佝偻病.等多个文件-新生儿窒息

1新生儿窒息AsphyxiaoftheNewborn温州医学院附属育英儿童医院新生儿科麦菁芸2Spermembryo345新生儿死亡全世界5百万/年，新生儿窒息占19%，98％围产期死亡发生在发展中国家，我国新生儿窒息占34%。我国约有0-6岁残疾儿童139.5万，每年新增0-6岁残疾儿童19.9万，其中智力残疾所占比例最高，为54.21%。6新生儿窒息是致死及造成智力残疾的主要原因78掌握：窒息的临床表现、诊断（Apgar评分）、治疗及复苏步骤及复苏评估标准熟悉：窒息的病因和病理生理了解：窒息的并发症、预防及预后9

定义

病因病理生理临床表现辅助检查治疗预后预防10

新生儿窒息是出生后无自主呼吸或呼吸抑制而导致低氧血症、高碳酸血症和代谢性酸中毒。

定义11

定义

病因

病理生理临床表现辅助检查治疗预后预防12本质是

可出现于妊娠期、但绝大多数出现在产程开始后

病因缺氧13⑤分娩因素②胎盘因素④胎儿因素③脐带因素①孕母因素5大因素14

年龄过大或过小呼吸系统疾病心脏病严重贫血吸毒吸烟妊娠高血压综合征孕母因素

多胎妊娠糖尿病15胎盘早剥梗塞胎盘老化、胎盘因素前置胎盘16脐带过短脐带打结脐带脱垂脐带绕颈脐带因素17胎儿因素早产儿巨大儿宫内感染呼吸道梗阻先天性心脏病

先天性畸形

胎儿因素18

胎头吸引

产钳助产

臀位

产程中用药不当

产程延长或急产

头盆不称

分娩因素19

定义病因

病理生理

临床表现辅助检查治疗预后预防20病理生理胎儿向新生儿呼吸、循环的转变受阻窒息时各器官缺血缺氧改变呼吸改变血液生化和代谢改变21

正常胎儿向新生儿呼吸循环系统转变

------出生时的生理变化胎儿肺液从肺中清除

↓表面活性物质分泌

↓肺泡功能残气量(FRC)建立

↓肺循环阻力↓、体循环阻力↑

↓动脉导管和卵圆孔功能性关闭2223胎儿向新生儿呼吸、循环的转变受阻窒息

呼吸停止或抑制肺泡扩张受阻缺氧、酸中毒表面活性物质产生↓活性↓肺液不能清除肺血管阻力↑胎儿循环重新开放→持续性肺动脉高压组织缺氧、缺血、酸中毒↑↑不可逆器官损伤24窒息时各器官缺血缺氧改变

25

原发性呼吸暂停(primaryapnea)

缺氧初期↓呼吸加深加快↓缺氧继续↓呼吸停止、心率减慢

呼吸改变肌张力存在，对刺激有反应，血压稍↑，伴有紫绀病因解除，清理呼吸道和物理刺激可恢复自主呼吸26

继发性呼吸暂停(secondaryapnea)

缺氧持续↓几次喘息样呼吸↓呼吸停止肌张力消失、对刺激无反应、苍白、心率和血压持续↓此阶段需正压通气方可恢复自主呼吸，否则将死亡呼吸改变27PaO2↓、pH↓及混合性酸中毒糖代谢紊乱早期儿茶酚胺及胰高血糖素释放↑→血糖正常或↑继之糖原耗竭血糖↓高胆红素血症胆红素与白蛋白结合↓、肝酶活力↓→未结合胆红素↑低钠血症心钠素、抗利尿激素分泌异常→稀释性低钠低钙血症钙通道开放、钙泵失灵→钙内流血液生化和代谢改变28

定义病因病理生理

临床表现

辅助检查治疗预后预防29临床表现（clinicmanifestation）

宫内窒息新生儿窒息诊断和分度并发症—多器官受损30

早期

胎动↑胎心率＞160次/分

晚期

胎动↓胎心率＜100次/分羊水呈黄绿或墨绿色宫内窒息31Apgar评分

1953-

皮肤颜色（Appearance）心率（Pulse）对刺激反应（Grimace）肌张力（Activity）呼吸（Respiration）新生儿窒息诊断和分度32

Apgar评分法正常，哭声响有、不规则无呼吸四肢活动四肢略屈曲松弛肌张力哭，喷嚏有些动作，如：皱眉无反应对刺激反应

>100<100无心率（次/分）全身红身体红、四肢青紫青紫和苍白皮肤颜色210评分体征33新生儿窒息诊断和分度

重度

0~3分脐血PH↓（pH≤7.0）轻度

4~7分正常

8~10分意义1分钟评分诊断、分度的依据5分钟评分判断复苏效果、预后如婴儿需复苏，10、15…分钟仍需评分34美国儿科学会（AAP）和妇产科学会（ACOG）

1996年共同制订了以下窒息诊断标准

脐动脉血显示严重代谢性或混合性酸中毒，pH＜7Apgar评分0～3分，并且持续时间＞5分钟有神经系统表现，如惊厥、昏迷或肌张力低多脏器受损

CommitteeonFetusandNewborn,AmericanAcademyofPediatrics,andCommitteeonObstetricPractice,AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists.UseandabuseoftheApgarscore.Pediatrics,1996,98(1):141-142

