酸碱失衡判断及报告分析课件

动脉血气酸碱失衡的参数及临床意义

如何看酸碱失衡的血气报告丹麦雷度--长沙琦汇王陆斌2013.3.18动脉血气分析基本步骤一、评估通气1、是否有通气障碍，换气障碍2、是否有高碳酸血症，低碳酸血症二、评估氧合1、是否有低氧血症2、是否是I呼吸衰竭,II呼吸衰竭三、评估酸碱失衡1、确定原发和继发2、区分呼吸性的急性和慢性酸碱失衡四、判断单纯性和混合性酸碱失衡

五、计算阴离子间隙，判断高AG代谢性酸中毒六、计算潜在碳酸氢根离子，判断三重酸碱失衡酸碱失衡类型一、单纯性酸碱失衡：共四种呼酸、呼碱、代酸、代碱二、二重酸碱失衡：共六种呼酸+代酸、呼酸+代碱、呼碱+代酸、呼碱+代碱二重混合性酸碱失衡：二个高AG代酸+高CL代酸、代酸+代碱（高AG代酸+代碱和高CL代酸+代碱）三、三重混合性酸碱失衡：共2种呼酸型TABD：呼酸+代碱+高AG代酸呼碱型TABD：呼碱+代碱+高AG代酸

pH值和Henderson-Hasselbalch公式

定义：pH是反映液体酸碱度的指标，是表示液体H+浓度，以[H+]浓度负对数来表示。

[HCO3-]

HCO3-24

pH=pKa+log————=6.1+log——-—---—=6.1+log————

[H2CO3]

PaCO2×0.0340×0.03

2420=6.1+log———=6.1+log———=6.1+1.3=7.40

1.2

1pH值在正常范围：【7.35~7.45】平均【7.40】1、正常人2、代偿性酸碱紊乱3、混合性酸碱紊乱

动脉二氧化碳分压PaCO2正常值：【35~45mmHg】平均为40mmHg【临床意义】1、PaCO2是反映肺泡通气的重要指标2、PaCO2反映呼吸性酸碱平衡失衡的重要指标

PaCO2＞45mmHg，提示呼吸性酸中毒PaCO2＜35mmHg，提示呼吸性碱中毒3、PaCO2也可以受代偿因素的影响代谢性酸中毒，PaCO2因代偿继发性降低代谢性碱中毒，PaCO2因代偿继发性升高＞实际碳酸氢盐（AB）、标准碳酸氢盐（SB）AB正常范围：【22~27mmol/L】【平均24mmol/L】SB正常范围：【22~27mmol/L】【平均24mmol/L】

实际碳酸氢盐：是指隔绝空气下，实际体温、实际PaCO2下测得的HCO3-值。标准碳酸氢盐：是指在标准的条件下，体温37度、PaCO2在40mmHg,SaO2完全饱和下测得的HCO3-值。临床意义：

AB：是反映酸碱失衡代谢因素的指标，受呼吸因素影响

SB：是反映酸碱失衡代谢因素的指标，不受呼吸因素影响

正常情况下：AB=SB

AB↑＞SB↑：提示代碱或呼酸代偿AB↓＜SB↓：提示代酸或呼碱代偿

阴离子间隙（AG）参数及应用AG正常值：【12±4mmo/L】

AG是未测定阴离子与未测定的阳离子之差。AG=UA-UCNa+UC=(HCO3-+CL-)+UAUA–UC=Na-(HCO3-+CL-)

AG=Na-(HCO3-+CL-)=140-(24+104)=12mmHg

在代谢性酸中毒当中，有时某种原因HCO3-浓度正常，从而掩盖了其代谢性酸中毒的存在，此时，计算AG是诊断高AG代谢性酸中毒唯一线索。Na+CL-HCO3UCUA

潜在HCO3-近年来提出的新慨念：

基于高AG型代谢性酸中毒时，由于AG值增高引起HCO3-降低，所以用矫正碳酸氢盐来判断“AG值正常时的HCO3-值”，以是指排除并存高AG代酸对HCO3-掩盖作用之后的HCO3-。

