检体诊断学绪论课件

绪论

诊断学(diagnostics)是运用医学基本理论、基本知识和基本技能对疾病进行诊断的一门学科。是一座连接基础医学与临床医学的桥梁，也是打开临床医学大门的一把钥匙。

绪论1医家格言“没有正确的诊断，就没有正确的治疗”。学习诊断学很重要。诊断(diannosis)就是把调查的材料（无论是问诊、体检，还是实验室及各种辅助检查取得的资料）经过分析综合、推理判断，得出符合逻辑的结论。诊断的过程即是认识疾病客观规律的过程。检体诊断学绪论课件2临床诊断思维的基本原则：1实事求是的原则2“一元论”原则3用发病率和疾病谱观点选择诊断的原则4首先考虑器质性疾病的诊断，后考虑功能性疾病5首先考虑可治的疾病，以便及早予以恰当的处理6简化思维程序的原则（尤其急诊重症病例）临床诊断思维的基本原则：3诊断学的内容：1病史采集(historytalking)即问诊(inquiry)2症状(symptom)和体征(sign)症状是患者病后对机体生理功能异常的自身体验和感觉。症状是病史的重要组成部分。体征是患者的体表或内部结构发生可察觉的改变。症状和体征可单独出现或同时存在。诊断学的内容：43体格检查(physicalexamination)4实验室检查(laboratoryexamination)是通过物理、化学和生物学等实验室方法对患者的血液、体液、分泌物、排泄物、细胞取样和组织标本等进行检查，从而获得病原学、病理形态学或器官功能状态等资料。5辅助检查(assistantexamination)

心电图、肺功能和各种内镜检查等。3体格检查(physicalexamination)5体格检查（physicalexamination）·定义：医生运用自己的感官或借助于传统的检查器具来了解机体健康状况的一组最基本的检查方法。·查体的器具：必要的(necessary)和选择性的(selectivity)·查体的注意事项·体格检查的基本方法有五种：视诊、触诊、叩诊、听诊和嗅诊体格检查（physicalexamination）·6

基本检查法视诊（inspection）是以视觉来观察患者全身或局部表现的诊断方法。适用的范围很广，可观察患者一般状态和许多全身性的体征。触诊（palpation）是应用触觉来判断某一器官特征的一种诊法。应用的范围很广，其中以腹部的触诊尤为重要。多用指腹和掌指关节部掌面进行触诊。基本检查法视诊（ins7

浅部触诊法(lightpalpation)

1方法:掌指关节和腕关节的协同动作，可触及的深度为1厘米。

2适用范围：体表浅在病变、关节、软组织以及浅部的动脉、静脉

、神经等。腹部检查时更为有用，如腹部压痛、腹肌紧张的检查。

深部触诊法(deeppalpation)

由浅入深，深度在2厘米以上，可达4－5厘米。适用范围：诊察腹部异常包块和腹内脏器大小等病变。

浅部触诊法(lightpalpation)

81深部滑行触诊法(deepslippingpalpation)

右手并拢的二、三、四指平放在腹壁上适用范围：腹腔深部包块2双手触诊法(bimanualpalpation)适用范围：肝脏、脾脏、肾脏3深压触诊法(deeppresspalpation）适用范围：确定腹腔压痛点或腹腔深在病变的部位。4冲击触诊法(ballottement)适用范围：仅用于大量腹水患者肝脾的触诊。1深部滑行触诊法(deepslippingpalp9

叩诊(percussion)

是用手指叩击身体某部表面，使之震动而产生音响，经传导至其下的组织器官，然后反射回来，被检查者的触觉和听觉所接收，根据震动和音响的特点可判断被检查部位的脏器有无异常。

叩诊在胸腹部检查方面很重要。叩诊方法：1间接叩诊法(indirectpercussion)包括轻叩诊法（心肝相对浊音界）、中等强度叩诊法（心肝绝对浊音界）、重叩诊法（病灶距体表7厘米）2直接叩诊法(directpercussion)叩诊10·叩诊音(percussionsound)叩诊音根据音响的频率、振幅的不同分为:1清音(resonance)2鼓音(tympany)3过清音(hyperresonance)4浊音(dullness)5实音(flatness)·叩诊音(percussionsound)11听诊(ausculation）

是以听觉听取发自机体各部的声音，并判断其正常与否的一种诊断技术。常用以听取正常与病理呼吸音，各种心音、杂音及心律失常。

介绍听诊器(stethoscope)与听诊的注意事项听诊的方法：1间接听诊法(indirectausculation)2直接听诊法(indirectausculation)（已很少应用）

听诊(ausculation）

12嗅诊(smelling)

是以嗅觉来判断发自患者的异常气味与疾病之间关系的方法。

异常气味来自皮肤、粘膜、呼吸道的分泌物、胃肠道的呕吐物和排泄物，以及脓液与血液等。

嗅诊的方法与临床意义嗅诊(smelling)

13Forthediagnosisandtreatmentofdiseases,wemustobtaintheinfromationaboutthediseaseandpatient.Sowemuststudythediagnostics.Thecontentofdiagnosticsareasfollow:1.historytaking2.symptomandsign3.physicalexamination4.laboratoryexamination5.assistantexamination

Forthediagnosis14Bythemethodmentionedabove,weobtaintheinfromationaboutthediseaseandtreatment.Butwemustusetheinfromationcorectly.Physicalexaminationisveryimportantinhediagnosisofdisease.Thebasicmeansofphysicalexaminationincludeinspection,palpation,percussion,ausculationandsmelling.Bythemethodmen15

一般检查(generalexamination)

是查体的第一步，是对患者全身状态的概括性观察。

一般检查的内容包括：性别、年龄、体温、呼吸、脉搏、血压、发育与营养、意识状态、面容表情、体位姿势、步态、皮肤和淋巴结等。

全身状态检查：

1性别(sex)

2

年龄(age)

一般检查(generalexamination)16

3生命征(vitalsign)

