等级医院评审药事组关注内容930课件

药剂科郭金耀2015.10药剂科郭金耀2015.101Contents基本概念及理念评审方法及相关要点准备条块分析

2015年医政督导检查反馈

Contents基本概念及理念评审方法及相关要点准备条块分析2医院评审的定义：医院评审是根据医院分级管理标准，对医院质量和持续改进情况进行院外评价的制度。新的《三级综合医院评审标准(2011版)》的评审原则：

新的《三级综合医院评审标准(2011版)》的评审方针：

新标准核心精神：

以评促建，以评促改，评建并举，重在内涵。政府主导，分级负责，社会参与，公平公正。安全、有效、经济用药、保证患者安全。一、基本概念及理念医院评审的定义：医院评审是根据医院分级管理标准，对医院质量和34

医院药事管理核心保证药品质量临床药物治疗质量-合理用药、安全用药药学技术服务质量一、基本概念及理念4医院药事管理核心一、基本概念及理念4

医院药事管理目标达到对临床用药全过程有效组织实施与管理医院药学转型和药师观念与职责转变：面向临床，以病人为中心、服务患者。建立适宜的医院药学和临床药师人才梯队，充分发挥药师的专业技术作用一、基本概念及理念医院药事管理目标一、基本概念及理念5对药事管理的要求

对药事管理的要求评审重点—质量、安全、服务、管理、绩效对医院总体药事和药物使用管理的评审而非仅仅药剂科的工作突出技术性，重视临床药学的发展对临床用药的全过程质量监控管理规范，变人管为制度管一、基本概念及理念对药事管理的要求

对药事管理的要求评审重点—质量、安全、服务67制度重在落实流程重在合理检查重在整改整改重在纠正培训重在效果一、基本概念及理念写你应该做的做你所做写的内涵建设品质改进7制度重在落实一、基本概念及理念写你应该做的内涵建设78同质检查系统追踪检查原则“以人为本，以病人为中心”总原则聚焦问题——规程设计依据评审条款——结果评判准绳思维模式——整体、系统、连贯和可持续结论共识——多层面、多维度、跨专业、逻辑二、评审方法及相关要点准备8同质检查二、评审方法及相关要点准备89条款检查要点关注制度（职责、规程）建立实施过程实施过程管理实施过程管理效果（动态）实施过程管理效果可持续性效果稳定在6个月以上二、评审方法及相关要点准备9条款检查要点二、评审方法及相关要点准备910检查方式特点不固定单一检查对象，多个患者类似经历组成追踪路线由个案追踪问题，引出系统追踪（药事和质量）

访谈对象多层同一事项多科室同一问题多角度（医、药、护、技、管、患）二、评审方法及相关要点准备10检查方式特点二、评审方法及相关要点准备1011检查重点寻找制度执行中的缺陷针对性培训针对性监管完善体系、取得效果二、评审方法及相关要点准备11检查重点二、评审方法及相关要点准备11检查结果判定A档B档C档持续改进ABc基本要求落实、考核持续改进检查结果判定A档B档C档持续改进ABc基本要求落实、考核持12管理学构想有制度有落实

有制度

DCAB

有监管有结果

有改进有成效

检查结果判定管理学构想有制度有制度DCAB有监管有改进检查结果判13

药事管理系统追踪（案例）药事管理组织药品管理合理用药药物安全性检测

临床药学服务质量与安全管理基本药物政策抗菌药物等管理药事管理系统追踪（案例）药事管理组织药品管理合理用药药物安14药事管理系统追踪图药事管理系统追踪图15药事管理系统追踪图药事管理系统追踪图16药事管理系统追踪图药事管理系统追踪图17药事管理系统追踪地图药事管理系统追踪地图18药事管理系统追踪图药事管理系统追踪图19药事管理系统追踪图药事管理系统追踪图20药事管理系统追踪图药事管理系统追踪图2122药事管理与药物治疗学委员会人员组成（文件准备）制度（药事管理制度、药品遴选制度、各种药品的临床使用管理办法、国家基本药物的使用规定）（文件准备）记录（会议记录、培训记录）计划、总结、持续改进可能采用的检查办法：文件审查（内容、人员知晓、取文件时间）二、评审方法及相关要点准备22药事管理与药物治疗学委员会二、评审方法及相关要点准2223记录文档记录（本、笔记、参加人）；冰箱温度（记录、目录、预调配、报警）；库房温湿度记录；效期药品记录；药品销毁管理；…………二、评审方法及相关要点准备23记录文档二、评审方法及相关要点准备2324访谈+演示药库安全（消防演练）；药品召回；药师审方发药；病区患者、护理人员、医生；看似、听似、高危；抗生素应用；

…………二、评审方法及相关要点准备24访谈+演示二、评审方法及相关要点准备2425追踪+现场查看退回药品；ADR；麻醉药；药品短缺；基数药品；药师/护士的发药交代；院内网公示及药事会结果；

…………二、评审方法及相关要点准备25追踪+现场查看二、评审方法及相关要点准备2526员工访谈是否了解这个制度，复述制度概要；是否参加过相关培训？培训内容？根据制度中的内容考察执行的一致性和符合性；员工参与度要高；这个工作由谁来负责？是如何做的？可现场进行演示。演示的人员均为现场指定，看到谁问谁。