潜在HCO3-=实测HCO3-+∆AG正常值范围：【24±2mmol/L】

临床应用：1、潜在HCO3->26：提示高AG代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒2、潜在HCO3-<22：提示高AG代谢性酸中毒合并正常AG型代谢性酸中毒3、揭示含高AG代谢性酸的三重酸碱失衡中的代碱存在4、揭示含高AG代谢性酸的三重酸碱失衡中的正常AG型代酸存在如何看酸碱失衡血气报告分析

3+2简易法

第一步：看PH值判断酸中毒还是碱中毒第二步：看PH值改变的方向与PaCO2

改变方向判断是原发呼吸性，还是原发代谢性紊乱第三步：看代偿调节方向性判断单纯性，还是混合性酸碱中毒三重酸碱失衡的判断第一步：计算AG，判断有无高AG型代谢性酸中毒第二步：如果AG值增高，就计算潜在HCO3-，判断是否合并代谢性碱中毒

第二看PH值改变的方向与PaCO2

改变方向的如何

【判断是原发呼吸性、还是原发代谢性】

PH值与PaCO2改变方向相反：呼吸性酸碱中毒PH值与PaCO2改变方向相同：代谢性酸碱中毒

HCO3-↑PH

↓∝—————PaCO2↑↑

第三步根据代偿调节方向性【判断单纯性，还是混合性酸碱失衡】【HCO3-

和PaCO2

代偿调节方向呈相反】可判断为：混合性酸碱中毒即合并另一类别的同酸、同碱的混合性酸碱失衡

PaCO2升高同时伴HCO3-

下降：肯定为呼酸+代酸

HCO3-

升高同时伴

PaCO2下降：肯定为代碱+呼碱

HCO3-

下降同时伴PaCO2上升：肯定为代酸+呼酸

HCO3-

↓PH

∝—————

PaCO2

↑↑判断单纯性，还是混合性酸碱中毒

【HCO3-

和PaCO2

代偿调节方向呈相同方向】

一般考虑为单性，如果呈相同变化，同时PH无明显变化（或在正常范围）时可能存在混合性酸碱中毒计算代偿预计公式来判断

1、凡落在预计代偿范围内：可判断单纯性酸碱失衡

2、低于或超出预计代偿范围：可判断混合性酸碱失衡

HCO3-

↑PH

∝—————

PaCO2

↑↑判断单纯性，还是混合性酸碱中毒

一、单纯呼吸性酸中毒/呼吸性碱中毒：

PaC02每上升或下降10mmHg，PH值呈反方向改变0.08±0.02。如果符合这一比例：表明是单纯性；

如果不符合这一比例：表明存在代谢成分的混合性酸碱失衡。此时，应比较实际PH值与理论PH值：

实际PH值低于理论PH值，说明存在代谢性酸中毒；实际PH值高于理论PH值，说明存在代谢性碱中毒。

HCO3-

PH↓∝—————PaCO2

↑↑

判断单纯性，还是混合性酸碱中毒

二、呼吸性酸、碱中毒预计代偿公式

呼吸性酸中毒原发PaCO2↑↑继发HCO3↑代偿极限急性↑↑1mmol/L↑0.1mmHg±2.030mmHg慢性↑↑1mmol/L↑0.4mmHg±2.045mmHg呼吸性碱中毒原发PaCO2↓↓继发HCO3↓急性↓↓1mmol/L↓0.2mmHg±2.518mmHg慢性↓↓1mmol/L↓0.5mmHg±2.512mmHg

判断单纯性，还是混合性酸碱中毒

四、代谢性酸、碱中毒预计代偿公式代谢性酸中毒预计代偿公式：PaCO2=1.5×HCO3+8±2

代谢性酸中毒原发HCO3↓↓继发PaCO2↓代偿极限↓↓1mmol/L↓1.2mmHg±2.010mmHg代谢性碱中毒原发HCO3↑↑继发PaCO2↑↑↑1mmol/L↑0.7mmHg±2.055mmHg三重酸碱失衡的判断首先【确定呼吸性酸中毒还是呼吸性碱中毒】第一步、计算AG值第二步、如果AG值增高，计算潜在HCO3-呼酸型TABD的血气特点：