体温、脉搏（pulse）、血压（bloodpressure）呼吸（respiration）

体温(bodytemperature)

测量方法：

口测法（36.3--37.2℃)

肛测法（36.5--37.7℃)

腋测法（36--37℃)，此法最常用。

生理情况下，体温有一定的波动。

体温测量误差的常见原因3生命征(vitalsign)

174发育与体形

发育(development)状态应通过患者年龄、智力和体格成长状态(包括身高、体重及第二性征)之间的关系进行综合评价。

成人发育正常的指标与临床意义：

巨人症、垂体性侏儒症、呆小病

体形(habitus)是身体各部发育的外观表现，包括骨骼、肌肉的成长与脂肪分布的状态等。

无力型正力型超力型

4发育与体形

发育185营养状态(stateofnutrition)

根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况综合判断。

方法：观察前臂曲侧或上臂背侧下1/3处脂肪充实的程度。

分为良好、中等、不良。

当体重减轻至低于正常的10%称为消瘦(ematiation)，极度消瘦者称为恶病质(cachexia)，当超过标准体重的20%以上者称为肥胖(obisity),亦可计算体重质量指数=体重(kg)/身高(m2)，男性大于27，女性大于25即为肥胖症。5营养状态(stateofnutrition196意识状态

意识(consciousness)是大脑功能活动的综合表现,即对环境的知觉状态。

凡能影响大脑功能活动的疾病均可引起程度不等的意识改变，称为意识障碍(disturbanceofconsciousness)。

意识障碍：嗜睡、意识模糊、谵妄、昏睡以及昏迷。

7语调(tone)与语态(voice)

语调指言语过程中的音调（神经和发音器官病变），语态指言语过程中的节奏。

6意识状态

意识(consciou20面容(facialfeatures)与表情(expression)

急性病容、慢性病容、贫血面容、肝病面容、肾病面容、粘液性水肿面容、二尖瓣面容、肢端肥大症面容、满月面容、苦笑面容、甲状腺功能亢进面容、面具面容、伤寒面容等。面容(facialfeatures)与表情(expr219体位(position)

是指患者身体所处的状态。

三种体位：

自主体位(activeposition)

被动体位(passiveposition)

强迫体位(compulsiveposition)

（强迫仰卧位、强迫俯卧位、强迫侧卧位、强迫坐位、强迫蹲位、强迫停立位、辗转体位、角弓反张位）

10姿势(posture)

姿势是指举止的状态。

9体位(position)

是22步态(gait)

蹒跚步态(waddlinggait)：佝偻病、进行性肌营养不良醉酒步态(drinkenmangait)：小脑疾患、酒精中毒共济失调步态(ataxicgait)：脊髓痨患者慌张步态(festianatinggait)：震颤麻痹患者跨越步态(steppagegait)：腓总神经麻痹剪刀步态(scissorsgait)：脑性瘫痪与截瘫患者间歇性跛行(intermittentclaudication)：高血压、动脉硬化患者步态(gait)

23

皮肤（skin)

皮肤的检查一般通过视诊,有时需触诊。

1皮肤的颜色(skincolor)：

苍白(pallor)、发红(redness)、发绀(cynaosis)（常出现于口唇、耳廓、面颊及肢端）、黄染(stainedyellow)（注意与过多食用胡萝卜及带有黄色素的药物鉴别）、色素沉着(pigmentation)、色素脱失（白癜vitiligo、白斑leukoplakia、白化症albinismus）

2湿度(moisture)

注意出汗增多与无汗。

皮243弹性(elasticity)

常选择手背或上臂内侧部位检查，弹性减弱见于长期消耗性疾病或严重脱水者。4皮疹(skineruption)

常见于传染病、皮肤病、过敏反应等，皮疹有斑疹(maculac)、玫瑰疹(roseola)、丘疹(papules)、斑丘疹(maculopapulae)、荨麻疹(urticaria)等。5脱屑(desquamation)

病理状态下可见大量皮肤脱屑。6皮下出血(subcutaneoushemorrhage)

小于2mm为瘀点(petechia),3--5mm为紫癜(purpura),大于5mm为瘀斑(ecchymosis)，片状出血并伴有皮肤显著隆起称为血肿(hematoma)。

3弹性(elasticity)

常选择25

7蜘蛛痣(spiderangioma)与肝掌(liverpalms)

蜘蛛痣多出现于上腔静脉分布的区域内，如面、颈、上臂、前胸和肩部。常见于急、慢性肝炎或肝硬化。

8水肿(edema)

皮下组织的细胞内及组织间隙内液体积聚过多，视诊与触诊相结合

9皮下结节(subcutaneousnodules)

10瘢痕(scar)

11毛发(hair)

7蜘蛛痣(spiderangioma)与肝掌(l26

淋巴结(lymphnode)表浅淋巴结呈组群分布，一个组群的淋巴结收集一定区域的淋巴液耳后、乳突区--头皮颈深部淋巴结上群--鼻咽部，下群--咽喉、气管、甲状腺锁骨上淋巴结左侧--食管、胃，右侧--气管、胸膜、肺颌下--口底、郏粘膜、齿龈颏下--颏下三角区内组织、唇、舌部腋窝--躯干上部、乳腺、胸壁腹股沟--下肢、会阴部淋巴结(27淋巴结检查方法与顺序发现淋巴结肿大时，应注意其部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度、有无粘连等。寻找淋巴结肿大的原发病灶。1局限性淋巴结肿大非特异性淋巴结炎、淋巴结结核、恶性肿瘤淋巴结转移2全身性淋巴结肿大急、慢性淋巴结炎，传染性单核细胞增多症、淋巴瘤、白血病等淋巴结检查方法与顺序28Generalexaminationisthefirststepofphysicalexamination.Itschiefmethodisinspection.Thecontentofexaminationincludesex,age,bodytemperature,pulse,bloodpressure,respiration,development,habitus,stateofnutrition,consciousness,tone,voice,facialfeatures,position,posture,gait,skinandlymphnode.Generalexaminationi29头部的检查一．头发（hair）

