消化性溃疡病因和发病机制课件

消化性溃疡

(PepticUlcer)消化性溃疡

(PepticUlcer)1导课（临床病例）男45岁主诉：上腹痛20余年，加重半个月。现病史：20余年前因进食不规律出现上腹痛，呈隐痛或灼痛，空腹时明显，进食后可缓解，伴反酸、烧心，嗳气，上腹饱胀，服用西咪替丁可缓解，每秋冬、冬春交替时发作。半个月前因饮酒及劳累后上腹痛加重，伴夜间痛，排便正常。个人史：喜甜食，吸烟20支/天。查体：腹平坦、柔软，上腹部轻压痛。问题：诊断？病因？

导课（临床病例）男45岁2

概念(重点）消化性溃疡：胃溃疡（gastriculcer，GU）、十二指肠溃疡（duodenalulcer，DU），形成与胃酸（gastricacid）/胃蛋白酶（pepsin）消化作用有关。超过黏膜（mucosa）肌层。（与糜烂erosion区别）概念(重点）消化性溃疡：胃溃疡（gastric3流行病学

全球性常见，我国患病率下降。

任何年龄，中年最常见，DU多青壮年，GU多中老年。男性较多。

DU比GU为多见，约2~3：1，胃癌高发区GU比例增加。

流行病学全球性常见，我国患病率下降。4病因和发病机制

防御侵袭胃十二指肠黏膜防御和修复机制

上皮前的黏液和碳酸氢盐（HCO-3）；上皮细胞；上皮后：丰富的毛细血管网；黏膜血流（mucosalbloodflow）前列腺素（prostaglandin）E、表皮生长因子；病因和发病机制防御侵袭5病因和发病机制侵袭因素幽门螺杆菌（H.p）

（重点、难点）DU:90%,GU:70~80%.根除后复发率下降。DU：（十二指肠球炎duodenitis）Hp胃窦炎削弱D、G细胞负反馈H+

球部黏膜胃上皮化生Hp定植球部球炎HCO3-H+负荷DU

H、胃蛋白酶GU：Hp胃粘膜屏障功能减弱胃酸GU。病因和发病机制侵袭因素6病因和发病机制非甾体抗炎药（重点、难点）：GU较DU多。阿司匹林（aspirin）抑制环氧合酶（COX）。溃疡形成、并发症发生的危险：种类、剂量、疗程、高龄、同时服用抗凝血药、糖皮质激素有关。局部作用。系统作用（主要）：抑制COX-1（生理PGE合成）、COX-2（炎症时PGE合成）。病因和发病机制非甾体抗炎药（重点、难点）：GU较DU多。阿7病因和发病机制生理性PGE：增加粘液和碳酸氢盐分泌、促进黏膜血流增加、细胞保护以维持黏膜防御和修复功能。NSAIDs机制：抑制COX-2减轻炎症反应，同时抑制COX-1，导致生理性PGE合成不足。病因和发病机制生理性PGE：增加粘液和碳酸氢盐分泌、促进黏膜8病因和发病机制胃酸和胃蛋白酶（胃泌素gastrin）胃酸：决定作用，直接原因。DU：1/3最大酸排量（MAO）增高。其他吸烟：胃酸分泌增加，碳酸氢盐分泌减少；影响胃十二指肠协调运动；氧自由基增加；遗传（geneticfactors）：Hp的“家庭聚集”；O型血；急性应激：神经内分泌途径；长期精神紧张、过劳。胃十二指肠运动异常：DU排空增快，GU排空延迟；病因和发病机制胃酸和胃蛋白酶（胃泌素gastrin）9病因和发病机制消化性溃疡：多因素，Hp感染和服用NSAID主要病因，侵袭因素（aggressivefactors和防御因素（protectivefactors）失平衡结果，胃酸关键作用。病因和发病机制消化性溃疡：多因素，Hp感染和服用NSAID主10病理DU多球部，前壁常见；GU多胃角、胃窦小弯。老年：部位较高。DU：<10mm，GU>DU。巨大溃疡：>2cm。病理DU多球部，前壁常见；11病理边缘光整、底部洁净、肉芽组织，覆盖灰白色或灰黄色纤维渗出物。活动性：周围粘膜水肿。愈合时瘢痕，周围粘膜皱襞集中。浅：粘膜肌层，深：肌层、浆膜层，溃破血管出血，穿破浆膜穿孔（perforation）。病理边缘光整、底部洁净、肉芽组织，覆盖灰白色或灰黄12十二指肠球溃疡胃溃疡胃溃疡病理十二指肠球溃疡胃溃疡胃溃疡病理13

