循证医学(培训2014)课件

循证医学Evidence-BasedMedicine,EBM

医学实践新模式

2022/12/1312022/12/121一、循证医学产生的背景2022/12/132一、循证医学产生的背景2022/12/122放血疗法曾作为灵丹妙药用了几百年乳房切除用于孕妇子痫所致的惊厥Beta胡萝卜素用于预防心脏病维他命E用于预防肺癌医疗防治知识中的谬误2022/12/133放血疗法曾作为灵丹妙药用了几百年医疗防治知识中的谬误2022影响治疗后疾病转归的因素治疗开始疾病结局疾病自然转归的结果治疗的非特异安慰作用回归中位作用治疗的特异作用时间年龄、性别等影响转归的因素的作用2022/12/134影响治疗后疾病转归的因素治疗开始疾病结局疾病自然转归的结果治对照研究及混杂问题

好转不变或恶化时间总体人群研究样本治疗组:治疗+其他因素非治疗组:其他因素

好转不变或恶化2022/12/135对照研究及混杂问题好转不变或恶化时间总体人群研究治疗组:其他因素的非特异作用其他因素的非特异作用临床转归对照组治疗组高估了的疗效真实的治疗作用2022/12/136其他因素的非特异作用临床转归对照组治疗组真实的治疗作用202循证医学(培训2014)课件循证医学(培训2014)课件随机分组：最简单完美控制混杂的方法

用随机分组的对照研究就是随机对照试验。

最早的随机对照试验:

BMJ1948:链酶素治疗肺结核的随机对照试验。

随即分组的特点： 无需知道混杂因子，无需收集数据，无需统计调整2022/12/139随机分组：最简单完美控制混杂的方法 用随机分组的对照研究就是随机对照试验

评估医学干预措施的金标准随机分组(randomallocation)安慰对照(placebocontrol)盲法(blindingormasking)适当的样本量2022/12/1310随机对照试验

评估医学干预措施的金标准随机分组(rando1989年一项震惊整个医学界的研究

在产科使用的226种方法，经临床试验证明:20%有效的，即疗效大于副作用30%有害或疗效可疑50%缺乏高质量的研究证据

伊恩.查默斯

(IainChalmers)2022/12/13111989年一项震惊整个医学界的研究在产科使用的226种这些研究的重要启示实践经验和理性推理是不完全可靠的。

医学干预，不管新旧，都应接受严格的临床评估。我们应有意识地、积极地和系统地采取措施，淘汰医学实践中无效的干预措施，并防止新的无效措施引入医学实践。所有医学实践的决策都应基于严格的研究证据之上。2022/12/1312这些研究的重要启示实践经验和理性推理是不完全可靠的。医学干1992年:循证医学的诞生

美国医学会杂志(JAMA)1992刊登了加拿大McMaster大学循证医学工作组一篇题名为“循证医学:医学实践教学的新模式”(Evidence-BasedMedicine–ANewApproachtoTeachingthePracticeofMedicine)

的文章，循证医学第一次在医学文献中亮相。 “一种新的医学实践模式正在兴起……”

(Source:JAMA1992;268:420-5)2022/12/13131992年:循证医学的诞生 美国医学会杂志(JAMA)二、基本概念循证医学

Evidence-BasedMedicine,EBM循证保健Evidence-BasedHealthcare,EBHC循证实践Evidence-BasedPractice,EBP2022/12/1314二、基本概念循证医学2022/12/1214狭义的循证医学：循证临床实践

遵循证据实施临床决策或制定关于个体病人的诊治方案。临床决策包括病因、诊断、治疗和转归等方面。循证心血管病学循证精神病学循证临床诊断。。。。。。等等2022/12/1315狭义的循证医学：循证临床实践 遵循证据实施临床决策或制定关于循证临床实践√

循证医学是有意识地、明确地、审慎地利用现有最好的研究证据制定关于个体病人的诊治方案。 实施循证医学意味着医生要参酌最好的研究证据、临床经验和病人的意见进行临床决策。2022/12/1316循证临床实践√ 循证医学是有意识地、明确地、审慎地利用现有最证据患者医生针对个体患者的决策

循证医学实践的三个组成部分√2022/12/1317证据患者医生针对个体患者的决策

循证医学实践的三个组成部分√

临床医生（求新寻证）（生病就医）

最佳证据（科学决策）

病人

最佳诊疗效果循证医学实践示意图2022/12/1318202对循证医学的置疑 难道过去医学实践不是遵循证据而行的吗？ 那么过去医学实践遵循的是什么？

临床经验不是证据吗？ 循证医学中临床经验的作用是什么？

如何将临床研究的平均结果用于个体病人的诊治？ 证据是决定病人诊治原则的唯一因素吗？ 基础研究证据在循证医学中的地位是什么？2022/12/1319对循证医学的置疑 难道过去医学实践不是遵循证据而行的吗？20循证医学中的证据

循证医学中的证据是指来自以人为基本观察单位的、关于健康和疾病一般规律的科学研究结果，是可以直接用来指导临床实践和宏观医疗卫生决策的研究证据。这些研究的方法论是（临床）流行病学。2022/12/1320循证医学中的证据 循证医学中的证据是指来自以人为基本观察医学干预效果证据的分级RCT系统综述随机对照研究有对照的研究无对照的研究个人经验最高质量最低质量2022/12/1321医学干预效果证据的分级RCT系统综述最高质量2022/12/最佳证据√

最佳的临床研究证据是指对临床研究的文献，应用临床流行病学的原则和方法以及有关质量评价的标准，经过认真分析与评价获得的新近最真实可靠，且有临床重要应用价值的研究成果。应用这些证据指导临床医疗实践，将会有助于取得更好的临床效果。2022/12/1322最佳证据√ 最佳的临床研究证据是指对临床研究的文献，应用最佳临床证据的特征：

√1.真实性2.重要性3.实用性2022/12/1323最佳临床证据的特征：√1.真实性2022/12/1223研究证据和临床经验的特征及其在决策中的关系临床经验：模糊，杂乱，准确性、可靠性和相关性差，不易总结和传播2022/12/1324研究证据和临床经验的特征及其在决策中的关系临床经验：模糊，杂研究证据和临床经验的特征及其在决策中的关系研究证据：相关，明晰，准确，可靠，容易总结和传播临床经验：模糊，杂乱，准确性、可靠性和相关性差，不易总结和传播2022/12/1325研究证据和临床经验的特征及其在决策中的关系研究证据：相关，明研究证据和临床经验的特征及其在决策中的关系医学基础知识和技能：用来综合分析、做出判断和决策研究证据：相关，明晰，准确，可靠，容易总结和传播临床经验：模糊，杂乱，准确性、可靠性和相关性差，不易总结和传播2022/12/1326研究证据和临床经验的特征及其在决策中的关系医学基础知识和技能循证保健循证宏观医疗卫生决策