检查时注意颜色、疏密度、脱发的类型与特点。脱发可由疾病引起，如伤寒、甲状腺功能低下、斑秃等，也可由物理与化学因素引起。二．头皮(scalp）检查时观察：1.头皮颜色2.头皮屑3.头癣4.炎症5.外伤6.瘢痕头部的检查一．头发（hair）301大小：用头围来衡量测量时以软尺自眉间绕到颅后通过枕骨粗隆，到18岁可达到53cm。2外形：头颅的大小异常或畸形可成为一些疾病的典型体征。（1）小颅(microcephalia)因囟门过早闭合引起，同时伴智力障碍

三、头颅(skull)1大小：三、头颅(skull)31（2）变形颅(deformingskull)以颅骨增大变形为特征，同时伴有长骨的骨质增厚与弯曲，见于变形性骨炎（Paget病）（3）尖颅（oxycepha）见于Apert综合征

（4）方颅（squaredskull）见于小儿佝偻病或先天性梅毒（5）巨颅（largeskull）见于脑积水

（6）长颅(delichocephalia)见于Marfan综合征及肢端肥大症（2）变形颅(deformingskul323.运动

头部活动受限，见于颈椎疾患

头部不随意地颤动，见于震颤麻痹（Parkinson病）

与颈动脉搏动一致的点头运动，见于严重主动脉瓣关闭不全。

4.压痛与包块

3.运动

头部活动受限，见于颈椎疾患

33四．颜面及其器官

眼eye耳ear鼻nose口mouth腮腺parotidgland四．颜面及其器官眼eye34眼(eye)1眼眉(eyebrow)外1/3的眉毛过于稀疏或脱落，见于粘液性水肿和垂体前叶功能减低症。2眼睑(eyelids)睑内翻(entropion)、上睑下垂(ptosis)、眼睑闭合障碍、眼睑水肿等。3泪囊4结膜(conjunctiva)注意有无充血、颗粒与滤泡、苍白、发黄、出血点等。眼(eye)355眼球(eyeball)外形与运动

（1）眼球突出(exophthalmos)：双侧见于甲状腺功能亢进，还有以下眼征:*Stellwag征、Graefe征、Mobius征、Joffroy征。单侧多由于局部炎症或眶内占位性病变引起。（2）眼球下陷(enophthalmos)（3）眼球运动在30--40cm处检查，动眼、滑车、外展神经麻痹时会出现眼球运动障碍，并伴有复视(diplopia)。眼球震颤(nystagmus)6巩膜(sclera)黄疸时，巩膜部最明显。5眼球(eyeball)外形与运动367角膜(cornea)注意老年环(arcussenilis)与Kayser-Fleischer环8虹膜(iris)与瞳孔(pupil)瞳孔正常直径为3-4毫米，为圆形，双侧等大等圆。病理情况下，瞳孔缩小见于虹膜炎症、有机磷中毒、药物反映（吗啡），瞳孔扩大见于外伤、药物（阿托品）。双侧瞳孔散大并伴有对光反射消失为濒死状态的表现。瞳孔大小不等常提示有颅内病变。检查时注意瞳孔的形状、大小，双侧是否等大、等圆，对光及调节、辐辏反射。9功能检查（视力、视野、色觉、立体视）与眼底检查7角膜(cornea)37耳(ear)1耳廓(auricle)注意耳廓的外形、大小、位置和对称性，是否有发育畸形、瘘口、低垂耳、外伤疤痕、红肿等；观察是否有结节。有无耳廓牵拉痛。2外耳道(externalauditorycanal)注意皮肤是否正常，有无溢脓,有血液或脑脊液流出考虑颅底骨折。3乳突(mastoid)4听力(auditoryacuity)

听力减退见于耳道有耵聍或异物、听神经损害、血管硬化、中耳炎等。耳(ear)38鼻(nose)1外形注意皮肤颜色和鼻外形的改变。如鼻梁皮肤出现黑褐色斑点或斑片为日晒或慢性肝病，注意有无蝶形红斑、酒渣鼻(rosasea)、鞍鼻(saddlenose)、蛙状鼻（鼻腔完全堵塞，外界变形、鼻梁宽平如蛙状）。2鼻翼扇动(nasalaleflap)3鼻中隔注意有无偏曲（高位偏曲可压迫鼻甲引起神经性头痛、出血）与穿孔（鼻腔慢性炎症、外伤等）4鼻出血(epistaxis)：多为单侧（外伤、感染、鼻咽癌等）5鼻腔黏膜与分泌物6鼻窦(nasalsinus)：上颌窦、筛窦、额窦、蝶窦鼻(nose)39口(mouth)

1口唇注意是否苍白、深红、发绀、干燥与皲裂、疱疹、唇裂、口角糜烂、口唇肥厚增大（黏液性水肿、肢端肥大症、先天性甲减）等。2口腔黏膜注意有否有蓝黑色色素沉着斑片（Addison病）、麻疹黏膜斑(Koplik)、黏膜疹(erathema)（粘膜充血、肿胀并有小出血点，多为对称性，见于猩红热、风疹）、溃疡、出血点、鹅口疮等。3牙齿(teeth)注意有无龋齿、残根、缺牙、义牙等。4牙龈(gums)检查时经压迫有无出血及溢脓。铅线。口(mouth)405舌(tongue)注意舌的感觉（渴感与舌痛）、运动（伸舌是否居中、有无震颤偏斜见于舌下神经麻痹，震颤见于甲亢）与形态（毛舌、草莓舌、裂纹舌、牛肉舌、舌体增大、镜面舌、地图舌）6咽部(pharynx)及扁桃体扁桃体肿大分三度7喉(larynx)注意发音：急性嘶哑或失音见于急性炎症，慢性失音要考虑喉癌。8口腔气味有特别气味称为口臭。有机磷中毒：大蒜味，糖尿病酮症酸中毒：烂苹果味，尿毒症：尿味，肝脓肿：组织坏死的臭味5舌(tongue)41腮腺(parotidgland)