临床表现（重点）主要症状：上腹痛（epigastricpain）。部分无或较轻，出血、穿孔为首发。典型临床特点：

1.慢性过程：数年至数十年；2.周期性发作：发作与缓解交替；有季节性，秋冬或冬春之交。精神情绪不良或过劳可诱发；3.上腹痛节律性：进食或抗酸剂（antacid）缓解。DU多见。

活动性溃疡（activeulcer）临床表现（重点）主要症状：上腹痛（epigast14

临床表现（重点）症状：上腹痛性质：灼痛、钝痛、胀痛、剧痛或饥饿样不适感。部位：中上腹，可偏左或偏右。程度：轻至中度持续性痛。节律性：DU疼痛在两餐之间（饥饿痛），进食后缓解；夜间痛。GU餐后约1小时发生，经1~2小时后渐缓解，下餐进食后再重复。

临床表现（重点）症状：上腹痛15

临床表现（重点）部分无规律性的上腹隐痛或不适。伴反酸、嗳气（belching）、上腹胀等症状。体征

局限性压痛，缓解期无体征。

临床表现（重点）部分无规律性的上腹隐痛或不适。16

特殊类型的消化性溃疡（重点）复合溃疡

幽门管溃疡

球后溃疡

巨大溃疡

老年人消化性溃疡

无症状性溃疡

特殊类型的消化性溃疡（重点）复合溃疡17

特殊类型的消化性溃疡（重点）复合溃疡：

胃和十二指肠同时发生溃疡。DU先于GU。幽门梗阻发生率较高。幽门管溃疡：胃酸较高。节律性不明显，药物治疗反应差，呕吐多见，易发生幽门梗阻、出血和穿孔。球后溃疡：十二指肠球部以下溃疡。多十二指肠乳头近端。夜间痛、背部放射痛多见，药物治疗反应差，易出血。特殊类型的消化性溃疡（重点）复合溃疡：胃和十二指肠同18

特殊类型的消化性溃疡（重点）巨大溃疡：直径大于2cm。药物反应差、愈合慢，易慢性穿透或穿孔。老年人消化性溃疡：临床表现不典型，多位于胃体上部、胃底部、溃疡较大。无症状性溃疡：15%无症状，出血、穿孔为首发。任何年龄，老年人较多；NSAID溃疡半数无症状。

特殊类型的消化性溃疡（重点）巨大溃疡：直径大于2cm19I．Hp感染和NSAID药的长期应用是主要病因.2．临床表现不典型：3．以胃溃疡为主；4．面积较大；5．并发症多；6．伴随疾病增多；7．病死率及复发率高；国人老年消化性溃疡临床特征荟萃分析—《中华消化内镜杂志》，2010年第10期I．Hp感染和NSAID药的长期应用是主要病因.国人老年消化20导课（临床病例）男65岁主诉：上腹痛一个月，加重一周，黑便10小时。现病史：一个月前确诊冠心病口服阿司匹林，每日1片，出现上腹痛，隐痛，未予注意。一周前饮酒后上腹痛加重，灼痛，伴反酸、烧心，口服雷尼替丁缓解，因熬夜10小时前排黑便，伴大汗、心悸、乏力。查体：上腹部轻压痛。问题：1、病因？

2、如何诊断？诊断依据？鉴别诊断？导课（临床病例）男65岁21实验室和其他检查

胃镜、胃黏膜活组织检查：确诊、首选直接观察、摄像，取活组织作病理，Hp检测；良(benign)、恶性（malignant）溃疡的鉴别诊断；胃镜：活动期（A）、愈合期（H）和瘢痕期（S），1和2两阶段。实验室和其他检查胃镜、胃黏膜活组织检查：确诊、首选22实验室和其他检查:胃镜实验室和其他检查:胃镜23实验室和其他检查:胃镜实验室和其他检查:胃镜24实验室和其他检查X线钡餐

