心肌细胞的离子通道与药物的选择总结课件

心肌细胞的离子通道与药物的选择心肌细胞的离子通道与药物的选择1心肌细胞的离子通道与药物的选择心肌细胞的电生理基础抗心律失常药物离子通道疾病及药物的选择。心肌细胞的离子通道与药物的选择心肌细胞的电生理2二.心肌细胞电生理基础心肌细胞电生理概论心肌细胞的动作电位心肌细胞膜的离子通道种类、结构及功能心律失常发生的机制二.心肌细胞电生理基础心肌细胞电生理概论3心肌细胞电生理概论1.介入治疗基于临床电生理发展70年代初用于临床，已成熟2.药物治疗基于细胞和分子电生理发展80年代开始，发展较快心肌细胞电生理概论1.介入治疗基于临床电生理发展4心肌细胞电生理概论1心肌细胞电活动不同于神经原、骨骼肌

神经原细胞

骨骼肌细胞

心肌细胞心肌细胞电生理概论1心肌细胞电活动不同于神经原、骨骼肌5心肌细胞电生理概论心肌细胞工作细胞自律细胞快反应细胞慢反应细胞心肌细胞电生理概论工作细胞自律细胞快反应细胞慢反应细胞6心肌细胞电生理概论静息膜电位:位于细胞膜上钠-钾泵主动转运钾离子进入细胞内造成细胞内钾远高于细胞外,而细胞外钠离子高于细胞内,由于细胞膜对钾离子具有相对高的通透性,由此钾离子跨过细胞膜,把带负电荷的阴离子留在细胞内,细胞膜变成带静息电位差的极化状态。表现为内负外正。心肌细胞电生理概论静息膜电位:位于细胞膜上钠-钾泵主动转运钾7心肌细胞的动作电位

1.心肌细胞RP:

心肌细胞在静息期，细胞膜的两侧呈内负外正极化状态，所测的电位差为静息膜电位2.心肌细胞的动作电位（AP）:(1)快反应细胞;由Na+内流所致;去极迅速，传导速度快，静息电位高(-80一-95mV)，属快反应细胞，其动作电位称为快反应电位。心肌细胞的动作电位1.心肌细胞RP:8心肌细胞的动作电位(2)慢反应细胞:由Ca2+内流而致，去极速度慢，传导速度亦慢，静息电位低(-50～-70mV)，其动作电位称为慢反应电位(图19-1)。

3.AP分为5期

即0、1、2、3、4期。0期为去极过程，1、2、3期为复极过程。心肌细胞的动作电位(2)慢反应细胞:由Ca2+内流而致，去极9心肌细胞的动作电位

0期－快Na＋通道被激活：大量Na＋内流0期上升最大速度(Vmax)表示兴奋传导速度。

1期－(复极早期)短暂K＋外流(Ito)。

2期－(平台期)L型Ca2+内流；Na＋慢通道内流；钾外流；Na＋-Ca2＋交换。

3期－(复极末期)K＋外流增多。

4期－(静息期)此期心肌细胞膜上Na＋-K＋泵工作。心肌细胞的动作电位0期－快Na＋通道被激活：大量Na＋内10心肌细胞的动作电位不同的心肌细胞表现不同的动作电位心肌细胞的动作电位不同的心肌细胞表现不同的动作电位11心肌细胞的动作电位不同的动作电位来自不同的离子流

(浦氏纤维)心肌细胞的动作电位不同的动作电位来自不同的离子流

(浦氏纤维12心肌细胞的动作电位起搏细胞离子流心肌细胞的动作电位起搏细胞离子流13心肌细胞的动作电位可见心肌电活性由5种不同类型的离子流组成（向上为外向电流，向下为内向电流）心肌细胞的动作电位可见心肌电活性由5种不同类型的离子流组成14心肌细胞膜的离子通道种类、结构及功能离子通道是跨膜蛋白组成的孔道，允许高度选择性离子通过，存在二种状态（开放和关闭状态）。模式：有二个阀门，激活阀门和失活阀门，都开放，离子才能通过。心肌细胞膜的离子通道种类、结构及功能离子通道是跨15心肌细胞膜的离子通道种类、结构及功能Ionchannelsaremembranespanningproteins心肌细胞膜的离子通道种类、结构及功能Ionch16心肌细胞膜的离子通道种类、结构及功能Openingandclosingofchannelsrequiresconformationalchange心肌细胞膜的离子通道种类、结构及功能Openin17心肌细胞膜的离子通道种类、结构及功能Na+Na+K+K+Cl-Cl-Ca++Ca++ExtracellularATPNa+K+ATPK+Na+心肌细胞膜的离子通道种类、结构及功能Na+Na+18心肌细胞膜的离子通道种类、结构及功能

Propertiesofionchannels离子通道的特征(Commonfeaturesofionchannels)跨膜蛋白(Membrane-spanningproteins)开放和关闭是构象发生改变引发(Openingandclosingofachannelinvolves)conformationalchange离子通过离子通道是被动移动(Fluxofionsthroughthechannelispassive)心肌细胞膜的离子通道种类、结构及功能

Prope19心肌细胞膜的离子通道种类、结构及功能

通道的类型(Differenttypesofionchannel)配基门控通道(Ligand-gatedionchannels)电压门控通道(Voltage-gatedionchannels)机械敏感离子通道(Mechanosensitiveionchannels)磷酸化敏感离子通道(Phosphorylationsensitiveionchannels)孔蛋白(Porins)心肌细胞膜的离子通道种类、结构及功能

通道的类型20Na+IIIIIIIV心肌细胞膜的离子通道种类、结构及功能Na+IIIIIIIV21心肌细胞膜的离子通道种类、结构及功能

钠通道结构示意图S5/S6loop–relatedtoionselectivityS4–relatedtovoltagesensing心肌细胞膜的离子通道种类、结构及功能S5/S6loop22心肌细胞膜的离子通道种类、结构及功能RestingActivatedInactivated心肌细胞膜的离子通道种类、结构及功能Restin23心肌细胞膜的离子通道种类、结构及功能钠通道:0相除极由钠通道开放引起,电压达-60mv时激活,除极第一毫秒内钠流(INa)快速进入细胞内,但失活门关闭Ina下降缓慢。存在三种状态：静息态、激活态、失活态。心肌细胞膜的离子通道种类、结构24心肌细胞膜的离子通道种类、结

构及功能钙通道：，由四个亚单位组成。功能为调节进入细胞内钙离子。钙离子开放和关闭是连续的猝发状活性，在除极过程中钙离子流发生在一定时间内（时间信赖）和一定的电压（电压信赖）。跨膜的螺旋结构可能是钙阻滞剂的结合位点。双氢吡啶类、维拉帕米和地尔硫卓分别结合于通道的N、V、D点。心血管系统二个类型通道：T和L型。心肌细胞膜的离子通道种类、结