注意有无肿大、导管口有无分泌物。肿大见于：急性流行性腮腺炎、急性化脓性腮腺炎、腮腺肿瘤。腮腺(parotidgland)42颈部(neck)

1、外形与分区2、姿势与运动检查时注意静态与动态时的改变。3、皮肤与包块（1）皮肤：蜘蛛痣、感染、瘢痕、神经性皮炎等。（2）包块：肿大的淋巴结或其它。4、颈部血管（1）视诊：在坐位或半坐位时，如颈静脉明显充盈、怒张或搏动，均为异常征象。*测颈静脉压。大于4厘米提示静脉压增高，见于右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液、上腔静脉阻塞综合征。*异常颈动脉搏动见于主动脉瓣关闭不全、高血压、甲亢、严重贫血。颈静脉搏动颈部(neck)43（2）触诊（3）听诊在大血管区听到血管性杂音（收缩期明显）：颈动脉或椎动脉狭窄。锁骨上窝听到杂音：锁骨下动脉狭窄（颈肋压迫）5、甲状腺(thyroid)检查包括视诊（大小和对称性）、触诊、听诊（甲状腺肿大）。*甲状腺肿大分三度，常见于甲亢、单纯性甲状腺肿、甲状腺癌。6、气管(trachea)*临床意义：大量胸腔积液、积气、纵隔肿瘤、单侧甲状腺肿大将气管推向健侧，肺不张、胸膜粘连、肺硬化将气管拉向患侧。（2）触诊44Therearemanyitemsintheexaminationofheadandneck.Wemustremembertheprosessofexaminationandclinicalsignificance.ThankyouTherearemanyit45症状(symptom)和体征(sign)

症状是指患者主观感受到不适或痛苦的异常感觉或某些客观病态改变。症状是病史的重要组成部分。

体征是指医师或其他人客观检查到的改变。

症状和体征可单独出现或同时存在。症状(symptom)和体征(sign)46胸部及肺检查

一、胸部的体表标志：1、骨骼标志：胸骨上切迹胸骨柄胸骨角（支气管分叉、心房上缘、上下纵隔交界、第五胸椎水平）腹上角剑突肋骨肋间隙肩胛骨肩胛下角脊柱棘突肋脊角2、垂直线标志：前正中线锁骨中线胸骨线胸骨旁线腋前线、中线、后线肩胛线后正中线3、自然陷窝和解剖区域：腋窝胸骨上窝锁骨上窝、下窝肩胛上区、下区、间区

胸部及肺检查

一、胸部的体表标志：47胸壁胸廓与乳房一、胸壁1、静脉注意静脉有无充盈或曲张2、皮下气肿3、胸壁压痛4、肋间隙（注意有无增宽、回缩或膨隆）二、胸廓成年人胸廓的前后径较左右径为短，两者的比例为1：1·51、扁平胸2、桶状胸3、佝偻病胸4、胸廓一侧变形5、胸廓局部隆起6、脊柱畸形引起的胸廓改变三、乳房1、视诊：对称性、表观情况、乳头、皮肤回缩、腋窝和锁骨上窝2、触诊：硬度和弹性压痛包块胸壁胸廓与乳房一、胸壁48肺和胸膜一、视诊1、呼吸运动平稳有节律由中枢神经和神经反射的调节实现，是籍膈和肋间肌的收缩和松弛来完成的。呼吸节律还可受意识支配。正常男性和儿童：以膈肌运动为主，腹式呼吸女性：以肋间肌运动为主，胸式呼吸“三凹征”又称为吸气性呼吸困难呼气性呼吸困难2、呼吸频率正常成人静息时呼吸为16－18次/分，呼吸与脉搏之比为1：4，呼吸过速：呼吸大于20次/分发热、疼痛、贫血、甲亢、心衰，呼吸过缓：呼吸低于12次/分麻醉剂与镇静剂过量

肺和胸膜一、视诊49呼吸深度的变化呼吸浅快见于肺炎、胸腔积液、呼吸肌麻痹等，呼吸深快见于剧烈运动。酸中毒时深长的呼吸又称为库什摩呼吸。3、呼吸节律常见的呼吸节律改变：潮式呼吸、间停呼吸多发生于中枢神经系统疾病，如脑炎、脑膜炎、颅内压增高及某些中毒。后者较前者更为严重。抑制性呼吸：因疼痛吸气相突然停止，见于急性胸膜炎、胸膜恶性肿瘤、肋骨骨折叹气样呼吸：神经衰弱、精神紧张、抑郁症。二、触诊1、胸廓扩张度:在胸廓前下部检查呼吸深度的变化50一侧胸廓扩张受限见于大量胸腔积液、气胸、胸膜增厚和肺不张。2、语音震颤强弱主要取决于气管、支气管是否通畅，胸壁传导是否良好。正常成人，男性和消瘦者较儿童、女性和肥胖者为强，前胸上部和右胸上部较前胸下部和左胸上部为强。减弱或消失主要见于（1）肺泡内含气量过多，如肺气肿，（2）支气管阻塞，如肺不张，（3）大量胸腔积液或气胸，（4）胸膜高度增厚粘连，（5）胸壁皮下气肿。增强主要见于（1）大叶性肺炎实变期（2）接近胸膜的肺内巨大空腔。3、胸膜摩擦感一侧胸廓扩张受限见于大量胸腔积液、51三、叩诊1、叩诊的方法2、叩诊音的分类3、肺界的叩诊：肺上界（肺尖），宽度为5厘米，右侧较左侧稍窄，肺上界变窄或叩诊浊音常见于肺结核肺尖浸润，肺上界变宽见于肺气肿。肺前界相当于心脏的绝对浊音界，肺下界，锁骨中线第6肋间隙，腋中线第8肋间隙，肩胛线第10肋间隙。降低见于肺气肿，上升见于肺不张、腹内压升高使膈上升。4、肺下界的移动范围正常6－8厘米，减弱见于肺气肿、肺不张、肺组织炎症和水肿。大量胸腔积液、积气及广泛胸膜粘连时肺下界及其移动度不能叩得。5、肺部异常叩诊音三、叩诊52四.听诊1.正常呼吸音气管呼吸音支气管呼吸音支气管肺泡呼吸音肺泡呼吸音2.异常呼吸音(1)肺泡呼吸音减弱或消失:胸廓活动受限,呼吸肌疾病,支气管阻塞,压迫性肺膨胀不全,腹部疾病.(2)肺泡呼吸音增强:机体需氧量增加,缺氧兴奋呼吸中枢.(3)呼气音延长:(4)粗糙性呼吸音2.异常支气管呼吸音肺组织实变,肺内大空腔,压迫性肺不张3.异常支气管肺泡呼吸音四.听诊533.啰音(1)湿啰音特点:部位恒定,性质不易变.分类:响亮性湿啰音.非响亮性湿啰音粗湿啰音.中湿啰音.细湿啰音意义:肺部局限性湿啰音,仅提示该处的局部病变,如肺炎.肺结核.两侧肺底湿啰音,多见于肺瘀血.支气管肺炎.满布湿啰音,则多见于急性肺水肿.严重支气管肺炎.(2)干啰音特点:分类意义:两侧肺部干啰音,常见于支气管哮喘.慢性支气管炎.心源性哮喘.局限性干啰音常见于支气管内膜结核或肿瘤.