适应症：胃镜检查有禁忌、不愿接受胃镜。

X线征象：直接征象：龛影，确诊；间接征象：局部压痛、十二指肠球部激惹和球部畸形、胃大弯侧痉挛性切迹，提示可能。活动性上消化道出血：钡餐禁忌证。实验室和其他检查X线钡餐25实验室和其他检查龛影实验室和其他检查龛影26实验室和其他检查Hp检测：常规、决定治疗方案检测方法：侵入性、非侵入性。侵入性（invasive）：快速尿素酶试验（rapidureasetest)，首选方法，操作简便、费用低、组织学检查（直接观察Hp）和Hp培养（科研）；非侵入性：13C或14C尿素呼气试验（ureabreathtesting）敏感性、特异性高，根除治疗后复查首选）、Hp粪便抗原检测（fecalantigentest）准确性高）及血清学（定性检测血清抗HpIgG抗体）。实验室和其他检查Hp检测：常规、决定治疗方案27实验室和其他检查近期抗生素、质子泵抑制剂（protonpumpinhibitor）、铋剂，暂时抑制Hp，假阴性。胃液分析、血清胃泌素测定

疑有胃泌素瘤。实验室和其他检查近期抗生素、质子泵抑制剂（proton28诊断和鉴别诊断诊断（重点）：重要线索：慢性病程、周期性发作、节律性上腹疼痛，可为进食或抗酸药所缓解；确诊：胃镜；X线钡餐龛影

诊断和鉴别诊断诊断（重点）：29鉴别诊断：

上腹痛：慢性肝胆胰疾病、功能性消化不良(functionaldyspepsia)；胃癌（gastriccarcinoma）（重点）：1）形状不规则，一般较大；2）底凹凸不平、苔污秽；3）边缘呈结节壮隆起；4）周围皱襞中断；5）胃壁僵硬、蠕动减弱。病理确诊。疑恶性溃疡一次活检阴性者，必须短期内复查再次活检。

鉴别诊断：上腹痛：慢性肝胆胰疾病、功能性消化不良(fun30鉴别诊断胃泌素瘤（Zollinger-Ellisonsyndrome）：胰腺非β细胞瘤，分泌大量胃泌素。肿瘤很小（<1cm）,生长缓慢,半数恶性。胃、十二指肠球部和不典型部位（十二指肠降段、横段、甚或空肠近端）多发性溃疡。难治性，高胃酸（BAO和MAO均明显升高，且BAO/MAO>60%）及高空腹血清胃泌素（>200pg/ml，常>500pg/ml）。鉴别诊断胃泌素瘤（Zollinger-Ellison31并发症（重点）出血:侵蚀周围血管出血。最常见，上消化道出血最常见的病因（占50%）。并发症（重点）出血:侵蚀周围血管出血。32并发症（重点）穿孔(perforation)：穿透浆膜层。分类：急性（常见）、亚急性、慢性。

1、急性：十二指肠前壁或胃前壁，急性腹膜炎。2、慢性：后壁的溃疡深至浆膜层时与邻近的组织或器官发生粘连，穿孔时胃肠内容物不流入腹腔，又称为穿透性溃疡。改变了腹痛规律，变得顽固而持续，疼痛常放射至背部。3、亚急性：邻近后壁的穿孔或游离穿孔较小，局限性腹膜炎，症状轻、体征局限，易漏诊。并发症（重点）穿孔(perforation)：穿透浆膜层。33

并发症（重点）幽门(gastricoutlet)梗阻(obstruction)：DU、幽门管溃疡。急性：炎症水肿和幽门部痉挛，暂时性梗阻，随炎症好转缓解；慢性：瘢痕收缩、持久性。并发症（重点）幽门(gastricoutlet34并发症（重点）幽门梗阻：临床表现：①餐后上腹饱胀、上腹疼痛加重；②恶心（nausea）、呕吐(vomit)，吐后症状可改善，呕吐发酵酸性宿食；

③失水、低氯低钾碱中毒；④营养不良、体重减轻；体检：胃型、胃蠕动波，清晨空腹胃振水声。确诊：临床表现、胃镜、X线钡剂。并发症（重点）幽门梗阻：35并发症（重点）癌变(malignantalteration)：溃疡边缘，癌变率1%；警惕：长期慢性GU病史、年龄>45岁，溃疡顽固不愈。诊断：疑癌胃镜下多点活检，积极治疗后复查，至溃疡完全愈合，定期随访。并发症（重点）癌变(malignantalte36治疗目的：消除病因、缓解症状（torelievesymptom）、愈合溃疡（tohealulcer）防止复发（topreventrecurrence）、防治并发症。一般治疗

生活规律，避免过度劳累和精神紧张。注意饮食规律，戒烟、酒。服用NSAID者停用，未用者告诫慎用。

治疗目的：消除病因、缓解症状（torelieves37治疗药物（重点、难点）抑制胃酸分泌：抗酸药

:中和胃酸，迅速止痛。辅助。

H2受体(receptor)拮抗剂(antagonist)（H2RA)：抑制BAO、刺激的胃酸分泌。PPI

：壁细胞H+-K+ATP酶，不可逆失活，强、久。治疗药物（重点、难点）38治疗药物

H2RA：1、用法：⑴西咪替丁：800mgqN或400mgbidpo.⑵雷尼替丁：300mgqN或150mgbidpo.

