胀、腹泻、舌炎4、泌尿生殖系统：早期多尿、尿比重I；严重蛋白尿。月经失调、性欲减退。【伴随症状】1、缺铁性贫血头发、反甲、舌炎、异食癖2、维生素B12、叶酸缺乏消化道症状usp.舌炎（牛肉样舌）、末梢神经炎、情感改变3、再障出血倾向（皮肤&深部便血、血尿、颅内出血）、感染（发热）4、溶血性贫血皮肤黏膜黄疸、严重腰背痛、头痛、呕吐、寒战、高热、周围循环衰竭、ARF、血红蛋白尿5、淋巴瘤、白血病、恶性组织细胞增多症淋巴结肿大，常伴发热第七节皮肤黏膜出血【病因与发病机制】1、血管壁缺陷遗传性毛细血管扩张，获得性常见于~~性紫蕨2、血小板数量或功能异常各种血小板减少症、药物、尿毒症、肝脏疾病3、凝血因子缺乏或活性降低血友病、维生素K缺乏、肝脏疾病4、血液中抗凝物质增多药物5、纤维蛋白溶解亢进【临床表现】1、出血点直径＜2mm,全身esp.四肢和躯干下不，血小板减少和功能异常；2、紫瘢3-5mm、血小板异常、血管壁缺陷；3、瘀斑＞5mm,血管壁缺陷、凝血障碍。4、皮下血肿血友病；5、血疱严重血小板减少6、鼻出血7、牙龈出血【伴随症状】1、过敏性紫掇四肢对称性紫瘵，关节痛、腹痛、血尿；2、血小板减少性紫瘢、血友病伴有广泛出血（鼻、牙龈、尿、便）；3、肝脏疾病伴有黄疸；4、血友病自幼有轻伤后出血不止，关节肿痛、畸形；5、维C缺乏伴牙龈肿张、皮肤毛囊过度角化6、合并颅内出血伴颅内压升高、中枢神经压迫症状；7、结缔组织病关节炎、多系统损伤第八节咳嗽与咳痰【病因与发生机制】一、病因1、呼吸道疾病2、胸膜疾病胸膜炎、气胸、血胸3、心血管疾病肺动脉高压、肺淤血、肺水肿、肺栓塞4、胃食管反流病5、中枢神经因素二、发生机制生物、理化、过敏一感受器T迷走、舌下、三叉T延髓咳嗽中枢T舌下、膈、脊神经一-＞（声门关闭）（深吸呼气）（声门突然开放）膈肌、呼吸内外肌、颈部肌肉＞肺内高压*咳嗽咳痰【临床症状】•湿性咳嗽（咳嗽伴咳痰，日量30ml以上）C0PD、肺部感染、肺脓肿、支气管扩张、肺结核，尤伴空洞者4.痰的性状和呈•湿性咳嗽（咳嗽伴咳痰，日量30ml以上）C0PD、肺部感染、肺脓肿、支气管扩张、肺结核，尤伴空洞者4.痰的性状和呈•痰液分类：浆液性粘液性粘液脓性脓性血性疾病与痰白色泡沫样或转为黄色脓性一C0PD.时间与节律•短时间内突发性咳嗽刺激性咳嗽:刺激性气体、异物、生物因素、肿瘤压迫■哮喘：明显诱因，反曾发作，自行缓解•长期慢性咳嗽咳嗽变异型哮喘（CVA）鼻后滴流粽合征（PNDs-UACS）嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）胃-食管反流性咳瞅（GERC）胃食管反流病：餐后、平卧、弯腰、夜间咳嗽，且与季节无关。左心衰、肺结核夜间咳嗽明显咳嗽音色咳嗽伴声嘶：喉部病变、喉返神经受损、PNDs咳嗽伴金属音一一气管明显受压：恶性肿瘤、淋巴结肿大、主动脉瘤咳瞅伴高调吸气回声上气道狭脓性分层痰一肺脓肿、支气管扩张、支气管胸膜瘦脓痰伴恶臭一一厌氧菌感染黄绿色或绿色一一铜绿假单胞菌感染拉丝状白粘痰一一念珠菌感染大量稀薄浆液痰伴粉皮样物一一包虫病破红色脓性痰一一肺炎克雷伯菌感染粉红色泡沐痰一急性肺水肿弹性树枝状痰一纤维素性支气管炎大量白色粘液泡沫样痰一一肺粘液型腺癌窄：百日咳、会咽炎、喉炎、气管明显受压•咳嗽无力:呼吸衰竭、声带麻痹、极度衰弱呼吸系统感染、胸膜炎、肺结核【伴随表现】肺炎、胸膜炎、支气管肺癌、肺检塞、气胸1、发热2、胸痛文扩、肺脓肿、支气管胸膜痿3、呼吸困难肺结核、文扩、肺脓肿、文气管肺癌、二狭4、大脓痰文扩、肺脓肿、支气管肺癌、脓胸5、咯血哮喘、异物6、杵状报PNDS:鼻塞，鼻后滴漏、经常清喉；7、哮鸣音胃食管反流病：上腹部（剑突下）烧灼感、反酸、餐后咳嗽明显8、其它•咳瞅，咳铁锈色痰伴畏寒，高热3天大叶性肺炎•反宣咳嗽，咳痰20年，气喘5年，加重1周-—AEC0PD发作性干咳伴呼吸困难10年，再发2天一一支气管哮喘慢性咳嗽，大曷脓痰伴反侵咯血10年，再发4天一一支气管扩张咳嗽，咳痰，咯血伴低热2周——肺结核、肺炎干咳，痰中带血伴体重下降4月一一肺癌，结核反复鼻塞，咳嗽，咽喉不适3月一一PNDs咳嗽，反酸伴前胸烧灼感5月一GERC第九节咯血1、咯血：气管、支气管或肺组织出血，血液随咳嗽从口腔中排出或痰中带血。2、室息是大咯血死亡的主要原因。3、咯血与呕血的区别咯血呕血病因肺部基础疾病消化道基础疾病前驱症状喉痒、胸闷、咳嗽上腹部不适、恶心、呕吐出血方式咯出呕出颜色鲜红暗红、棕黑为主，有时为鲜红血中混有物痰液、泡沫胃液、食物残渣酸碱度碱性酸性黑便无（吞咽较多血液时可有）有，柏油便，呕血停止后仍可持续数天出血后痰的性状血痰数日无痰【病因与发生机制】咯血的常见病因有支气管疾病、肺部疾病、心血管疾病、血液系统疾病或急性传染病等，但仍有30%咯血原因不明，在我国咯血的首要病因为肺结核。1、支气管疾病支扩、肺癌、COPP.支气管结核等肺结核、肺炎、支气管粘膜或粘膜下血管受损2、肺部疾病肺脓肿、肺淤血、肺栓塞急性左心衰、原发性肺肺部病变一Cap.通透性t/侵蚀小血管3、心血管疾病动脉高压、肺动静脉疹等。肺淤血一肺泡壁或支气管内膜cap.破裂或支气管静脉曲张破裂4、其它血液病（血友病）、急性传染性疾病（出血凝血功能障碍，内膜周期性剥落热）、风湿性疾病（SLE）、于宫内膜异位症【临床表现】年龄因素青年：肺结核、支扩、二狭中年&吸烟：支气管肺癌中老年、慢性潜在疾病：肺炎克雷伯菌肺炎（植红色胶冻样血痰）2.症状和体征小曷（V100ml/d）无症状；中等星：胸闷、喉痒、咳嗽等；大星（＞500ml/d或一次100-500ml）有休克体征。颜色及性状鲜红色液状：肺结核、支扩、肺脓肿、出血性疾病、支气管内膜结核。