…………二、评审方法及相关要点准备26员工访谈二、评审方法及相关要点准备2627(一）药事管理相关资料档案（二）药品采购供应、储存养护等管理（三）药品调剂管理（四）处方点评工作（五）临床药学工作（六）抗菌药物管理（七）临床科室（病区）用药管理（八）药品质量监督管理（九）药学信息管理（十）药学部质量与安全管理三、条块分析27(一）药事管理相关资料档案三、条块分析2728（一）药事管理相关资料档案检查主要涉及部门

药剂科

医务科

相关临床科室三、条块分析28（一）药事管理相关资料档案三、条块分析2829检查内容

查看药事管理与药物治疗学委员会（下称药事会）组织的正式文件、人员组成、章程或组织管理办法，医务部门如何进行药物治疗相关的行政事务管理工作（包括与药学部门间的协调机制，各自工作职责等）。查看药事会下设的抗菌药物管理等相关药事管理组织的正式文件、人员组成，查看相应的工作制度、职责等。三、条块分析29检查内容三、条块分析2930医院药事管理相关制度：（1）麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品管理制度，特殊药品管理应急预案（2）药品类易制毒化学品的使用管理制度（3）高危药品管理制度（4）易混淆药品管理制度（5）药品安全性监测管理制度（包括ADR、假劣药、用药错误等导致人身损害的药害事件的监测报告管理制度与程序等）三、条块分析30医院药事管理相关制度：三、条块分析3031医院药事管理相关制度：（6）抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂临床使用管理制度（7）处方管理制度（包括处方管理实施细则、处方点评管理规范）（8）退药管理制度（9）药品召回管理制度（10）超说明书用药管理制度（11）患者使用自备药品管理制度（12）抗菌药物临床应用监测与管理相关制度（包括抗菌药物临床应用和管理实施细则，抗菌药物分级管理制度，抗菌药物临时采购管理制度等）

三、条块分析31医院药事管理相关制度：三、条块分析3132医院药事管理相关制度：（13）药品遴选管理制度（包括优先使用国家基本药物管理的条款）（14）突发事件药品供应与药事管理应急管理办法及其预案（15）药品采购供应管理制度（16）药品验收管理制度（17）药品贮存养护管理制度（18）药品效期管理制度（19）临床科室（病区）急救药品、特殊管理药品等备用药品管理制度三、条块分析32医院药事管理相关制度：三、条块分析3233医院药事管理相关制度：（20）药品拆零管理制度（21）药品分装管理制度（22）调剂差错管理制度（23）临床药师工作相关管理制度（24）药剂科质量与安全管理制度（25）药学专业技术人员培养、考核和管理制度等

三、条块分析33医院药事管理相关制度：三、条块分析3334文字材料及记录：

(1)药事会会议记录；查看药事会年度工作总结、年度工作计划（2）培训资料和记录：医务人员药事管理法律法规规章及相关制度的宣传、教育、培训资料和记录（或由医教部门提供）；药学专业技术人员参加毕业后规范化培训和继续医学教育培训资料和记录；调剂差错防范培训资料和记录；对药师进行针对性的药学技能培训资料和记录；突发事件药事管理应急预案培训资料和记录；质量和安全管理基本知识和基本技能培训教育资料和记录三、条块分析34文字材料及记录：三、条块分析3435文字材料及记录：

(3）“药品处方集”、“基本用药供应目录”（4）药学部门负责人、药学专业技术人员资质档案（包括学历、职称及其比例构成、相关证书等）（5）医师处方签名或签章式样备案情况（6）医院药品遴选的相关资料与记录三、条块分析35文字材料及记录：三、条块分析3536访谈询问

抽查医、药、护及管理人员若干名，考察对药事管理法律法规、工作制度操作规程及专业技术人员岗位职责知晓、落实情况三、条块分析36访谈询问三、条块分析3637追踪检查：药事会工作开展情况抽查去年药事会工作总结中的1～2项工作内容→追溯前年有无相应工作计划→查看去年是否有相应工作执行的资料与记录→是否体现持续改进。抽查今年药事会工作计划中的1～2项工作内容→查看今年工作落实情况的资料与记录→是否体现持续改进。

抽查医、药、护及管理人员若干名，考察对药事管理法律法规、工作制度操作规程及专业技术人员岗位职责知晓、落实情况三、条块分析37追踪检查：三、条块分析3738（二）药品采购供应、储存养护等管理检查涉及部门中药库西药库