构及功能钙通道：，由25心肌细胞膜的离子通道种类、结构及功能钾通道：分为二个不同类型，即电压门控钾通道（K）和内向整流性钾通道（KI），其中对KI3相复极时为K，维持静息膜电位为KI。其中KI在解释LQTS和3类抗心律失常药物机制中有重要作用。心肌细胞膜的离子通道种类、结构26心肌细胞膜的离子通道种类、结构及功能

钾通道种类

Ito1电压依赖钙不敏感瞬间外向钾流

Ito2电压依赖钙敏感瞬间外向钾流

Ikur超快速延迟整流性外向钾流

Ikr快速延迟整流性外向钾流

Iks缓慢延迟整流性外向钾流

Ikp平台期外向钾流

Ik1内向整流性钾流

IKATPATP敏感性钾流

IKACh乙酰胆碱激活钾流

心肌细胞膜的离子通道27心肌细胞膜的离子通道种类、结构及功能

钾通道：现在所有的钾通道阻滞剂,基本阻滞的是快内向延迟整流性钾通道（Ikr）和慢延迟整流性钾通道（Iks），而且以KIr为主。所谓纯3类药物,即选择性Ikr阻滞剂,如索他洛尔、依布利特、多非利特都是选择性阻滞Ikr

。而胺碘酮则阻滞Ikr、Iks

、Iki。阻滞Ikr、、Iks的区别在于选择性Ikr阻滞表现为反转使用信赖，即心率减慢时，阻滞作用加强，此为心动过缓时主要复极电流是Ikr，阻滞Iks表现为使用信赖，即心率加快时，阻滞作用加强，此为心动过速时主要复极电流是Iks。因此在临床使用时心率减慢时QT生长明显，并诱发后除极。是Ikr阻滞共性。而胺碘酮为非选择性，不诱发后除极。心肌细胞膜的离子通道种类、结构28心肌细胞膜的离子通道种类、结

构及功能钾通道分布组织差异人体心室肌无Ikur

人体心房肌有Ikur、Ito

人体心房肌IKACh丰富、心室肌稀少

人体心肌复极电流Ikr>Iks

心肌细胞膜的离子通道种类、结

构及功能钾通道分布组织差异29心肌细胞膜的离子通道种类、结构及功能(钠离子)0相幅度兴奋性、传导性（静脉注射乳酸钠改善传导）4相If增强浦氏纤维自律性Na+

Na+—Ca2+竞争Ca2+内流兴奋—收缩偶联心缩力Na+—Ca2+交换Ca2+外流

内流心肌细胞膜的离子通道种类、结内流30心肌细胞膜的离子通道种类、结

构及功能

(K+、Ca2+和Na+对心脏活动的影响)1)、K+兴奋性和传导性先升后降K+

0PK2相缩短APD和不应期缩短Ca2+内流抑制兴奋—收缩偶联心缩力浓度差MP兴奋性（骨骼肌麻痹）MP（浦氏纤维）兴奋性K+

0PK

复极化速度3相和APD延长

Ca2+内流兴奋—收缩偶联心缩力心肌细胞膜的离子通道种类、结

构及功能

(K+、Ca2+31兴奋性Na+内流屏障作用Na+内流0相传导性Ca2+除极化过程减弱平台压低2相延长APD延长不应期延长Ca2+内流兴奋—收缩耦联心缩力慢反应细胞的0相幅度、速度传导性幅度速度心肌细胞膜的离子通道种类、结构及功能(钙离子)幅度速度心肌细胞膜的离子通道种类、结构及功能(钙离子)32心肌细胞膜的离子通道种类、结

构及功能膜反应性(membraneresponsiveness)是心肌细胞在不同电位水平受到刺激后所表现的去极反应。膜反应性是决定传导速度的重要因素(图19-2)。心肌细胞膜的离子通道种类、结

构及功能膜反应性(mem33心肌细胞膜的离子通道种类、结

构及功能正常奎尼丁600300v/s－100－75－50mV心肌细胞膜的离子通道种类、结

构及功能正常奎尼丁60030034心肌细胞膜的离子通道种类、结

构及功能心肌去极后，必需复极到-60mV，受到刺激能发生传播性兴奋，自去极到引起传播性兴奋，此段时间间隔称有效不应期(effectiverefractoryperiod,ERP)有效不应期的缩短或浦肯野纤维分支有效不应期的不一致，均易形成折返激动。 抗心律失常药可延长或相对延长有效不应期，使冲动落入有效不应期。心肌细胞膜的离子通道种类、结

构及功能心肌去极后，必需复35心律失常发生的机制心律失常发生机制连续折返（心动过速）冲动形成异常冲动传导异常正常自律机制改变异常自律机制形成单纯传导障碍（减慢、阻滞）折返激动并行心律自律细胞4期除极速度RP－阈电位非自律细胞（RP<-60mV）单次折返（早搏）心律失常发生的机制心律失常连续折返（心动过速）冲动形成异常冲36心律失常发生的机制兴奋冲动形成异常或传导异常1、冲动形成障碍如果窦房结功能降低或潜在起搏点的自律性增强，均导致冲动形成的异常，出现心律失常。（1）.正常自律机制改变:参与正常舒张期自动除极化的起搏电流发生改变而引起的自律性变化称为正常自律机制改变。态下，常出现窦性心动过速和房性及室性心律失常等。心律失常发生的机制兴奋冲动形成异常或传导异常37心律失常发生的机制（2）.异常自律机制形成:非自律心肌细胞，但当其静息电位降低到-60mV以下时，亦能出现自律性，称为异常自律机制形成。可使心肌形成反复冲动，而引起心律失常。（3）.触发活动(triggeredactivity)是在一个动作电位除极后引发的频率快，振幅小的振荡电位，膜电位不稳定。这种电位容易达到阈电位，引起期前兴奋.心律失常发生的机制（2）.异常自律机制形成:38心律失常发生的机制（4）.后除极分为两类，早后除极和迟后除极。是心肌尚未完全复极时出现的去期极，主要由于Ca2+内流所致。 钙拮抗药可阻断慢钙通道，抑制Ca2+内流，消除心律失常。利多卡因能促进3期K+外流，加速复极过程，可防止发生早后除极(图19-3)。心律失常发生的机制（4）.后除极分为两类，早后除极和迟后除极39心律失常发生的机制图19-3早后除极与触发活动心律失常发生的机制图19-3早后除极与触发活动40心律失常发生的机制