快情色血痰：肺炎球菌性大叶性肺炎、肺吸虫病及肺泡出血酱红色胶冻样血痰：肺炎克雷伯菌肺炎浆液性粉红色泡沐样痰：急性左心衰肺水肿暗红色出血：无活动性出血、二狭、肺梗死【伴随症状】持续咯血伴发热一肺部感染（结核、肺炎、肺脓肿、流行性出血热等）咯血伴声嘶、呛咳一恶性肿瘤伴纵隔淋巴结转移反爱咯血伴大■脓痰一文扩、肺脓肿、肺结核空洞、化脓性肺炎咯血伴皮肤粘膜出血一血液病、流行性出血热、钩体、风湿性疾病咯血伴皮肤黄染一一钩端螺旋体病、大叶性肺炎、肺栓塞咯血伴胸痛一一大叶性肺炎、肺结核、肺栓塞、支气管肺癌杵状指一支扩、肺脓肿、支气管肺癌第^一节胸痛【病因与发生机制】一、病因1、胸壁疾病：带状疱疹、肋间神经炎、肋骨骨折、急性白血病、强直性脊柱炎。2、呼吸系统疾病：胸膜炎、胸膜肿瘤、气胸、肺炎、肺癌、急性肺脓肿。3、，心血管疾病：ACS、心、肌炎、急性心包炎、主动脉夹层、肺栓塞、心脏神经症。4、纵膈疾病：纵隔炎、纵隔气肿、纵隔肿瘤、反流性食管炎、食管癌。5、其它：肝脓肿、膈下脓肿、肝癌、脾梗死二、发生机制1、刺激因子一胸部感觉神经纤维（胸壁一肋间神经、心血管一交感神经、支气管-肺T迷走神经）一产生痛觉冲动一大脑皮质痛觉中枢一胸痛2、牵涉痛：病变内脏与分布体表的传入神经进入脊髓同一节段并在后角发生联系，来自内脏的痛觉冲动直接激发脊髓体表感觉神经元，引起相应体表区域的痛感。【临床表现】（一）发病年龄：1青年：结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病、风湿性瓣膜病。2.40岁以上：肺癌、心绞痛、ACS（急性冠脉粽合症）（二）部位胸壁疾病一一部位明确、局限、伴有压痛，炎症性疾病有红肿热痛。肋间神经（带状疱疹）一一沿神经分布，不越过体表中线。纵隔、食管疾病一一胸骨后，进食加重。心绞痛、心肌梗死一一胸骨后波及心前区、剑夹下，放射至左肩、左臂内侧，达到环指与小指，也可放射至左颈、咽、面颊部。急性心包炎一胸骨后、心前区，也可放射至颈、左肩、左臂与左肩胛骨，有时可达上腹部。主动脉夹层一一胸背部，向下放射至腹、腰部、腹股沟、下肢，胸膜疾病、肺梗死侧胸痛。非特异性肋软骨炎一多见于肋1、2,对称或否，单个或东哥肿胀隆起，局部皮肤颜色正常，有压痛，咳嗽、深呼吸或患侧上肢大幅度活动时加重。③肺尖部肺癌（肺上沟瘤、Pancoast癌）肩部、腋下痛，向上肢内侧放射。肝脏疾病、膈下脓肿一一右下胸部自发性气胸、胸膜炎、肺栓塞一一患侧腋前线与腋中线附近，后两者若累及肺底与膈胸膜中心部，也可放射至同侧肩部。（三）性质神经性疼痛——刀割样、灼痛、刺痛心绞痛一一压榨性、紧缩感、至息感心肌梗塞一一更剧烈、恐惧、濒死感急性心包炎——锐痛、压榨样，类似心梗食管炎一一烧灼样胸膜炎一撕裂样、尖锐刺痛。肺癌闷痛Pancoast癌烧灼样，esp.夜间肺梗死一一刺痛或绞痛，伴呼吸困难与发组带状疱疹一刀割样、灼痛、剧烈难忍③主动脉夹层一一突发，胸背部难忍的撕裂样具体。（四）持绫时间平滑肌痉挛、缺血性一一阵发性。心绞痛l-5min炎症、肿瘤、血管栓塞、梗死一一持续性。心梗＞30min，不易缓解（五）影响因素劳累、情绪激动诱发与加重一心绞痛、心肌梗死。心绞痛可服药缓解。咳嗽、深呼吸加重一一胸膜炎、肋间神经炎、胸壁损伤。进食加重：，抗酸剂、促动力药物缓解一一食管炎。【伴随症状】咳嗽咳痰：气管炎、肺炎、胸膜炎、心力衰竭。咯血：肺炎、肺癌、肺结核、肺检塞。呼吸困难：胸肺病变范围较大一一气胸、肺炎、肺栓塞、胸膜炎。吞咽困难：食管疾病。休克体征：急性心肌梗死、主动脉夹层、主动脉癌破裂、大面积肺梗死。第十一节呼吸困难【病因与发生机制】呼吸系统疾病气道阻塞：COPD、肺癌肺部疾病：肺炎胸壁、胸廓与胸膜疾病：气胸、积液神经一肌肉疾病与药物不良反应：脊髓灰质炎累及颈髓、重症肌无力、肌松剂丽疾病与其运动受限：膈肌麻痹、腹水、腹腔肿瘤心血管疾病左心衰竭：高血压性心脏病、冠心病、风心病、心肌炎等右心衰竭：肺原性心脏病、肺动脉高压，急慢性肺栓塞等全心衰：心肌病、缩窄性心包炎、心包积液、冠心病等。中毒性呼吸困难酸中毒:糖尿病、肾功能衰竭，H+作用于外周及中枢感受器而使其兴亩一氧化碳中毒：形成高铁血红蛋白截化物中毒：抑制细胞内呼吸吗啡和安眠药中毒：呼吸中枢抑制【临床表现】1.肺性呼吸困难吸气性呼吸困难：三凹征、高调吸气性喉鸣。突然出现：异物、喉痉挛、水肿。年龄较大，进行性加重，肿瘤；突发伴发热，喉炎、白喉。呼气性呼吸困难：呼吸长缓，听诊干啰音，下呼吸道阻塞。发作性，弥曼性哮鸣音，药物有效，支气管哮喘。混合性呼吸困难：广泛实质或间质性疾机制通气不足，肺泡氧分压降低通气/血流比失调，分流或死腔弥散障碍，氧分压下降机制左心衰：肺水肿，肺张力高致迷走N兴奋，V/Q失调，肺动脉压力升高致呼吸兴奋。右心衰：腔静脉高压和酸中毒致反射性呼吸兴奋，胸腹水致呼吸受限。4、神经精神性呼吸困难器质性颅脑疾病：脑炎、脑外伤、脑血管意外等精神或心理疾病：满症、抑郁症5、血液病：贫血，血容易不足或休克2.心源性呼吸困难左心衰竭呼吸困难：端坐呼吸，夜间阵发性呼吸困难，粉红色泡沫痰。活动后加里，休息可缓解。心源性哮喘：浆液性血性痰、粉红色泡沫痰，湿罗音，心率1,弃马律。机制：①睡眠时迷走N兴奋，冠脉收缩，供血减少；②卧位致回心血增多，肺淤血，肺活量减少；③夜间呼吸中枢敏感病，重度C0PD26性降低。•右心衰：半坐位。心包疾病：前倾坐位。中毒性呼吸困难4.