采购办（中心）

临床科室（病区）三、条块分析38（二）药品采购供应、储存养护等管理三、条块分析3839（二）药品采购供应、储存养护等管理查看文字材料与记录：（1）药品供应企业资质档案（2）列入“药品处方集”和“基本用药目录”中的药品储备情况（3）药品（包括中药）采购供应制度执行的相关资料，包括药品出入库登记本或HIS记录等（4）特殊管理药品的验收入库、出库和日常管理等记录（5）药品周转率情况，药品储备情况的定期评估分析报告（6）不合格药品处理的相关记录，出库药品的合格率三、条块分析39（二）药品采购供应、储存养护等管理三、条块分析3940（二）药品采购供应、储存养护等管理（7）药品贮存养护和质量检查记录（8）药品贮存设施与设备运行的记录（温湿度记录等）（9）药品效期管理和不适用药品及时处理的相关记录（10）高危药品目录（11）假劣药召回、上报、原因分析和责任追究记录（12）“国家基本药物目录”品种纳入本院“药品处方集”和“基本用药供应目录”的情况（13）《国家基本药物目录》品种和金额比例（14）促进《国家基本药物目录》优先使用的措施或办法及其监督考评机制（15）突发事件医疗救治药品目录三、条块分析40（二）药品采购供应、储存养护等管理三、条块分析4041（二）药品采购供应、储存养护等管理现场查看：（1）中西药库面积，冷藏库、阴凉库、常温库的设置情况，照明度，药品贮存基本设施与设备情况（2）药品贮存的区域、贮存方法、贮存条件、分类贮存等情况，尤其重点查看：特殊管理药品、药品类易制毒化学品、高危药品、易混淆、易燃、易爆等药品的存放区域、标识和贮存方法等情况（3）特殊管理药品安全设施，三级管理和五专管理情况（4）药库验收、退药、发药等功能区域设置情况三、条块分析41（二）药品采购供应、储存养护等管理三、条块分析4142（二）药品采购供应、储存养护等管理（5）药品采购、贮存、供应等计算机管理情况，账物相符情况（6）药库管理人员的资质（7）应急药品供应及储备情况（8）药品管理资料的完整性及可追溯的措施（9）抽查基本用药供应目录中药品“一品两规”执行情况三、条块分析42（二）药品采购供应、储存养护等管理三、条块分析4243（二）药品采购供应、储存养护等管理访谈询问抽查药师、护士若干名，考察药品保管养护知识掌握情况；急救等备用药品（基数药品）管理使用制度，领用补充流程；效期药品管理措施；特殊药品、高危药品管理制度及执行情况等三、条块分析43（二）药品采购供应、储存养护等管理三、条块分析4344（二）药品采购供应、储存养护等管理追踪检查：药品采购供应管理：抽查中西药各若干个品种→查看采购计划→领导审核情况→药品招标资料→供应商资质→入库验收记录→药品贮存养护记录和现场情况→药品出库记录→调剂部门领用情况三、条块分析44（二）药品采购供应、储存养护等管理三、条块分析4445（三）药品调剂管理检查主要涉及部门门诊药房急诊药房住院药房中药房

三、条块分析45（三）药品调剂管理三、条块分析4546（三）药品调剂管理查看文字材料与记录：（1）特殊管理药品的管理记录（出入库登记、消耗登记、交接班登记等）（2）本部门高危药品目录、易混淆药品目录（3）药品贮存养护和质量检查记录（4）药品效期管理记录（5）不合格药品的管理记录（6）临床科室（病区）特殊管理药品、急救等备用药品的目录、数量清单及领用、补充、调换等工作记录

三、条块分析46（三）药品调剂管理三、条块分析4647（三）药品调剂管理（7）临床科室（病区）不需要使用的药品退药记录（8）药品拆零、分装记录（9）药品调剂人员的资质（10）用药咨询服务记录（11）药品调剂差错登记、原因分析、整改及处理记录，调剂错误药品追回记录，统计调剂室年出门差错率（12）假劣药召回、上报和原因分析、责任追究记录（13）定期盘点、账物相符的相关记录

三、条块分析47（三）药品调剂管理三、条块分析4748（三）药品调剂管理现场查看：（1）各调剂部门面积、照明、环境、卫生等情况（2）药品贮存设施与设备运行情况（温湿度记录等）（3）药品贮存的区域、贮存方法、贮存条件、分类贮存等情况，尤其重点查看：特殊管理药品、药品类易制毒化学品、高危药品、易混淆、易燃、易爆等药品的存放区域、标识和贮存方法等情况（4）特殊管理药品安全设施，三级管理和五专管理情况（5）药品拆零、药品分装的环境、条件和操作过程（6）药品进、销、存、使用等计算机管理情况（7）用药咨询窗口设置情况（8）急诊24小时调剂服务情况

三、条块分析48（三）药品调剂管理三、条块分析4849（三）药品调剂管理（9）处方（医嘱）调剂情况：门急诊和住院患者药品调剂是否由药学专业技术人员完成，药师是否按规定审核处方（用药医嘱），是否执行“四查十对”，是否对不规范处方、用药不适宜处方进行有效干预，是否在药品计价收费和调剂之前进行干预，发出的药品标有用法用量和特殊注意事项，是否进行用药交代和用药指导等；病房（区）口服制剂药品是否实行单剂量配发、注射剂是否按日剂量发药（10）随机抽查若干医师的门诊处方，考查其签字或签章与留样是否一致；所开具药品的品规和药品生产企业与“医院基本用药供应目录”是否一致

三、条块分析49（三）药品调剂管理三、条块分析4950（三）药品调剂管理现场询问：抽查调剂人员，考察对特殊管理药品、高危药品、易混淆药品管理要求的知晓情况；药师对处方（医嘱）进行审核、调剂、核对相关规定的掌握情况；对不适宜用药者定期分析、总结及干预情况