⑶法莫替丁：40mgqN或20mgbidpo.⑷尼扎替丁：300mgqN或150mgbidpo.2、不良反应：西咪替丁精神异常、影响性功能；影响华法林、利多卡因肝内代谢。

治疗药物39治疗药物

H2RA

3、适应证：根除Hp后的后续治疗。半量长程维持。

治疗药物40治疗药物PPI

1、用法：⑴奥美拉唑20mgqdpo.⑵兰索拉唑30mgqdpo.⑶泮托拉唑40mgqdpo.⑷雷贝拉唑10mgqdpo.（国外推荐剂量20mgqd）⑸埃索美拉唑20mgqdpo.

治疗药物41治疗药物PPI2、特点：愈合速度快、愈合率高。3、适应症：难治性溃疡、NSAID溃疡不能停用NSAID。

4、根除Hp。

治疗药物42治疗保护胃黏膜药物

硫糖铝

1、机制：黏附覆盖、促进内源性前列腺素合成和刺激表皮生长因子分泌。

2、不良反应：便秘。

治疗保护胃黏膜药物43治疗保护胃黏膜枸橼酸铋钾（胶体次枸橼酸铋）

1、机制：类似硫糖铝作用机制，较强抑制Hp。2、不良反应：舌苔发黑；神经毒性。

治疗保护胃黏膜44治疗保护胃黏膜药物米索前列醇

1、机制：抑制胃酸分泌、增加胃十二指肠黏膜的黏液和碳酸氢盐分泌和增加黏膜血流等作用。2、不良反应：腹泻；子宫收缩。

治疗保护胃黏膜药物45治疗根除Hp

意义：促进溃疡愈合，预防溃疡复发，彻底治愈溃疡。

适应症：凡有Hp感染的消化性溃疡，初发或复发、活动或静止、有无合并症，均应予以根除。治疗根除Hp46治疗根除Hp治疗方案：联合。

根除Hp的三联疗法方案质子泵抑制剂或胶体铋抗菌药物

PPI常规剂量的倍量/日克拉霉素500~1000mg/d（奥美拉唑40mg/d）阿莫西林2000mg/d枸橼酸铋钾480mg/d甲硝唑800mg/d（选择一种）

（选择两种）

上述剂量分2次服，疗程7天

治疗根除Hp47治疗根除Hp呋喃唑酮（200mg/d，分2次）：周围神经炎、溶血性贫血。治疗失败：换用另外两种抗生素，或采用PPI、胶体铋合用两种抗生素四联疗法。治疗根除Hp48治疗根除Hp后抗溃疡PPI：DU总疗程PPI2~4周、胶体铋4~6周。GU总疗程PPI4~6周、胶体铋6~8周。H2RA：DU4~6周；GU6~8周。治疗根除Hp后抗溃疡49治疗根除Hp复查

结束至少4周后，否则假阴性。

并发症：必须进行Hp复查。

13C或14C尿素呼气试验，胃镜、尿素酶组织学检查。GU：均胃镜复查，Hp。治疗根除Hp复查50治疗NSAID溃疡的治疗、复发预防及初始预防

1）立即停用NSAID，予常规剂量常规疗程H2RA或PPI。2）换用损伤少的。特异性COX-2抑制剂（塞来昔布）。PPI。

3）检测Hp，如有同时根除。

治疗NSAID溃疡的治疗、复发预防及初始预防51治疗PPI或米索前列醇长程维持治疗预防溃疡复发。发生NSAID溃疡并发症高危：既往有溃疡病史、高龄、同时抗凝血药（包括低剂量的阿司匹林）或糖皮质激素者，常规PPI或米索前列醇。治疗PPI或米索前列醇长程维持治疗预防溃疡复发。52治疗溃疡复发的预防