EVIDENCE-BASEDHEALTHCARE

循证保健是遵循科学研究证据制订关于一组病人、一个社区或一个国家医疗卫生政策和方针的决策方式。EBHC强调对个人、群体的任何保健策略和措施的制定不仅要考虑资源和价值，还要以当前科学研究的最佳成果为依据。2022/12/1327循证保健循证宏观医疗卫生决策

EVIDENCE-BA影响医疗卫生决策的三要素Evidence*

研究证据Resources可用资源Values

价值取向医疗卫生决策Decision-making2022/12/1328影响医疗卫生决策的三要素Evidence*研究证据Res广义的循证医学：遵循科学证据实施医学决策，包括：针对个体病人的循证临床实践针对群体的循证宏观决策(循证保健)二者相辅相成，相得益彰，共同提高医疗卫生服务整体质量和效益。2022/12/1329广义的循证医学：遵循科学证据实施医学决策，包括：2022/1循证医学与知识管理临床医学证据是目前唯一可以直接用来改善医疗卫生服务质量、价值几万万亿元人民币、可以免费使用的医学财富。例如：“他汀类药可以降低心血管病危险”，取得仅此一条证据需花费30亿元人民币，每字价值两吨黄金。循证医学可以看成一个推动医学研究证据(知识)转换成新的价值的一场运动。2022/12/1330循证医学与知识管理2022/12/1230循证医学的最终目标

（使用无效的防治措施既误害病人又浪费资源。）实施循证医学将会逐渐淘汰无效的防治方法，减少或杜绝新的无效措施被引入医学实践，从而不断增加医学实践中有效防治措施的比例，提高医疗卫生服务的质量和效率，节省宝贵的医疗卫生资源。2022/12/1331循证医学的最终目标 （使用无效的防治措施既误害病人三、循证医学实践2022/12/1332三、循证医学实践2022/12/1232循证医学实践的基础√1.高素质的临床医生2.最佳的研究证据3.临床流行病学的基本方法和知识4.患者的参与2022/12/1333循证医学实践的基础√1.高素质的临床医生2022/12/1临床流行病学方法学基础最佳研究成果素质良好的临床医生循证医学患者的参与图：循证医学实践的基础2022/12/1334临床流行病学方法学基础最佳研究成果素质良好的临床医生循证医学经过专家严格筛选和评价的新近最佳证据来源：√1)美国内科学杂志（AnnalsofInternalMedicine）发表的ACPJC附刊；2)循证医学杂志（Evidence-BasedMedicine);3)Cochrane图书馆（Cochrane

Library）;4)临床证据（ClinicalEvidence,Acompendiumofthebestavailableevidenceforeffectivehealthcare）2022/12/1335经过专家严格筛选和评价的新近最佳证据来源：√1)美国内科循证医学实践的类别√1.最佳证据的提供者（doer）2.最佳证据的应用者（user）2022/12/1336循证医学实践的类别√1.最佳证据的提供者（doer）202

证据提供者（doer）证据应用者（user）确定临床问题++++++

任务收集与评价文献正确地应用证据提供最佳证据专临床实践++++++

业临床流行病学研究基方法学（DME）+++

+

础临床统计学++

+

与卫生经济学++

+

技社会医学++

+

能计算机技能+++

+

技术力量团队力量个体2022/12/1337证据提供者（do1.确定拟弄清的临床问题2.检索有关的医学文献3.严格的文献评价4.应用最佳成果于临床决策5.总结经验与评价能力●疑难●重要●发展●提高●关键词●期刊检索系统●电子检索系统●真实性●重要性●实用性●肯定最佳证据：应用●无效或有害：停止/废弃●难定的证据：提供进一步研究●终身继续教育●提高临床水平前后比较评价循证医学实践的步骤√2022/12/13381.确定拟弄清的临床问题2.检索有关的医学文献3.严格的文献“提出一个好的问题，用可靠的方法去回答这个问题”是提高临床研究质量的关键。研究设计时，提出的问题是否恰当，关系到其研究课题是否有重要的临床意义及决定着整个研究设计方案的制定。2022/12/1339“提出一个好的问题，用可靠的方法去回答这个问题”是提高临床研问题的来源1、病史和体检：怎样恰当地采集和解释病史及体检的发现2、病因：怎样识别疾病的原因（包括医源性）3、临床表现：疾病临床表现的频度和时间，怎样应用这些知识来进行病人的分类4、鉴别诊断：当考虑病人临床问题的可能原因时，怎样鉴别出那些可能的、严重的并对治疗有反应的原因5、诊断性试验：怎样基于精确度、准确度、可接受性、费用及安全性等因素来选择和解释诊断性试验，以便确定或排除某种诊断6、预后：怎样估计病人可能的病程和预测可能发生的并发症7、治疗：怎样为病人选择利大于害并价有所值的治疗方法8、预防：怎样通过识别和纠正危险因素来减少疾病的发生及通过筛查来早期诊断疾病2022/12/1340问题的来源1、病史和体检：怎样恰当地采集和解释病史及体检的发临床问题的类型√一般性问题（背景问题）：是关于疾病一般知识的问题，可涉及到人类健康和疾病的生物、心理及社会因素等方面特殊的临床问题（前景问题）：是关于处理、治疗病人的专门知识的问题，也涉及到与治疗有关的病人的生物、心理及社会因素等方面

包括：1）患者存在的特殊问题，2）干预，3）干预措施的选择，4）干预的最后结局问题。患者所关心的问题2022/12/1341临床问题的类型√一般性问题（背景问题）：是关于疾病一般知识的干预措施病人类型临床结局病人类型对照措施干预措施1.构建不好的问题：2.构建良好的问题：问题1：抗凝剂对脑卒中病人有效吗？问题2：抗凝剂与不用抗凝剂相比能改善急性缺血性脑卒中病人的临床预后吗？前景问题的构建的实例及比较PICO问题模式2022/12/1342干预措施病人类型临床结局病人类型对照措施干预措施1.构建不回答不同类型问题的研究设计√问题类型研究类型临床检查前瞻性、盲法、与金标准进行比较诊断性检验前瞻性、盲法、与金标准进行比较预后队列研究>病例对照研究>病例系列研究治疗RCT是回答这一问题的唯一方法病因队列研究>病例对照研究>病例系列研究预防RCT>队列研究>病例对照研究>病例系列研究成本经济学分析2022/12/1343回答不同类型问题的研究设计√问题类型研究类型临床检查前瞻性、研究证据的来源√与检索1、一级来源证据（原始研究证据）医学索引在线（MedlineIndexMedicusOnline）Embase数据库(EmbaseDatabase)中国生物医学文献数据库(CBM)中国循证医学/Cochrane中心数据库(CEBM/CCD)国立研究注册（NRR）2022/12/1344研究证据的来源√与检索1、一级来源证据（原始研究证据）202