三、条块分析50（三）药品调剂管理三、条块分析5051（三）药品调剂管理追踪检查：药品调剂管理：抽查若干门诊或出院带药患者→查看所取药品→询问是否接受用药交代→所取药品是否标有用法用量和特殊注意事项→调阅该患者处方→查看处方规范性→查看调剂核对情况→查看处方调剂有无差错→查看处方是否存在用药不适宜情形→询问药师为该患者进行用药交代情况→追溯药学部门对不合理处方（尤其是严重的不合理用药或用药错误）进行处理情况→追溯药学部对调剂工作督导检查、追踪评价、持续改进调剂工作情况若是出院带药患者，查看其用药信息在出院或转院时是否归入病历留存，病程记录中是否有明确的用药依据及分析三、条块分析51（三）药品调剂管理三、条块分析5152（三）药品调剂管理追踪检查：特殊管理药品管理抽查若干张麻醉药品或精一药品处方→查看该处方开具是否符合规定→查看调剂部门对该品种的管理情况（三级管理、五专管理、批号管理等）→核查患者、调剂药师、处方医师真实性→追溯该处方医师、调剂药师麻精药品相关知识培训情况→查看该处方医师、调剂药师麻醉药品的处方权、调剂权文件→追溯药库和相关临床科室（病区）麻醉药品管理制度的执行情况→查看药学部门对特殊管理药品的督查记录、持续改进的管理措施→追溯医院对处方质量的检查与干预管理情况

三、条块分析52（三）药品调剂管理三、条块分析5253（三）药品调剂管理追踪检查：药品调剂差错管理抽查调剂差错记录→追溯该调剂差错上报情况→查看差错分析→追溯责任人的处理过程→查看改进措施记录→必要时追溯药学部根据调剂错误原因分析，修订相关管理制度情况→查看是否有专人负责对防范差错工作进行系统检验情况

三、条块分析53（三）药品调剂管理三、条块分析5354（四）处方点评工作涉及主要部门

医务科

药学科

临床科室三、条块分析54（四）处方点评工作三、条块分析5455（四）处方点评工作查看文字材料与记录：处方点评组织、制度、工作记录；

处方点评记录（特定药物或特定疾病药物使用情况、抗菌药物使用专项点评）、不合理处方干预记录、医师反馈记录、药物临床应用评价记录；与医师考核等挂钩资料；整改措施及效果；

超说明书用药监控记录，审批程序；

超常用药干预记录，改进措施及成效；三、条块分析55（四）处方点评工作三、条块分析5556（四）处方点评工作现场询问

抽查医务科、药剂科管理人员和医师、药师若干名，考察对处方点评制度，不合理处方概念内容，超说明书用药审批流程，国家基本药物优先使用等知晓情况三、条块分析56（四）处方点评工作三、条块分析5657（四）处方点评工作追踪检查：临床用药监控管理：随机抽查用药处方或医嘱点评的记录→查看处方点评的结果是否向相关临床科室反馈并提出改进措施→查看药事管理组织和相关部门根据处方点评结果，是否采取干预措施→追溯其中某品种在下次的点评中是否取得改进成效→查看医院是否定期发布处方评价指标与评价结果三、条块分析57（四）处方点评工作三、条块分析5758（五）临床药学工作检查主要涉及部门

临床药学室（科）

相关临床科室等部门三、条块分析58（五）临床药学工作三、条块分析5859（五）临床药学工作查看文字材料和记录：（1）为医师、护士提供合理用药相关知识培训的资料与记录（2）以适当的形式为全院医务人员提供适时的药物信息和咨询服务，将药品的信息分析作为医院药品遴选的参考的资料和记录（3）临床药师参与临床药物治疗、病例讨论、会诊、危重患者救治的相关工作记录（4）临床药师参与临床路径与单病种质控工作记录及为“实施临床路径与单病种质控病例、重点患者”建立药历情况三、条块分析59（五）临床药学工作三、条块分析5960（五）临床药学工作（5）临床用药评价方法，工作记录、改进与干预措施（6）对处方点评结果的处理、对不合理用药的干预管理与持续改进的资料与记录（跟踪点评）（7）个体化给药方案计划、检查和总结（8）患者用药教育相关资料（9）临床药师资质及数量（10）临床药师工作制度、岗位职责（11）医院实施多学科联合诊疗的制度（体现临床药师作用）三、条块分析60（五）临床药学工作三、条块分析6061（五）临床药学工作现场查看：临床药师按规定配备与设岗情况是否相符；抽查病历、药历及相关记录，考察临床药师参与临床药物治疗工作情况，包括工作日志、查房、会诊、病例讨论、患者用药教育、重点患者药历等三、条块分析61（五）临床药学工作三、条块分析6162（五）临床药学工作现场询问：抽查药师、医师及护理人员若干名，考察药师参与临床药学工作情况（包括临床药师参与临床药物治疗、相关工作时间、与临床医师协作等）；考察医务人员对药品不良反应管理组织、管理制度、上报流程、医院奖惩等的知晓情况；

医院药品不良反应/不良事件上报平台操作情况三、条块分析62（五）临床药学工作三、条块分析6263（五）临床药学工作追踪检查：药物安全性监测管理：从严重的药品不良反应/不良事件（ADR/ADE）报告中抽取若干例住院患者的ADR/ADE报告→调阅该患者的住院病历是否有相应医疗记录→核实ADR/ADE逐级上报情况以及医疗救治情况→询问医师和护士对药品不良反应与药害事件监测报告管理制度与程序的知晓，有无鼓励药品不良反应与药害事件报告的措施→追溯护理部对临床出现的输液质量问题和患者用输液后的严重不良反应报告情况→查看药学部门对临床出现的输液质量问题和患者用输液后的严重不良反应分析报告、改进措施等相关记录→查看药品不良事件报告信息平台建设情况三、条块分析63（五）临床药学工作三、条块分析6364（六）抗菌药物管理查看文字资料和记录：（1）抗菌药物管理工作组织会议记录（2）抗菌药物处方（100张）和住院病历（30份）点评记录、问题及整改措施（3）对医务人员进行抗菌药物合理应用与管理相关知识培训记录（4）向抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网报送相关资料情况（5）抗菌药物临床应用相关指标的控制情况三、条块分析64（六）抗菌药物管理三、条块分析6465（六）抗菌药物管理（6）感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师为抗菌药物临床应用提供技术支持工作情况（7）“特殊管理的抗菌药物”临床应用监控与干预管理情况（8）医院抗菌药物采购目录向卫生行政部门备案资料（9）特殊感染患者治疗所需抗菌药物“临时采购”资料（10）对抗菌药物购用进行专项监督与干预管理的资料三、条块分析65（六）抗菌药物管理三、条块分析6566（六）抗菌药物管理现场查看：（1）随机抽查门急诊处方、出院病历若干张（份），考查其门急诊和住院患者抗菌药物使用率情况（2）抽查接受限制使用级和特殊使用级抗菌药物治疗的病例若干份，考查其微生物检验样本送检率（3）抽查Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术病历若干份，考查其预防性抗菌药物使用率及药物选择、疗程是否合理