B、迟后除极-出现在完全复极后舒张早期。其发生机制可能是由于细胞内Ca2+超负荷，而引起短暂Na+内流所致(图19-4)。

心律失常发生的机制B、迟后除极-出现在完全复极后舒张早期41心律失常发生的机制图19－4迟后除极与触发活动心律失常发生的机制图19－4迟后除极与触发活动42心律失常发生的机制2、冲动传导障碍心肌冲动传导障碍除可引起部分或完全传导阻滞外，尚可引起折返激动(reentry)。折返激动是引起早搏、心动过速、扑动和颤动的原因。折返激动的形成，除因在心肌病变部位 发生单向传导阻滞外，尚因有效不应期的缩短和心肌组织存在环形通路。折返激动发生的机制如图19-5所示。心律失常发生的机制2、冲动传导障碍43心律失常发生的机制

图19-5浦肯野纤维末梢正常冲动传导、单向阻滞和折返形成正常冲动传导单向阻滞和折返心律失常发生的机制图19-5浦肯野纤维末梢正常冲动传导、单44心律失常发生的机制3、并行心律是指在心脏中除了正常窦房节起搏点外，尚存在一个异常兴奋的异位起搏点，此起搏点的周围有不同程度的传入或传出阻滞，保护了此异位起搏点使其能间断发出冲动兴奋心脏。这样心脏激动实际上受两个并存的兴奋点不同程度地支配，故称并行心律。心律失常发生的机制3、并行心律45抗心律失常药物抗心律失常药的作用机制抗心律失常药的分类几种常用的抗心律失常的药物抗心律失常药物抗心律失常药的作用机制46抗心律失常药的作用机制(1)直接作用在心肌的离子通道，影响心肌细胞膜对Na＋、K＋、Ca2+的通透性;(2)阻断心肌的受体，改变心肌的自律性、传导性，而恢复心脏的正常节律。。抗心律失常药的作用机制(1)直接作用在心肌的离子通道，影响心47抗心律失常药的分类抗心律失常药分类1.第I类是钠通道阻滞药分为Ia、lb和Ic三组。Ia类药物：（1）适度阻滞钠通道 （2）多属广谱抗心律失常药（3）药物：奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺抗心律失常药的分类抗心律失常药分类48抗心律失常药的分类lb类药物：（1）轻度阻滞钠通道（2）多属窄谱抗心律失常药（3）主治室性心律失常（4）药物：利多卡因、苯妥英钠、美西律、 阿普林定、妥卡尼等其中苯妥英钠是洋地黄类药物中毒引起心律失常首选药抗心律失常药的分类lb类药物：49抗心律失常药的分类lc类药物：（1）明显阻滞钠通道（2）属广谱抗心律失常药，对消除室性早搏效果好（3）有较明显的致心律失常作用，临床应到受到限制（4）药物：普罗帕酮、氟卡尼等抗心律失常药的分类lc类药物：50抗心律失常药的分类2.笫Ⅱ类是ß肾上腺素受体阻断药（1）机制：阻断心脏ß受体，对抗交感神经和儿茶酚胺对心脏的作用（2）主治：房室结折返形成的心律失常或交感神经功能增强有关的心律失常（3）药物：普萘洛尔、醋丁洛尔、阿替

洛尔、美多洛尔、噻吗洛尔等抗心律失常药的分类2.笫Ⅱ类是ß肾上腺素受体阻断药51抗心律失常药的分类

3.笫Ⅲ类是延长APD和ERP的药物（1）机制：减少K+外流,延长APD和ERP（2）属广谱抗心律失常药（3）主治：预激综合征（4）药物：胺碘酮、溴苄铵、索他洛尔等

抗心律失常药的分类3.笫Ⅲ类是延长APD和ERP的药物52抗心律失常药的分类4.第Ⅳ类是钙拮抗药。（1）机制：阻滞细胞外Ca2+内流，减慢房室结的传导性和延长ERP，使室上性异位起搏点的冲动不能传入心室，消除房室结的折返激动（2）属窄谱抗心律失常药，对室上性心律失常疗效较好（3）药物：维拉帕米、地尔硫卓等抗心律失常药的分类4.第Ⅳ类是钙拮抗药。53

一、奎尼丁(quinidine)为植物金鸡钠树皮中所含的生物碱，属于典型的la类广谱抗心律[药理作用]阻滞Na＋通道；竞争性阻滞M胆碱受体。

几种常用的抗心律失常的药物

一、奎尼丁(quinidine)几种常用的抗心律失54几种常用的抗心律失常的药物l·影响自律性（1）抑制Na+内流→降低心房肌、心室肌和浦肯野纤维的自律性。（2）阻断M受体→增强窦房结自律性。但当窦房结功能不全时，则呈现明显的抑制作用。2·延长APD和ERP抑制3期K＋外流→延长复极化过程→APD和ERP↑。阻断M受体→延长心房肌ERP。几种常用的抗心律失常的药物l·影响自律性55几种常用的抗心律失常的药物3.减慢传导抑制Na＋内流→降低快反应细胞传导性。抗胆碱作用→房室结传导↑，可能出现心室率加快，所以在应用奎尼丁前先服用洋地黄类药物，抑制房室结，以防止心室率加快。4.对心电图的影响使Q-T间期和QRS波加宽，如果QRS波增宽50％，应当减少剂量。几种常用的抗心律失常的药物3.减慢传导56几种常用的抗心律失常的药物[体内过程]

1.口服后70%一80%被胃肠道吸收，生物利用度72%一87%。2.心肌浓度比血内浓度高10倍。3.肝代谢，肾排泄，尿呈酸性时药物排泄增多4.半衰期约5一7小时。几种常用的抗心律失常的药物[体内过程]57几种常用的抗心律失常的药物[应用]适用于各种快速型心律失常。常用于治疗房扑、房颤。治疗房颤时，多合用地高辛，防止心室率加快。奎尼丁能降低地高辛肾清除率，应减少地高辛用量。几种常用的抗心律失常的药物[应用]58几种常用的抗心律失常的药物

四、利多卡因(Lidocaine)防治心梗快速型室性心律失常的首选药物。[药理作用]主要影响浦肯野纤维，对心房几乎无作用。l·降低自律性抑制Na＋内流→降低浦肯野纤维自律性，提高室颤阈。对心肌缺氧和儿茶酚胺导致浦肯野纤维的自律性升高所引起的心律失常，应用此药有效。

几种常用的抗心律失常的药物四、利多卡因(Lidocaine59几种常用的抗心律失常的药物2.缩短APD和ERP（促进K＋外流）由于APD缩短的程度比ERP缩短明显，故有效不应期相对延长。动作电位时程缩短，使复极快而完全，0期去极化速率快，振幅亦高，故不易形成折返激动。3·影响传导性（治疗量对传导无影响）（缺血或大剂量）抑制Na＋内流→减慢传导，防止折返激动发生。 （低血钾）促进3期K＋外流→引起超极化→传导加快。此作用可消除折返激动

