艾滋病机会性感染正式讲稿课件

艾滋病主要机会性感染的诊断、治疗和预防达州市中心医院感染科赵毅机会感染的定义：

所谓机会感染就是说当人体的免疫功能下降时，原本已经寄生在人体中一些侵袭力较低、致病力较弱的病原体造成的疾病，或者是对致病菌的易感性增加所造成的感染。而这种感染，对于一个具有正常免疫功能的人来说，不会造成疾病状态。

机会性感染在AIDS的诊断、临床分期及临床治疗中占有非常重要的地位。机会性感染是患者就诊、入院、死亡的重要原因。机会性感染可累及患者多系统、多器官,且可同时发生数种病原微生物的感染。机会感染常见病原机会性感染的临床表现呼吸系统：呼吸道症状：咳嗽、咳痰、咳血、呼吸困难、皮肤黏膜紫绀消化系统：吞咽困难和疼痛、腹痛、腹泻、便血等。神经系统：头痛、恶心、呕吐、颈项强直、精神神经症状，偏盲、偏瘫、癫痫、昏迷皮肤黏膜：疱疹、带状疱疹、鹅口疮、毛状白斑。呼吸系统机会感染艾滋病患者呼吸道细菌感染较一般人常见，早期即出现。是晚期AIDS病人的主要致死因素。常见肺炎和鼻窦炎（一般慢性）、支气管扩张和支气管炎的发病率增加。其原因是由于B细胞、巨噬细胞和嗜中性细胞水平的免疫功能受损引起的。细菌性感染（bacterialpneumonia）病原学特点致病菌侵袭力、毒力大；常见肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金葡菌及绿脓杆菌；其它大肠杆菌、表皮葡萄球菌、假单胞菌、沙门氏菌属等。细菌性肺炎多伴有菌血症、败血症，偶有脓毒血症，如不及时治疗，很快进展为休克。X线表现为局部或双肺实变。金葡菌感染可转变为脓肿并有液平面。G-杆菌感染病程进展较慢，少有空洞形成。细菌性肺炎诊疗方法采集相应的标本（咽拭子、痰、大便、血液、骨髓）采用合适的细胞培养方法，提高诊断药敏非常重要必要时可做活检及病理胸片、彩超、血象可辅助诊断肺孢子菌肺炎肺孢子菌肺炎（PCP）是由jirovecii氏孢子菌引起的呼吸系统机会感染。肺孢子菌引起间质性浆细胞性肺炎，最初常见于早产儿、器官移植及肿瘤等免疫缺陷的病人。PCP是艾滋病病人中首先发现的机会感染。PCP已成为AIDS病人最常见的机会感染和最主要的致死原因。肺孢子菌PCP的临床表现有发热、干咳、气促、心动过速、鼻翼扇动、紫绀等活动性呼吸困难表现，肺部体征少，很少有干、湿罗音，体征与疾病症状的严重程度往往不成比例。血气分析进行性低氧血症。严重者进展为ARDS和或呼吸衰竭，病死率高。呈现于胸片结果不相一致的临床表现。PCP影像表现典型表现:弥漫性双肺泡和间质浸润型阴影早期－呈肺门向外扩展的“毛玻璃样”/网状小结节阴影迅速向两肺野发展、肺泡充填、肺叶实变。薄壁囊腔10-34%多发、上叶、随病程缩小消失。10-20%的患者早期胸片正常10--30%的病例为非典型的,不对称的,主要为上叶的渗出、叶或段的实变、囊状的损伤、蜂窝状的改变。肺间质气肿、肺门及纵膈淋巴结肿大、胸腔积液少见。肺孢子菌肺炎（PCP）诊断方法CXR，CT血气/氧分压痰(诱导)特殊染色（银染/吉姆莎）支气管肺泡灌洗+/-支气管镜肺活检隐球菌抗原、CMV抗体PCP–