三、条块分析66（六）抗菌药物管理三、条块分析6667（六）抗菌药物管理现场询问：抽查药师、医师若干名，考察其对医院抗菌药物管理组织、管理制度及其内容的知晓情况三、条块分析67（六）抗菌药物管理三、条块分析6768（六）抗菌药物管理追踪检查：抗菌药物分级管理：查看医院抗菌药物分级目录，选取一种或几种特殊使用级抗菌药物→抽查门诊处方有无使用，同时抽查一例该特殊使用级抗菌药归档病例→查看该病例使用此抗菌药物审批程序履行情况→追溯该用药医嘱医师抗菌药物处方权限，同时考查其对医院抗菌药物分级管理制度的知晓情况→追查会诊记录中是否确定使用该药物→查看病程记录中是否有明确用药依据与分析→考查其临床应用是否合理→追溯病历中是否有患者所有处方及医嘱用药记录，护理人员的给药记录是否完整，其用药信息在出院或转院时是否归入病历留存三、条块分析68（六）抗菌药物管理三、条块分析6869（七）临床科室（病区）用药管理检查主要涉及部门

临床科室（病区）麻醉科

手术室

医务科

护理部

药剂科三、条块分析69（七）临床科室（病区）用药管理三、条块分析6970（七）临床科室（病区）用药管理查看文字资料和记录：（1）输液反应应急预案（2）转抄和执行处方或用药医嘱的核对制度（3）给药差错防范、分析与管理的相关制度与工作记录（4）特殊管理药品、急救等备用药品的目录、数量清单及补充记录（5）特殊管理药品使用与交接班记录（6）患者自带药品使用与知情告知的相关记录（7）医务科、护理部、药剂科等部门对临床科室（病区）用药进行督查干预管理的资料与记录三、条块分析70（七）临床科室（病区）用药管理三、条块分析7071（七）临床科室（病区）用药管理现场查看：（1）抽查部分临床科室（病区），考察其急救、基数等备用药品的储存设施、位置、清单格式、管理模式是否统一；是否有专人负责备用药品的管理（2）备用的特殊管理药品、药品类易制毒化学品、高危药品、易混淆药品的存放区域、贮存方法是否符合要求，是否有警示标识（3）抽查护理人员，考查其在转抄和执行用药医嘱时执行核对制度的情况（4）随机抽查护理人员，考查其静脉用药调配与使用是否按操作规范执行三、条块分析71（七）临床科室（病区）用药管理三、条块分析7172（七）临床科室（病区）用药管理现场询问：（1）抽查医师、护理人员，考查其对特殊管理药品、药品类易制毒化学品、高危药品、易混淆药品及效期药品等管理要求以及对患者自备药品管理制度的知晓情况（2）询问患者，了解其用药前对所使用的药物是否知情；护士在为其给药前后是否观察用药过程中的反应，发生异常及时与医师沟通；护士是否按照给药时间分次为其发放口服药，并说明用法三、条块分析72（七）临床科室（病区）用药管理三、条块分析7273（七）临床科室（病区）用药管理追踪检查基数药品管理

查看某病区基数药品目录，查看是否按规定保管存放→目录与实物品种数量是否相符→是否由专人进行保管及查对记录、交接班记录→考查其对医院基数药品管理制度的知晓情况→追溯药剂科、护理部检查记录→追查药物使用、补充及调换记录→考查其管理过程中是否出现问题及解决办法→追溯其改进措施、效果

三、条块分析73（七）临床科室（病区）用药管理三、条块分析7374（八）药品质量监督管理检查主要涉及部门

药剂科

中西药房

中西药库

临床科室（病区）三、条块分析74（八）药品质量监督管理三、条块分析7475（八）药品质量监督管理查看文字资料与记录：（1）药品质量监控人员资质及其工作的独立性（2）药品质量监督管理组织定期对药库、调剂部门、临床科室（病区）药品质量管理检查记录（特殊管理药品每月检查一次）（3）药品质量监控人员定期对药库、调剂部门药品质量进行抽检的记录及抽检合格率三、条块分析75（八）药品质量监督管理三、条块分析7576（八）药品质量监督管理（4）药品质量监督管理组织对药品质量检查结果的分析、总结，落实整改措施的资料与记录（5）药品召回记录或药品质量问题上报记录，原因分析、处理和整改记录（6）医务部门对麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品、药品类易制毒化学品、高危药品、易混淆药品等药品的干预管理情况三、条块分析76（八）药品质量监督管理三、条块分析7677（八）药品质量监督管理现场询问：抽查药师、护理人员若干名，考察其对药品质量监督管理组织、制度及其内容的知晓情况。效期药品管理规定知晓情况三、条块分析77（八）药品质量监督管理三、条块分析7778（九）药学信息管理检查主要涉及部门