二级证据是对原始文献研究证据按照一定的标准进行整理和质量评估的二次研究证据，包括一些数据库和指南。（1）数据库√Cochrane图书馆（CL）最佳证据（BestEvidence）循证医学评价（EBMR）临床证据（CE）2、二级来源证据（二次研究证据）2022/12/1345二级证据是对原始文献研究证据按照一定的标准进行整理和质CochranelibraryCochrane协作网的电子出版物，季刊，旨在为临床实践和医疗决策提供可靠的科学依据和最新信息，还可在互联网上获取部分免费的系统综述的摘要。2022/12/1346CochranelibraryCochrane协作网的电（2）期刊循证医学杂志（EBM）美国医师学会杂志俱乐部（ACP

JournalClub）Bandolier循证护理杂志循证卫生保健杂志2022/12/1347（2）期刊2022/12/1247（3）指南国立指南库（NGC）

/index.asp指南（Guidelines）

http://www.his.ox.ac.uk/guidelines/2022/12/1348（3）指南2022/12/1248不同检索方案在MEDLINE里

检出随机对照临床试验的比例检索方案

检出百分数95%可信限有检索经验的临床医生18 15-21最佳检索方案 52 48-56手检医学杂志 94 93-952022/12/1349不同检索方案在MEDLINE里

检出随机对照临床试验的比例检循证医学研究证据的严格评价由于科学研究质量参差不齐，内容丰富多彩，所以对文献的真实性和用途进行科学的评价是十分必要的。阅读文献的同时对以下各项内容回答“是，否或不清楚”并进行有关疗效大小的计算和卫生经济学评价，然后综合评价这些证据的价值。2022/12/1350循证医学研究证据的严格评价由于科学研究质量参差不齐，内容丰富高质量的研究证据有以下共同特征√1.明确拟解决的主要问题2.明确的研究对象3.明确的设计方案4.干预措施与对照条件5.影响研究证据质量的偏倚6.研究指标及其意义7.合理的统计学分析与评价8.证据的应用与推广价值2022/12/1351高质量的研究证据有以下共同特征√1.明确拟解决的主要问题2阅读文献时应考虑下述问题:研究结果正确吗?结果如何?将研究结果外推到全人群的把握度有多大?干预措施的好处（有效性，安全性和可接受性）是否大于坏处?研究结果适用于本地区人群或卫生服务吗?2022/12/1352阅读文献时应考虑下述问题:研究结果正确吗?2022/12/1真实性的严格评价影响证据真实性的主要因素有：研究设计类型研究对象（诊断标准、代表性、样本量、混杂因素等）观测结果（客观性、灵敏度、特异性等）资料收集与整理统计分析2022/12/1353真实性的严格评价影响证据真实性的主要因素有：2022/12随机对照试验(RCT)评价研究过程是否采用了随机分组和盲法,是否对此有详细的描述?研究的统计方法?对干预对象的随访情况?解释结果时是否考虑了所有研究对象?2022/12/1354随机对照试验(RCT)评价2022/12/1254观察性研究与RCT相比,观察性研究在评价公共卫生干预措施方面有着明显的优势,相对简单、可行性好,易于接受(避免了伦理学问题)。但在研究的过程中容易产生偏倚,而且难以估计和控制,所以对观察性研究的评价主要是侧重于偏倚的评价，主要包括选择偏倚和信息偏倚等。2022/12/1355观察性研究2022/12/1255病例对照研究①选择的对照是否来自产生病例的人群?是否不患有所研究的疾病,而且除了具有和病例一致的某些特征之外是否和病例具有可比性?②对对照的测量是否能避免产生各种偏倚?2022/12/1356病例对照研究①选择的对照是否来自产生病例的人群?是否不患有所队列研究①研究对象选取的方法是否有明确的说明?②是否采取的某些措施可能会选取或排除了一些重症患者?③如果采用死亡率作为标准,有哪些步骤可以确认死亡状态?④如果选用其他的指标作为标准,测量使用的方法是否有效?⑤在分析中是否考虑了疾病的严重程度?⑥在分析中是否考虑到了并发症的出现?2022/12/1357队列研究①研究对象选取的方法是否有明确的说明?2022/12现况研究①数据是通过何种调查方式获得的,普查还是抽样调查,如果是抽样调查,如何抽取样本?②在数据收集过程中使用的调查表效果如何?研究者是否考虑到了不同的访问者可能有不同的结果?③数据收集的质量控制,如何来确保数据的真实无误?④根据对数据分析的结果能否得出结论,或者在此基础上还要进行推导?2022/12/1358现况研究①数据是通过何种调查方式获得的,普查还是抽样调查,如最高质量最低质量EBM证据的分级√级别I：研究结论来自对所有设计良好的RCT的Meta分析及大样本多中心临床试验。级别Ⅱ：研究结论至少来自一个设计良好的RCT。级别Ⅲ：研究结论来自设计良好的准临床试验，如非随机的、单组对照的、前后队列、时间序列或配对病例对照系列。级别Ⅳ：结论来自设计良好的非临床研究，如比较和相关描述及病例研究。级别Ⅴ：病例报告和临床总结及专家意见。2022/12/1359最高质量EBM证据的分级√级别I：研究结论来自对所有设计良好外在真实性的严格评价系统评价（systematicreview,SR）荟萃分析（meta-analysis）2022/12/1360外在真实性的严格评价2022/12/1260系统评价(systematicreview,SR)√是针对某一具体的临床问题，系统全面地收集全世界所有已发表或未发表的临床研究结果，用统一的科学评价标准，筛选出符合标准、质量好的文献，进行定性分析或定量合成并加以说明，最终获得较为可靠的结论。2022/12/1361系统评价(systematicreview,SR)√是针对Meta分析（Meta-analysis）√是对目的相同、性质相近的多个医学研究结果所进行的一种定量综合分析，是包括提出研究问题、制定纳入和排除标准、检索相关研究文献、汇总基本信息、综合分析并报告结果等一系列过程，又称为荟萃分析。是系统评价的方法之一。2022/12/1362Meta分析（Meta-analysis）√是对目的相同、系统评价与Meta分析的比较系统评价既可以定性评价也可以定量评价，而Meta分析只是定量合成与评价，系统评价包含Meta分析。系统评价可以对各种相关研究的结果进行定性评价，而Meta分析只能对研究设计一致的结果进行定量合成，否则可能得出错误的结论。2022/12/1363系统评价与Meta分析的比较系统评价既可以定性评价也可以定量系统评价与传统综述的共同点

