口腔门诊病历的规范书写

口腔门诊病历的规范书写一般资料及病史1一般体格检查

2专科检查

3主诉2004家族史

一般资料及病史

既往史

常规资料

现病史

常规资料

青少年性牙周炎好发于年轻人，而口腔癌多见于老年人。由于长期生活环境不同，患者体质及对疾病的感受性也不同，例如藏族的患龋率较汉族低。又如牙骨质瘤常见于黑种人。

有些疾病与职业有关，例如汞中毒、铅中毒、牙齿酸蚀症等。

某些地区由于饮水及食物种类关系，可以影响牙疾病的发生。姓名

年龄

性别

白斑多见于男性，而播散性红斑狼疮主要是女性患者。是每位患者的就诊身份ClicktoaddTextClicktoaddTextClicktoaddText民族

职业和劳动条件

出生地、成长地主诉

定义：患者就诊的主要症状或体征+持续的时间三大要素：部位、症状、时间内容：1．感觉异常：如头痛、牙疼痛、面部肿痛、发热2．功能障碍：张口受限、吞咽困难3．身体某部形态异常：

耳前肿大（腮腺肿瘤）、颌骨膨隆等4．其他：消瘦、食欲不振

主诉

要求：1．主诉要简明扼要，不超过20字2．有明确的意向性：如：牙龈反复出血3个月，加重1周

3.不用诊断用语，不能用病名代症状

“牙周病3年，……”为错误写法4.能反应疾病起病方式如：持续时间为1h——急性持续时间为20年——慢性5.要用医学术语，不照搬患者的言词主诉

特殊情况：（1）病情不连续性：牙龈反复出血1年，右后牙疼痛1周（2）主诉目的明确：要求补牙、要求拔牙（3）患者如无症状，可用：

体检发现右下后牙阻生3天；

检查发现左上前牙龋坏10天。现病史

注意事项：①现病史的时间应与主诉保持一致；②既往所患疾病与本次直接有关，则记入现病史；

无关，则记入既往史；③时间用倒推法或顺叙法，数字前后应一致，层次分明；④应精练，类同的症状不需反复描述，

但症状的性质、程度等发生变化时应记录变化的情况。⑤

其他疾病情况与本次疾病虽无关，但仍需治疗的，

可在现病史另起一段予以记录。现病史

为了使现病史层次清楚、简明扼要，可按以下三个层次记录现病史:病史过程有鉴别意义的阴性症状病后一般情况的改变现病史

主要内容：发生、发展、演变、转归1、起病情况：起病时间、缓急2、可能的原因及诱因3、主要症状的系统描述（症状特点）：包括症状的部位、性质、持续时间、缓解或加剧的因素4、病情发展与演变5、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，

这往往是鉴别诊断的依据。6、诊疗经过：检查、治疗、用药等7、病后一般情况的变化：饮食、体重的变化。既往史

1．既往健康情况:体健、多病、虚弱2．急、慢性传染病史及传染病接触史：

肝炎、结核、伤寒、痢疾等。3．预防接种史4．外伤手术史5.输血史6．局部病灶史：牙髓炎、牙周炎、腮腺炎7．药物过敏史：青霉素、磺胺药过敏等8．患过何系统的疾病，如糖尿病、高血压病等

既往史中注意“否认”和“无”的用法一般体格检查1、皮肤

2、淋巴结

3、头部

皮肤表面有无皮疹和皮下脂肪。

重点检查头颈部淋巴结，因口腔颌面部恶性肿瘤如发生头颈部淋巴结转移，对治疗方法的选择和预后的估计都非常重要。当颌颈部淋巴结肿大，凝为淋巴系统恶性肿瘤或嗜酸性淋巴肉芽肿等与全身淋巴系统有关的疾病时，应对全身各组淋巴结作详细记录。

口腔颌面部与头颅相邻。口腔颌面部的损伤、肿瘤或类肿瘤疾病，如骨纤维结构不良、浆细胞瘤等，均可累及头部。先天性口腔颌面部畸形的病人，要注意有无伴发头颅的畸形。

一般体格检查4、眼

包括眼距、眼睑闭合，眼球运动，结膜，瞳孔大小、形状，对光反射以及视力等，口腔颌面部的炎症，并发眶周蜂窝组织炎、海绵窦血栓性静脉炎时，上颌骨高位骨折或颌面部损伤并发颅脑损伤时，翼腭凹区肿瘤并侵犯眶内或球后时，均可导致视力、瞳孔、对光反射和眼球运动等改变。白塞氏综合征、口眼干燥综合征等，眼部病变本身就为其中的一组症状。