几种常用的抗心律失常的药物2.缩短APD和ERP（促进K＋外60几种常用的抗心律失常的药物七、普萘洛尔(propranolol)（Ⅱ类）[药理作用]1.竞争性阻断心肌ß受体2.大剂量尚有直接稳定细胞膜作用3.减慢浦肯野纤维、房室结的传导性。几种常用的抗心律失常的药物七、普萘洛尔(propranol61几种常用的抗心律失常的药物〔应用〕1.治疗室上性快速型心律失常，对房颤、房扑、阵发性室上性心动过速有效，但不能消除异位起搏点。因而，多数病例只减慢心室率，少数可恢复窦律。2.单用奎尼丁或洋地黄类药物治疗房颤效果不显著时，合用普萘洛尔，有时可取得满意疔效。3.治疔运动引起的室性心动过速，麻醉、嗜铬细胞瘤、甲亢引起的室性心律失常，洋地黄类药物中毒的室上性或室性心律失常均有效。4.可减少再梗死发病率和降低猝死率。几种常用的抗心律失常的药物〔应用〕62几种常用的抗心律失常的药物八、胺碘酮（amiodarone)属Ⅲ类抗心律失常药，主要阻滞K＋通道，但它尚有Ⅰ类药阻滞Na+通道和Ⅵ类药阻滞Ca2+通道的作用。[药理作用]l·抑制钾外流，延长APD和ERP，由于ERP延长，而终止折返激动。2·阻滞Na＋、Ca2+通道，减慢房室结和浦肯野纤维的传导性，延长Q-T间期（易诱发尖端扭转型室速）。

几种常用的抗心律失常的药物八、胺碘酮（amiodarone63几种常用的抗心律失常的药物3.阻滞Ca2+通道，降低自律性；4.非竞争性阻断α、ß肾上腺素受体，扩张血管平滑肌作用，降低外周阻力，扩张冠状动脉，增加冠脉流量，减少心肌耗氧量。[体内过程]1.口服、静脉注射给药均可。口服吸收差而慢；2.肝内代谢，药物消除半衰期长达数周。

几种常用的抗心律失常的药物3.阻滞Ca2+通道，降低自律性；64几种常用的抗心律失常的药物[应用]治疗伴预激综合征的心动过速效果较好（有效率>90％）。但对房性早搏稍差。[不良反应]1.安全范围较大。2.长期用药可见角膜褐色微粒沉着，不影响视力，停药后逐渐消失。几种常用的抗心律失常的药物[应用]65几种常用的抗心律失常的药物3.长期用药有引起甲亢趋向，也可引起甲状腺功能降低、间质性肺炎或肺纤维化。4.近来发现此药能引起窦性心动过缓、窦房阻滞、窦性停搏，甚至出现室性心动过速或室颤。几种常用的抗心律失常的药物3.长期用药有引起甲亢趋向，也可引66几种常用的抗心律失常的药物九、索他洛尔（sotalol）非选择性ß受体阻断剂；抑制K＋通道1.对正常和缺血心肌均有提高室颤阈值的作用。2.QRS间期无明显变化。但Q-Tc间期显著延长。3.口服几乎完全吸收，无肝脏首关效应，生物利用度90%一100%。4.治疗快速室性心律失常，对房性心律失常如房颤亦有效。几种常用的抗心律失常的药物九、索他洛尔（sotalol）67几种常用的抗心律失常的药物5.不抑制心室内传导，并降低除颤能量，因此更适用安置自动复律除颤器(lCD)后的辅助治疗。6.过量使用可引起早后除极和触发活动，并导致尖端扭转型室速，尤其在低血钾和肾功能不全者易发生。其他不良反应见笫11章抗肾上腺素药。几种常用的抗心律失常的药物5.不抑制心室内传导，并降低除颤能68离子通道疾病及药物的选择。长QT综合征Brugada综合征短QT综合征离子通道疾病及药物的选择。长QT综合征69长QT综合征诊断分类疾病的基因基础及药物的选择长QT综合征诊断70长QT综合征诊断长QT综合征（LQTS）是指具有心电图上QT间期延长、T波异常，易产生室性心律失常，尤其是尖端扭转室速晕厥和猝死的一组综合征。长QT综合征诊断长QT综合征（LQTS）是指具有心电图上QT71长QT综合征诊断长QT综合征诊断72长QT综合征的分类LQTS分获得性和遗传性。遗传性LQTS又分Romano-WardSyndrome（RWS）和Jervell-Lange-NielsenSyndrome（JLNS）长QT综合征的分类LQTS分获得性和遗传性。73LQTS疾病的基因基础及药物的选择

JLNS的基因及病理：相对少见。患者的QT间期常比RWS长，合并恶性心律失常也常见。JervellandLange-Nielsen(1957)：多见。CongenitaldeafnessSyncopeQTprolongation常染色体隐性遗传AutosomalrecessiveLQTS疾病的基因基础及药物的选择

JLNS的基因及病理：74LQTS疾病的基因基础及药物的选择RWS的基因及病理基础：Romanoetal(1963)andWard(1964)QTprolongationSyncopeandarrhythmiasNodeafness常染色体显性遗传（Autosomaldominant）变化的外显率（Variablepenetrance）LQTS疾病的基因基础及药物的选择RWS的基因及病75LQTS疾病的基因基础及药物的选择

MolecularGenetics

ofAutosomalDominantRWS基因特异治疗钾通道开放剂提高钾离子浓度Na通道阻断剂Ca2+通道阻断剂钾通道开放剂提高钾离子浓度钾通道开放剂LQTS疾病的基因基础及药物的选择

MolecularGe76LQTS疾病的基因基础及药物的选择

MolecularGeneticsof

AutosomalRecessiveJLNS基因特异性治疗钾通道开放剂钾通道开放剂未知LQTS疾病的基因基础及药物的选择

MolecularGe77LQTS疾病的基因基础及药物的选择目前国际上研究的ＬＱＴＳ分型有７种，但在临床表现和治疗分类上只有前三种较为成熟，即ＬＱＴ１、ＬＱＴ２和ＬＱＴ３。

ＬＱＴ１是位于第１１对染色体短臂上的ＫｖＬＱＴ１基因突变，缓慢激活延迟整流钾电流（Ｉｋｓ）减小所致。这一突变使患者运动时ＱＴ间期不能随心率加快而缩短，故ＬＱＴ１患者的心脏事件多发生于运动和精神处于兴奋状态时，其中９９％是在游泳时。ＬＱＴ１患者用β受体阻滞剂如美托洛尔（心得安）、美西律效果较好，大多无须用置入式心律转复除颤器（ＩＣＤ）。患者要避免竞技性运动，游泳时需有人看护。