药剂科相关部门

医院信息中心

临床科室三、条块分析78（九）药学信息管理三、条块分析7879（九）药学信息管理现场查看：（1）HIS药品管理计算机软件系统与医院整体信息系统联网运行情况，对药品价格及其调整、医保属性等信息实现综合管理情况（2）处方用药技术支持软件是否与信息系统联网，获取正确药品信息的药品查询系统情况，是否有处方点评分析统计功能（3）药库和调剂室药品进、销、存、使用等实时管理系统情况，是否实行药品定额和数量化管理三、条块分析79（九）药学信息管理三、条块分析7980（九）药学信息管理（4）合理用药监控软件系统（5）对抗菌药物等实行计算机处方权限与用药时限管理情况（6）信息系统是否能保证在药品计价前进行适宜性审核（7）药品不良反应/事件报告信息平台建设情况（8）药品质量监测网络平台建设情况三、条块分析80（九）药学信息管理三、条块分析8081（九）药学信息管理现场抽查：（1）抽查普通（电子）处方，考查处方书写规范性、合理性，统计处方合理率、通用名使用率（2）抽查麻精药品（电子）处方，考查处方书写规范性、合理性，统计处方合理率、通用名使用率

三、条块分析81（九）药学信息管理三、条块分析8182（十）药剂科质量与安全管理查看文字资料与记录：（1）药剂科质量与安全管理组织及其人员组成情况（2）质量与安全管理会议记录（3）定期向临床科室通报医院临床用药安全监测结果，并提出整改建议的相关资料与记录（4）药学部的质量与安全控制指标，并对相关指标的落实情况开展定期分析、评价，结合医院药物安全性监测结果，提出整改措施的相关资料与记录三、条块分析82（十）药剂科质量与安全管理三、条块分析8283（十）药剂科质量与安全管理（5）定期检查总结药品采购供应制度执行情况，定期评估药品储备情况是否符合要求，有分析报告和持续改进记录（6）对药剂科各部门工作定期督导检查、追踪评价，持续改进的相关资料与记录（7）主动征求临床科室对药学工作的意见和建议，并进行外部评价的资料与记录（8）运用质量管理工具开展药事质量管理改进工作的资料与记录三、条块分析83（十）药剂科质量与安全管理三、条块分析8384（十）药剂科质量与安全管理现场询问：（1）随机抽查药剂科各部门工作人员，考查其对药剂科相关质量与安全控制指标要求的知晓度（2）现场发放满意度调查表，考查临床科室和患者对药学部门工作满意度情况三、条块分析84（十）药剂科质量与安全管理三、条块分析84

提示对检查中随时发现的（病历中、处方中、工作中）有关国家基本药物、超说明书用药、药物不良反应、特殊药品管理、抗菌药物使用管理等方面的问题，进行询问、查看、追踪

提示对检查中随时发现的（病历中、处方中、工作中）有关国家基85提示现场追踪

超说明书用药随机抽取超说明书用药病历→询问经治医师、发药药师超说明书用药概念及医院相关规定→对照查看该规定→检查是否按规定开方发药→追溯查询医院该超说明书用药申请审批手续记录→追溯患者签署的知情同意书→询问相关医务人员对医院该项制度改进意见等提示现场追踪86871.药事委员会和抗菌药物小组必须有医院红头文件，同时要查看医务科与药剂科协调的工作记录。2.询问药剂科门诊、病区药房及药库人员职称，同时询问岗位责任制及四查十对。3.询问保管员如何进行质量验收，查看库房温湿度记录，并观察温湿度采集点，一楼库房湿度过大，如何处理。

四、2015年医政督导检查反馈871.药事委员会和抗菌药物小组必须有医院红头文件，同时要查87884.询问麻醉药品如何验收，查看麻方书写、药师审方、空安瓶回收及销毁记录；脑外科杜冷丁持续泵入与说明书不符，后去脑外科查问实际用法，建议与患者签知情同意书；急诊药房发放杜冷丁是患者本人还是护士取；肿瘤科备用吗啡针60支是如何获得的；建议麻醉库单独设置，不应与急诊药房混放。

四、2015年医政督导检查反馈884.询问麻醉药品如何验收，查看麻方书写、药四、2088895.询问病区药房急救备用药品的种类是否全院统一，补充流程是什么，如何处理病区退回药品；询问肿瘤科护士长是不是急救备用药品负责的第一责任人；冰箱冷藏药品的管理。询问心内一高危药品的管理；查看抢救车药品管理，如何制定备用药品的种类及数量；询问护士长如果有种药品是2015年11月到期，能用到何时是正确的；查看调换药品记录；口服摆药情况；

四、2015年医政督导检查反馈895.询问病区药房急救备用药品的种类是否全院统一，四89905.询问脑外科15支杜冷丁的使用登记情况；询问病区药房对病区口服及静脉用药是否有医嘱审核，有无用药干预记录；询问病区药房对病区超说明书用药如何监控及干预；询问病区药房对病区不需要使用药品办理退药的有关规定及何处理。

