铰链式膝关节置换课件

铰链式膝关节置换庆阳市人民医院骨一科李浩膝关节假体的发展史1960‘s，股骨侧、胫骨侧铸造型半膝关节

这种关节置换后无法缓解患肢疼痛膝关节假体的发展史1960‘s后期，铰链型全膝关节置换术手术失败原因：松动、感染、金属滑膜炎、髌骨退变。膝关节假体的发展史旋转铰链膝（rotatinghingeknee）假体两代铰链膝的比较第一代铰链膝关节假体只允许在一个平面上的屈伸活动,没有内外翻和轴向旋转运动。这种假体限制了膝关节的生理活动,在铰链以及骨-骨水泥界面产生过大的应力,因此其无菌性松动和磨损发生率较高。旋转铰链膝关节假体允许轴向的旋转和股骨胫骨假体分离,符合膝关节的生理活动,除了用于膝关节肿瘤术后的关节重建和翻修术外,还用于一些严重不稳定和大块骨缺损膝关节的初次关节置换。旋转铰链膝的应用目前旋转铰链膝关节假体主要用于膝关节的恶性肿瘤和翻修手术。文献报告其适应证还包括:严重的膝关节退变合并周围韧带损伤;侧副韧带断裂或功能丧失导致膝关节不稳;股骨远端和胫骨近端大块骨缺损合并韧带不稳定;老年人或严重的股骨远端粉碎性骨折,股骨髁上骨折不愈合;先天性膝关节脱位;不稳定膝关节的伸膝装置功能丧失需要重建等。旋转铰链膝手术指征膝关节韧带不完整严重不稳和完全缺失内外翻畸形大于25°严重的膝关节屈曲挛缩畸形以上都膝关节表面置换的禁忌症，可选择可旋转铰链式全膝关节置换。相关报道Gehrke等报告5100例Endo2Modell旋转铰链膝关节置换,假体生存率10年为91%,15年为83%。患者满意率为87%。他们认为旋转铰链关节假体可以作为初次全膝关节置换病人最常用的假体。相关报道Rand等报告50例Kinematic假体进行初次膝关节置换,早期至中期的满意率只有80%。Springer等报告58例69膝复杂的初次全膝关节置换或翻修术,使用Kinematic旋转铰链膝假体,平均随访75.2个月,满意率只有68%。并发症文献报告旋转铰链膝关节假体的并发症较高。包括：髌骨不稳、感染、股骨髁骨折、聚乙烯磨损、假体松动、脱位、假体断裂等。其中髌骨不稳是旋转铰链膝关节的主要并发症。并发症感染：术后感染是膝关节置换灾难性的并发症，有文献报道感染率为1%-1.5%。感染不但给患者带来痛苦，而且带来巨大经济损失。铰链式膝关节置换切除及剥离软组织较多，假体植入髓腔长，感染发生率较表面膝关节置换高。严格的无菌操作，术前、术中、术后应预防性实用抗生素，术中彻底止血，术后关节腔充分引流是预防的关键。并发症深静脉血栓也是膝关节置换术后严重的并发症，尤其是旋转铰链式膝关节置换术中软组织剥离范围较大，术后发生深静脉血栓较一般膝关节表面置换发生几率大，术后加强主动的功能锻炼，使用低分子肝素钠可明显降低深静脉血栓发生率。并发症膝关节假体术后松动多发生于术后2年。原因很多，与病人的体重、活动量有关，也与术中截骨是否正确合理，假体安放的对线、对位情况及假体关节的稳定性有关。并发症腓总神经在矫正畸形时也可发生，发生率约为5%。多为矫正畸形时牵拉所致，多数可经非手术疗法恢复。相关报道Westrich等报告24例Finn旋转铰链膝关节置换,髌骨轨迹异常仅4.2%。他们认为滑车沟加深是减少髌骨轨迹异常的主要因素。相关报道有报道认为：手术时定位点不准确，不能获得很好的膝关节力线,旋转轴仍可能将铰链关节面的较高应力传导到骨-骨水泥界面，可能会导致早期松动。因此建议在进行旋转铰链膝关节置换时要求术者具有较丰富的关节置换经验,使假体植入更为精确,以获得满意的临床效果。铰链式全膝关节的定制定制要求：1、铰链式胫、股全膝关节的定制依据病变性质而设计，恶性骨肿瘤及良性侵袭性者要求人工胫、股干的长度为距肿瘤远或近端5cm。2、良性骨肿瘤者要求人工胫、股干的总长度为超出肿瘤远或近端2cm。铰链式全膝关节的定制3、粉碎性骨折要求人工胫、股干的总长度与粉碎性骨段等长。4、人工骨干长度的测算皆从膝关节正位X片的关节间隙中心线向远或近端测量，该假体进入髓腔部分长度为15-18cm。5、在人工骨干的近端或远端配置的带孔的金属皮质骨外套长约定4cm（起加强固定作用）。术前术后病例2例2，

