重症患者的内分泌和代谢课件

重症患者的内分泌和代谢ICU（一）肾上腺功能不全与糖皮质激素在ICU中的应用肾上腺皮质主要分泌盐皮质激素和糖皮质激素，还分泌少量性激素盐皮质激素对人体起保钠保水排钾，维持人体正常水盐代谢、体液容量和渗透方面有重要作用糖皮质激素主要有氢化可的松和可的松，作用在调节三大营养物质代谢和参与人体应激与防御反应方面都有重要作用。包括抗炎、抗过敏、抗毒素、抗休克和抑制免疫等作用。（一）肾上腺功能不全与糖皮质激素在ICU中的应用在感染、创伤或大手术等严重应激状态下可使肾上腺分泌皮质激素增多，约较平时增高2-7倍，血皮质醇可高于1mg/L。严重应激状态下出现相对肾上腺皮质功能不全（RAI)和外周糖皮质激素抵抗现象（GRS），此可能是宿主全身炎症反应和组织损害进行性加重的原因，已至预后改变。目前感染性休克的激素治疗逐渐由“大剂量冲击疗法”演变为“生理剂量替代疗法”。（一）肾上腺功能不全与糖皮质激素在ICU中的应用全身性感染和ARDS时，ACTH和皮质醇的血浆浓度显著增加，甚至可以达到正常的10倍左右，但患者的SIRS并没有显著改善，皮质醇浓度甚至于预后呈负相关，说明GCS在靶器官中的保护作用未必有效，这就提示可能存在外周糖皮质激素抵抗现象（GRS）（一）肾上腺功能不全与糖皮质激素在ICU中的应用相对肾上腺皮质功能不全（RAI)全身性感染和感染性休克时体内高浓度的GCS不足以代偿SIRS，分析其机制除了上述的外周糖皮质激素抵抗现象（GRS）外，另一个可能机制是：尽管机体GCS浓度在炎症后增加，并有可能达到机体的最大代偿水平，但其增加程度仍落后于疾病的严重程度，同时这种高水平的代偿不能有效而持续保持——也就是肾上腺的代偿不能随病情进展而增加，这种继发严重疾病的非正常合成和分泌状态，并最终导致肾上腺皮质代偿不足或代偿耗竭者称为RAI（一）肾上腺功能不全与糖皮质激素在ICU中的应用肾上腺危象：指机体在各种应激状态下，由于体内肾上腺皮质激素供给急速不足，出现以循环衰竭为主要特征的危象状态肾上腺危象按照病因分原发性和继发性（一）肾上腺功能不全与糖皮质激素在ICU中的应用肾上腺危象临床表现多呈非特异性ICU重症患者了解病情困难，病情危重，增加了诊断的难度。（一）肾上腺功能不全与糖皮质激素在ICU中的应用肾上腺危象的治疗：1、补充糖皮质激素：氢化可的松、甲基强的松龙和地塞米松。氢化可的松无需代谢直接合成等量皮质醇，它同时具有糖皮质和盐皮质激素的活性而作为首选。氢化可的松推荐剂量200mg~300mg，分3-4次给药：50mgq6h或100q8h或30分钟50~100mg随后10mg/hr持续输注。（一）肾上腺功能不全与糖皮质激素在ICU中的应用3、纠正脱水和电解质紊乱：肾上腺危象脱水一般不会超过总体液的10%，估计液体量补充约正常体重的6%以防出现肺水肿。还应该及时纠正高钾和酸中毒。4、病因与并发症的处理（一）肾上腺功能不全与糖皮质激素在ICU中的应用4、如果不能获得氢化可的松，且替代的激素无显著盐皮质激素活性，建议加用氟可的松（50ug）。如果使用了氢化可的松，则氟可的松可任意选择（2C）5、当患者不再需要血管升压药时，建议停用GCS治疗（2D）6、针对治疗全身感染或感染性休克患者每日氢化可的松不大于300mg（1A）7、对于无休克患者的全身感染患者，不推荐应用激素。但长期应用激素或有内分泌疾病者，可继续应用持续量或冲击量，激素持续治疗或使用应激剂量没有禁忌症。（1D）（二）重症患者的血糖控制血糖升高是重症患者常见的病理现象。高血糖是重症患者的独立死亡因素之一；重症患者的血糖控制与合理的血糖控制至关重要。（二）重症患者的血糖控制重症患者血糖升高的病因1、应激性血糖升高2、糖尿病和隐性糖尿病3、原发或继发内分泌性疾病：如与垂体4、医源性高血糖