3.啰音544.语音共振5.胸膜摩擦音意义:纤维素性胸膜炎.肺梗死.尿毒症.腹部一.体表标志与分区1.体表标志:肋弓下缘.剑突.腹上角.脐.髂前上棘.腹直肌外缘.腹中线.腹股沟韧带.耻骨联合.肋脊角2.分区:二.视诊1.腹部外形2呼吸运动:减弱见于腹膜炎症.腹水、急性腹痛，消失见于胃肠穿孔，

4.语音共振553、腹壁静脉4、胃肠型和蠕动波5、腹壁的其他情况：皮疹、色素、腹纹、瘢痕、疝、脐部、腹部体毛、上腹部搏动。三、触诊1、腹壁紧张度2、压痛及反跳痛反跳痛是腹膜壁层已受炎症累及的征象。腹膜炎患者常有压痛、反跳痛、腹肌紧张，称腹膜刺激征。3、脏器触诊（1）肝脏触诊：大小、质地、边缘和表面状态、压痛、搏动、肝区摩擦感、肝震颤。（2）脾脏触诊：脾缘不超过肋下2厘米为轻度肿大，超过2厘米，在脐水平线以上为中度肿大，超过脐水平线或前正中线则为高度肿大，即巨脾。3、腹壁静脉56（3）胆囊触诊（4）肾脏触诊：季肋点、上输尿管点、中输尿管点、肋脊点、肋腰点。肋脊点和肋腰点是肾脏一些炎症性疾患，如肾盂肾炎、肾脓肿和肾结核，上输尿管点和中输尿管点出现压痛，提示输尿管结石，结核或化脓性炎症。（5）膀胱触诊4、腹部包块：部位、大小、形态、质地、压痛、搏动、移动度，5、液波震颤腹水3000－4000毫升6、振水音：清晨空腹或餐后6－8小时以上，提示幽门梗阻或胃扩张。（3）胆囊触诊57四、叩诊1、腹部叩诊音2、肝脏及胆囊叩诊上界（右锁骨中线）第5肋间，下界右季肋缘，9－11厘米。3、胃泡鼓音区及脾脏叩诊胃泡鼓音区明显缩小或消失见于中重度脾肿大、左侧胸腔积液等。4、移动性浊音腹水量在1000毫升以上5、肋脊角叩痛：肾炎、肾盂肾炎、肾结核、结石等。6、膀胱叩诊五、听诊1、肠鸣音正常每分4－5次，大于10次为肠鸣音活跃，如急性胃肠样。次数多且肠鸣音响亮、高亢，为肠鸣音亢进。数分钟1次为肠鸣音减弱，如老年性便秘、腹膜炎、低血钾等。3－5分钟未听到为肠鸣音消失，见于急性腹膜炎或麻痹性肠梗阻。2、血管杂音3、摩擦音与搔弹音（了解）四、叩诊58发热当机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超过正常范围，称为发热。一、正常体温与生理变异二、发生机制由于各种原因导致产热增多或散热减少，则出现发热。1、致热源性发热多数患者的发热是由于致热源所致，致热源包括外源性（微生物病原体、炎性渗出物及无菌性坏死组织等）和内源性（白介素、肿瘤坏死因子等）两大类。发592、非致热源性发热见于体温调节中枢直接受损（颅脑外伤、出血、炎症）、引起产热过多的疾病（甲亢）、引起散热减少的疾病（广泛性皮肤病）。三、病因与分类1、感染性发热临床多见。各种病原体如病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等引起的感染，不论是亚急性或慢性，局部性或全身性，均可出现发热。2、非致热源性发热602、非感染性发热（1）无菌性坏死物质的吸收－吸收热（心肌梗塞、大面积烧伤、内出血、癌）（2）抗原-抗体反应（药物热、结缔组织病）（3）内分泌代谢障碍（甲亢、重度脱水）（4）皮肤散热减少（广泛性皮炎）（5）体温调节中枢功能失常－中枢性发热：高热无汗（中暑、重度安眠药中毒、脑出血等）（6）自主神经功能紊乱（功能性发热）：原发性低热、感染后低热、夏季低热、生理性低热。2、非感染性发热61四、临床表现：1、发热的分度（低热、中等度热、高热、超高热）2、发热的临床过程及特点体温上升期（畏寒、寒战、疲乏无力、肌肉酸痛）、高热期（寒战消失、呼吸深快）、体温下降期（出汗多、皮肤潮湿）五、热型及临床意义1、稽留热：体温39-40度以上达数天或数周，24小时内体温波动不超过1度。大叶性肺炎、斑疹伤寒、伤寒高热期。四、临床表现：622、弛张热（败血症热型）：体温39度以上，波动幅度大，24小时内波动范围超过2度，但都在正常水平以上。败血症、风湿热、重症肺结核、化脓性炎症。3、间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期可持续1天或数天，高热期与无热期交替出现。疟疾、急性肾盂肾炎等。4、其它热型：波状热、回归热、不规则热。六、伴随症状及问诊要点2、弛张热（败血症热型）：63腹痛（急性）按起病急缓、病程长短分为急性与慢性腹痛。一、病因1、腹腔器官急性炎症：急性胃炎、肠炎、急性胰腺炎等2、空腔脏器阻塞或扩张：肠梗阻、胆道结石、泌尿系统结石梗阻等3、脏器扭转或破裂：肠扭转、肝脾破裂4、腹膜炎症：多由胃肠穿孔引起5、腹腔内血管阻塞：缺血性肠病、门静脉血栓。腹646、腹壁疾病:腹壁挫伤、带状疱疹7、胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛：肺炎、心肌梗死、心包炎8、全身性疾病：腹型过敏性紫癜、尿毒症等二、发生机制三、临床表现1、部位：腹痛部位多为病变所在部位2、性质和程度3、诱发因素4、发作时间5、与体位的关系：某些体位使腹痛加剧或减轻6、腹壁疾病:腹壁挫伤、带状疱疹65四、伴随症状1、伴发热、寒战：有炎症存在2、伴黄胆：肝胆胰疾病3、伴休克：脏器破裂、胃肠穿孔、急性出血坏死性胰腺炎4、伴血尿：泌尿系结石5、伴呕吐、反酸、腹泻：食管、胃肠病变五、问诊要点四、伴随症状66意识障碍是指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍一、病因1、重症急性感染：败血症、肺炎、颅脑感染2、颅脑非感染性疾病：脑血管疾病、脑占位性疾病、颅脑损伤、癫痫3、内分泌与代谢障碍：尿毒症、肝性脑病、低血糖、糖尿病性昏迷、甲状腺危象4、心血管疾病：重度休克、心律失常5、水电解质平衡紊乱：稀释性低钠血症、低氯性碱中毒6、外源性中毒：安眠药、酒精7、物理性及缺氧性损害：高温中暑、触电意识障碍67二、临床表现1、嗜睡：最轻，可被唤醒，能正确回答和做出各种反应，当刺激去除后很快又再入睡2、意识模糊：是意识水平轻度下降，能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍3、昏睡：接近于人事不省的意识状态，不易唤醒，醒时答非所问4、昏迷：意识持续的中断或完全丧失轻度昏迷：对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现反应，反射存在中度昏迷：反射减弱深度昏迷：反射消失、对各种刺激全无反应