目的提供新知识和信息，让读者在短时间内了解某专题的研究概况和发展方向获得解决某一临床问题的方法回顾性、观察性均可能存在系统偏倚和随机错误2022/12/1364系统评价与传统综述的共同点目的2022/12/126系统评价与传统综述的区别

传统综述作者的观点有一定倾向性缺乏统一的检索方法筛选文献没有严格的统一的标准对原始文献质量考虑较少定性总结结论可能不完整容易产生偏倚和误差

系统评价针对具体临床问题收集所有的文献根据科学标准评估，删除无科学性文献，并在讨论中说明将符合条件文章的结果加以定量综合格式与论著相同,作为论著发表的2022/12/1365系统评价与传统综述的区别传统综述28个尼古丁替代疗法随机对照试验的结果

(资料来源:唐金陵等.BMJ1994;308:21-6)第一作者

率差(%)

Archeeon 20B.T.S. 1Cambell 2Clavel 9Fagerstrome(1) 19Fagerstrome(2) 16Fee 4Gillbert 2Hall 21Harackiewicz -1Hjalmarson 11Hughes(1) 22Hughes(2) 3Jamrozik 2第一作者率差

(%)Jarvik 11Jarvis 26Jensen 0Killen(1) 20Killen(2) 4Malcolm 15Ocken 5Page -3Pirie 13Russell 5Sutton(1) 6Sutton(2) 8Segnan 2Tonensen 162022/12/136628个尼古丁替代疗法随机对照试验的结果

(资料来源:唐金Cochrane协作网标志关于短程价廉的激素类药物氢化可的松治疗可能早产的孕妇的疗效评价（RCT）2022/12/1367Cochrane协作网标志关于短程价廉的激素类药物氢化可的临床意义（重要性）的严格评价事件发生率绝对危险降低率相对危险降低率预防一例不良事件的发生，需要治疗的总例数绝对危险增高率相对危险增高率治疗多少例患者才发生一例副效相对危险度比值比可信区间2022/12/1368临床意义（重要性）的严格评价2022/12/1268病人具体的病情社会经济状况及病人的经济负担能力医疗环境和条件医生的技能水平临床实用性的严格评价2022/12/1369病人具体的病情临床实用性的严格评价2022/12/1269应用证据循证临床治疗/预防指南社区预防服务指南由美国CDC下设的美国预防服务组织发起和组织制订的,已公布的社区预防指南受到公共卫生领域的广泛关注.改变危险性行为一些特定疾病或伤害环境和生态的健康问题2022/12/1370应用证据循证临床治疗/预防指南2022/12/1270中国发展循证医学的困难和特殊性绝大多数临床研究是在西方国家白种人群里完成的中国多数临床医生检索、评估和利用证据的意识和能力尚处于较低的水平计算机和互联网发展的总体水平较低且十分不平衡很多医生不能直接有效地阅读和理解英文文献现行国家和地区医疗卫生体系和制度的限制2022/12/1371中国发展循证医学的困难和特殊性绝大多数临床研究是在西方国家实践循证医学几个观点重点是临床干预效果，但并不排斥基础研究的重要性强调RCT，系统综述的重要性，但决不排斥设计良好的非随机对照研究所获得的证据强调科学的证据，但并不排斥专家的临床经验2022/12/1372实践循证医学几个观点重点是临床干预效果，但并不排斥基础研究的系统综述/评价的步骤与方法2022/12/1373系统综述/评价的步骤与方法2022/12/1273系统综述的格式题目摘要：结构式前言方法文献检索、研究的选择、质量评估数据摘录、研究特征、数据定量综合方法结果描述研究特征、数据定量综合 讨论 2022/12/1374系统综述的格式题目2022/12/1274步骤1.提出问题2.确定系统综述目的，制定计划书3.检索并选择研究4.对纳入的研究进行质量评价5.收集资料6.分析、形成结果7.解释结果8.系统综述的改进与更新2022/12/1375步骤1.提出问题2022/12/1275步骤1:提出并形成系统综述的问题科学性、临床意义可能得到回答问题的构成要素：简明、准确、具体研究对象研究/干预类型评价的结局2022/12/1376步骤1:提出并形成系统综述的问题科学性、临床意义2022/步骤2:系统综述研究方案(1)研究背景临床问题的重要性、意义需要解决的问题以往的系统评价、是否存有争议目的解决有矛盾的证据回答一些尚无确切答案或有多种不同的解释的问题最终目的是概括并帮助人们正确地理解证据。2022/12/1377步骤2:系统综述研究方案(1)研究背景2022/12/12系统综述研究方案(2)制定检索策略选择合格文献的标准（纳入标准）评价文献质量的方法收集和分析数据的方法结果的分析和报告2022/12/1378系统综述研究方案(2)制定检索策略2022/12/1278步骤3:检索和收集文献制定检索策略，进行全面的、系统的检索检索方法、数据库主题词研究类型2022/12/1379步骤3:检索和收集文献制定检索策略，进行全面的、系统的检索检索和收集文献证据的来源研究原著系统评价报告实践指南其他针对治疗指南的综合研究证据专家意见收集证据的途径期刊、电子光盘检索参考文献目录与同事、专家、药厂联系获得未发表的文献，如学术报告、会议论文、毕业论文等个人通信电子数据库2022/12/1380检索和收集文献证据的来源收集证据的途径2022/12/128选择研究按照纳入标准研究设计类型样本量要求两人独立进行评估不一致时由第三者或双方讨论协商解决2022/12/1381选择研究按照纳入标准2022/12/1281步骤4:评估研究的质量为什么要评估证据的质量?大多数干预措施的效果不是非常显著，有的甚至可对病人造成伤害。2022/12/1382步骤4:评估研究的质量为什么要评估证据的质量?2022研究的质量