有效根除Hp、停服NSAID。溃疡复发同时伴有Hp感染复发（再感染或复燃），根除Hp。

治疗溃疡复发的预防53治疗溃疡复发的预防

长程维持治疗预防溃疡复发：1）不能停用NSAID的溃疡患者，无论Hp阳性还是阴性；2）Hp相关溃疡，Hp染未能被根除；3）Hp阴性的溃疡（非Hp、非NSAID溃疡）；4）Hp相关溃疡，Hp已被根除，但有严重并发症的高龄、严重伴随病。

治疗溃疡复发的预防54治疗溃疡复发的预防方法：H2RA常规剂量的半量睡前顿服，疗程视具体情况而定，必要时可长达数年或更长。

NSAID溃疡复发的预防：PPI或米索前列醇。治疗溃疡复发的预防55治疗外科手术指征

大量出血内科治疗无效；

急性穿孔；

瘢痕性幽门梗阻；

胃溃疡疑癌变；

严格内科治疗无效的顽固性溃疡。

治疗外科手术指征56预后

预后远较过去为佳,死亡率显著下降。死亡主要见于高龄患者。死亡的主要原因是并发症，特别是大出血和急性穿孔。预后预后远较过去为佳,死亡率显著下降。57Hp阴性消化性溃疡与出血关系的多中心对照研究—《中华消化内镜杂志》2010年第8期我国Hp阴性的溃疡出血比例较高(38．8％)，高于香港地区的18．8％和欧洲地区的4％～12％。Hp阴性溃疡的增多，一方面Hp根除广泛开展，另一方面NSAID药物、心血管药物的使用增多。欧美地区的Hp阴性溃疡发病较多，也与其广泛应用上述药物有关。Hp阴性的溃疡较Hp阳性溃疡直径大，常多发，易导致出血|。Hp阴性溃疡出血具有在短期内再次出血(ForrestIa～IIb级)的趋势。Hp阴性消化性溃疡与出血关系的多中心对照研究—《中华消化内镜58Thankyou!Thankyou!59消化性溃疡

(PepticUlcer)消化性溃疡

(PepticUlcer)60导课（临床病例）男45岁主诉：上腹痛20余年，加重半个月。现病史：20余年前因进食不规律出现上腹痛，呈隐痛或灼痛，空腹时明显，进食后可缓解，伴反酸、烧心，嗳气，上腹饱胀，服用西咪替丁可缓解，每秋冬、冬春交替时发作。半个月前因饮酒及劳累后上腹痛加重，伴夜间痛，排便正常。个人史：喜甜食，吸烟20支/天。查体：腹平坦、柔软，上腹部轻压痛。问题：诊断？病因？

导课（临床病例）男45岁61

概念(重点）消化性溃疡：胃溃疡（gastriculcer，GU）、十二指肠溃疡（duodenalulcer，DU），形成与胃酸（gastricacid）/胃蛋白酶（pepsin）消化作用有关。超过黏膜（mucosa）肌层。（与糜烂erosion区别）概念(重点）消化性溃疡：胃溃疡（gastric62流行病学

全球性常见，我国患病率下降。

任何年龄，中年最常见，DU多青壮年，GU多中老年。男性较多。

DU比GU为多见，约2~3：1，胃癌高发区GU比例增加。

流行病学全球性常见，我国患病率下降。63病因和发病机制

防御侵袭胃十二指肠黏膜防御和修复机制

上皮前的黏液和碳酸氢盐（HCO-3）；上皮细胞；上皮后：丰富的毛细血管网；黏膜血流（mucosalbloodflow）前列腺素（prostaglandin）E、表皮生长因子；病因和发病机制防御侵袭64病因和发病机制侵袭因素幽门螺杆菌（H.p）