神经精神性呼吸困难Kussmaulbreathing:酸中毒•呼吸停顿潮氏呼吸(Cheyne-Stokesbreathing):•抽泣样呼吸药物性或器质性脑病•浅速呼吸间停呼吸(Biotsbreathing)•叹息样呼吸【伴随症状】1、弥漫性哮鸣音支气管哮喘、心源性哮喘2、骤然发生、严重呼吸困难喉水肿、异物、大面积肺栓塞、自发性气胸、ARDS3、缓慢渐进性C0PD4、一侧胸痛大叶性肺炎、肺栓塞、急性心梗、支气管肺癌5、发热肺炎、肺脓肿、胸膜炎、心包炎6、咳嗽脓痰肺脓肿、化脓性肺炎、支扩并发感染7、大量浆液性泡沫样痰急性左心衰、有机磷中毒8、意识障碍脑出血、尿毒症、酮症酸中毒发作性呼吸困难伴两肺哨笛音3天一一支气管哮喘，急性左心功能不全进行性呼吸困难伴左侧胸痛、咯血1天一一肺栓塞活动后呼吸困难伴右侧短暂胸痛1天一右侧自发性气胸渐进性呼吸困难伴干咳，活动后加重6月一一弥漫性间质性肺炎(纤维化)第十二节发绢发绢：血液中还原性血红蛋白增多(>50g/L)，是皮肤黏膜呈现青紫色。发组也可因硫化血红蛋白SHb、高铁血红蛋白MutHb、碳化血红蛋白HbCQ升高所致。发指可以是全身性的，也可以局限于外周部位，多发生于皮肤较薄、色素较少、毛细血管丰富的部位，如舌、口唇、鼻尖、耳垂、颊部、甲床等处。【病因与发生机制】1、还原性血红蛋白增多呼吸系统疾病通气、换气功能障碍，肺氧合不足心血管疾病①心力衰竭(肺内气体交换障碍)；②发组型先心(如法四等，心脏与大血管之间异常通道，部分静脉血未经氧合)周围血流障碍疾病①局部静脉病变；②动脉供血不足；③休克；④冷凝巢素血症、冷球蛋白血症；⑤其性红细胞增多症(红细胞过多，血液黏稠瘀滞，周围组织摄氧过多)吸入气中氧分压低高海拔2、异常血红蛋白衍化物MetHb亚硝酸盐等中毒，血中MetHb>30g/L。进食大曷含有亚硝酸盐的变质蔬菜一中毒性高铁血红蛋白血症一发组一“肠源性紫维”SHbSHb>5g/Lo便秘或服用硫化物-硫化氢-硫化血红蛋白一发结【临床表现】1、还原性血红蛋白增多(1)中心性发绢全身性，四肢颜面+黏膜和躯干，皮肤温暖。常有心悸、咳嗽等。主要见于心肺功能不全的疾病和右-左异常分流的先心。（2）周围性发绢肢体末梢与下全部位，局部皮肤发凉，按摩、加温发绢可消失（此可酸碱平衡失调、营养障碍、并发食管费门黏膜撕裂综合征1、瓶内感染、颅脑损伤酸碱平衡失调、营养障碍、并发食管费门黏膜撕裂综合征1、瓶内感染、颅脑损伤2、脑血管疾病脑出血、脑栓塞、脑血栓、高血压性脑病、偏头痛3、施痛特别是持续状态4、内耳前庭功能障碍迷跖炎、5、全身疾病尿毒症、6、药物与中毒抗生素、呈动病肝昏迷、酮症酸中毒、低血糖脑水肿抗癌药、洋地黄、吗啡、重金属、CO、有机祷中毒（二）反射性呕吐2、胃十二指肠疾病幽门梗阻、十二指肠壅滞3、肠道疾病1、咽部受到刺激肠梗阻、腹型过敏性紫瘢【病因】（-）中枢性呕吐4、腹膜及肠系膜疾病急性腹膜炎5、肝胆胰疾病6、全身性疾病（三）神经性呕吐【发生机制】泄、血压降低、心动过缓）。2、呕吐：胃或部分小肠的内容经食管、口腔而排出体外的现象（不同于反食、反刍）3、利弊：①保护性反射：排出有害物质脱水、电解质紊乱、急性肝炎、急慢性胆囊炎、胰腺炎心梗、心衰、青光眼、内耳迷脂病变功能性呕吐、神经性厌食1、过程①恶心：②干呕；⑧呕吐。反食无恶心与呕吐的协调动作。2、呕吐中枢：①神经反射中枢一呕吐中枢，位于延髓外侧网状结构的背部，接受来自消化道、大脑皮质、内耳前庭、冠状动脉以及化学感受器触发带的传入冲动，直接支配呕吐的动作。②化学感受器触发带:位于延髓第四脑室的底面，接受各种外来的化学物质或药物与内生代谢产物的刺激，传到呕吐中枢。【临床症状】1、呕吐的时间晨起呕吐：育龄妇女一早孕反应；尿毒症、慢性乙醇中毒、功能性消化不良、鼻案炎刷牙时恶心一慢性咽炎③夜间呕吐T幽门梗阻2、呕吐与进食的关系餐后即刻呕吐一神经性呕吐、幽门前区溃疡餐后1小时以上（延迟性）呕吐一胃张力低下餐后较久或数餐后呕吐（宿食）f幽门梗阻餐后集体呕吐T食物中毒3、呕吐的特点精神性呕吐：常无恶心，呕吐不费力颅内高压性呕吐：恶心轻，呕吐呈喷射状，伴头痛4、呕吐物的性质呕吐宿食并伴腐酵味T胃潴留呕吐物是否含酸性液体：酸丁十二指肠渍疡、胃泌素瘤；无酸味一贲门狭窄、强力抑酸后呕吐物是否含蛔虫、胆石或吞入异物呕吐物是否含胆汁：不含胆汁一梗阻平面在乳头以上；呕吐物含美臭一低位小肠梗阻【伴随症状】1、腹痛、腹泻急性胃肠炎、细菌性食物中毒、霍乱、急性中毒2、右上腹痛、发热、寒战、黄疸胆囊炎、胆石症3、头痛、喷射性呕吐颅内高压、青光眼4、眩晕、眼球震颤前庭器官疾病第十五节咽下困难【病因与分类】1、机械性咽下困难腔内因素食团过大、食管异物管腔狭窄炎症、肿瘤(3)外压性狭窄咽喉壁肿块、甲状腺极度肿大、纵膈占位(4)食管裂孔疝2、动力性咽下困难吞咽启动困难咽、食管横纹肌功能障碍重症肌无力、肉毒素中毒贲门失迟缓食管平滑肌障碍管腔狭窄随意控制的吞咽动作发生可能【发生机制】贲门失迟缓管腔狭窄随意控制的吞咽动作发生可能1、机械性咽下困难2、动力性咽下困难【临床表现】伴流涎、恶心、呕吐(发酵的臭味)呼吸困难、哮喘…声嘶、呛咳伴流涎、恶心、呕吐(发酵的臭味)呼吸困难、哮喘…声嘶、呛咳第十灵节消化不良1、机械性咽下困难2、纵隔或食管外压迫【病因】1、上消化道器质性疾病胃十二指肠溃疡、胃癌、慢性胃炎2、肝胆膜疾病3、全身性疾病糖尿病、甲亢、甲减、COPD、慢性右心衰4、药物NSAIDs，抗生素、抗结核药、化疗药、免疫抑制剂5、功能性消化不良不良生活习惯、情绪【分类】1、器质性2、功能性【临床表现】1、症状慢性经过，上腹部隐痛或钝痛，各种上消化道症状进食后缓解高酸分泌进食后加重消化分泌、运动功能减退，萎缩性胃炎、胃癌、动力障碍性消化不良进食肉食油腻加重肝胆胰疾病(4)与抑酸药、制酸剂的关系詈示症状贫血、黄疸、吞咽梗阻、吞咽疼痛、呕血、黑便、上腹部肿块、明显的食欲与体重下降，考虑各种器质性疾病