四、2015年医政督导检查反馈905.询问脑外科15支杜冷丁的使用登记情况；询四、290916.抽取门诊处方，查看医生盖章是否规范；青霉素及头孢类口服用药是否做皮试；门诊药房的用药干预记录；查看药品柜多规、听似、看似标识时，询问药师药品柜有哪些药品属于多规、听似、看似药品。7.询问药库突发事件药事应急预案启动的流程、分工职责、应急药品目录、存放地点、短缺药品送达时间的要求（半小时或1小时）是否能做到。

四、2015年医政督导检查反馈916.抽取门诊处方，查看医生盖章是否规范；四、20191928.《处方点评》、《抗菌药物合理性评价》要注明查看多少张处方、多少份病历；追踪个别科室用药，比如呼吸科DDD、骨科I类切口使用率持续高的原因；细菌耐药率超过75%的抗菌药物科室停用情况，是针对某个细菌还是科室整个停用，同时要追踪下季度用药情况；原则上不使用抗菌药物的七大类手术，要分别统计使用率，如果七大类使用率下降，I类切口使用率就会下降；手麻系统应与HIS做接口，药师可随时监控手术室切皮时间是否正确使用抗菌药物做预防。

四、2015年医政督导检查反馈928.《处方点评》、《抗菌药物合理性评价》要注明查看92939.临床药师培养计划要纳入医院人才培养计划中；临床药师不能只作医疗查房，要做药学查房；药学查房时对重点患者应有药学监护，某项指标不合格要追踪做药学监护，书写药历，并做患者用药教育；临床药师要审核参与的本专业的用药医嘱，对不合理用药进行干预，干预了几条医嘱，成功干预几条，未成功几条，要有干预记录；询问医院不良事件上报平台的建立，ADR上报例数过少。

四、2015年医政督导检查反馈939.临床药师培养计划要纳入医院人才培养计划中；四、939410.查看《药品公示》，询问公示前十位药品医院如何预警？如何检查及评价辅助用药？11.信息系统对抗菌药物品种选择是否有限制？

四、2015年医政督导检查反馈9410.查看《药品公示》，询问公示前十位药品医院如何预警？94管理无止境，只有开始，没有结束！千里之行，始于足下！管理无止境，只有开始，没有结束！千里之行，始于足下！95药剂科郭金耀2015.10药剂科郭金耀2015.1096Contents基本概念及理念评审方法及相关要点准备条块分析

2015年医政督导检查反馈

Contents基本概念及理念评审方法及相关要点准备条块分析97医院评审的定义：医院评审是根据医院分级管理标准，对医院质量和持续改进情况进行院外评价的制度。新的《三级综合医院评审标准(2011版)》的评审原则：

新的《三级综合医院评审标准(2011版)》的评审方针：

新标准核心精神：

以评促建，以评促改，评建并举，重在内涵。政府主导，分级负责，社会参与，公平公正。安全、有效、经济用药、保证患者安全。一、基本概念及理念医院评审的定义：医院评审是根据医院分级管理标准，对医院质量和9899

医院药事管理核心保证药品质量临床药物治疗质量-合理用药、安全用药药学技术服务质量一、基本概念及理念4医院药事管理核心一、基本概念及理念99

医院药事管理目标达到对临床用药全过程有效组织实施与管理医院药学转型和药师观念与职责转变：面向临床，以病人为中心、服务患者。建立适宜的医院药学和临床药师人才梯队，充分发挥药师的专业技术作用一、基本概念及理念医院药事管理目标一、基本概念及理念100对药事管理的要求

对药事管理的要求评审重点—质量、安全、服务、管理、绩效对医院总体药事和药物使用管理的评审而非仅仅药剂科的工作突出技术性，重视临床药学的发展对临床用药的全过程质量监控管理规范，变人管为制度管一、基本概念及理念对药事管理的要求

对药事管理的要求评审重点—质量、安全、服务101102制度重在落实流程重在合理检查重在整改整改重在纠正培训重在效果一、基本概念及理念写你应该做的做你所做写的内涵建设品质改进7制度重在落实一、基本概念及理念写你应该做的内涵建设102103同质检查系统追踪检查原则“以人为本，以病人为中心”总原则聚焦问题——规程设计依据评审条款——结果评判准绳思维模式——整体、系统、连贯和可持续结论共识——多层面、多维度、跨专业、逻辑二、评审方法及相关要点准备8同质检查二、评审方法及相关要点准备103104条款检查要点关注制度（职责、规程）建立实施过程实施过程管理实施过程管理效果（动态）实施过程管理效果可持续性效果稳定在6个月以上二、评审方法及相关要点准备9条款检查要点二、评审方法及相关要点准备104105检查方式特点不固定单一检查对象，多个患者类似经历组成追踪路线由个案追踪问题，引出系统追踪（药事和质量）

访谈对象多层同一事项多科室同一问题多角度（医、药、护、技、管、患）二、评审方法及相关要点准备10检查方式特点二、评审方法及相关要点准备105106检查重点寻找制度执行中的缺陷针对性培训针对性监管完善体系、取得效果二、评审方法及相关要点准备11检查重点二、评审方法及相关要点准备106检查结果判定A档B档C档持续改进ABc基本要求落实、考核持续改进检查结果判定A档B档C档持续改进ABc基本要求落实、考核持107管理学构想有制度有落实