（重点、难点）DU:90%,GU:70~80%.根除后复发率下降。DU：（十二指肠球炎duodenitis）Hp胃窦炎削弱D、G细胞负反馈H+

球部黏膜胃上皮化生Hp定植球部球炎HCO3-H+负荷DU

H、胃蛋白酶GU：Hp胃粘膜屏障功能减弱胃酸GU。病因和发病机制侵袭因素65病因和发病机制非甾体抗炎药（重点、难点）：GU较DU多。阿司匹林（aspirin）抑制环氧合酶（COX）。溃疡形成、并发症发生的危险：种类、剂量、疗程、高龄、同时服用抗凝血药、糖皮质激素有关。局部作用。系统作用（主要）：抑制COX-1（生理PGE合成）、COX-2（炎症时PGE合成）。病因和发病机制非甾体抗炎药（重点、难点）：GU较DU多。阿66病因和发病机制生理性PGE：增加粘液和碳酸氢盐分泌、促进黏膜血流增加、细胞保护以维持黏膜防御和修复功能。NSAIDs机制：抑制COX-2减轻炎症反应，同时抑制COX-1，导致生理性PGE合成不足。病因和发病机制生理性PGE：增加粘液和碳酸氢盐分泌、促进黏膜67病因和发病机制胃酸和胃蛋白酶（胃泌素gastrin）胃酸：决定作用，直接原因。DU：1/3最大酸排量（MAO）增高。其他吸烟：胃酸分泌增加，碳酸氢盐分泌减少；影响胃十二指肠协调运动；氧自由基增加；遗传（geneticfactors）：Hp的“家庭聚集”；O型血；急性应激：神经内分泌途径；长期精神紧张、过劳。胃十二指肠运动异常：DU排空增快，GU排空延迟；病因和发病机制胃酸和胃蛋白酶（胃泌素gastrin）68病因和发病机制消化性溃疡：多因素，Hp感染和服用NSAID主要病因，侵袭因素（aggressivefactors和防御因素（protectivefactors）失平衡结果，胃酸关键作用。病因和发病机制消化性溃疡：多因素，Hp感染和服用NSAID主69病理DU多球部，前壁常见；GU多胃角、胃窦小弯。老年：部位较高。DU：<10mm，GU>DU。巨大溃疡：>2cm。病理DU多球部，前壁常见；70病理边缘光整、底部洁净、肉芽组织，覆盖灰白色或灰黄色纤维渗出物。活动性：周围粘膜水肿。愈合时瘢痕，周围粘膜皱襞集中。浅：粘膜肌层，深：肌层、浆膜层，溃破血管出血，穿破浆膜穿孔（perforation）。病理边缘光整、底部洁净、肉芽组织，覆盖灰白色或灰黄71十二指肠球溃疡胃溃疡胃溃疡病理十二指肠球溃疡胃溃疡胃溃疡病理72

临床表现（重点）主要症状：上腹痛（epigastricpain）。部分无或较轻，出血、穿孔为首发。典型临床特点：

1.慢性过程：数年至数十年；2.周期性发作：发作与缓解交替；有季节性，秋冬或冬春之交。精神情绪不良或过劳可诱发；3.上腹痛节律性：进食或抗酸剂（antacid）缓解。DU多见。

活动性溃疡（activeulcer）临床表现（重点）主要症状：上腹痛（epigast73

临床表现（重点）症状：上腹痛性质：灼痛、钝痛、胀痛、剧痛或饥饿样不适感。部位：中上腹，可偏左或偏右。程度：轻至中度持续性痛。节律性：DU疼痛在两餐之间（饥饿痛），进食后缓解；夜间痛。GU餐后约1小时发生，经1~2小时后渐缓解，下餐进食后再重复。

临床表现（重点）症状：上腹痛74

临床表现（重点）部分无规律性的上腹隐痛或不适。伴反酸、嗳气（belching）、上腹胀等症状。体征

局限性压痛，缓解期无体征。

临床表现（重点）部分无规律性的上腹隐痛或不适。75

特殊类型的消化性溃疡（重点）复合溃疡

幽门管溃疡

球后溃疡

巨大溃疡

老年人消化性溃疡

无症状性溃疡

特殊类型的消化性溃疡（重点）复合溃疡76

特殊类型的消化性溃疡（重点）复合溃疡：

胃和十二指肠同时发生溃疡。DU先于GU。幽门梗阻发生率较高。幽门管溃疡：胃酸较高。节律性不明显，药物治疗反应差，呕吐多见，易发生幽门梗阻、出血和穿孔。球后溃疡：十二指肠球部以下溃疡。多十二指肠乳头近端。夜间痛、背部放射痛多见，药物治疗反应差，易出血。特殊类型的消化性溃疡（重点）复合溃疡：胃和十二指肠同77

特殊类型的消化性溃疡（重点）巨大溃疡：直径大于2cm。药物反应差、愈合慢，易慢性穿透或穿孔。老年人消化性溃疡：临床表现不典型，多位于胃体上部、胃底部、溃疡较大。无症状性溃疡：15%无症状，出血、穿孔为首发。任何年龄，老年人较多；NSAID溃疡半数无症状。