二、临床表现68问诊一、定义：医师通过对患者或相关人员的系统询问获取病史资料，经过综合分析而作出临床判断的一种诊法。问诊是病史采集的主要手段。分为全面系统的问诊和重点问诊。二、重要性：1、通过问诊所获取的资料对了解疾病的发生、发展，诊治经过，既往健康状况和曾患疾病的情况及对目前所疾病的诊断具有及其重要的意义。2、有相当一部分疾病的诊断仅通过问诊即可基本确定，如感冒、支气管炎。3、是医患沟通、建立良好医患关系的最重要时机。问诊69三、基本方法和技巧：1、开始问诊时，从礼节性的交谈开始。注意礼节和友善的举止。2、尽可能让患者充分地陈述和强调他认为重要的情况和感受，切不可生硬地打断患者的叙述。3、追溯首发症状开始的确切时间，直至目前的演变过程。如有几个症状同时出现，必须确定其先后顺序。4、在问诊的两个项目之间使用过渡语言。5、避免诱导性提问或暗示性提问，避免责难性提问，避免不恰当的连续提问。避免医学术语。6、提问时要注意系统性和目的性。7、为了收集到尽可能准确的病史，有时医师要核实病人提供的信息。8、问诊结束时的用语。三、基本方法和技巧：70四、内容1、一般项目2、主诉:不超过1-2句,20字左右.3、现病史：是病史中的主体部分，患病的全过程。（1）起病情况与患病的时间（2）主要症状的特点：包括主要症状出现的部位.性质.持续时间和程度,缓解或加剧的因素.(3)病因与诱因:病因如外伤.中毒.感染,诱因如气候变化.环境改变.情绪.起居饮食失调等.(4)病情的发展与演变包括主要症状的变化或新症状的出现.(5)伴随症状(6)诊治经过(7)病程中的一般情况:精神.体力状态.食欲与食量的改变,睡眠与大小便.四、内容714.既往史健康状况和过去曾经患过的疾病.外伤手术.预防注射.过敏.5.系统回顾6.个人史(1)社会经历:出生地.居住地区和居留时间.受教育程度.经济生活和业余爱好等.(2)职业及工作条件(3)习惯与嗜好(4)冶游史7.婚姻史8.月经和生育史9.家族史:双亲与兄弟.姐妹及子女的健康与疾病情况(同样的疾病.有无与遗传有关的疾病.传染病)4.既往史72病历书写的基本规则和要求诊断疾病的步骤和临床思维方法诊断是医生把调查的材料（无论是问诊、体检，还是实验室及各种辅助检查取得的资料）经过分析综合、推理判断，得出符合逻辑的结论。诊断的过程即是认识疾病客观规律的过程。一.诊断疾病的步骤1.搜集临床资料(病史.体格检查.实验室极其他检查)2.分析.评价.整理资料3.对疾病提出初步诊断4.确立及修正诊断二.临床思维方法病历书写的基本规则和要求73临床诊断思维的基本原则：1实事求是的原则2“一元论”原则3用发病率和疾病谱观点选择诊断的原则(首先考虑常见病与多发病,考虑当地流行和发生的传染病与地方病)4首先考虑器质性疾病的诊断，后考虑功能性疾病5首先考虑可治的疾病，以便及早予以恰当的处理6简化思维程序的原则（尤其急诊重症病例）临床诊断思维的基本原则：74临床诊断的内容和格式1.病因诊断2.病理解剖诊断3.病理生理诊断4.疾病的分型与分期5.并发症的诊断6.伴发疾病的诊断临床诊断的内容和格式75