2、体征贫血、黄疸、上腹部肿块、肝睥与表浅淋巳结肿大、甲状腺第十七节腹痛【病因】1、1、急性腹痛腹腔器官急性炎症脏器扭转、破裂空腔脏器阻塞、扩张腹膜炎症腹腔内血管阻塞全身矗病2、慢性腹痛腹腔脏器的慢性炎症空腔脏器的张力变化肠、肠系膜、大网膜、卵巢、肝睥、异位妊娠破裂肠梗阻、胆道结石胃肠穿孔、炎症缺血性扬病、夹层腹主动脉瘤腹壁带状疱疹胸部疾病所致牵涉性疼痛肺炎、肺梗死、心绞痛、心包炎腹型紫瘢、尿毒症、铅中毒、吓琳病克罗恩病、慢性胃炎胃肠痉挛、扩张胃十二指肠溃疡腹腔脏器的扭转或梗阻慢性胃肠扭转肝淤血、肝癌铅中毒、尿毒症(6)中与代谢障碍⑺肿瘤压迫、浸润⑻胃肠能紊乱功能性胃肠病慢性胃肠扭转肝淤血、肝癌铅中毒、尿毒症(6)中与代谢障碍⑺肿瘤压迫、浸润⑻胃肠能紊乱功能性胃肠病•鉴定急、慢性腹痛的实际意义按起病缓急、病程长短进行疾病分类的两个概念。病程＞3个月，慢性腹痛范围起病紧急、可能危及生命的腹痛尤应受到重视剧烈疼痛；②休克体征(脉速、低血压、大汗、意识模糊)⑧腹膜炎体征(腹肌紧张、压痛、反跳痛)；④高度腹胀必须区分外科性腹痛与内科性腹痛•腹痛部位的鉴别诊断腹痛部位腹内病变腹外病变上腹部右上十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石病、急性肝炎、急性腹膜炎、右膈下脓肿、肝癌结节破裂出血等右下肺及胸膜炎症、右肾结石或肾孟炎中上胆道蛔虫症、溃疡病穿孔、胃痉挛、急性胰腺炎、阑尾炎早期、裂孔疝等心绞痛、心肌梗死、糖尿病、酸中毒左上急性胰腺炎、胃穿孔、睥曲粽合征、睥周围炎、睥梗死、左膈卜脓肿等左下肺及胸膜炎症、左肾结石或肾孟炎、心绞痛脐周小肠梗阻、肠蛔虫症、小肠痉挛症、阑尾炎早期、回肠憩室炎、慢性腹膜炎等各种药物或毒素引起的腹痛下腹部右下阑尾炎、腹股沟斜疝、克罗恩病、阿米巳痢、肠系膜淋巳结炎、小肠穿孔、肠梗阻、肠结核、肠肿瘤等右输尿管结石下腹宫外孕破裂、如巢囊肿扭转、盆腔及盆腔脏器炎症、盆腔脓肿、痛经等妇科疾病(往往偏重于一侧)尿潴留、膀胱炎、急性前列腺炎等片腹股沟嵌顿疝、乙状结肠扭转、菌痢、阿米己性结肠穿左输尿管结石b孔、结肠癌等【发病机制】1、腹痛的生理基础（1）机械和物理性致痛因素：直接或间接作用于神经或痛感觉器（2）致痛物质一内源性：无机阳高子（K+、H+）、胺类（5-羟色胺）、肽类（缓激肽）；外源性（3）痛觉受体（感受器）一⑧黏膜（感受化学刺激）；②空腔脏器室内（感受张力）③空腔脏器系膜、浆膜及实质器官包膜（感受抻拉、扭曲）•腹痛的传入神经纤维AV纤维C纤维有髓鞘无髓鞘直径3~4卜叫具有快速传导性能直径0.3~3pm,传导较慢传导腹壁皮肤肌肉和腹膜壁层的痛觉传导腹腔内脏器官所感受的疼痛（一）内脏性腹痛1、疼痛部位：含混，通常比较广泛或接近腹中线，不受体位变动的影响2、疼痛性质：多为痉挛、不适、钝痛、灼痛3、常伴有恶心、呕吐、出汗、面色苍白、血压下降等其他迷走神经兴奋的症状4、周期性出现（或阵痛），解痉剂有效5、传入神经分布的特点影响腹痛的定位不成对脏器如胃、小肠、肝、胆、胰，神经分布多为双侧对称性的，其疼痛多在腹中线②成对脏器如肾、输尿管、卵巢的神经分布主要在侧面，腹痛多为一侧性6、腹腔内脏传入神经进入脊髓的节段决定腹痛的部位（与器官的胚胎来源有关）（二）躯体性腹痛1、定位较准确2、疼痛可出现在腹部的一侧3、程度剧烈而持续4、可伴有局部腹肌的强直、压痛和反跳痛一一腹膜刺激征6、疼痛可因咳嗽或变动体位而加重（三）奉涉性腹痛1、腹部器官引起的疼痛出现在离开该器官内脏神经传导之外的部位，此乃由于体神经的传导和腹部某一器官内脏神经的传导进入了脊髓同一节段所支配的皮区所致（举例：肝胆疾患一一右肩、肩胛区痛）2、“汇聚投射”学说3、具有更多躯体神经传导的特点：①疼痛较锐；②位置较明确，为一侧性；⑧程度较剧烈；④局部也可有压痛、轻度肌紧张或皮肤感觉过敏•腹腔内脏神经分布与体表感应部位（四）精神性腹痛可因精神因素引起，系来自中枢兴亩灶，导致疼痛，但腹部并无任何局部原因可究，又称中枢性腹痛（五）不同腹痛类型之间的相互联系1、内脏病变早期，主要是功能紊乱，常先表现为单纯内脏性腹痛，随病情发展而脏器损害加重，可出现牵涉性或躯体性腹痛。举例：急性阑尾炎、原发性肝癌（六）腹痛的病因诊断：炎症、梗阻、穿孔、肿瘤浸润、内出血、缺血、（酸相关）【临床特征】1、腹痛的起病方式：①突发剧痛：溃疡穿孔、异位妊娠破裂、腹主动脉瘤破裂等②渐行加重：阑尾炎、胆囊炎、胰腺炎等2、缓解或激发因素①油腻食物胆囊炎、胆石症；②酗酒、暴饮暴食急性胰腺炎；⑧腹部手术机械性肠梗阻；⑤腹部受暴力作用伴休克者肝睥破裂；⑥解痉药物缓解平滑肌痉挛；⑦进食与抑酸剂缓解的上腹痛高酸；③呕吐后缓解的上腹痛胃十二指肠病变。3、腹痛部位①中上腹部：胃十二指肠疾病、急性胰腺炎；②右上腹胆囊炎、胆石症、肝脓肿；③左下腹结肠疾病；④右下腹急性阑尾炎；⑤脐周小肠疾病；⑥弥漫性、部位不定者急性弥漫性腹膜炎、机械性肠梗阻、急性出血性坏死性肠炎、腹型紫瘢。4、发作时间与体位的关系反流性食管炎病人烧灼痛在躯体前屈时明显，而直立位时减轻。胃下垂患者餐后平卧片刻可改善餐后腹胀不适的症状胃黏膜脱全病人左侧卧位可使疼痛减轻瀑布胃、十二指肠窈滞症患者膝胸或俯卧位可使腹痛及呕吐等症状缓解餐后痛胆胰疾病、胃部肿瘤、消化不良；饥饿痛发作周期性、节律性胃室、十二指肠渍疡；与月经周期相关内膜异位症；卵泡破裂者发作在月经期间。腺体痛仰卧位明显，前倾或俯卧位减轻。