一般体格检查

5、耳

6、鼻

7、咽喉

颅中凹骨折，常有脑脊液耳漏、外耳道流血。

鼻腔有无阻塞、异常分泌物及其性状（血性、脓性或清亮等），对上颌窦肿瘤、前颅凹损伤和前牙区的颌骨肿瘤等的判断，有较大的参考价值。

对腭裂病人应检查和记录扁桃体及增殖体情况。

专科检查

专科检查（一）颌面部

（五）牙合关系检查

（二）口腔软组织

（三）涎腺

（四）颞下颌关节

（六）牙齿及牙周检查

（七）口腔颌面颈畸形检查

（八）颈部检查

（一）颌面部视诊触诊

探诊

视诊颜面表情与意识神态。颜面表情变化既是某些口腔疾病的表征，又是各种全身疾病的反应。颌面部损伤病人，如出现意识和神志变化，常提示合并颅脑损伤。观察颜面及上颈部是否对称，面上、中、下三部的正、侧比例是否协调，有无脓肿、肿块、瘘管、畸形或缺损。如有肿块或肿胀，应注明准确的部位和所涉及的周围解剖界限以及与周围组织器官的关系和对功能影响等。面颈部皮肤之色泽、皱纹和弹性的改变，对某些疾病的诊断很有帮助，如神经纤维瘤、血管瘤、恶性黑色素瘤、白斑病、硬皮病等，均可出现皮肤色素及弹性的改变，在检查及记录时应加以注意。触诊在视诊的基础上进一步对病变区进行检查，以了解病变区皮肤温度、硬度和弹性，病变范围和深度，有无压痛、波动感等。

对口底及颌下区病变应记录双手对口内外联合触诊的情况。如有肿块，应注意其质地、边界、肿块直径大小、活动度以及与深部组织和皮肤的关系。有无异常搏动及压缩等。

颌面骨的检查，应注意其大小、对称性、有无膨隆或缺损。对于骨肿块应检查骨质膨隆或增生的范围，骨面有无台阶状改变及异常活动等。

探诊颌面部有瘘管、窦道时，应进行探诊检查，了解其深度、方向，是否贯通口腔，能否触及粗糙骨面或可移动的死骨块、异物等。必要时可在瘘管内注入染色剂（如亚蓝）或行瘘道造影，以进一步明确其走向。颊

腭

舌

口底唇

（二）口腔软组织唇唇红的颜色和弹性，有无鳞屑、皲裂，与皮肤的界限是否清楚整齐。两侧口角是否对称，有无唇部过度紧张或增大。颊颊部腮腺导管开口处有无红肿，导管有无条束状改变。唇颊部黏膜有无色泽异常、表面糜烂及溃疡。对黏膜溃疡，应认真检查记录其数目、大小、部位、形态、表面假膜的性质，基底部有无浸润性硬结，有无明显触痛，触之是否易出血等。需要时，应对腮腺导管作探诊检查。腭注意硬腭、软腭、悬雍垂、舌腭弓等处的黏膜有无病损、畸形缺损或瘘管等。对肿块或肿胀性质的病损，应进行触诊，以判别其性质和范围。对有重鼻音者或腭裂语音，而腭部未发现有缺损的患者，应检查软腭、舌腭弓、咽腭弓的运动，有无肌肉瘫痪或腭咽闭合不等。对发生于硬腭中央之骨性肿块，应与腭隆突鉴别。舌注意观察舌体、舌根、舌背及舌腹的黏膜及乳头形态，舌的大小等，注意舌系带位置，舌向上、向前运动是否受限或偏向一侧。对舌肌病变及溃疡应行触诊，以了解病变所在的范围、硬度、浸润等情况。舌部的恶性肿瘤还应记录其前后位置及与中线的关系。舌的疾患可分发育性、创伤性、内分泌性和肿瘤性等，在检查时应注意鉴别。对某些舌病，必需进行舌味觉功能检查。口底指舌腹以下和两侧下颌骨体之间的口腔底部。口底检查同样要注意黏膜的色泽、有无糜烂或溃疡等情况。颌下腺导管开口处有无红肿及异常分泌物、溢脓。触诊应双手口内外同时进行，注意口底区有无肿块或硬结，颌下腺导管有无条束状改变，是否触及导管内结石。口底的软性肿胀，可为囊肿或脉管性肿瘤所致；硬而固定的肿块，可因舌下腺炎症或肿瘤引起。近期的硬结和肿胀，伴有炎症和触痛者，要注意牙齿、牙周的感染情况。舌下腺的肿瘤，常以恶性多见，必要时应结合组织病理学检查。（三）涎腺涎腺的检查系指对三对涎腺的检查，其中以腮腺及颌下腺为主。腮腺大部分位于颌后凹内。注意观察两侧是否对称，触诊治时应同时检查腮腺和颌下腺的导管，注意涎液的分泌情况。对腮腺的触诊，切勿用手指夹住腮腺提拉，以免将腺体误认为肿块。如有肿块，应记录其大小、质地、活动度、压痛等情况。必要时应行涎腺分泌功能的检查。