PH＜7.35，或正常，很少升高，PaCO2＞45mmHg，提示呼酸，AG＞16mmol/L（呼酸+高AG代酸+代碱）呼碱型TABD的血气特点：

PH＞7.45，或正常，很少下降，PaCO2＜35mmHg，提示呼酸，AG＞16mmol/L（呼碱+高AG代酸+代碱）

三重酸碱失衡的判断第一步、如果AG升高，计算潜在HCO3-潜在HCO3-

=实际HCO3-＋ΔAG（ΔAG=高AG－12）潜在HCO3-正常值范围：【22～26mmHg】临床意义：潜在HCO3-

>26mmHg,提示合并代谢性碱中毒潜在HCO3-

<22mmHg,提示合并正常AG代谢性酸中毒

最后看症状、体征和其他实验室检查验证诊断准确性

酸中毒：淡漠、嗜睡、肌张力↓、腱反射↓、 ＢＰ偏低，血清k+↑…碱中毒：躁动、抽搐、脑功能障碍、血清 k+↓、血清Cl-↓…报告分析实例例题2、病人PH为7.16，PCO2为70mmHg.

HCO3-

HCO3-

PH↓

∝—————7.16↓=———PaCO2↑70↑第一步：PH<7.35，提示酸中毒第二步：PCO2>40，与PH呈相反方向改变，表明为呼吸性。第三步：PCO2为70mmHg，升高30mmHg，理论PH值应降低为=7.40-0.08×3（±0.02）=7.16±0.02与实际PH值符合，因此病人为单纯性呼吸性酸中毒报告分析实例例题3、病人PH为7.50，PCO2为50mmHg，HCO340mmol/l

HCO3-

HCO3-

PH↑

∝—————7.50↑=———PaCO2↑50↑第一步：PH>7.45，提示碱中毒。第二步：PCO2<40，与PH呈相同方向改变，表明为代谢性碱中毒。第三步：代谢性碱中毒，PH值小数点后二位数是50，说明PCO2应代偿升高到50mmHg，符合，单纯性代碱中毒

预计代偿公式↑▲PCO2=（40-24）×0.7=11.2±2实际↑▲PCO2=50-40=11实测PCO2在代偿范围，说明是单纯性代谢性碱中毒报告分析实例例题4、病人PH为7.50，PCO2为20mmHg.HCO3-

HCO3-

PH↑

∝—————7.50↑=———PaCO2↓20↓第一步：PH>7.45，提示碱中毒第二步：PCO2<40，与PH呈相反方向改变，表明为呼吸性。第三步：PCO2降低20mmHg，理论PH值应上升为=7.40+0.08×2（±0.02）=7.56±0.02

实际PH值7.50低于理论值，

因此病人原发为呼吸性碱中毒+代谢性酸中毒血气报告：pH7.40PaCO240mmHgHCO3-25mmol/LNa+140mmol/LK+3.5mmol/LCl-95mmol/L

血气分析:1、看PH：7.40正常

2、看PaCO240和HCO3-25基本正常

3、计算AG=140-25-95=20

>16

提示：高AG代酸

4、计算潜在HCO3-=实测HCO3-+ΔAG=25+（20-12）=33

潜在HCO3-=33>正常高值26

提示：代谢性碱中毒

诊断：高AG代酸+代谢性碱中毒

如果不计算AG和潜在碳酸氢，我们可能误诊为无酸碱失衡常见糖尿病酮症酸中毒补碱不当时，会引起医源性代碱，两种严重失衡程度相当时，血气指标大致正常。

急性肠炎病人同时存在腹泻和呕吐：腹泻可引起高CL代酸，呕吐可引起低K+低CL-代碱。血气报告：pH7.52PaCO228mmHgHCO3-22mmol/L

Na+140mmol/LK+4.2mmol/L

Cl-96mmol/L

血气分析:1、看PH：7.52>7.40↑

提示：

碱中毒

2、看PaCO228<40

↓

下降，呈相反方向提示：（急性）呼吸性碱中毒

3、HCO3-

22<

24

↓

代偿下降，计算急性呼碱代偿公式HCO3-=24-（40-PCO2）×0.2±2.5=19.1~24.1在代偿范围内4、计算AG=140-96-22=22>16

提示：高AG代酸

4、计算潜在HCO3-=实测HCO3-+ΔAG=22+（22-12）=32

潜在HCO3-=32>正常高值26

提示：合并代谢性碱中毒诊断：呼碱+代碱+高AG代酸

若不计算潜在HCO3-和AG,可能误诊为单纯性呼碱

判断酸碱平衡基本规律HCO3-、PaCO2任何一个变量的原发变化均可引起另一