患者男性，69岁，全身类风湿性关节炎30多年，近3年间断性卧床，丧失活动能力，行旋转铰链膝置换术，术后恢复下地活动能力，生活能自立。术后我院首例病例患者余娥娥，女，36岁，甘肃庆城县人。患者诉左膝关节间断疼痛不适3年余，未给予正规检查及治疗，近2月患膝疼痛加重，来我院拍片以“左股骨远端骨巨细胞瘤”收住我科。术前术前术后术中术中术中假体假体手术方法1、采用瘤段切除+定制型铰链式全膝关节置换，假体均采用骨水泥固定。2、依据肿瘤性质及大小确定截骨距离，并广泛切除肿瘤。3、胫骨、股骨假体间有高分子聚乙烯垫片。4、保留髌骨，髌骨位置与股骨侧髌骨关节面相对和，复位后无弹跳。手术方法5、膝关节仍保持生理外翻角5度左右。6、手术后护理及康复锻炼。操作步骤1、腰麻或连硬外麻醉，患者仰卧位，在止血带下操作。2、取膝关节前正中切口，一次切开皮肤、皮下及筋膜层，切开髌旁内侧支持带，髌骨翻向外侧，显露膝关节。3、截骨，扩髓。4、安装假体。5、充分止血、冲洗，屈曲位逐层缝合。6、术后冰敷。康复锻炼康复训练被动为主主动为辅持续CPM理疗主动训练踝泵动作：麻醉苏醒后即可开始足和踝关节伸屈活动，每次2～3分钟，每小时2～3次。主动训练足跟滑移屈膝练习：引流管拔掉后开始。仰卧，使足底在床上向臀部滑动，同时使膝关节屈曲到最大限度，并在此位置保持5～10秒钟，重复多次，直到腿部感到疲劳为止。主动训练伸膝抬高练习：下肢伸直，如同作股四头肌练习，将腿抬离床面十几厘米，维持5～10秒钟，慢慢放下，重复此动作，直到大腿感到疲劳为止。也可以在坐位时做直腿高举练习，通过收缩大腿肌肉，使膝关节伸直并保持5～10秒主动训练坐位辅助屈膝练习：下地后开始,坐在床旁或椅上，慢慢将膝关节自然下垂屈曲到到最大限度。将一侧足移至另一侧足的背部，利用重力压迫使膝关节再尽量屈曲，并维持5～10秒钟，重复多次，直到腿部感到疲劳为止。主动训练被动训练压腿练习:术后第2天病人可坐起练习按压膝关节。将腿伸直放在床上，用软垫垫于足跟处，并将双手放在膝盖上方，轻轻下压，使腿尽量伸直，每次要维持5min左右，到病人可以忍受疼痛的程度为止。术后3～6天：有条件者介入下肢CPM活动，早期10°～40°，根据伤口愈合情况来增加运动角度，到出院时达到90°。后期康复术后第2周，重点加强患肢不负重状态下的主动运动，改变关节主动活动的范围。术后第3周，继续行主动直腿抬高，巩固训练效果，恢复负重能力，可下地行走，进行身体平衡训练，逐渐过渡到行走及上下楼梯训练。出院时教会患者脱离拐杖后正确的行走及上下楼梯的方法，在不增加膝关节疼痛的前提下发展肌力。假体的保护①不可蹲跪及过度扭曲膝关节②避免剧烈运动③选择比较适合的运动，如步行等。④有需要时（如长途步行等），应使用助行器，减少受伤机会。⑤避免负荷过重，加速关节软骨磨损，应注意控制体重和负托重件。出院指导伤口护理：1.如伤口出现不正常情况，应及时导医院求诊，如：红肿；剧痛；渗液、流脓、伤口裂开；高热等。2.在手术后3个月内，膝关节轻微发热和肿胀是正常的情况，不必惊慌.3.注意个人卫生，沐浴后保持伤口干爽。出院指导4.不要在伤口上涂抹药膏或药水。5.避免穿紧身裤，减少摩擦。出院指导预防关节感染如果身体受到感染，则细菌有机会随血液流进人工关节内，导致关节发炎。为了预防关节感染，须注意以下事项：1.注意预防和治疗身体疾病，如：呼吸道感染、尿道炎、脓肿等。2.保持牙齿健康，如脱牙或补牙应通知医生，给予预防性使用抗生素。3.保持均衡营养出院后注意事项出院后注意事项1.保持适量步行运动2.避免扭动膝部关节3.如发现伤口红肿、流脓或疼痛增加，请道医院检查。4.如身体过胖，必需减肥，可减少膝关节的劳损。出院后注意事项5