特殊类型的消化性溃疡（重点）巨大溃疡：直径大于2cm78I．Hp感染和NSAID药的长期应用是主要病因.2．临床表现不典型：3．以胃溃疡为主；4．面积较大；5．并发症多；6．伴随疾病增多；7．病死率及复发率高；国人老年消化性溃疡临床特征荟萃分析—《中华消化内镜杂志》，2010年第10期I．Hp感染和NSAID药的长期应用是主要病因.国人老年消化79导课（临床病例）男65岁主诉：上腹痛一个月，加重一周，黑便10小时。现病史：一个月前确诊冠心病口服阿司匹林，每日1片，出现上腹痛，隐痛，未予注意。一周前饮酒后上腹痛加重，灼痛，伴反酸、烧心，口服雷尼替丁缓解，因熬夜10小时前排黑便，伴大汗、心悸、乏力。查体：上腹部轻压痛。问题：1、病因？

2、如何诊断？诊断依据？鉴别诊断？导课（临床病例）男65岁80实验室和其他检查

胃镜、胃黏膜活组织检查：确诊、首选直接观察、摄像，取活组织作病理，Hp检测；良(benign)、恶性（malignant）溃疡的鉴别诊断；胃镜：活动期（A）、愈合期（H）和瘢痕期（S），1和2两阶段。实验室和其他检查胃镜、胃黏膜活组织检查：确诊、首选81实验室和其他检查:胃镜实验室和其他检查:胃镜82实验室和其他检查:胃镜实验室和其他检查:胃镜83实验室和其他检查X线钡餐

适应症：胃镜检查有禁忌、不愿接受胃镜。

X线征象：直接征象：龛影，确诊；间接征象：局部压痛、十二指肠球部激惹和球部畸形、胃大弯侧痉挛性切迹，提示可能。活动性上消化道出血：钡餐禁忌证。实验室和其他检查X线钡餐84实验室和其他检查龛影实验室和其他检查龛影85实验室和其他检查Hp检测：常规、决定治疗方案检测方法：侵入性、非侵入性。侵入性（invasive）：快速尿素酶试验（rapidureasetest)，首选方法，操作简便、费用低、组织学检查（直接观察Hp）和Hp培养（科研）；非侵入性：13C或14C尿素呼气试验（ureabreathtesting）敏感性、特异性高，根除治疗后复查首选）、Hp粪便抗原检测（fecalantigentest）准确性高）及血清学（定性检测血清抗HpIgG抗体）。实验室和其他检查Hp检测：常规、决定治疗方案86实验室和其他检查近期抗生素、质子泵抑制剂（protonpumpinhibitor）、铋剂，暂时抑制Hp，假阴性。胃液分析、血清胃泌素测定

疑有胃泌素瘤。实验室和其他检查近期抗生素、质子泵抑制剂（proton87诊断和鉴别诊断诊断（重点）：重要线索：慢性病程、周期性发作、节律性上腹疼痛，可为进食或抗酸药所缓解；确诊：胃镜；X线钡餐龛影

诊断和鉴别诊断诊断（重点）：88鉴别诊断：

上腹痛：慢性肝胆胰疾病、功能性消化不良(functionaldyspepsia)；胃癌（gastriccarcinoma）（重点）：1）形状不规则，一般较大；2）底凹凸不平、苔污秽；3）边缘呈结节壮隆起；4）周围皱襞中断；5）胃壁僵硬、蠕动减弱。病理确诊。疑恶性溃疡一次活检阴性者，必须短期内复查再次活检。

鉴别诊断：上腹痛：慢性肝胆胰疾病、功能性消化不良(fun89鉴别诊断胃泌素瘤（Zollinger-Ellisonsyndrome）：胰腺非β细胞瘤，分泌大量胃泌素。肿瘤很小（<1cm）,生长缓慢,半数恶性。胃、十二指肠球部和不典型部位（十二指肠降段、横段、甚或空肠近端）多发性溃疡。难治性，高胃酸（BAO和MAO均明显升高，且BAO/MAO>60%）及高空腹血清胃泌素（>200pg/ml，常>500pg/ml）。鉴别诊断胃泌素瘤（Zollinger-Ellison90并发症（重点）出血:侵蚀周围血管出血。最常见，上消化道出血最常见的病因（占50%）。并发症（重点）出血:侵蚀周围血管出血。91并发症（重点）穿孔(perforation)：穿透浆膜层。分类：急性（常见）、亚急性、慢性。