治疗复方新诺明（80mg-100mg/kg)Tid-Qid应用21天，

3周后小剂量预防到CD4>200,如PO2<70mmHg或患者有明显的喘憋+强的松替代药物:甲氧卞定+氨苯砜克林霉素+伯氨喹戊烷脒

预防CD4<200/mm3,复方新诺明2#qd.替代药物

:氨苯砜阿妥伐醌(Mepron)如CD4>200-300/mm3可停药HIV与TB双重感染发病方式原发感染内源性复燃外源性再染HIV与TB双重感染在HIV阳性病人结核病的发生经常是通过隐性感染的再激活。当免疫系统相对地完整时，HIV感染病人结核病的临床表现和在一般人群类似。免疫抑制较严重时，结核病不典型的表现多见，病人可表现非特异性症状，如发热、全身不适和体重减轻，而不伴咳嗽;较多肺外侵犯、播散性感染。艾滋病早期与晚期合并结核病临床特点比较肺外结核肺外结核全身症状与肺结核相同肺外结核局部症状无特异性多数肺外结核病人同时有肺结核常见:结核性淋巴结炎、胸膜炎、心包炎、结核性脑膜炎、粟粒性结核及内脏结核急性粟粒性肺结核诊断及诊断程序典型的临床表现肺部症状：咳嗽、咳痰3周或以上，可伴有咯血、胸痛、呼吸困难等症状；全身表现：发热（午后低热）、盗汗、乏力、食欲降低、体重减轻、月经失调。临床表现不典型：常见肺外结核，可以有发热、多发性淋巴结肿大、体重下降、持久腹泻等实验室检测痰涂片及痰培养：连续检查≥3次，可提高检出率。痰标本的采集:肺内深部咳出的粘性痰液睡眠初醒时留取隔夜痰清晨痰就诊时的即时痰实验室检测淋巴结活检；痰、胸液结核菌聚合酶链反应（PCR）+探针检测：阳性率高于涂片镜检略高于培养。PPD（不作为常规检测）。血清抗体检测：不推荐痰菌阴性肺结核的诊断（三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核）1、典型肺结核临床症状和胸部X线表现；

2、抗结核治疗有效；3、临床可以排除其它非结核性肺部疾病；4、PPD强阳性；5、痰结核菌PCR+探针检测阳性；6、肺外组织病理证实结核病变；7、BALF检出抗酸分支杆菌；8、支气管或肺部组织病理证实结核病变；具备1~6中3项或7~8条中任何一项可确诊。治疗HIV阳性结核病人对治疗应答和非HIV感染者一样好。推荐较长疗程：总疗程至少9个月。对播散性疾病或耐药菌株来说，治疗要继续一年或更长。利福霉素、异烟肼、吡嗪酰胺和乙胺丁醇是普遍使用的，链霉素因需要注射给药，使用不普遍。异烟肼作为预防药物，可减少疾病的发病率。耐多种药物的结核病的治疗是个难题，治疗方案应当至少包括对菌株敏感的两种药物。鸟分支杆菌感染（MAC）临床表现:发热(常为FUO)盗汗淋巴结肿大体重减轻腹泻不明原因肺炎MAC诊断:ALP升高血培养(2-6)骨髓培养+抗酸染色与结核杆菌鉴别MAC治疗:克拉霉素500mgbid或(阿奇毒素600mg/d)+乙胺丁醇900-1200mg/d（分次服），重症病人可同时联合应用利福布汀（300-600mg/d）或阿米卡星（10mg/kg肌肉注射，qd），疗程6个月。替代治疗方案：利福布汀（300-600mg/d）+阿米卡星（10mg/kg肌肉注射，qd）+环丙沙星（750mgbid），疗程6个月。

真菌肺炎PCP、TB、细菌性肺炎之后要考虑真菌性肺炎念珠菌、曲霉菌、隐球菌等真菌肺炎表现支气管炎型其主要表现为阵发性刺激性咳嗽，咳多量似白泡沫塑料状稀痰，偶带血丝，随病情进展，痰稠如干糨糊状，伴气促、乏力、盗汗，多不发热肺炎型，主要表现为畏寒、高热，咳白色泡沫黏痰，或胶冻状，带有酵母样臭味，或有咯血、胸闷、气短鉴别诊断

CD4>200细菌性肺炎结核其它CD4<200细菌性肺炎肺包子菌肺炎（PCP）结核隐球菌肺炎肿瘤艾滋病消化系统机会感染机会性感染病原真菌CMVMAC隐孢子虫等。临床表现形式常见的疾病口腔、食道的念珠菌病疱疹病毒感染巨细胞病毒性胃炎和肠炎各类感染性腹泻临床表现形式主要表现为吞咽疼痛和吞咽困难恶心、食欲下降、反复或持续存在的腹泻，甚至出现便血。白色念株菌感染口腔咽腭部假膜（红斑基础上有白膜覆盖，特点是有奶酪样白斑，可以从表面刮起）红斑。其它表现有萎缩性红斑、口角炎（口角部裂隙、糜烂、溃疡、红斑）食管:食道溃疡和糜烂，进而出现吞咽痛和咽下痛，胸骨后烧灼感和恶心。阴道：主要表现为阴道瘙痒、燃烧感、疼痛感和阴道分泌物增多。白色念株菌病诊断诊断:根据病史和临床，刮片镜检。钡餐检查食管镜经验性治疗念珠菌感染引起的口角炎