5、性质（Q）烧灼样痛一一渍疡、酸或胆汁的反流等刀割样或撕裂样痛一一腹主动脉瘤破裂、溃疡穿孔等绞痛或痉挛性疼痛一一肾结石、肠梗阻、胆囊炎、肠易激惹媒合征等许发性剑突下钻顶样痛一胆道蛔虫症隐痛或钝痛一一多为内脏性疼痛，由胃肠张力变化或轻度炎症引起胀痛一一常因器官包膜张力增加、系膜牵拉或肠管胀气扩张等所致中上腹持续性剧痛或阵发性加剧急性胃炎、急性胰腺炎阵发性绞痛胃肠痉挛、胆石症、泌尿系结石⑨急性弥漫性腹膜炎持续性、广丰县剧烈腹痛伴腹壁肌紧张、板样强直•三种腹部绞痛鉴别表6、部位或牵涉痛（R）中上腹部一一胃十二指肠疾病、胰腺炎（癌）右上腹一一胆囊炎、胆石症、肝脓肿、肝癌等右下腹——阑尾炎、克罗恩病、肠结核等脐周小肠疾病下腹部一一膀胱炎、盆腔炎、异位妊娠破裂、乙状结肠一直肠炎弥漫性或部位不定的疼痛一一急性弥漫性腹膜炎、肠梗阻、出血性坏死性肠炎、血吓琳病、铅中毒、腹型紫感7、程度（S）腹痛程度可能与病情严重程度相关，可用1T0级评分法腹膜炎、梗阻、狭窄、缺血等病变时腹痛剧烈病人对疼痛的耐受性有很大差异，如老年人或反应差的病人8、时程特征（T）持续疼痛、渐行加重：腹膜炎、带状疱疹等阵发疼痛、反曾发作：肾结石、肠梗阻、胆石症轻度疼痛、时隐时现：消化性溃疡、肠易激惹嫁合征等重度疼痛、突发突止：胆道蛔虫症马鞍曲线、渐重渐消：胃肠炎

【伴随症状】发热、寒战感染性疾病休克腹腔脏器破裂（伴贫血）、胃肠穿孔、急性出血性坏死性胰腺炎、心、梗、肺炎黄疸肝、胆、胰相关或邻近脏器疾患、溶血性贫血呕吐食管、胃肠病变；星大者胃肠道梗阻腹泻消化吸收障碍、肠道炎症、溃疡、肿瘤反酸消化性溃疡、胃食管反流病、溃疡性消化不良血尿泌尿系结石或感染消瘦消化系肿瘤、炎症性肠病⑨泡胀不思饮食注意器质性疾病第十八节呕血食管疾病食管静脉曲张破裂、食管贲门粘膜撕裂胃十二指肠疾病食管疾病食管静脉曲张破裂、食管贲门粘膜撕裂胃十二指肠疾病①消化性溃疡；②慢性胃炎及NSAIDs、应激；⑧胃癌、血管异常（恒颈动脉破裂）肝胆疾病门静脉高压相关、肝（恶性肿瘤、动脉瘤）、胆囊癌、壶腹癌胰腺疾病急性胰腺炎合并脓肿或囊肿、胰腺癌破裂出血进入上消化道药物性损害皮质激素、水扬酸、萝芙木制剂所致急性胃黏膜病变或溃疡血液病血小板减少性紫瘢、白血病、血友病、弥漫性血管内凝血心血管疾病心脏病、腹主动脉瘤向肠腔破裂、血管瘤、遗传性毛细血管扩张急性传染病流行性出血热、钩端螺旋体病、登革热、暴发性肝炎、钩虫病其他尿毒症、呼吸功能衰竭、结缔组织疾病【病因与发病机制】呕疾病种类特点~~消化性溃疡多有惊无险，但不可轻视食管好脉曲张破裂凶险，预后与肝功储备有关急性的黏膜病变药物与乙醇、多脏器功能衰竭、颅脑（Cushing）、烧伤（Curling）胃、食管肿瘤多为持续小量、亦有大是出血者费门黏膜撕裂综合症剧吐，初为胃内容，后为血性•呕血与咯血的鉴别【临床表现】1、呕血前上腹不适、恶心；2、出血星多、胃内停留时间短、位于食管鲜红/混有凝血块/暗红色3、出血星少、胃内停留时间短咖啡渣样棕褐色4、可便血、黑便•出血皇的分级估计临床症状分级出血■Bp(mmHg)P(次/分)Hb(g/L)轻10%(500ml)大致正常中20%(1000ml)临床症状轻10%(500ml)大致正常中20%(1000ml)下降(100)至30%(>1500ml)_<80(收)【伴随症状】大致一-.正常100>1^0无变化可有头昏100X70一过性昏厥，心悸，口渴，少尿休

克、肢端湿冷、神志恍惚①上腹痛青年人、慢性反侵发作、周期性节律性，消化性溃疡；中老年人、无规律、厌食、消瘦，警惕胃癌；肝脾肿大蜘蛛痣、肝掌、腹型静脉怒张、腹水、肝功能异常，肝硬化门脉高压；肝区疼痛、肝肿大、质地坚硬、凹凸不平、结节、AFP阳性，肝癌；黄疸寒战、发热、右上腹绞痛，肝胆疾病；发热、全身皮肤黏膜出血倾向，感染性疾病，如败血症、钩体；皮肤黏膜出血血液疾病、凝血功能障碍其它NSA1D、大面积烧伤、颅脑手术、严重外伤者，急性胃黏膜病变剧烈呕吐后呕血，食管贲门粘膜撕裂第十九节便血便血：消化道出血经由肛门排出。隐血一少呈出血不影响粪便颜色，原血试验才能确定者。【病因与发病机制】上消化道疾病见“呕血”一节小肠疾病肠结核、肠伤寒、急性出血性坏死性肠炎、克罗恩病结肠疾病急性菌痢、阿米巴痢疾、结肠癌、结肠炎直肠肛管疾病直肠肛管损伤、直肠癌、痔、肛裂全身性疾病严重的心肺肝肾疾病、白血病、血友病、流行性出血热、败血症加制.①粘膜炎症、溃疡；②肿瘤洪溃、浸润；③血管损伤、畸形；④凝血机制障碍；⑤低灌注继发的一系列粘膜病变、凝血机制障碍。【临床表现】•上、下消化道出血的区别部位出血■临床表现血生化上消化道可以很大伴或不伴呕血的黑便，血浆尿素升高，常伴原发疾病症状般不超过14.极少大盘，常除失血症状外，常无其下消化道为隐性出血他症状(炎症肠病除外)血浆尿素通常不升高【伴随症状】(1)伴腹痛慢性反宜上腹痛、周期性、节律性、出血后疼痛减轻，消化性溃疡；上腹绞痛、黄疸，肝胆道出血；便后减轻，菌痢、阿米巴痢疾、溃疡性结肠炎。伴里急后重肛门、直肠疾病，理解、直肠炎、直肠癌伴腹部肿块：恶性淋巴瘤、结肠癌、肠结核、肠套叠、克罗恩病伴发热：可见于感染性疾病、某些恶性肿瘤(肠道淋巳瘤、白血病)伴全身出血倾向：见于急性感染性疾病与血液病伴蜘蛛痣、肝学，肝硬化门脉高压三、问诊要点1、便血常见诱因：饮食不洁(集体发病)，辛辣刺激，过量饮酒，服用非检体抗炎药(1),痔疮(肛裂)+习惯性便秘2、大便观察要点颜色：鲜红、果酱样、紫红、暗红、褐色、黑色、柏油样包含信息：出血部位、出血速度、出血量(结合稠度与频次)调度：血水、稀糊、稠糊、不成形、成形，包含信息同上，有无活动性出血频次：一次数日一若干次/小时，包含信息同上血粪比例：血多粪少一血少粪多，包含出血是&可能原因细菌性痢疾：粘液脓性鲜血便，肉眼血便为主、粪质少、伴有里急后里阿米巴痢疾：暗红色果酱样脓血便、粪质多、常无里急后重急