内部真实性该研究结果是否真实可靠？外部的真实性是否有推广价值，能否应用于临床病人？是否要改变我的临床实践？应怎样做？2022/12/1383研究的质量内部真实性2022/12/1283内部真实性研究的科学性临床试验中的误差：随机误差、系统误差系统误差即是偏倚选择偏倚测量偏倚混杂偏倚2022/12/1384内部真实性研究的科学性2022/12/1284外部真实性实用价值:研究结果在多大程度上可应用于其他环境取决于纳入试验病例的特征、研究背景、试验的治疗方案以及评估的结局如果内部真实性有问题，评价外部真实性就毫无意义2022/12/1385外部真实性实用价值:研究结果在多大程度上可应用于其他环境2不同的临床问题需要不同的研究设计临床问题最佳的研究设计疗效评价RCT治疗的不良反应RCT诊断或筛查试验与金标准进行盲法比较预后评价队列研究无法进行RCT或有伦理问题的疗效评价队列研究暴露不良环境的危害病例对照研究2022/12/1386不同的临床问题需要不同的研究设计临床问题最佳的研究设计疗效评系统综述中对RCT质量评价内容研究的质量随机分组、方法、编盲盲法；双盲、单盲、开放性 随访：病例是否完整分析方法影响结果解释的因素偏倚的来源2022/12/1387系统综述中对RCT质量评价内容研究的质量2022/12/12对研究质量的处理排除质量低的研究，但有排除产生真实性结果研究的危险纳入低质量的试验同时探讨质量高低对效应估计值的影响用敏感性分析探讨排除低质量研究对系统评价结果证据强度的影响使用Meta回归模型累积性Meta分析2022/12/1388对研究质量的处理排除质量低的研究，但有排除产生真实性结果研究运用有关的质量评价量表进行评估，如Jadad量表2022/12/1389运用有关的质量评价量表进行评估，如Jadad量表2022/1对文献质量进行评价的意义可作为是否纳入研究的标准；用于解释研究结果间的差异性(异质性)；用于敏感性分析；作为研究结果统计学分析时赋予权重的根据，即结果越精确(可信期间越窄)或质量高的赋予较大权重2022/12/1390对文献质量进行评价的意义可作为是否纳入研究的标准；2022/质量评价的局限性

研究质量低可能与研究报告不恰当有关与作者联系，补充或核实情况真实性的测量标准与实际研究的结局之间的联系？2022/12/1391质量评价的局限性 研究质量低可能与研究报告不恰当有关2022步骤（5）：资料收集资料收集表格的设计评价过程文献质量提供分析的数据预试验有助于设计完善的表格2022/12/1392步骤（5）：资料收集资料收集表格的设计2022/12/129资料收集的内容收集者的姓名研究出处、研究者研究的质量研究设计类型、方法、过程的质量控制研究对象：来源、诊断标准、入选和排除标准干预措施：干预及方法、时间、随访期结局的测量：指标、测定方法、质控2022/12/1393资料收集的内容收集者的姓名2022/12/1293资料收集资料收集的可靠性两人以上评价一致性检验从研究者本人获取资料补充研究报告2022/12/1394资料收集资料收集的可靠性2022/12/1294步骤(6)：分析与结果描述描述性分析（定性分析）总数、设计、质量、结果Meta分析（定量分析）采用统计学方法，将多个独立的，针对同一临床问题、可以合成的临床研究综合起来进行定量分析ReviewManager，Revman软件Stata在Meta分析中的应用--《循证医学》2007年06期2022/12/1395步骤(6)：分析与结果描述描述性分析（定性分析）ReviewMeta分析（1）主要目的，研究假设确定进行比较的主要结果指标连续变量或分类变量：血压测定值、降压有效率RR、OR、2022/12/1396Meta分析（1）主要目的，研究假设2022/12/1296Meta分析（2）分析所需的变量代表研究对象特征的关键变量决定干预措施特征的主要变量：方法、剂量、疗程等决定结局特征的变量：与预后有关的因素结果指标：以自然单位表示使研究间结果能够比较而不至于产生误导的标准化结果。2022/12/1397Meta分析（2）分析所需的变量2022/12/1297Meta分析（3）研究结果是否相似：研究间的异质性研究对象特征干预措施的变异程度对各个研究的效应进行综合异质性：敏感性分析、亚组分析权重：样本量、质量合并结果的可靠性如何?敏感性分析2022/12/1398Meta分析（3）研究结果是否相似：研究间的异质性2022/干预的不良反应不良反应是重要的结局指标在不同情况下的严重程度及其发生频率，特别是不良反应与某一特定的干预之间的因果联系需要进行严格评价2022/12/1399干预的不良反应不良反应是重要的结局指标2022/12/129系统综述中可能存在的偏倚发表偏倚：阳性结果的研究容易发表，阴性结果的研究作者不愿投稿或投稿后不易发表造成对干预效果的片面夸大。‘倒漏斗’图形(funnelplot)分析法定位偏倚：检索策略或检索工具不具有代表性语言偏倚2022/12/13100系统综述中可能存在的偏倚发表偏倚：2022/12/12100漏斗图(funnelplots)以效应大小作为横坐标,样本含量为纵坐标作散点图是一种定性的比较直观地评价发表偏倚的方法若纳入的研究无发表偏倚,则图形呈现倒置对称的漏斗形;若漏斗图不对称或不完整,则可能存在发表偏倚。2022/12/13101漏斗图(funnelplots)以效应大小作为横坐标,样本失安全系数(fail-safenumber,Nfs)失安全系数是指当Meta分析的结果有统计学意义时,最少需要多少个未发表的阴性研究结果才能使研究结论发生逆转。失安全系数越大说明Meta分析结果越稳定,结论被推翻的可能性越小，反之,结论被推翻的可能性越大。失安全系数在一定程度上可以用来说明

“发表偏倚”的大小失安全系数越大说明发表偏倚越小，Meta分析结果越稳定。2022/12/13102失安全系数(fail-safenumber,Nfs)失安步骤7：结果的解释（讨论）证据的强度结果的可应用性其他与决策有关的信息如费用问题和临床实践的现状干预措施的利、弊、费用的权衡2022/12/13103步骤7：结果的解释（讨论）证据的强度2022/12/1210证据的强度纳入研究的方法学质量及其不足之处系统综述本身的方法对未纳入评价的其他证据加以讨论替代指标2022/12/13104证据的强度纳入研究的方法学质量及其不足之处2022/12/1可应用性纳入研究的对象的背景是否与自己的病人相似对可能应用的情况以及影响应用效果的因素进行讨论要考虑生物学或文化的差异、病人对干预措施的依从性、病人基线水平(事件率)的差异、费用及病人的态度。2022/12/13105可应用性纳入研究的对象的背景是否与自己的病人相似2022/1其他相关信息流行病学研究的证据临床实践的现状费用的信息卫生决策2022/12/13106其他相关信息流行病学研究的证据2022/12/12106结论的意义