35中枢神经系统→缺氧缺血性脑病颅内出血呼吸系统

→羊水或胎粪吸入综合征肺出血急性肺损伤心血管系统→持续肺动脉高压缺氧缺血性心肌损害并发症—多器官受损36泌尿系统→肾功能不全肾静脉血栓形成消化系统→应激性溃疡坏死性小肠结肠炎黄疸加重、时间延长代谢方面→低血糖、高血糖低钙、低钠低氧、高碳酸血症、代酸37

定义病因病理生理临床表现

辅助检查

治疗预后预防38出生前监测胎心、胎动

羊膜镜—

羊水胎粪污染程度胎儿头皮血—

血气分析

出生后

动脉血气、血糖、血电解质、血尿素氮、肌酐

辅助检查39

定义病因病理生理临床表现辅助检查

治疗

预后预防40复苏方案复苏步骤和程序复苏后监护与转运

治疗41

复苏方案—“ABCDE”方案

A

(airway)

尽量吸净呼吸道粘液

B

(breathing)

建立呼吸

C

(circulation)

维持正常循环

D

(drug)

药物治疗

E

(evaluation)

评估

A是根本，B是关键42

分秒必争，产、儿科医生共同进行严格执行ABCDE方案

呼吸、心率和肤色是窒息复苏评价的三大指标遵循

→

注意事项43复苏步骤和程序最初评估初步复苏步骤气囊面罩正压人工呼吸胸外心脏按压药物治疗44新生儿复苏流程45Case一孕30周孕妇发现胎动减少，经产科医生检查后住院行紧急剖宫产手术Q:新生儿出生后如何处置？46出生后立即用数秒钟时间快速评估4项指标是足月吗羊水清吗有呼吸或哭声吗肌张力好吗?任何1项为“否”初步复苏!47新生儿复苏流程48初步复苏步骤保暖擦干刺激清理呼吸道

要求在生后30秒内完成摆好体位

49保暖50摆好体位:复苏时正确和不正确的头位头轻微仰伸位,咽后壁，喉和气管成直线51A清理呼吸道

先吸引口腔，然后是鼻腔52擦干用温热干毛巾快速揩干全身

53

刺激刺激新生儿呼吸的可行方法54触觉刺激后出现正常呼吸评估心率评估肤色心率＞100次∕分红润或仅手足青紫观察B建立呼吸（30秒内）555657Case生后30S，婴儿仍然青紫，无自主呼吸，肌张力低，心率90次/分下一步处理？58新生儿复苏流程59心率＞100次∕分评估肤色红润或仅手足青紫观察触觉刺激后无规律呼吸或心率＜100次∕分复苏气囊面罩正压通气评估心率15～30秒后心率＜100次∕分气管插管正压通气建立呼吸60面罩正压通气

气囊面罩正压人工呼吸

复苏气囊套装61气囊面罩复苏器加压给氧通气频率40次-60次/分手指压与放的时间比为1:1.5胸部对称呈浅呼吸62Case再过30S后，婴儿仍然青紫，无自主呼吸，无反应，肌张力低下，心率40-50次/分下一步处理？63新生儿复苏流程64正压通气30秒后HR<60次/分胸外心脏按压深度：胸廓前后径1/3C维持正常循环65双拇指并排或重叠于患儿胸骨体下1/3处，其他手指绕胸廓托在背后拇指法右手中、食指指端垂直压胸骨下1/3处，左手托患儿背部双指法胸外心脏按压66频率：90次/分（每按压3次，正压通气1次）胸外心脏按压6768Case再过30s后，婴儿心率仍然无上升（<60次/分）下一步？69新生儿复苏流程70

重新检查以下步骤的有效性：正压人工呼吸胸外按压考虑是否有可能：低血容量症

考虑：气道畸形肺部问题，如气胸、膈疝先天性心脏病心率<60次/分或持续紫绀或人工呼吸失败在这些步骤中可考虑使用气管插管及肾上腺素71气管插管指征胎粪吸入,抑制状态若有活力(vigorous呼吸规则，肌张力好，HR>100次/分)不需插管复苏囊胸廓抬动不好或需时较长胸外按压ELBWI疑诊先天性膈疝7273放置喉镜的解剖标志会厌声门声带747576肾上腺素指征

心外按压30秒后，HR<60次/分或为零剂量

0.1~0.3ml/kg(1：10000)，5分钟重复一次给药方法

静脉或气管内注入（0.3~1ml/kg）D药物治疗77

扩容剂指征

给药30秒后，HR<100次/分，血容量不足剂量

全血、血浆、5%白蛋白或生理盐水

10ml/kg，5~10分钟以上静脉输注78碳酸氢钠指征

经处理效果不明显时，确定有代谢性酸中毒剂量

5%碳酸氢钠3～5ml/kg加等量5%葡糖液，缓慢静脉推注

79多巴胺小剂量（<5µg/（kg·min））

扩张周围小血管，降低小血管阻力中剂量（5~10µg/（kg·min）)

影响血管肌肉收缩，增加心搏量大剂量（10~20µg/（kg·min））收缩血管，有升压作用指征

循环不良者加用剂量

5～20µɡ/(kg·min)，静脉点滴

80

纳洛酮指征

母亲产前4~6h用过吗啡类麻醉或镇静药致患儿呼吸抑制，但有吸毒母亲的新生儿用此药可致严重抽搐，禁用。剂量

每次0.1mg/kg，静脉或气管内注入间隔0.5～1小时可重复1~2次81新生儿复苏流程82

体温、呼吸、心率血压、尿量、肤色窒息所致多器官损伤

复苏后观察监护并发症严