ＬＱＴ２是位于第７对染色体上的ＨＥＲＧ基因突变导致快速延迟整流钾电流（Ｉｋｒ）减小所致。Ｉｋｒ是复极电流，Ⅲ类抗心律失常药及某些抗菌药等均可阻断该电流，使患者ＱＴ间期延长，引起猝死。ＬＱＴ２患者６５％心脏事件发生于夜间，多因听觉受刺激诱发，如夜间突然响闹钟，突然响电话铃声等。治疗可用β受体阻滞剂；要避免声音刺激，保持血钾水平正常（≥４ｍｍｏｌ／Ｌ）。

LQTS疾病的基因基础及药物的选择目前国际上研究的78LQTS疾病的基因基础及药物的选择ＬＱＴ３是位于第３对染色体上的钠通道ＳＣＮ５Ａ基因突变导致缓慢钠通道失活障碍，不能完全关闭，仍有缓慢钠电流（ＩＮａ）内流。此类患者在运动时，ＱＴ间期可缩短，故对此类患者不必限制运动。β受体阻滞剂对ＬＱＴ３患者效果不佳，此类患者治疗可用左心交感神经切除术、或ＩＣＤ。

虽然先天性ＬＱＴＳ是遗传病，但在临床上，其外显力并不显著，有时患者的心电图不显示异常，只有在基因检测时才能发现。基因检测不仅为诊断先天性ＬＱＴＳ提供了可靠的方法，也使治疗更有针对性。

LQTS疾病的基因基础及药物的选择Ｌ79Brugada综合征Brugada综合征的特征是：①右侧胸前导联ST段抬高伴右束支传导阻滞。②心脏结构正常。③可发作致命性室性快速性心律失常：室速、室颤。一种离子通道基因突变SCN5A（编码钠通道）导致右室心外膜某些部位过早除极是这种家庭性原发性心电疾病的病理基础。Brugada综合征Brugada综合征的特征是：①右侧胸前80Brugada综合征Brugada综合征的心电图标志的心电图主要特点是J点上抬，继之以下斜型ST段抬高和倒置T波，QT正常甚至缩短。这种变化在V1至V3导联最突出。且伴不同程序的右束支传导阻滞图形Brugada综合征Brugada综合征的心电图标志的心电图81Brugada综合征最容易诱导离体心外膜组织标本产生ST段抬高和2相折返的方法是阻滞钠通道。因此可能减少钠通道密度和传导性的基因突变成为首选。1998年报道了与Brugada综合征相关的第1个基因。Brugada综合征最容易诱导离体心外膜组织标本产生ST段抬82Brugada综合征Brugada综合征根据心电图分三型：1型：J点抬高：大于2mm,T波：负向，ST-T形态：下斜型，ST段终未部：渐下斜2型：J点抬高：大于2mm，T波：正向或负向，ST-T形态：马鞍型，ST段终未部：抬高大于1mm。3型：J点抬高：大于2mm，T波：正向，ST-T形态：马鞍型，ST段终未部：抬高小于1mm。Brugada综合征Brugada综合征根据心电图分三型：83Brugada综合征诊断：根据心电图及临床症状，必要时作药物激发试验。Brugada综合征诊断：根据心电图及临床症状，必要时作药物84Brugada综合征从相关基因分析推测Ito类药物及其它药物作用可能有一定疗效,但目前无循证医学证据。目前药物包括胺碘酮、β受体阻滞剂、奎尼丁，但无肯定疗效，ICD是唯一能防止猝死的措施，且应当对有症状或无症状但电生理检查阳性者考虑植入ICD。Brugada综合征从相关基因分析推测Ito类药物及其它药物85短QT综合征短ＱＴ综合征的特点可归纳为：①未发现明确器质性心脏病；②QT间期明显缩短，大部分患者ＱＴｃ＜３００ｍｓ，患者心电图胸导联上T波高尖且对称是特发性短ＱＴ综合征的表现；③心脏电生理检查心室有效不应期＜１７０ｍｓ，心室易损期明显增加；短QT综合征短ＱＴ综合征的特点可归纳为：①未发现明确器质性心86短QT综合征

④心悸、眩晕：除室速或室颤发作外，部分患者有阵发性房颤，心房有效不应期也明显缩短；⑤常有心性猝死的家族史，但也有散发病例；⑥不同年龄和性别均可发病，并以常染色体显性方式遗传。短QT综合征

④心悸、眩晕：除室速或室颤发作外，部分患者有87短QT综合征短ＱＴ综合征发病机制：由于HERG（KCNH2）基因产生突变，导致快速激活的延迟整流性钾电流（ＩＫr）基因功能增强使患者心肌动作电位时程、有效不应期和ＱＴ间期缩短，使电不均一性加强，放大了患者的不应期离散度和复极离散度。患者易发室速、室颤或房颤。

短QT综合征短ＱＴ综合征发病机制：由于HERG（KCNH2）88短QT综合征治疗：埋藏式复律除颤器（ＩＣＤ）是目前短ＱＴ综合征惟一有效的治疗和预防猝死的手段。药物：因ＩＫr基因功能增益是短ＱＴ综合征的离子基础，经典抑制ＩＫr药物索他洛尔可能有作用，但实践恰好相反，索他洛尔不能增加短ＱＴ综合征的ERP和QT间期。不能抑制突变后的ＩＫr。可能因为通道蛋白的结构改变后，大大降低了通道与索他洛尔的亲和力。短QT综合征治疗：埋藏式复律除颤器（ＩＣＤ）是目前短ＱＴ综合89短QT综合征而电生理检查意外发现，氟卡胺可延长ERP和抑制短ＱＴ综合征诱发的室速、室颤。为药物治疗提供了新的思路。

短QT综合征90谢谢谢谢91心肌细胞的离子通道与药物的选择总结课件92心肌细胞的离子通道与药物的选择心肌细胞的离子通道与药物的选择93心肌细胞的离子通道与药物的选择心肌细胞的电生理基础抗心律失常药物离子通道疾病及药物的选择。心肌细胞的离子通道与药物的选择心肌细胞的电生理94二.心肌细胞电生理基础心肌细胞电生理概论心肌细胞的动作电位心肌细胞膜的离子通道种类、结构及功能心律失常发生的机制二.心肌细胞电生理基础心肌细胞电生理概论95心肌细胞电生理概论1.介入治疗基于临床电生理发展70年代初用于临床，已成熟2.药物治疗基于细胞和分子电生理发展80年代开始，发展较快心肌细胞电生理概论1.介入治疗基于临床电生理发展96心肌细胞电生理概论1心肌细胞电活动不同于神经原、骨骼肌