念珠菌感染引起的口角炎：念珠菌是HIV病人最常见的真菌感染，几乎所有的病人都有念珠菌感染。念珠菌感染通常发生在HIV感染的早期，标志着免疫缺陷开始出现临床症状。通常，只累及粘膜表面。侵入性疾病少见，而且主要是医疗处理引起的，如：插管、广谱抗生素或药物导致的粒细胞减少症。白色念株菌治疗局部治疗治疗:制霉菌素悬浮液，每天4次涂抹口腔局部，同时苏打水漱口，共7天。口腔:克霉唑；食道:氟康唑、酮康唑、伊曲康唑；如对唑类耐药:二性霉素B；预防:氟康唑口腔毛状白斑Oralhairyleukoplakia腹泻腹泻是艾滋病病人非常常见的主诉常见病原病毒细菌真菌原虫CMV，HSV、腺病毒、JCV沙门氏菌、志贺氏菌、鸟型分枝杆菌、空肠弯曲菌等。白色念珠菌、新型隐球菌、组织胞浆菌。溶组织阿米巴、鞭毛虫、隐孢子虫、小孢子虫。腹泻特点腹泻常见原因：1不洁饮食2相关机会性感染3某些药物的副作用小肠性腹泻：多无临床特殊症状，大便呈水样便。多见于犁型鞭毛虫和隐孢子虫所致，可涂片找虫卵腹泻特点结肠性腹泻呈粘液泡沫性或脓性血便，如阿米巴、菌痢、CMV肠炎等。病变在小肠和结肠：常有发热、消瘦和腹泻等症状。常见于鸟类分枝杆菌。鉴别诊断CD4>100:无发热:贾第鞭毛虫阿米巴伴发热:沙门菌属弯曲杆菌属

CD4<100:

无发热:隐孢子虫腹泻

(水泻)微孢子虫腹泻

(水泻)伴发热:CMV(特别有腹痛)MAC诊断方法粪培养找种卵和寄生虫（包括抗酸染色）对沙门菌属和贾第鞭毛虫予以环丙沙星和甲硝唑培养隐孢子虫阳性ARVs+/-巴龙霉素诊断方法如果不能诊断且症状无改善，尽可能结肠镜活检不能结肠镜活检，且一线药经验无改善，经验治疗隐孢子虫如:为水样腹泻如:CD4<50隐孢子虫病临床表现:无发热或低热的渗出性腹泻脱水(持续性腹泻)痉挛性腹痛诊断:粪查卵囊结肠镜活检隐孢子虫病治疗:补液和电解质的对症和支持疗法

巴龙霉素硝噻醋柳胺ARV治疗预防:

饮用煮沸的水CMV结肠炎临床表现(最常见结肠炎)腹泻发热严重、弥漫性腹疼(类似急腹症)巨结肠肠出血、穿孔CMV结肠炎诊断:结肠镜活检(CMV-PCR有助诊断)治疗:口服泛昔洛韦静脉更昔洛韦磷甲酸ARV治疗巨细胞病毒结肠炎结肠炎、慢性腹泻的处理饮食少食多餐软质食物避免脂肪、牛奶、奶制品、咖啡因药物治疗艾滋病腹泻治疗的原则确保液体，维持电解质平衡：ORS抗病原治疗应根据可能病原进行广覆盖治疗在无明显感染时可使用强的肠道收敛药物艾滋病的神经系统感染常见病原寄生虫:弓形体脑病真菌:隐球菌性脑膜炎细菌:结核性脑膜炎、其他化脓性脑膜炎病毒:巨细胞病毒螺旋体:梅毒螺旋体等常见症状和体征发热意识障碍抽搐、肢体活动障碍甚至偏瘫、截瘫脑膜刺激征：头痛、呕吐、颈强直、病理反射等局限性神经损害体征鉴别诊断

CD4>200:结核细菌HSV(不常见)CD4<200:

隐球菌脑弓型虫ＣＭＶ隐球菌感染新型隐球菌存在于富含鸟粪的土壤中，正常人感染后呈自限性AIDS病人常出现中枢神经系统、皮肤和肺部感染，为播散性，可有真菌血症隐球菌感染临床表现脑膜炎：发热，颅内高压征和脑膜刺激征肺部感染：发热，咳嗽，肺部细湿罗音诊断隐球菌抗原腰椎穿刺:CSF压力细胞记数/蛋白/G染色/细菌培养墨汁染色隐球菌抗原霉菌培养培养眼底镜/CT隐球菌感染隐球菌感染治疗：两性霉素B:0.7mg/kgivQd直至患者热退及症状缓解（通常不少于14天），加用5FC25-37.5mg/kgQ6h

随后氟康唑:400mgQd

，应用10周，再改为200mgQd

脑脊液引流隐球菌感染初级预防：对象：CD4<50/mm3者方法：氟康唑200mgQd口服二级预防：对象：所有隐球菌感染病人方法：氟康唑200mgQd口服终止预防：HAART后，CD4>100/mm3持续6月以上者弓型虫临床表现:常见症状有发热、持续头痛、昏迷、意识模糊或定向障碍,肢体瘫痪。局部的坏死或水肿可引起癫痫或中风症状。视网膜脉络膜炎：复视、侧盲、全盲、其他症状：步态不稳、肌阵挛、个性改变、幻觉等。弓形体也能引起肺炎、心肌病。弓型虫检查:弓型虫抗体颅CT/MRI:环形强化(常为多发病灶)实验性抗弓型虫治疗2周,症状无改善应脑活检治疗2周CT病灶可能无改变,但病灶增大排除弓型虫可能是淋巴瘤脑弓形虫CT脑弓