性出血性坏死性肠炎：洗肉水样血便，特殊腥臭味血粪是否相混：①完全不混：病灶位于直肠及肛周混合欠均匀：可能位于乙状结肠附近混合均匀：可能位于结肠脾曲以上动态比较更有价值第二十节腹泻【常见病因】1、急性腹泻(多在2周以内)(0肠道疾病感染、院内感染、抗生素相关急性中毒全身性感染败血症、伤寒、钩体其它：变态反应性肠炎、过敏性紫瘢、药物(氟尿啥咤、利血平、新斯的明)2、慢性腹泻消化系统：胃部疾病、肠道感染、肠道非感染性疾病、肠道肿瘤、胰腺炎、肝胆疾病全身性疾病：内分泌及代谢障碍疾病、其它系统疾病、药物副作用、神经功能紊乱【发生机制】1、分泌性腹泻胃黏膜分泌过多液体，如生乱大量水样腹泻2、渗透性腹泻肠内容物渗透压T一阻碍水电吸收，如乳糖甥缺乏、甘露醇3、渗出性腹泻黏膜炎症、溃疡、浸润性病变一血浆、黏液、脓血渗出，如肠道炎症疾病肠蠕4、动力性腹汨动亢进，如肠炎、胃肠功能紊乱、甲亢歹吸收不良性腹汨肠粘膜吸收面积减少、吸收障碍，如小肠大部分切除【临床表现】1、起病与病程①急性腹泻，感染、食物中毒；慢性腹泻，慢性感染、非特异性炎症、吸收不良、肠道肿瘤、神经功能紊乱2、腹泻次数、粪便性质①量：分泌性腹泻＞lL/d，渗出性腹泻远少于此；次数：多而曷少，直肠激惹；反之，病变位置较高；感染性腹沟可达10次以上；性质：细菌感染，黏液血便、脓血便；阿米巴暗红色果酱样；慢性、稀便、可有黏液、脓血，慢性痢疾、炎症性肠病、结直肠癌；奇臭而黏附，消化吸收不良、严重感染性肠病；带黏液而无病理成分，肠易激综合征。3、腹泻与腹痛的关系①急性腹泻常有腹痛，usp.感染性腹泻；分泌性腹泻常无腹痛；②小肠病变腹痛在脐周，便后缓解不明显；结肠疾病疼痛在下腹，便后缓解。【伴随症状】1、发热感染、恶性淋巴瘤2、里急后重结直肠病变3、明显消瘦小肠病变4、皮疹、皮下出血败血症、伤寒、过敏性紫瘢5、腹部肿块恶性肿瘤、肠结核、克罗恩病6、重度失水分泌性腹泻，如隹乱、细菌性食物中毒、尿毒症7、关节痛、肿胀克罗恩病、溃疡性结肠炎、SLE、肠结核第二十一节便秘【病因】1、功能性便秘①进食、饮水、纤维素I；②排便习惯受干扰；③长期使用泻药药物依赖；④结肠运动功能障碍，如老年人、肠易激综合征；⑤腹肌、盆肌张力不足；⑥结肠冗长；⑦药物（吗啡、抗胆碱能、钙通道阻滞剂、埴静剂、抗抑郁药、制酸剂）2、器质性便秘①直肠、肛门病变一括约肌痉挛、排便疼痛；②各种原因（肿瘤等）一肠梗阻、肠粘连；⑧腹腔、盆腔内肿瘤；④全身性疾病一肠肌肉松弛无力，尿毒症、糖尿病等。【发生机制】1、摄食过少、纤维水分不足一无法刺激肠蠕动；2、肠道肌肉张力I、蠕动I3、肠蠕动受阻一肠内容物滞留4、排便过程中的神经、肌肉活动障碍【临床表现】【伴随症状】1、伴呕吐、腹胀、肠绞痛肠梗阻2、腹部肿块结肠肿瘤、左下腹痉挛的乙状结肠（排便后消失）、肠结核、克罗恩病3、便秘与腹泻交替肠结核、肠易激综合征4、伴生活条件改变、精神紧张功能性便秘第二十二节黄疸【发病机制】L黄疸：血清中胆红素升高（＞17.WmR/L）致使巩膜、皮肤、黏膜、体液和其他组织发黄的症状和体征。2.假性黄疸：①胡萝卜素摄入过多：手掌、足跖黄染；②口服阿的平：眼角巩膜暴露部位黄染；③风砂曝晒、老年人：两内眦黄色斑。3.高胆红素血症的原因高间接胆红素血症高直接胆红素血症

•胆红素产生过多溶血性贫血，无效性红细胞生成过多，肺梗塞，血肿吸收，“分流”性高胆红素血症，败血症•肝脏排泄减少Rclur粽合征，Dubin-Johson综合征，肝内梗阻，肝细胞疾病，原发性胆汁性肝硬变，药物肝脏摄取减少•肝外梗阻败血症，长期饥饿(<12到/日)，药物，心肝脏摄取减少•肝外梗阻败血症，长期饥饿(<12到/日)，药物，心衰，新生儿及早产儿肝细胞浆中Y及Z蛋白减少•肝脏结合减少Gilbert综合征,Crigkr-Najjar综合征，新生儿黄疽，药物，获得性肝细胞病，败血症结石，胆管胰腺乏特氏壶腹癌，胆管狭窄，胆道闭锁，硬化性胆管炎按发生环节分类临床分类：溶血性、肝细胞性、胆汁淤积性、先天性非溶血性黄疸(3)三种黄疸实验室检查的区别CB升高血症一总胆红素(TB)测定胆管完全梗阻肝细胞疾病合并肾衰、严重溶血170-510>5105611192(-1、肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄有先天缺陷所致的黄疸2、非结合胆红素增高为主Gilbm粽合征、Crigkr-Najiar综合征结合胆红素增高为主Dubin-Johnson综合征、Rotor综合征Gilbcrl综合症1、主要表现为慢性、良性及间歇性非结合胆红素升高血症。血清胆红素小于102RmN/L,一般小于53mol/L,约1/3常规检查时正常；存在星夜或季节性波动。无胆红素尿2、无症状者达30%,其他患者可主诉含糊性腹部不适、易疲劳或无力等，部分症状系患者对本病焦虑所致。除偶见显性黄疸外，无异常体征。肝组织学检查无明显改变，偶在终末性肝血管周围有脂褐素样色素沉着3、肝内胆红素一尿喷噫葡萄糖醛酸转移酶(UGD活性降低，从而引起胆红素结合漳得4、低热能实验一Gilbert粽合征特异性试验Dubin；］ohnson综合征(DJS)发病机制是先天性肝细胞排泌结合胆红素的功能障碍，不能将结合胆红素排入胆汁，并反流入血中，但肝细胞对胆红素的摄取和结合功能正常，胆酸的排泄因其途径不同而不受干扰四、问诊1、起病：起病缓急、有无群集发病、旅游史、用药史、有无长期酗酒、肝病史2、黄染的色泽及深浅：①溶血性黄疸浅柠榛色；②肝细胞性黄疸浅黄色至深黄色；胆汁淤积性黄疸暗黄色，甚至黄绿色3、尿与粪便颜色：•尿色加深溶血性黄疸尿呈酱油色肝细胞性黄疸尿呈深黄色胆汁瘀积性黄疸尿如浓茶•粪色变浅病毒性肝炎粪便可呈灰白色胆汁瘀积性黄疸：胆道结石、壶腹部癌可出现交替性灰白色便；胆管或胰头部癌性梗阻表现为持续性灰白色便(3)溶血性黄疸不出现灰白色大便4、有无皮肤瘙痒：①胆汁瘀积性黄疸常有皮肤虐痒；②部分病毒性肝炎亦可出现皮肤痛痒;溶血性黄疸不伴皮肤瘙痒。【伴随症状】