神经原细胞

骨骼肌细胞

心肌细胞心肌细胞电生理概论1心肌细胞电活动不同于神经原、骨骼肌97心肌细胞电生理概论心肌细胞工作细胞自律细胞快反应细胞慢反应细胞心肌细胞电生理概论工作细胞自律细胞快反应细胞慢反应细胞98心肌细胞电生理概论静息膜电位:位于细胞膜上钠-钾泵主动转运钾离子进入细胞内造成细胞内钾远高于细胞外,而细胞外钠离子高于细胞内,由于细胞膜对钾离子具有相对高的通透性,由此钾离子跨过细胞膜,把带负电荷的阴离子留在细胞内,细胞膜变成带静息电位差的极化状态。表现为内负外正。心肌细胞电生理概论静息膜电位:位于细胞膜上钠-钾泵主动转运钾99心肌细胞的动作电位

1.心肌细胞RP:

心肌细胞在静息期，细胞膜的两侧呈内负外正极化状态，所测的电位差为静息膜电位2.心肌细胞的动作电位（AP）:(1)快反应细胞;由Na+内流所致;去极迅速，传导速度快，静息电位高(-80一-95mV)，属快反应细胞，其动作电位称为快反应电位。心肌细胞的动作电位1.心肌细胞RP:100心肌细胞的动作电位(2)慢反应细胞:由Ca2+内流而致，去极速度慢，传导速度亦慢，静息电位低(-50～-70mV)，其动作电位称为慢反应电位(图19-1)。

3.AP分为5期

即0、1、2、3、4期。0期为去极过程，1、2、3期为复极过程。心肌细胞的动作电位(2)慢反应细胞:由Ca2+内流而致，去极101心肌细胞的动作电位

0期－快Na＋通道被激活：大量Na＋内流0期上升最大速度(Vmax)表示兴奋传导速度。

1期－(复极早期)短暂K＋外流(Ito)。

2期－(平台期)L型Ca2+内流；Na＋慢通道内流；钾外流；Na＋-Ca2＋交换。

3期－(复极末期)K＋外流增多。

4期－(静息期)此期心肌细胞膜上Na＋-K＋泵工作。心肌细胞的动作电位0期－快Na＋通道被激活：大量Na＋内102心肌细胞的动作电位不同的心肌细胞表现不同的动作电位心肌细胞的动作电位不同的心肌细胞表现不同的动作电位103心肌细胞的动作电位不同的动作电位来自不同的离子流

(浦氏纤维)心肌细胞的动作电位不同的动作电位来自不同的离子流

(浦氏纤维104心肌细胞的动作电位起搏细胞离子流心肌细胞的动作电位起搏细胞离子流105心肌细胞的动作电位可见心肌电活性由5种不同类型的离子流组成（向上为外向电流，向下为内向电流）心肌细胞的动作电位可见心肌电活性由5种不同类型的离子流组成106心肌细胞膜的离子通道种类、结构及功能离子通道是跨膜蛋白组成的孔道，允许高度选择性离子通过，存在二种状态（开放和关闭状态）。模式：有二个阀门，激活阀门和失活阀门，都开放，离子才能通过。心肌细胞膜的离子通道种类、结构及功能离子通道是跨107心肌细胞膜的离子通道种类、结构及功能Ionchannelsaremembranespanningproteins心肌细胞膜的离子通道种类、结构及功能Ionch108心肌细胞膜的离子通道种类、结构及功能Openingandclosingofchannelsrequiresconformationalchange心肌细胞膜的离子通道种类、结构及功能Openin109心肌细胞膜的离子通道种类、结构及功能Na+Na+K+K+Cl-Cl-Ca++Ca++ExtracellularATPNa+K+ATPK+Na+心肌细胞膜的离子通道种类、结构及功能Na+Na+110心肌细胞膜的离子通道种类、结构及功能

Propertiesofionchannels离子通道的特征(Commonfeaturesofionchannels)跨膜蛋白(Membrane-spanningproteins)开放和关闭是构象发生改变引发(Openingandclosingofachannelinvolves)conformationalchange离子通过离子通道是被动移动(Fluxofionsthroughthechannelispassive)心肌细胞膜的离子通道种类、结构及功能

Prope111心肌细胞膜的离子通道种类、结构及功能

通道的类型(Differenttypesofionchannel)配基门控通道(Ligand-gatedionchannels)电压门控通道(Voltage-gatedionchannels)机械敏感离子通道(Mechanosensitiveionchannels)磷酸化敏感离子通道(Phosphorylationsensitiveionchannels)孔蛋白(Porins)心肌细胞膜的离子通道种类、结构及功能

通道的类型112Na+IIIIIIIV心肌细胞膜的离子通道种类、结构及功能Na+IIIIIIIV113心肌细胞膜的离子通道种类、结构及功能

钠通道结构示意图S5/S6loop–relatedtoionselectivityS4–relatedtovoltagesensing心肌细胞膜的离子通道种类、结构及功能S5/S6loop114心肌细胞膜的离子通道种类、结构及功能RestingActivatedInactivated心肌细胞膜的离子通道种类、结构及功能Restin115心肌细胞膜的离子通道种类、结构及功能钠通道:0相除极由钠通道开放引起,电压达-60mv时激活,除极第一毫秒内钠流(INa)快速进入细胞内,但失活门关闭Ina下降缓慢。存在三种状态：静息态、激活态、失活态。心肌细胞膜的离子通道种类、结构116心肌细胞膜的离子通道种类、结

构及功能钙通道：，由四个亚单位组成。功能为调节进入细胞内钙离子。钙离子开放和关闭是连续的猝发状活性，在除极过程中钙离子流发生在一定时间内（时间信赖）和一定的电压（电压信赖）。跨膜的螺旋结构可能是钙阻滞剂的结合位点。双氢吡啶类、维拉帕米和地尔硫卓分别结合于通道的N、V、D点。心血管系统二个类型通道：T和L型。心肌细胞膜的离子通道种类、结

构及功能钙通道：，由117心肌细胞膜的离子通道种类、结构及功能钾通道：分为二个不同类型，即电压门控钾通道（K）和内向整流性钾通道（KI），其中对KI3相复极时为K，维持静息膜电位为KI。其中KI在解释LQTS和3类抗心律失常药物机制中有重要作用。心肌细胞膜的离子通道种类、结构118心肌细胞膜的离子通道种类、结构及功能