最后评价者需要就系统综述的发现/结果对临床实践的意义进行总结，就该评价结果对未来的科学研究具有什么样的价值进行概括2009-01-311072022/12/13107结论的意义最后评价者需要就系统综述的发现/结果对临床实践的系统评价中应注意：提出的问题应有实际意义评价的方法应当确保评价结果尽可能提供最佳的决策证据当对评价的问题还没有可靠证据甚至没有证据存在时，让决策者知道这一事实纳入低质量证据在下结论时应十分慎重；系统综述应当全面2022/12/13108系统评价中应注意：提出的问题应有实际意义2022/12/12循证医学Evidence-BasedMedicine,EBM

医学实践新模式

2022/12/131092022/12/121一、循证医学产生的背景2022/12/13110一、循证医学产生的背景2022/12/122放血疗法曾作为灵丹妙药用了几百年乳房切除用于孕妇子痫所致的惊厥Beta胡萝卜素用于预防心脏病维他命E用于预防肺癌医疗防治知识中的谬误2022/12/13111放血疗法曾作为灵丹妙药用了几百年医疗防治知识中的谬误2022影响治疗后疾病转归的因素治疗开始疾病结局疾病自然转归的结果治疗的非特异安慰作用回归中位作用治疗的特异作用时间年龄、性别等影响转归的因素的作用2022/12/13112影响治疗后疾病转归的因素治疗开始疾病结局疾病自然转归的结果治对照研究及混杂问题

好转不变或恶化时间总体人群研究样本治疗组:治疗+其他因素非治疗组:其他因素

好转不变或恶化2022/12/13113对照研究及混杂问题好转不变或恶化时间总体人群研究治疗组:其他因素的非特异作用其他因素的非特异作用临床转归对照组治疗组高估了的疗效真实的治疗作用2022/12/13114其他因素的非特异作用临床转归对照组治疗组真实的治疗作用202循证医学(培训2014)课件循证医学(培训2014)课件随机分组：最简单完美控制混杂的方法

用随机分组的对照研究就是随机对照试验。

最早的随机对照试验:

BMJ1948:链酶素治疗肺结核的随机对照试验。

随即分组的特点： 无需知道混杂因子，无需收集数据，无需统计调整2022/12/13117随机分组：最简单完美控制混杂的方法 用随机分组的对照研究就是随机对照试验

评估医学干预措施的金标准随机分组(randomallocation)安慰对照(placebocontrol)盲法(blindingormasking)适当的样本量2022/12/13118随机对照试验

评估医学干预措施的金标准随机分组(rando1989年一项震惊整个医学界的研究

在产科使用的226种方法，经临床试验证明:20%有效的，即疗效大于副作用30%有害或疗效可疑50%缺乏高质量的研究证据

伊恩.查默斯

(IainChalmers)2022/12/131191989年一项震惊整个医学界的研究在产科使用的226种这些研究的重要启示实践经验和理性推理是不完全可靠的。

医学干预，不管新旧，都应接受严格的临床评估。我们应有意识地、积极地和系统地采取措施，淘汰医学实践中无效的干预措施，并防止新的无效措施引入医学实践。所有医学实践的决策都应基于严格的研究证据之上。2022/12/13120这些研究的重要启示实践经验和理性推理是不完全可靠的。医学干1992年:循证医学的诞生

美国医学会杂志(JAMA)1992刊登了加拿大McMaster大学循证医学工作组一篇题名为“循证医学:医学实践教学的新模式”(Evidence-BasedMedicine–ANewApproachtoTeachingthePracticeofMedicine)

的文章，循证医学第一次在医学文献中亮相。 “一种新的医学实践模式正在兴起……”

(Source:JAMA1992;268:420-5)2022/12/131211992年:循证医学的诞生 美国医学会杂志(JAMA)二、基本概念循证医学

Evidence-BasedMedicine,EBM循证保健Evidence-BasedHealthcare,EBHC循证实践Evidence-BasedPractice,EBP2022/12/13122二、基本概念循证医学2022/12/1214狭义的循证医学：循证临床实践

遵循证据实施临床决策或制定关于个体病人的诊治方案。临床决策包括病因、诊断、治疗和转归等方面。循证心血管病学循证精神病学循证临床诊断。。。。。。等等2022/12/13123狭义的循证医学：循证临床实践 遵循证据实施临床决策或制定关于循证临床实践√

循证医学是有意识地、明确地、审慎地利用现有最好的研究证据制定关于个体病人的诊治方案。 实施循证医学意味着医生要参酌最好的研究证据、临床经验和病人的意见进行临床决策。2022/12/13124循证临床实践√ 循证医学是有意识地、明确地、审慎地利用现有最证据患者医生针对个体患者的决策

循证医学实践的三个组成部分√2022/12/13125证据患者医生针对个体患者的决策

循证医学实践的三个组成部分√

临床医生（求新寻证）（生病就医）

最佳证据（科学决策）

病人

最佳诊疗效果循证医学实践示意图2022/12/13126202对循证医学的置疑 难道过去医学实践不是遵循证据而行的吗？ 那么过去医学实践遵循的是什么？

临床经验不是证据吗？ 循证医学中临床经验的作用是什么？

如何将临床研究的平均结果用于个体病人的诊治？ 证据是决定病人诊治原则的唯一因素吗？ 基础研究证据在循证医学中的地位是什么？2022/12/13127对循证医学的置疑 难道过去医学实践不是遵循证据而行的吗？20循证医学中的证据

循证医学中的证据是指来自以人为基本观察单位的、关于健康和疾病一般规律的科学研究结果，是可以直接用来指导临床实践和宏观医疗卫生决策的研究证据。这些研究的方法论是（临床）流行病学。2022/12/13128循证医学中的证据 循证医学中的证据是指来自以人为基本观察医学干预效果证据的分级RCT系统综述随机对照研究有对照的研究无对照的研究个人经验最高质量最低质量2022/12/13129医学干预效果证据的分级RCT系统综述最高质量2022/12/最佳证据√

最佳的临床研究证据是指对临床研究的文献，应用临床流行病学的原则和方法以及有关质量评价的标准，经过认真分析与评价获得的新近最真实可靠，且有临床重要应用价值的研究成果。应用这些证据指导临床医疗实践，将会有助于取得更好的临床效果。2022/12/13130最佳证据√ 最佳的临床研究证据是指对临床研究的文献，应用最佳临床证据的特征：