1、伴发热：见于急性胆囊炎、肝脓肿、钩端螺旋体病、败血症、大叶性肺炎。病毒性肝炎可先发热后黄疸，多伴厌油、纳差、乏力2、伴腹痛：（1）上腹剧痛见于胆道结石、肝脓肿或胆道蛔虫病（2）右上腹剧痛、寒战高热、黄疸为夏科（Charcot）三联征，见于急性化脓性胆管炎（3）持续性右上腹钝痛或胀痛，常见于病毒性肝炎、肝脓肿或原发性肝癌第二十三节血尿【病因】1、泌尿系统疾病2、邻近器官疾病3、全身性疾病4、理化因素、药物5、功能性6、特发性血尿：尿沉渣镜检，每高倍视野下红细胞【病因】1、泌尿系统疾病2、邻近器官疾病3、全身性疾病4、理化因素、药物5、功能性6、特发性肾小球、感染、结石、肿瘤、遗传性、血管性、其它（外伤等）炎症、肿瘤刺激、侵犯膀胱、输尿管血液病、感染性疾病、血管疾病、内分泌代谢疾病（DN等）放射性、重金属、磺胺类、环磷酰胺、抗凝剂过了运动性血尿分类：①肾机制性血尿；②非肾实质性血尿，肾盂、输尿管、膀胱、尿道。1、免疫异常免疫反应、自身抗体、炎性反应，肾小球肾炎、结缔组织病等2、感染引起的炎症感染一黏膜炎性反应一水肿、淤血、小血管破坏3、泌尿系统组织破坏肿瘤、结石、外伤一破坏、侵蚀4、运动损伤运动一肾脏过度移动、挤压、缺血5、其它中毒、过敏、肾血管畸形一肾实质缺血坏死【临床表现与伴随症状】1、尿三杯试验①初血尿（第一杯0-15ml）尿道病变；②终末血尿（第三杯10-30ml）膀胱颈、三角区、后尿道病变；⑧全程血尿，上尿跆、膀胱疾病2、与年龄性别①儿童，肾小球肾炎、肾母细胞瘤、先天性肾积水；②40岁以上，女性尿路感染，男性结石、前列腺炎、结核；③40岁以上，肿瘤、前列腺增生、感染。3、伴疼痛一结石①腰部胀痛，肾结石；②绞痛，向下腹部、会阴放射，输尿管结石；③排尿困难、中断、尿频、尿急，膀胱尿道结石；④其它：肿瘤、肾结核、肾盂肾炎4、伴膀胱刺激症（尿频、尿急、尿痛）膀胱、后尿道病变、急性肾盂肾炎、前列腺炎、膀胱结核、肿瘤5、伴腹部肿块胃（肿瘤、多囊、下垂、异位）6、伴出血倾向血液病7、伴发热感染（肾盂肾炎、肾结核、出血热、钩体）8、伴高血压水肿、蛋白尿肾小球肾炎9、伴乳糜尿慢性肾孟肾炎、丝虫病10、无症状性血尿IgA肾病、肾肿瘤第二十四节尿频、尿急与多尿【病因与发病机制】1、感染膀胱、尿道、邻近器官疾病2、肿瘤压迫、侵害刺激、激发感染，常有排尿困难3、结石或其它刺激4、化学剌激脱水、高酸性尿、药物(环磷酰胺一出血性膀胱炎)5、神经源性膀胱神经系统疾病一膀胱排空或贮存功能紊乱6、多尿导致的尿频大是饮水、利尿剂、肾脏疾病、内分泌代谢疾病，不伴有尿痛、尿急7、精神因素【临床表现与伴随症状】1、急性肾孟肾炎高热、畏寒、肾区叩击痛，其它可有可无。急性膀胱炎、尿道炎仅表现为尿蹈刺激征，无全身症状。2、肾结核早期尿蹈刺激征，晚期合并膀胱结核，尿频t,结核的全身症状，少数由于输尿管结核一输尿管闭塞一尿路刺激征突然减轻3、尿道感染尿道口脓性分泌物、红肿，STD4、急性前列腺炎起病急，感染中毒全身症状，前列腺肿大，明显触痛5、前列腺增生肥大50岁以后，进行性排尿困难。癌症质硬，凹凸不平。6、膀胱结石排尿困难、尿流中断、尿流分叉，尿痛，终末血尿7、神经源性膀胱神经系统疾病病史，下肢感觉、运动障碍第二十五节少尿、无尿、多尿1、正常1000~2000ml/d,少尿V400ml/d或17ml/h,无尿V100ml/d或12h内完全无尿，多尿>2500ml/d。2、尿液生成：①肾小球渡过一肾血流量、肾小球滤过膜的通透性、总滤过面积、有效滤过压；②肾小管重吸收、分泌一肾小管和肾间质的结构功能、内分泌和代谢因素；③输尿管、胁胱、尿道通畅【病因与发生机制】1、少尿无尿肾前性①血容量不足心血管疾病⑧肾血管病变⑵肾源性①肾小球病变②肾小管一间质病变⑧肾血管病变⑶肾后性①输尿管梗阻②尿道梗阻2、多尿肾脏疾病内分泌-代谢疾病排尿性多尿精神性多尿【临床表现与伴随症状】1、无尿、少尿2、多尿第二十六节尿失禁【病因与发生机制】1、急迫性尿失禁①中枢神经系统疾病；②膀胱局部炎症或激惹致膀胱功能失调2、充溢性尿失禁①下尿踏梗阻；③神经系统病变3、压力性尿失禁腹压增高时，少是尿失禁4、功能性尿失禁精神、运动障碍、药物作用一不能及时排尿一暂时性症状【临床表现及伴随症状】1、50岁以上男性，尿失禁伴进行性排尿困难，前列腺增生症、前列腺癌2、中年妇女，压力性尿失禁，阴道壁松弛，咳嗽时尿失禁3、神经源性膀胱，伴神经系统疾病症状、体征4、急性膀胱炎，伴尿跖刺激征、血尿、脓尿第二十七节排尿困难【病因与发生机制】1、机械性粳阻膀胱颈梗阻(2)尿道梗阻2、动力性梗阻神经系统病变手术因素麻辞、骨盆神经损伤等药物作用抗胆碱药、抗抑郁药、抗组胺药、阿片类神经因素紧张、习惯改变【临床表现与伴随症状】1、前列腺增生、前列腺癌2、尿道狭窄3、膀胱、尿路结石、异物尿流中断、尿流分叉、尿痛、肉眼血尿4、神经源性膀胱5、下尿跖感染尿路刺激征、全身感染中毒症状第二十八节腰背痛【病因】【发生机制】【临床表现】【伴随症状】第二十九节关节痛【病因】【发生机制】1、关节结构的破坏2、炎症介质3、感染因于4、免疫反应【临床表现】1、关节疼痛2、关节肿3、关节局部红、皮温高感染、痛风4、发僵、晨便5、关节畸形6、关节功能障碍7、摩擦音8、受累关节周围肌群姜缩【伴随症状】1、颜面蝶形红斑、光过敏、多发浆膜腔积液SLE2、口腔、会阴黏膜复发性溃疡白塞病3、口眼干干燥综合征4、皮下结节、肺纤维化类风湿5、皮肤损伤、尿道炎、肠炎、眼炎与脊柱炎有关第三十节眩晕【发生机制】1、视觉障碍闭上眼睛可缓解2、本体感觉障碍姿态感觉性眩晕3、前庭功能异常常伴有眼颤、平衡失调、向一侧倾倒、恶心呕吐、腹泻等【病因】1、生理性一过性，女性多见，眼震少见，茶苯海明可缓解2、病理性前庭周围性眩晕耳源性眩呈，内耳迷跖、神经前庭支受损前庭中枢性眩晕脑干前庭神经核、核团间联系受损3、其它①血管：椎-基底动脉供血不足；②全身性疾病，血压异常、心律不齐、急性感染、尿毒症、干燥、糖尿病；③眼源性疾病；④头颈外伤；⑤药物中毒(真基糖昔类、抗癫痛药、抗高血压药、镇静药)。