钾通道种类

Ito1电压依赖钙不敏感瞬间外向钾流

Ito2电压依赖钙敏感瞬间外向钾流

Ikur超快速延迟整流性外向钾流

Ikr快速延迟整流性外向钾流

Iks缓慢延迟整流性外向钾流

Ikp平台期外向钾流

Ik1内向整流性钾流

IKATPATP敏感性钾流

IKACh乙酰胆碱激活钾流

心肌细胞膜的离子通道119心肌细胞膜的离子通道种类、结构及功能

钾通道：现在所有的钾通道阻滞剂,基本阻滞的是快内向延迟整流性钾通道（Ikr）和慢延迟整流性钾通道（Iks），而且以KIr为主。所谓纯3类药物,即选择性Ikr阻滞剂,如索他洛尔、依布利特、多非利特都是选择性阻滞Ikr

。而胺碘酮则阻滞Ikr、Iks

、Iki。阻滞Ikr、、Iks的区别在于选择性Ikr阻滞表现为反转使用信赖，即心率减慢时，阻滞作用加强，此为心动过缓时主要复极电流是Ikr，阻滞Iks表现为使用信赖，即心率加快时，阻滞作用加强，此为心动过速时主要复极电流是Iks。因此在临床使用时心率减慢时QT生长明显，并诱发后除极。是Ikr阻滞共性。而胺碘酮为非选择性，不诱发后除极。心肌细胞膜的离子通道种类、结构120心肌细胞膜的离子通道种类、结

构及功能钾通道分布组织差异人体心室肌无Ikur

人体心房肌有Ikur、Ito

人体心房肌IKACh丰富、心室肌稀少

人体心肌复极电流Ikr>Iks

心肌细胞膜的离子通道种类、结

构及功能钾通道分布组织差异121心肌细胞膜的离子通道种类、结构及功能(钠离子)0相幅度兴奋性、传导性（静脉注射乳酸钠改善传导）4相If增强浦氏纤维自律性Na+

Na+—Ca2+竞争Ca2+内流兴奋—收缩偶联心缩力Na+—Ca2+交换Ca2+外流

内流心肌细胞膜的离子通道种类、结内流122心肌细胞膜的离子通道种类、结

构及功能

(K+、Ca2+和Na+对心脏活动的影响)1)、K+兴奋性和传导性先升后降K+

0PK2相缩短APD和不应期缩短Ca2+内流抑制兴奋—收缩偶联心缩力浓度差MP兴奋性（骨骼肌麻痹）MP（浦氏纤维）兴奋性K+

0PK

复极化速度3相和APD延长

Ca2+内流兴奋—收缩偶联心缩力心肌细胞膜的离子通道种类、结

构及功能

(K+、Ca2+123兴奋性Na+内流屏障作用Na+内流0相传导性Ca2+除极化过程减弱平台压低2相延长APD延长不应期延长Ca2+内流兴奋—收缩耦联心缩力慢反应细胞的0相幅度、速度传导性幅度速度心肌细胞膜的离子通道种类、结构及功能(钙离子)幅度速度心肌细胞膜的离子通道种类、结构及功能(钙离子)124心肌细胞膜的离子通道种类、结

构及功能膜反应性(membraneresponsiveness)是心肌细胞在不同电位水平受到刺激后所表现的去极反应。膜反应性是决定传导速度的重要因素(图19-2)。心肌细胞膜的离子通道种类、结

构及功能膜反应性(mem125心肌细胞膜的离子通道种类、结

构及功能正常奎尼丁600300v/s－100－75－50mV心肌细胞膜的离子通道种类、结

构及功能正常奎尼丁600300126心肌细胞膜的离子通道种类、结

构及功能心肌去极后，必需复极到-60mV，受到刺激能发生传播性兴奋，自去极到引起传播性兴奋，此段时间间隔称有效不应期(effectiverefractoryperiod,ERP)有效不应期的缩短或浦肯野纤维分支有效不应期的不一致，均易形成折返激动。 抗心律失常药可延长或相对延长有效不应期，使冲动落入有效不应期。心肌细胞膜的离子通道种类、结

构及功能心肌去极后，必需复127心律失常发生的机制心律失常发生机制连续折返（心动过速）冲动形成异常冲动传导异常正常自律机制改变异常自律机制形成单纯传导障碍（减慢、阻滞）折返激动并行心律自律细胞4期除极速度RP－阈电位非自律细胞（RP<-60mV）单次折返（早搏）心律失常发生的机制心律失常连续折返（心动过速）冲动形成异常冲128心律失常发生的机制兴奋冲动形成异常或传导异常1、冲动形成障碍如果窦房结功能降低或潜在起搏点的自律性增强，均导致冲动形成的异常，出现心律失常。（1）.正常自律机制改变:参与正常舒张期自动除极化的起搏电流发生改变而引起的自律性变化称为正常自律机制改变。态下，常出现窦性心动过速和房性及室性心律失常等。心律失常发生的机制兴奋冲动形成异常或传导异常129心律失常发生的机制（2）.异常自律机制形成:非自律心肌细胞，但当其静息电位降低到-60mV以下时，亦能出现自律性，称为异常自律机制形成。可使心肌形成反复冲动，而引起心律失常。（3）.触发活动(triggeredactivity)是在一个动作电位除极后引发的频率快，振幅小的振荡电位，膜电位不稳定。这种电位容易达到阈电位，引起期前兴奋.心律失常发生的机制（2）.异常自律机制形成:130心律失常发生的机制（4）.后除极分为两类，早后除极和迟后除极。是心肌尚未完全复极时出现的去期极，主要由于Ca2+内流所致。 钙拮抗药可阻断慢钙通道，抑制Ca2+内流，消除心律失常。利多卡因能促进3期K+外流，加速复极过程，可防止发生早后除极(图19-3)。心律失常发生的机制（4）.后除极分为两类，早后除极和迟后除极131心律失常发生的机制图19-3早后除极与触发活动心律失常发生的机制图19-3早后除极与触发活动132心律失常发生的机制

B、迟后除极-出现在完全复极后舒张早期。其发生机制可能是由于细胞内Ca2+超负荷，而引起短暂Na+内流所致(图19-4)。

心律失常发生的机制B、迟后除极-出现在完全复极后舒张早期133心律失常发生的机制图19－4迟后除极与触发活动心律失常发生的机制图19－4迟后除极与触发活动134心律失常发生的机制2、冲动传导障碍心肌冲动传导障碍除可引起部分或完全传导阻滞外，尚可引起折返激动(reentry)。折返激动是引起早搏、心动过速、扑动和颤动的原因。折返激动的形成，除因在心肌病变部位 发生单向传导阻滞外，尚因有效不应期的缩短和心肌组织存在环形通路。折返激动发生的机制如图19-5所示。心律失常发生的机制2、冲动传导障碍135心律失常发生的机制