绪论

诊断学(diagnostics)是运用医学基本理论、基本知识和基本技能对疾病进行诊断的一门学科。是一座连接基础医学与临床医学的桥梁，也是打开临床医学大门的一把钥匙。

绪论76医家格言“没有正确的诊断，就没有正确的治疗”。学习诊断学很重要。诊断(diannosis)就是把调查的材料（无论是问诊、体检，还是实验室及各种辅助检查取得的资料）经过分析综合、推理判断，得出符合逻辑的结论。诊断的过程即是认识疾病客观规律的过程。检体诊断学绪论课件77临床诊断思维的基本原则：1实事求是的原则2“一元论”原则3用发病率和疾病谱观点选择诊断的原则4首先考虑器质性疾病的诊断，后考虑功能性疾病5首先考虑可治的疾病，以便及早予以恰当的处理6简化思维程序的原则（尤其急诊重症病例）临床诊断思维的基本原则：78诊断学的内容：1病史采集(historytalking)即问诊(inquiry)2症状(symptom)和体征(sign)症状是患者病后对机体生理功能异常的自身体验和感觉。症状是病史的重要组成部分。体征是患者的体表或内部结构发生可察觉的改变。症状和体征可单独出现或同时存在。诊断学的内容：793体格检查(physicalexamination)4实验室检查(laboratoryexamination)是通过物理、化学和生物学等实验室方法对患者的血液、体液、分泌物、排泄物、细胞取样和组织标本等进行检查，从而获得病原学、病理形态学或器官功能状态等资料。5辅助检查(assistantexamination)

心电图、肺功能和各种内镜检查等。3体格检查(physicalexamination)80体格检查（physicalexamination）·定义：医生运用自己的感官或借助于传统的检查器具来了解机体健康状况的一组最基本的检查方法。·查体的器具：必要的(necessary)和选择性的(selectivity)·查体的注意事项·体格检查的基本方法有五种：视诊、触诊、叩诊、听诊和嗅诊体格检查（physicalexamination）·81

基本检查法视诊（inspection）是以视觉来观察患者全身或局部表现的诊断方法。适用的范围很广，可观察患者一般状态和许多全身性的体征。触诊（palpation）是应用触觉来判断某一器官特征的一种诊法。应用的范围很广，其中以腹部的触诊尤为重要。多用指腹和掌指关节部掌面进行触诊。基本检查法视诊（ins82

浅部触诊法(lightpalpation)

1方法:掌指关节和腕关节的协同动作，可触及的深度为1厘米。

2适用范围：体表浅在病变、关节、软组织以及浅部的动脉、静脉

、神经等。腹部检查时更为有用，如腹部压痛、腹肌紧张的检查。

深部触诊法(deeppalpation)

由浅入深，深度在2厘米以上，可达4－5厘米。适用范围：诊察腹部异常包块和腹内脏器大小等病变。

浅部触诊法(lightpalpation)

831深部滑行触诊法(deepslippingpalpation)

右手并拢的二、三、四指平放在腹壁上适用范围：腹腔深部包块2双手触诊法(bimanualpalpation)适用范围：肝脏、脾脏、肾脏3深压触诊法(deeppresspalpation）适用范围：确定腹腔压痛点或腹腔深在病变的部位。4冲击触诊法(ballottement)适用范围：仅用于大量腹水患者肝脾的触诊。1深部滑行触诊法(deepslippingpalp84

叩诊(percussion)

是用手指叩击身体某部表面，使之震动而产生音响，经传导至其下的组织器官，然后反射回来，被检查者的触觉和听觉所接收，根据震动和音响的特点可判断被检查部位的脏器有无异常。

叩诊在胸腹部检查方面很重要。叩诊方法：1间接叩诊法(indirectpercussion)包括轻叩诊法（心肝相对浊音界）、中等强度叩诊法（心肝绝对浊音界）、重叩诊法（病灶距体表7厘米）2直接叩诊法(directpercussion)叩诊85·叩诊音(percussionsound)叩诊音根据音响的频率、振幅的不同分为:1清音(resonance)2鼓音(tympany)3过清音(hyperresonance)4浊音(dullness)5实音(flatness)·叩诊音(percussionsound)86听诊(ausculation）

是以听觉听取发自机体各部的声音，并判断其正常与否的一种诊断技术。常用以听取正常与病理呼吸音，各种心音、杂音及心律失常。

介绍听诊器(stethoscope)与听诊的注意事项听诊的方法：1间接听诊法(indirectausculation)2直接听诊法(indirectausculation)（已很少应用）

听诊(ausculation）

87嗅诊(smelling)

是以嗅觉来判断发自患者的异常气味与疾病之间关系的方法。

异常气味来自皮肤、粘膜、呼吸道的分泌物、胃肠道的呕吐物和排泄物，以及脓液与血液等。

嗅诊的方法与临床意义嗅诊(smelling)

88Forthediagnosisandtreatmentofdiseases,wemustobtaintheinfromationaboutthediseaseandpatient.Sowemuststudythediagnostics.Thecontentofdiagnosticsareasfollow:1.historytaking2.symptomandsign3.physicalexamination4.laboratoryexamination5.assistantexamination