【临床表现】1、生理性一过性，女性多见，眼震少见，茶苯海明可缓解2、病理性前庭周圉性眩呆急性发病，眩是典型，程度较重，旋靠感，持续时间短，常有自主神经症状。有水平眼偃但无空直性，闭目难立征阳性，眼震、倾倒、偏斜方向一致，前庭试验一侧功能减退。梅尼埃病突发性，伴耳鸣、神经性耳聋，持续数小时至两天，自行缓解，容易反复，一侧前庭功能减低和听力下降，常无自发眼震，前庭神经元炎急性起病，前驱上呼吸道感染，数周至数月自行缓解，很少复发，一侧或双侧前庭I，眼震。良性位置性眩晕星常见病因，体位改变引起，改变体位或保持不动可很快缓解，Imin以内，容易复发，通过位置训练可以防止。前庭中枢性眩呆急性或慢性起病，旋转感轻，自主神经症状少，持续时间长，进行性耳鸣和听力下降，神经系统其它症状和体征，可见垂直性眼囊、共济失调、锥体束征、脑神经损害，前庭功能试验多正常。Esp.垂直性眼震、意识改变、运动或感觉功能损失、失语。3、其它常无真正旋转感，不伴听力减退、眼球震颤，少有耳鸣、并有原发病表现，【伴随症状】第三十一节晕厥一、分类晕厥样感觉短暂意识模糊，可伴眩晕、恶心、面色苍白、站立不稳真性晕厥意识丧失数秒到数分钟惊厥样晕厥意识丧失时间较长，且伴短暂而轻度的肢体、躯干、面部肌肉阵挛或抽动，但无全身痉挛性惊厥，可有尿失禁。二、鉴别眩呈旋转感，无意识丧失瘤症多有精神诱因，发病有暗示性、多变性特点癫痫失神小发作儿童期起病，突发突止，突然发作性凝视，意识障碍，伴眼睑和面部轻度痉挛性运动，极少跌倒。癫痫大发作四肢抽搐、发指、口吐白沫、咬舌、尿失禁，持续1、2min。晕厥无此表现，且历时极短。【病因】1、血管舒缩潭碍直立性低血压反射性：颈动脉窦粽合征解剖异常：锁骨下动脉窃血粽合征2、心源性解剖异常一CO1心律失常3、神经血管性椎基底动脉供血不足、偏头痛4、血液成分异常过度通气综合征、低血糖、重症贫血、高原性星歌【临床表现】【伴随症状】第三十二节抽搐与惊厥1、抽搐：全身或局部骨骼肌群非自主地抽动或强烈收缩，常可引起关节的运动和强直。2、惊厥：肌群收缩表现为强直性、阵挛性。惊厥表现的抽搐：全身性、对称性，可伴有意识丧失或无。【发生机制】1、大脑功能障碍，如癫痛2、非大脑功能障碍，如破伤风、士的宁中毒、低钙血症【病因】【临床表现】【伴随症状】第三十三节意识障碍(-)意识1、定义：意识是指大脑的清醒程度，是人对周围环境及对自身状态的识别和觉察能力。2、意识清晰具备条件：①环境认知功能(时间、地点和人物的定向力)自身认知功能(自知力)3、维持意识清醒的神经解剖：脑干上行性网状激活系统，广泛的大脑皮质4、意识精神状态——意识水平&意识内容(1)意识的内容：即高级精神活动包括定向力、感知觉、注意、记忆、思维、情感、行为等。大脑半球任何局部的功能丧失或广泛慢性的损害，都会出现意识内容的改变，主要表现为意识范圉的缩小而不发生谙如昏迷等意识障碍。除非两侧半球广泛的急剧的病变，或半球向下移位压迫丘脑或中脑时才会造成等迷。

（2）意识的“开关”系统（意识水平）：指各种传入神经冲动（特异性上行投射系统和非特异性上行投射系统）激活大脑皮层并使之维持一定水平的兴奋性，在觉醒的基础上产生意识的内容。“开关”系统内不同部位的损害可引起以意识清晰度降低5、意识是指大脑的觉醒程度，机体对自身和周围环境的感知和理解功能，CNS对内、外环境刺激应答反应的能力。•意识内容障碍•意识内容障碍-意识模糊（混浊）-澹妄状态•特殊类型-去大脑皮层综合征-无动性缄默-持续性植物状态浅昏迷一中度昏迷一深昏迷觉醒障碍-嗜睡-昏睡浅昏迷一中昏迷深昏迷一脑死亡【临床表现】（一）嗜睡状态（somnolentstate）1、大脑皮质轻度抑制，皮质下中枢、间脑、脑干功能相对完整2、意识清晰度轻度降低，星病理性倦睡。呼唤或推动患者的肢体，患者可立即转程。3、能进行一些简短而正确的交谈或执行一些命令，一旦撤除刺激后患者又迅速入睡。（二）昏睡状态（stuporstate）1、1、2、3、4、意识清晰度明显降低，较嗜睡严重一般外界刺激不能使其觉醒给予强烈疼痛刺激能作简短模糊且不完全答话，自发性言语少。当外界刺激停止后立即进入熟睡。（三）昏迷（coma）1、脑功能处于严重抑制状态2、Glasgow昏迷评分W8分被认为是诊断昏迷的标漉3、昏迷有时间限制，极少持续超过4周。一旦患者能睁眼就不再诊断为昏迷•浅昏迷皮层到丘脑底部的抑制，中脑以下功能完整对周围事物及声、光刺激无反应，强疼痛刺激有痛苦表情。少量无意识自发动作造孔对光反射迟钝，延髓-桥脑反射（吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射）存在生命体征无变化•中度昏迷抑制水平达桥脑对外界各种刺激无反应，四肢瘫痪或去大脑强直眼球无运动，角膜反射、眼前庭反射、瞳孔对光反射消失生命体征有变化。深等迷抑制水平达延髓软瘫，共济失调性呼吸，生命体征紊乱角膜反射、瞳孔对光反射反腱反射等均消失（四）意识模糊Confusio