图19-5浦肯野纤维末梢正常冲动传导、单向阻滞和折返形成正常冲动传导单向阻滞和折返心律失常发生的机制图19-5浦肯野纤维末梢正常冲动传导、单136心律失常发生的机制3、并行心律是指在心脏中除了正常窦房节起搏点外，尚存在一个异常兴奋的异位起搏点，此起搏点的周围有不同程度的传入或传出阻滞，保护了此异位起搏点使其能间断发出冲动兴奋心脏。这样心脏激动实际上受两个并存的兴奋点不同程度地支配，故称并行心律。心律失常发生的机制3、并行心律137抗心律失常药物抗心律失常药的作用机制抗心律失常药的分类几种常用的抗心律失常的药物抗心律失常药物抗心律失常药的作用机制138抗心律失常药的作用机制(1)直接作用在心肌的离子通道，影响心肌细胞膜对Na＋、K＋、Ca2+的通透性;(2)阻断心肌的受体，改变心肌的自律性、传导性，而恢复心脏的正常节律。。抗心律失常药的作用机制(1)直接作用在心肌的离子通道，影响心139抗心律失常药的分类抗心律失常药分类1.第I类是钠通道阻滞药分为Ia、lb和Ic三组。Ia类药物：（1）适度阻滞钠通道 （2）多属广谱抗心律失常药（3）药物：奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺抗心律失常药的分类抗心律失常药分类140抗心律失常药的分类lb类药物：（1）轻度阻滞钠通道（2）多属窄谱抗心律失常药（3）主治室性心律失常（4）药物：利多卡因、苯妥英钠、美西律、 阿普林定、妥卡尼等其中苯妥英钠是洋地黄类药物中毒引起心律失常首选药抗心律失常药的分类lb类药物：141抗心律失常药的分类lc类药物：（1）明显阻滞钠通道（2）属广谱抗心律失常药，对消除室性早搏效果好（3）有较明显的致心律失常作用，临床应到受到限制（4）药物：普罗帕酮、氟卡尼等抗心律失常药的分类lc类药物：142抗心律失常药的分类2.笫Ⅱ类是ß肾上腺素受体阻断药（1）机制：阻断心脏ß受体，对抗交感神经和儿茶酚胺对心脏的作用（2）主治：房室结折返形成的心律失常或交感神经功能增强有关的心律失常（3）药物：普萘洛尔、醋丁洛尔、阿替

洛尔、美多洛尔、噻吗洛尔等抗心律失常药的分类2.笫Ⅱ类是ß肾上腺素受体阻断药143抗心律失常药的分类

3.笫Ⅲ类是延长APD和ERP的药物（1）机制：减少K+外流,延长APD和ERP（2）属广谱抗心律失常药（3）主治：预激综合征（4）药物：胺碘酮、溴苄铵、索他洛尔等

抗心律失常药的分类3.笫Ⅲ类是延长APD和ERP的药物144抗心律失常药的分类4.第Ⅳ类是钙拮抗药。（1）机制：阻滞细胞外Ca2+内流，减慢房室结的传导性和延长ERP，使室上性异位起搏点的冲动不能传入心室，消除房室结的折返激动（2）属窄谱抗心律失常药，对室上性心律失常疗效较好（3）药物：维拉帕米、地尔硫卓等抗心律失常药的分类4.第Ⅳ类是钙拮抗药。145

一、奎尼丁(quinidine)为植物金鸡钠树皮中所含的生物碱，属于典型的la类广谱抗心律[药理作用]阻滞Na＋通道；竞争性阻滞M胆碱受体。

几种常用的抗心律失常的药物

一、奎尼丁(quinidine)几种常用的抗心律失146几种常用的抗心律失常的药物l·影响自律性（1）抑制Na+内流→降低心房肌、心室肌和浦肯野纤维的自律性。（2）阻断M受体→增强窦房结自律性。但当窦房结功能不全时，则呈现明显的抑制作用。2·延长APD和ERP抑制3期K＋外流→延长复极化过程→APD和ERP↑。阻断M受体→延长心房肌ERP。几种常用的抗心律失常的药物l·影响自律性147几种常用的抗心律失常的药物3.减慢传导抑制Na＋内流→降低快反应细胞传导性。抗胆碱作用→房室结传导↑，可能出现心室率加快，所以在应用奎尼丁前先服用洋地黄类药物，抑制房室结，以防止心室率加快。4.对心电图的影响使Q-T间期和QRS波加宽，如果QRS波增宽50％，应当减少剂量。几种常用的抗心律失常的药物3.减慢传导148几种常用的抗心律失常的药物[体内过程]

1.口服后70%一80%被胃肠道吸收，生物利用度72%一87%。2.心肌浓度比血内浓度高10倍。3.肝代谢，肾排泄，尿呈酸性时药物排泄增多4.半衰期约5一7小时。几种常用的抗心律失常的药物[体内过程]149几种常用的抗心律失常的药物[应用]适用于各种快速型心律失常。常用于治疗房扑、房颤。治疗房颤时，多合用地高辛，防止心室率加快。奎尼丁能降低地高辛肾清除率，应减少地高辛用量。几种常用的抗心律失常的药物[应用]150几种常用的抗心律失常的药物

四、利多卡因(Lidocaine)防治心梗快速型室性心律失常的首选药物。[药理作用]主要影响浦肯野纤维，对心房几乎无作用。l·降低自律性抑制Na＋内流→降低浦肯野纤维自律性，提高室颤阈。对心肌缺氧和儿茶酚胺导致浦肯野纤维的自律性升高所引起的心律失常，应用此药有效。

几种常用的抗心律失常的药物四、利多卡因(Lidocaine151几种常用的抗心律失常的药物2.缩短APD和ERP（促进K＋外流）由于APD缩短的程度比ERP缩短明显，故有效不应期相对延长。动作电位时程缩短，使复极快而完全，0期去极化速率快，振幅亦高，故不易形成折返激动。3·影响传导性（治疗量对传导无影响）（缺血或大剂量）抑制Na＋内流→减慢传导，防止折返激动发生。 （低血钾）促进3期K＋外流→引起超极化→传导加快。此作用可消除折返激动

几种常用的抗心律失常的药物2.缩短APD和ERP（促进K＋外152几种常用的抗心律失常的药物七、普萘洛尔(propranolol)（Ⅱ类）[药理作用]1.竞争性阻断心肌ß受体2.大剂量尚有直接稳定细胞膜作用3.减慢浦肯野纤维、房室结的传导性。几种常用的抗心律失常的药物七、普萘洛尔(propranol153几种常用的抗心律失常的药物〔应用〕1.治疗室上性快速型心律失常，对房颤、房扑、阵发性室上性心动过速有效，但不能消除异位起搏点。因而，多数病例只减慢心室率，少数可恢复窦律。2.单用奎尼丁或洋地黄类药物治疗房颤