√1.真实性2.重要性3.实用性2022/12/13131最佳临床证据的特征：√1.真实性2022/12/1223研究证据和临床经验的特征及其在决策中的关系临床经验：模糊，杂乱，准确性、可靠性和相关性差，不易总结和传播2022/12/13132研究证据和临床经验的特征及其在决策中的关系临床经验：模糊，杂研究证据和临床经验的特征及其在决策中的关系研究证据：相关，明晰，准确，可靠，容易总结和传播临床经验：模糊，杂乱，准确性、可靠性和相关性差，不易总结和传播2022/12/13133研究证据和临床经验的特征及其在决策中的关系研究证据：相关，明研究证据和临床经验的特征及其在决策中的关系医学基础知识和技能：用来综合分析、做出判断和决策研究证据：相关，明晰，准确，可靠，容易总结和传播临床经验：模糊，杂乱，准确性、可靠性和相关性差，不易总结和传播2022/12/13134研究证据和临床经验的特征及其在决策中的关系医学基础知识和技能循证保健循证宏观医疗卫生决策

EVIDENCE-BASEDHEALTHCARE

循证保健是遵循科学研究证据制订关于一组病人、一个社区或一个国家医疗卫生政策和方针的决策方式。EBHC强调对个人、群体的任何保健策略和措施的制定不仅要考虑资源和价值，还要以当前科学研究的最佳成果为依据。2022/12/13135循证保健循证宏观医疗卫生决策

EVIDENCE-BA影响医疗卫生决策的三要素Evidence*

研究证据Resources可用资源Values

价值取向医疗卫生决策Decision-making2022/12/13136影响医疗卫生决策的三要素Evidence*研究证据Res广义的循证医学：遵循科学证据实施医学决策，包括：针对个体病人的循证临床实践针对群体的循证宏观决策(循证保健)二者相辅相成，相得益彰，共同提高医疗卫生服务整体质量和效益。2022/12/13137广义的循证医学：遵循科学证据实施医学决策，包括：2022/1循证医学与知识管理临床医学证据是目前唯一可以直接用来改善医疗卫生服务质量、价值几万万亿元人民币、可以免费使用的医学财富。例如：“他汀类药可以降低心血管病危险”，取得仅此一条证据需花费30亿元人民币，每字价值两吨黄金。循证医学可以看成一个推动医学研究证据(知识)转换成新的价值的一场运动。2022/12/13138循证医学与知识管理2022/12/1230循证医学的最终目标

（使用无效的防治措施既误害病人又浪费资源。）实施循证医学将会逐渐淘汰无效的防治方法，减少或杜绝新的无效措施被引入医学实践，从而不断增加医学实践中有效防治措施的比例，提高医疗卫生服务的质量和效率，节省宝贵的医疗卫生资源。2022/12/13139循证医学的最终目标 （使用无效的防治措施既误害病人三、循证医学实践2022/12/13140三、循证医学实践2022/12/1232循证医学实践的基础√1.高素质的临床医生2.最佳的研究证据3.临床流行病学的基本方法和知识4.患者的参与2022/12/13141循证医学实践的基础√1.高素质的临床医生2022/12/1临床流行病学方法学基础最佳研究成果素质良好的临床医生循证医学患者的参与图：循证医学实践的基础2022/12/13142临床流行病学方法学基础最佳研究成果素质良好的临床医生循证医学经过专家严格筛选和评价的新近最佳证据来源：√1)美国内科学杂志（AnnalsofInternalMedicine）发表的ACPJC附刊；2)循证医学杂志（Evidence-BasedMedicine);3)Cochrane图书馆（Cochrane

Library）;4)临床证据（ClinicalEvidence,Acompendiumofthebestavailableevidenceforeffectivehealthcare）2022/12/13143经过专家严格筛选和评价的新近最佳证据来源：√1)美国内科循证医学实践的类别√1.最佳证据的提供者（doer）2.最佳证据的应用者（user）2022/12/13144循证医学实践的类别√1.最佳证据的提供者（doer）202

证据提供者（doer）证据应用者（user）确定临床问题++++++

任务收集与评价文献正确地应用证据提供最佳证据专临床实践++++++

业临床流行病学研究基方法学（DME）+++

+

础临床统计学++

+

与卫生经济学++

+

技社会医学++

+

能计算机技能+++

+

技术力量团队力量个体2022/12/13145证据提供者（do1.确定拟弄清的临床问题2.检索有关的医学文献3.严格的文献评价4.应用最佳成果于临床决策5.总结经验与评价能力●疑难●重要●发展●提高●关键词●期刊检索系统●电子检索系统●真实性●重要性●实用性●肯定最佳证据：应用●无效或有害：停止/废弃●难定的证据：提供进一步研究●终身继续教育●提高临床水平前后比较评价循证医学实践的步骤√2022/12/131461.确定拟弄清的临床问题2.检索有关的医学文献3.严格的文献“提出一个好的问题，用可靠的方法去回答这个问题”是提高临床研究质量的关键。研究设计时，提出的问题是否恰当，关系到其研究课题是否有重要的临床意义及决定着整个研究设计方案的制定。2022/12/13147“提出一个好的问题，用可靠的方法去回答这个问题”是提高临床研问题的来源1、病史和体检：怎样恰当地采集和解释病史及体检的发现2、病因：怎样识别疾病的原因（包括医源性）3、临床表现：疾病临床表现的频度和时间，怎样应用这些知识来进行病人的分类4、鉴别诊断：当考虑病人临床问题的可能原因时，怎样鉴别出那些可能的、严重的并对治疗有反应的原因5、诊断性试验：怎样基于精确度、准确度、可接受性、费用及安全性等因素来选择和解释诊断性试验，以便确定或排除某种诊断6、预后：怎样估计病人可能的病程和预测可能发生的并发症7、治疗：怎样为病人选择利大于害并价有所值的治疗方法8、预防：怎样通过识别和纠正危险因素来减少疾病的发生及通过筛查来早期诊断疾病2022/12/13148问题的来源1、病史和体检：怎样恰当地采集和解释病史及体检的发临床问题的类型√一般性问题（背景问题）：是关于疾病一般知识的问题，可涉及到人类健康和疾病的生物、心理及社会因素等方面特殊的临床问题（前景问题）：是关于处理、治疗病人的专门知识的问题，也涉及到与治疗有关的病人的生物、心理及社会因素等方面