Forthediagnosis89Bythemethodmentionedabove,weobtaintheinfromationaboutthediseaseandtreatment.Butwemustusetheinfromationcorectly.Physicalexaminationisveryimportantinhediagnosisofdisease.Thebasicmeansofphysicalexaminationincludeinspection,palpation,percussion,ausculationandsmelling.Bythemethodmen90

一般检查(generalexamination)

是查体的第一步，是对患者全身状态的概括性观察。

一般检查的内容包括：性别、年龄、体温、呼吸、脉搏、血压、发育与营养、意识状态、面容表情、体位姿势、步态、皮肤和淋巴结等。

全身状态检查：

1性别(sex)

2

年龄(age)

一般检查(generalexamination)91

3生命征(vitalsign)

体温、脉搏（pulse）、血压（bloodpressure）呼吸（respiration）

体温(bodytemperature)

测量方法：

口测法（36.3--37.2℃)

肛测法（36.5--37.7℃)

腋测法（36--37℃)，此法最常用。

生理情况下，体温有一定的波动。

体温测量误差的常见原因3生命征(vitalsign)

924发育与体形

发育(development)状态应通过患者年龄、智力和体格成长状态(包括身高、体重及第二性征)之间的关系进行综合评价。

成人发育正常的指标与临床意义：

巨人症、垂体性侏儒症、呆小病

体形(habitus)是身体各部发育的外观表现，包括骨骼、肌肉的成长与脂肪分布的状态等。

无力型正力型超力型

4发育与体形

发育935营养状态(stateofnutrition)

根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况综合判断。

方法：观察前臂曲侧或上臂背侧下1/3处脂肪充实的程度。

分为良好、中等、不良。

当体重减轻至低于正常的10%称为消瘦(ematiation)，极度消瘦者称为恶病质(cachexia)，当超过标准体重的20%以上者称为肥胖(obisity),亦可计算体重质量指数=体重(kg)/身高(m2)，男性大于27，女性大于25即为肥胖症。5营养状态(stateofnutrition946意识状态

意识(consciousness)是大脑功能活动的综合表现,即对环境的知觉状态。

凡能影响大脑功能活动的疾病均可引起程度不等的意识改变，称为意识障碍(disturbanceofconsciousness)。

意识障碍：嗜睡、意识模糊、谵妄、昏睡以及昏迷。

7语调(tone)与语态(voice)

语调指言语过程中的音调（神经和发音器官病变），语态指言语过程中的节奏。

6意识状态

意识(consciou95面容(facialfeatures)与表情(expression)

急性病容、慢性病容、贫血面容、肝病面容、肾病面容、粘液性水肿面容、二尖瓣面容、肢端肥大症面容、满月面容、苦笑面容、甲状腺功能亢进面容、面具面容、伤寒面容等。面容(facialfeatures)与表情(expr969体位(position)

是指患者身体所处的状态。

三种体位：

自主体位(activeposition)

被动体位(passiveposition)

强迫体位(compulsiveposition)

（强迫仰卧位、强迫俯卧位、强迫侧卧位、强迫坐位、强迫蹲位、强迫停立位、辗转体位、角弓反张位）

10姿势(posture)

姿势是指举止的状态。

9体位(position)

是97步态(gait)

蹒跚步态(waddlinggait)：佝偻病、进行性肌营养不良醉酒步态(drinkenmangait)：小脑疾患、酒精中毒共济失调步态(ataxicgait)：脊髓痨患者慌张步态(festianatinggait)：震颤麻痹患者跨越步态(steppagegait)：腓总神经麻痹剪刀步态(scissorsgait)：脑性瘫痪与截瘫患者间歇性跛行(intermittentclaudication)：高血压、动脉硬化患者步态(gait)

98

皮肤（skin)

皮肤的检查一般通过视诊,有时需触诊。

1皮肤的颜色(skincolor)：

苍白(pallor)、发红(redness)、发绀(cynaosis)（常出现于口唇、耳廓、面颊及肢端）、黄染(stainedyellow)（注意与过多食用胡萝卜及带有黄色素的药物鉴别）、色素沉着(pigmentation)、色素脱失（白癜vitiligo、白斑leukoplakia、白化症albinismus）

2湿度(moisture)

注意出汗增多与无汗。

皮993弹性(elasticity)

常选择手背或上臂内侧部位检查，弹性减弱见于长期消耗性疾病或严重脱水者。4皮疹(skineruption)

常见于传染病、皮肤病、过敏反应等，皮疹有斑疹(maculac)、玫瑰疹(roseola)、丘疹(papules)、斑丘疹(maculopapulae)、荨麻疹(urticaria)等。5脱屑(desquamation)

病理状态下可见大量皮肤脱屑。6皮下出血(subcutaneoushemorrhage)

小于2mm为瘀点(petechia),3--5mm为紫癜(purpura),大于5mm为瘀斑(ecchymosis)，片状出血并伴有皮肤显著隆起称为血肿(hematoma)。

3弹性(elasticity)

常选择100

7蜘蛛痣(spiderangioma)与肝掌(liverpalms)

蜘蛛痣多出现于上腔静脉分布的区域内，如面、颈、上臂、前胸和肩部。常见于急、慢性肝炎或肝硬化。

8水肿(edema)

皮下组织的细胞内及组织间隙内液体积聚过多，视诊与触诊相结合

9皮下结节(subcutaneousnodules)

10瘢痕(scar)

11毛发(hair)

7蜘蛛痣(spiderangioma)与肝掌(l101

淋巴结(lymphnode)表浅淋巴结呈组群分布，一个组群的淋巴结收集一定区域的淋巴液耳后、乳突区--头皮颈深部淋巴结上群--鼻咽部，下群--咽喉、气管、甲状腺锁骨上淋巴结左侧--食管、胃，右侧--气管、胸膜、肺颌下--口底、郏粘膜、齿龈颏下--颏下三角区内组织、唇、舌部腋窝--躯干上部、乳腺、胸壁腹股沟--下肢、会阴部