（四）颞下颌关节

颞下颌关节之髁状突颈部为下颌骨的生长发育中心，对颞颌关节检查时，应注意颜面下1/3左右两侧是否对称、协调，有无明显缩短或增长，颏部中点是否居中。必要时应对下颌角、下颌支、下颌体的大小、长度用尺测量，并左右两侧比较。

（四）颞下颌关节（1）

（2）

（3）

（4）

（四）颞下颌关节

（1）颞颌关节的检查以触诊为主，应注意髁状突的活动度，有无消失或过度活动、弹响及摩擦感。明确弹响与张闭口的关系。关节区有无压痛及肿物等。

（四）颞下颌关节（2）咀嚼肌检查应进行双侧肌肉质地、收缩强度对比与肌肉疼痛、张闭口关系的检查。

（四）颞下颌关节

（3）下颌运动应注意开口型是否正常，前后及侧向运动两侧是否对称、协调。下颌前伸时下前牙中线有无偏斜。下颌运动时有无疼痛，张口有无受限。若张口受限，应记录其张口度，一般分为三度：轻度张口受限——上、下切牙切缘间距仅可置入二横指，约2～3cm.中度张口受限——上、下切牙切缘间距仅可置入一横指，约1～2cm.重度张口受限——上、下切牙切缘间距不到一横指，约在1cm以内。

（四）颞下颌关节

（4）在下颌作任何方向运动时，均需注意有无弹响，并观察其弹响发生的时间、性质、次数。必要时，可辅以听诊器协助。

（五）牙合关系检查

牙和牙合状态的异常与颞颌关节疾病有密切关系，颞下颌关节病变，可导致牙、牙合关系异常。对牙合关系的检查，应注牙合曲线、牙合面有无磨损、是否有创伤等，异常牙合关系情况存在，还应注意牙列缺失及修复情况。对某些颌骨正畸的病人、牙合关系尤其应有准确、仔细的记录。

（六）

牙齿及牙周检查

牙齿和牙周的病变，与某些颌面部疾病有着密切的关系。牙源性肿瘤常可伴有牙齿数目的减少。牙髓的病变可引起颌骨的囊肿。而某些口腔软组织和颌骨的病变，其早期症状可能是牙齿的松动、移位等。颌骨损伤的病人，对位于骨折线上的牙齿，如处理不当，可影响颌骨骨折的愈合。因此在牙体牙周的检查过程中，应注意以下几点：牙齿及牙周检查

牙齿及牙周检查

（1）牙齿的数目、形态、排列和接触关系，有无龋坏和变色等到。

（4）牙齿有松动的临床评估：颊舌向松动为1度，颊舌向及近远中向松动为2度，颊舌、近远中向及垂直向松动为3度。

（2）牙龈有无充血、肿胀、增生、糜烂、萎缩和坏死，龈黏膜有无瘘管和溃疡。

（3）牙齿龋洞的部位、深浅，有无穿髓、探痛等，可探及牙周袋的深浅。患牙有无明显叩痛，根尖区是否有压痛。（七）口腔颌面颈畸形检查

（八）颈部检查

4685692032除观察颈部有无畸形、肿胀或肿块等外，应对病变区仔细确诊，以了解病变的性质、深度及与颈部重要结构的关系。

7065有口腔颌面颈部先天性或后天性畸形者，除按口腔专科检查要求外，应参考整形外科病历书写要求，进行检查及记录。

口腔科病历举例患者口述病史患者陈三，男，32岁。右边后牙疼痛4天