包括：1）患者存在的特殊问题，2）干预，3）干预措施的选择，4）干预的最后结局问题。患者所关心的问题2022/12/13149临床问题的类型√一般性问题（背景问题）：是关于疾病一般知识的干预措施病人类型临床结局病人类型对照措施干预措施1.构建不好的问题：2.构建良好的问题：问题1：抗凝剂对脑卒中病人有效吗？问题2：抗凝剂与不用抗凝剂相比能改善急性缺血性脑卒中病人的临床预后吗？前景问题的构建的实例及比较PICO问题模式2022/12/13150干预措施病人类型临床结局病人类型对照措施干预措施1.构建不回答不同类型问题的研究设计√问题类型研究类型临床检查前瞻性、盲法、与金标准进行比较诊断性检验前瞻性、盲法、与金标准进行比较预后队列研究>病例对照研究>病例系列研究治疗RCT是回答这一问题的唯一方法病因队列研究>病例对照研究>病例系列研究预防RCT>队列研究>病例对照研究>病例系列研究成本经济学分析2022/12/13151回答不同类型问题的研究设计√问题类型研究类型临床检查前瞻性、研究证据的来源√与检索1、一级来源证据（原始研究证据）医学索引在线（MedlineIndexMedicusOnline）Embase数据库(EmbaseDatabase)中国生物医学文献数据库(CBM)中国循证医学/Cochrane中心数据库(CEBM/CCD)国立研究注册（NRR）2022/12/13152研究证据的来源√与检索1、一级来源证据（原始研究证据）202

二级证据是对原始文献研究证据按照一定的标准进行整理和质量评估的二次研究证据，包括一些数据库和指南。（1）数据库√Cochrane图书馆（CL）最佳证据（BestEvidence）循证医学评价（EBMR）临床证据（CE）2、二级来源证据（二次研究证据）2022/12/13153二级证据是对原始文献研究证据按照一定的标准进行整理和质CochranelibraryCochrane协作网的电子出版物，季刊，旨在为临床实践和医疗决策提供可靠的科学依据和最新信息，还可在互联网上获取部分免费的系统综述的摘要。2022/12/13154CochranelibraryCochrane协作网的电（2）期刊循证医学杂志（EBM）美国医师学会杂志俱乐部（ACP

JournalClub）Bandolier循证护理杂志循证卫生保健杂志2022/12/13155（2）期刊2022/12/1247（3）指南国立指南库（NGC）

/index.asp指南（Guidelines）

http://www.his.ox.ac.uk/guidelines/2022/12/13156（3）指南2022/12/1248不同检索方案在MEDLINE里

检出随机对照临床试验的比例检索方案

检出百分数95%可信限有检索经验的临床医生18 15-21最佳检索方案 52 48-56手检医学杂志 94 93-952022/12/13157不同检索方案在MEDLINE里

检出随机对照临床试验的比例检循证医学研究证据的严格评价由于科学研究质量参差不齐，内容丰富多彩，所以对文献的真实性和用途进行科学的评价是十分必要的。阅读文献的同时对以下各项内容回答“是，否或不清楚”并进行有关疗效大小的计算和卫生经济学评价，然后综合评价这些证据的价值。2022/12/13158循证医学研究证据的严格评价由于科学研究质量参差不齐，内容丰富高质量的研究证据有以下共同特征√1.明确拟解决的主要问题2.明确的研究对象3.明确的设计方案4.干预措施与对照条件5.影响研究证据质量的偏倚6.研究指标及其意义7.合理的统计学分析与评价8.证据的应用与推广价值2022/12/13159高质量的研究证据有以下共同特征√1.明确拟解决的主要问题2阅读文献时应考虑下述问题:研究结果正确吗?结果如何?将研究结果外推到全人群的把握度有多大?干预措施的好处（有效性，安全性和可接受性）是否大于坏处?研究结果适用于本地区人群或卫生服务吗?2022/12/13160阅读文献时应考虑下述问题:研究结果正确吗?2022/12/1真实性的严格评价影响证据真实性的主要因素有：研究设计类型研究对象（诊断标准、代表性、样本量、混杂因素等）观测结果（客观性、灵敏度、特异性等）资料收集与整理统计分析2022/12/13161真实性的严格评价影响证据真实性的主要因素有：2022/12随机对照试验(RCT)评价研究过程是否采用了随机分组和盲法,是否对此有详细的描述?研究的统计方法?对干预对象的随访情况?解释结果时是否考虑了所有研究对象?2022/12/13162随机对照试验(RCT)评价2022/12/1254观察性研究与RCT相比,观察性研究在评价公共卫生干预措施方面有着明显的优势,相对简单、可行性好,易于接受(避免了伦理学问题)。但在研究的过程中容易产生偏倚,而且难以估计和控制,所以对观察性研究的评价主要是侧重于偏倚的评价，主要包括选择偏倚和信息偏倚等。2022/12/13163观察性研究2022/12/1255病例对照研究①选择的对照是否来自产生病例的人群?是否不患有所研究的疾病,而且除了具有和病例一致的某些特征之外是否和病例具有可比性?②对对照的测量是否能避免产生各种偏倚?2022/12/13164病例对照研究①选择的对照是否来自产生病例的人群?是否不患有所队列研究①研究对象选取的方法是否有明确的说明?②是否采取的某些措施可能会选取或排除了一些重症患者?③如果采用死亡率作为标准,有哪些步骤可以确认死亡状态?④如果选用其他的指标作为标准,测量使用的方法是否有效?⑤在分析中是否考虑了疾病的严重程度?⑥在分析中是否考虑到了并发症的出现?2022/12/13165队列研究①研究对象选取的方法是否有明确的说明?2022/12现况研究①数据是通过何种调查方式获得的,普查还是抽样调查,如果是抽样调查,如何抽取样本?②在数据收集过程中使用的调查表效果如何?研究者是否考虑到了不同的访问者可能有不同的结果?③数据收集的质量控制,如何来确保数据的真实无误?④根据对数据分析的结果能否得出结论,或者在此基础上还要进行推导?2022/12/13166现况研究①数据是通过何种调查方式获得的,普查还是抽样调查,如最高质量最低质量EBM证据的分级√级别I：研究结论来自对所有设计良好的RCT的Meta分析及大样本多中心临床试验。级别Ⅱ：研究结论至少来自一个设计良好的RCT。级别Ⅲ：研究结论来自设计良好的准临床试验，如非随机的、单组对照的、前后队列、时间序列或配对病例对照系列。级别Ⅳ：结论来自设计良好的非临床研究，如比较和相关描述及病例研究。级别Ⅴ：病例报告和临床总结及专家意见。2022/12/13167最高质量EBM证据的分级√级别I：研究结论来自对所有设计良好外在真实性的严格评价系统评价（systematicreview,SR）荟萃分析（meta-analysis）2022/12/13168外在真实性的严格评价2022/12/1260系统评价(systematicreview,SR)√是针对某一具体的临床问题，系统全面地收集全世界所有已发表或未发表的临床研究结果，用统一的科学评价标准，筛选出符合标准、质量好的文献，进行定性分析或定量合成并加以说明，最终获得较为可靠的结论。2022/12/13169系统评价(systematicreview,SR)√是针对