1、急性：十二指肠前壁或胃前壁，急性腹膜炎。2、慢性：后壁的溃疡深至浆膜层时与邻近的组织或器官发生粘连，穿孔时胃肠内容物不流入腹腔，又称为穿透性溃疡。改变了腹痛规律，变得顽固而持续，疼痛常放射至背部。3、亚急性：邻近后壁的穿孔或游离穿孔较小，局限性腹膜炎，症状轻、体征局限，易漏诊。并发症（重点）穿孔(perforation)：穿透浆膜层。92

并发症（重点）幽门(gastricoutlet)梗阻(obstruction)：DU、幽门管溃疡。急性：炎症水肿和幽门部痉挛，暂时性梗阻，随炎症好转缓解；慢性：瘢痕收缩、持久性。并发症（重点）幽门(gastricoutlet93并发症（重点）幽门梗阻：临床表现：①餐后上腹饱胀、上腹疼痛加重；②恶心（nausea）、呕吐(vomit)，吐后症状可改善，呕吐发酵酸性宿食；

③失水、低氯低钾碱中毒；④营养不良、体重减轻；体检：胃型、胃蠕动波，清晨空腹胃振水声。确诊：临床表现、胃镜、X线钡剂。并发症（重点）幽门梗阻：94并发症（重点）癌变(malignantalteration)：溃疡边缘，癌变率1%；警惕：长期慢性GU病史、年龄>45岁，溃疡顽固不愈。诊断：疑癌胃镜下多点活检，积极治疗后复查，至溃疡完全愈合，定期随访。并发症（重点）癌变(malignantalte95治疗目的：消除病因、缓解症状（torelievesymptom）、愈合溃疡（tohealulcer）防止复发（topreventrecurrence）、防治并发症。一般治疗

生活规律，避免过度劳累和精神紧张。注意饮食规律，戒烟、酒。服用NSAID者停用，未用者告诫慎用。

治疗目的：消除病因、缓解症状（torelieves96治疗药物（重点、难点）抑制胃酸分泌：抗酸药

:中和胃酸，迅速止痛。辅助。

H2受体(receptor)拮抗剂(antagonist)（H2RA)：抑制BAO、刺激的胃酸分泌。PPI

：壁细胞H+-K+ATP酶，不可逆失活，强、久。治疗药物（重点、难点）97治疗药物

H2RA：1、用法：⑴西咪替丁：800mgqN或400mgbidpo.⑵雷尼替丁：300mgqN或150mgbidpo.

⑶法莫替丁：40mgqN或20mgbidpo.⑷尼扎替丁：300mgqN或150mgbidpo.2、不良反应：西咪替丁精神异常、影响性功能；影响华法林、利多卡因肝内代谢。

治疗药物98治疗药物

H2RA

3、适应证：根除Hp后的后续治疗。半量长程维持。

治疗药物99治疗药物PPI

1、用法：⑴奥美拉唑20mgqdpo.⑵兰索拉唑30mgqdpo.⑶泮托拉唑40mgqdpo.⑷雷贝拉唑10mgqdpo.（国外推荐剂量20mgqd）⑸埃索美拉唑20mgqdpo.

治疗药物100治疗药物PPI2、特点：愈合速度快、愈合率高。3、适应症：难治性溃疡、NSAID溃疡不能停用NSAID。

4、根除Hp。

治疗药物101治疗保护胃黏膜药物

硫糖铝

1、机制：黏附覆盖、促进内源性前列腺素合成和刺激表皮生长因子分泌。

2、不良反应：便秘。

治疗保护胃黏膜药物102治疗保护胃黏膜枸橼酸铋钾（胶体次枸橼酸铋）

1、机制：类似硫糖铝作用机制，较强抑制Hp。2、不良反应：舌苔发黑；神经毒性。

治疗保护胃黏膜103治疗保护胃黏膜药物米索前列醇

1、机制：抑制胃酸分泌、增加胃十二指肠黏膜的黏液和碳酸氢盐分泌和增加黏膜血流等作用。2、不良反应：腹泻；子宫收缩。

治疗保护胃黏膜药物104治疗根除Hp

意义：促进溃疡愈合，预防溃疡复发，彻底治愈溃疡。

适应症：凡有Hp感染的消化性溃疡，初发或