股骨头缺血性坏死治疗进展课件

四川大学华西医院骨科裴福兴股骨头缺血性坏死的外科治疗进展概述

发病年轻患者（30－50岁）累及双侧：40－80﹪30－60万患者

＞80%未经有效治疗，1－4年内将发生塌陷、继发OA

治疗仍是一挑战性问题

病因及发病机制、尚不明确

激素、酒精遗传性的凝血功能障碍II型胶原基因突变ONFH的治疗

非手术治疗1、高压氧治疗：Ⅱ期81%（100天）2、电磁刺激治疗：研究阶段3、体外冲击波治疗：79%治疗有效4、药物治疗降脂药洛伐他汀抗凝药低分子量肝素双磷酸盐福善美中药

ONFH外科治疗的选择早期（FicatⅠ、Ⅱ、Ⅲ）－保留关节手术

髓芯减压

骨移植截骨术中、晚期

(FicatⅢ、Ⅳ)－关节置换术

半髋表面置换全髋表面置换

THA

大头金属对金属THA一、髓芯减压目的：降低股骨头髓内压，部分恢复血供，缓解髋痛

适应证：

FicatI、II、Ⅲ期（病变范围＜30﹪）治疗早期股骨头缺血坏死最常用的办法MontMA,RaglandPS,EtienneG.ClinOrthopRelatRes.2004;429:131-8.LiebermanJR.ClinOrthopRelatRes.2004;418:29-33.一、髓芯减压单纯髓芯减压：头颈取出6～8mm直径骨芯

经皮钻孔：3.2mm针多次钻孔髓芯减压＋辅助治疗游离植骨/带蒂植骨自体骨髓移植/自体BMSCs移植手术方式：一、髓芯减压疗效及影响因素：分期、塌陷程度、坏死面积一、髓芯减压髓芯减压对早期ANFH疗效较好疗效与分期、坏死范围明显相关：坏死面积＜30%的疗效明显优于＞30%的病例选择未塌陷(FicatⅡA)、坏死范围小、病变周围有硬化的病例－成功率高新月征(FicatⅡB)、塌陷(FicatⅢ)、继续使用激素－预后差效果评价:二、游离植骨术植入途径：1.髓芯减压后通过骨隧道植入

优点：暴露容易、操作简单缺点：病灶清除不彻底

植入材料：自体皮质骨、松质骨、腓骨；同种异体骨二、游离植骨术对未塌陷(FicatⅡ期)病例疗效较好对存在塌陷的(FicatⅢ期)病例一些报道也有较好的疗效，但是患者数少需大宗随机对照实验随着生长因子和植骨替代物研究的进展：指征可能会变宽，并可避免自体取骨的并发症效果评价:三、带蒂植骨术目的：减压；去除坏死骨；植入带血供骨块防止塌陷促进再血管化优点：同时提供有活性起支撑作用的皮质骨和诱导作用的松质骨，促进血管再生和新骨形成缺点：手术时间较长，技术要求较高供区、受区并发症改变股骨颈处的骨结构三、带蒂植骨术

带血管蒂骨瓣：带蒂髂骨瓣－带旋髂深血管、旋股外侧动脉升支带蒂大转子骨瓣－旋股外侧动脉横支

吻合血管骨瓣－腓骨移植、髂骨移植

四、吻合血管的腓骨移植清除死骨，植入松质骨经大转子/头颈前方同时进行带血管腓骨取材手术技术四、吻合血管的腓骨移植疗效及影响因素：早期未塌陷，效果佳五、保留关节手术－截骨术将坏死区从负重区移开，消除导致塌陷和阻止修复的机械因素改善头塌陷造成的半脱位；减低静脉压和髓内压目的＜45岁且髋部疼痛FicatⅡB、Ⅲ（关节间隙正常，髋臼侧无病变）小到中度的坏死区(坏死角度总和≤200°)未长期服用高剂量的激素适应证1.Sugioka旋转截骨术三部分截骨；注意保证截骨后头的血供最佳疗效是由日本的Sugioka报道欧美疗效较差，并已放弃此法疗效评价2、转子间内翻或外翻截骨术

外翻截骨坏死区位于前外侧前内侧无病变部分来负重缓解内收畸形内翻截骨坏死区位于内侧外侧无病变部分来负重股骨内移1－1.5cm六、表面置换术半髋表面置换术双动头半髋置换术

－较高的松动率和术后并发症，应用已减少全髋表面置换术目的：推迟病人做全髋关节置换术的时间

－适用于年轻患者1.半髋表面置换术疗效评价1.半髋表面置换术疗效评价MontMA,JonesLG,HungerfordDS.JBoneJointSurgAm.2006;88:1117-32.MontMA,RajadhyakshaAD,HungerfordDS.JArthroplasty.2001;16:134-9.2.全髋关节表面置换术保留股骨头、颈的骨量大直径的股骨头、低磨损界面混合固定

后期翻修(THA)容易避免股骨近端应力遮挡运动范围比THA大稳定性增强，脱位风险小康复快

特点：

优点：全髋表面置换术:要求熟练的操作技术股骨头假体安装技术：

导针插入股骨颈的中心(非头的中心)

最大限度地保护股骨头血供术前模板测量：

确定假体型号及安装位置

股骨颈中心定位：男性,35y男性,40y全髋表面置换术（疗效评价）短期疗效满意：病例对照研究与OA无明显差异术后功能评分优于半髋表面置换,但由于应用的股骨假体小使得固定面积减少，松动风险增高中、长期有待进一步随访*p=0.008BeaulePE,etal.JArthroplasty,2004.19:54–58.Mont,etal.JBJS(Am),2006,88,90-97

并发症

残余股骨头坏死：术中血供破坏

假体松动：髋臼侧骨溶解；股骨侧骨水泥与骨初始微交锁不完善股骨颈骨折女性；股骨近端骨量减少者股骨头假体内翻位安放假体边缘-股骨颈交界形成切迹病例选择不当金属离子水平上升极少过敏反应，未发现有致癌倾向七、全髋关节置换年轻,活动量较大，骨质量差，BMSCs成骨分化能力弱

THA治疗晚期ONFH具有挑战性

优点：短期解除病人疼痛和恢复生理功能

缺点：丢失较多的骨量，并使今后的手术难度增大

手术指征：FicatⅢ、Ⅳ期年龄较大;股骨头大范围坏死/塌陷/症状显著

MontMA,etal.JBJSAm,2006,88:1117-11321.全髋关节置换早期THA

：较高的失败率不完善的假体设计、骨水泥技术差现代的骨水泥技术和假体设计的完善:提高了假体生存率但髋臼松动和骨溶解仍是影响长期疗效的主要因素

LiebermanJR,etal.JBJSAm,2002,84:834-853.疗效评价＊影像松动为生存终点女性、54y、Harris评分96分7区骨溶解术后术后

7.4年女性,44y、Harris评分98分PEwearrate=0.24mm/y髋臼骨溶解术后术后

7.4年女性，术时50岁，术后8年，骨长入固定，假体稳定。Harris评分－97分P.O.1YrsP.O.8YrsP.O.8Yrs2.大头金属对金属全髋关节置换适应证:股骨头破坏超过50%的Ⅲ、Ⅳ期病例股骨头高度低于大转子尖股骨颈畸形明显年轻、活跃病人男性,35y男性,38y全髋关节置换治疗股骨头缺血坏死疗效评价：1、骨水泥型失败率较高2、非骨水泥型是较好选择3、非骨水泥型易发生骨溶解及松动

髋关