有制度

DCAB

有监管有结果

有改进有成效

检查结果判定管理学构想有制度有制度DCAB有监管有改进检查结果判108

药事管理系统追踪（案例）药事管理组织药品管理合理用药药物安全性检测

临床药学服务质量与安全管理基本药物政策抗菌药物等管理药事管理系统追踪（案例）药事管理组织药品管理合理用药药物安109药事管理系统追踪图药事管理系统追踪图110药事管理系统追踪图药事管理系统追踪图111药事管理系统追踪图药事管理系统追踪图112药事管理系统追踪地图药事管理系统追踪地图113药事管理系统追踪图药事管理系统追踪图114药事管理系统追踪图药事管理系统追踪图115药事管理系统追踪图药事管理系统追踪图116117药事管理与药物治疗学委员会人员组成（文件准备）制度（药事管理制度、药品遴选制度、各种药品的临床使用管理办法、国家基本药物的使用规定）（文件准备）记录（会议记录、培训记录）计划、总结、持续改进可能采用的检查办法：文件审查（内容、人员知晓、取文件时间）二、评审方法及相关要点准备22药事管理与药物治疗学委员会二、评审方法及相关要点准117118记录文档记录（本、笔记、参加人）；冰箱温度（记录、目录、预调配、报警）；库房温湿度记录；效期药品记录；药品销毁管理；…………二、评审方法及相关要点准备23记录文档二、评审方法及相关要点准备118119访谈+演示药库安全（消防演练）；药品召回；药师审方发药；病区患者、护理人员、医生；看似、听似、高危；抗生素应用；

…………二、评审方法及相关要点准备24访谈+演示二、评审方法及相关要点准备119120追踪+现场查看退回药品；ADR；麻醉药；药品短缺；基数药品；药师/护士的发药交代；院内网公示及药事会结果；

…………二、评审方法及相关要点准备25追踪+现场查看二、评审方法及相关要点准备120121员工访谈是否了解这个制度，复述制度概要；是否参加过相关培训？培训内容？根据制度中的内容考察执行的一致性和符合性；员工参与度要高；这个工作由谁来负责？是如何做的？可现场进行演示。演示的人员均为现场指定，看到谁问谁。

…………二、评审方法及相关要点准备26员工访谈二、评审方法及相关要点准备121122(一）药事管理相关资料档案（二）药品采购供应、储存养护等管理（三）药品调剂管理（四）处方点评工作（五）临床药学工作（六）抗菌药物管理（七）临床科室（病区）用药管理（八）药品质量监督管理（九）药学信息管理（十）药学部质量与安全管理三、条块分析27(一）药事管理相关资料档案三、条块分析122123（一）药事管理相关资料档案检查主要涉及部门

药剂科

医务科

相关临床科室三、条块分析28（一）药事管理相关资料档案三、条块分析123124检查内容

查看药事管理与药物治疗学委员会（下称药事会）组织的正式文件、人员组成、章程或组织管理办法，医务部门如何进行药物治疗相关的行政事务管理工作（包括与药学部门间的协调机制，各自工作职责等）。查看药事会下设的抗菌药物管理等相关药事管理组织的正式文件、人员组成，查看相应的工作制度、职责等。三、条块分析29检查内容三、条块分析124125医院药事管理相关制度：（1）麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品管理制度，特殊药品管理应急预案（2）药品类易制毒化学品的使用管理制度（3）高危药品管理制度（4）易混淆药品管理制度（5）药品安全性监测管理制度（包括ADR、假劣药、用药错误等导致人身损害的药害事件的监测报告管理制度与程序等）三、条块分析30医院药事管理相关制度：三、条块分析125126医院药事管理相关制度：（6）抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂临床使用管理制度（7）处方管理制度（包括处方管理实施细则、处方点评管理规范）（8）退药管理制度（9）药品召回管理制度（10）超说明书用药管理制度（11）患者使用自备药品管理制度（12）抗菌药物临床应用监测与管理相关制度（包括抗菌药物临床应用和管理实施细则，抗菌药物分级管理制度，抗菌药物临时采购管理制度等）

三、条块分析31医院药事管理相关制度：三、条块分析126127医院药事管理相关制度：（13）药品遴选管理制度（包括优先使用国家基本药物管理的条款）（14）突发事件药品供应与药事管理应急管理办法及其预案（15）药品采购供应管理制度（16）药品验收管理制度（17）药品贮存养护管理制度（18）药品效期管理制度（19）临床科室（病区）急救药品、特殊管理药品等备用药品管理制度三、条块分析32医院药事管理相关制度：三、条块分析127128医院药事管理相关制度：（20）药品拆零管理制度（21）药品分装管理制度（22）调剂差错管理制度（23）临床药师工作相关管理制度（24）药剂科质量与安全管理制度（25）药学专业技术人员培养、考核和管理制度等

三、条块分析33医院药事管理相关制度：三、条块分析128129文字材料及记录：

(1)药事会会议记录；查看药事会年度工作总结、年度工作计划（2）培训资料和记录：医务人员药事管理法律法规规章及相关制度的宣传、教育、培训资料和记录（或由医教部门提供）；药学专业技术人员参加毕业后规范化培训和继续医学教育培训资料和记录；调剂差错防范培训资料和记录；对药师进行针对性的药学技能培训资料和记录；突发事件药事管理应急预案培训资料和记录；质量和安全管理基本知识和基本技能培训教育资料和记录三、条块分析34文字材料及记录：三、条块分析129130文字材料及记录：

(3）“药品处方集”、“基本用药供应目录”（4）药学部门负责人、药学专业技术人员资质档案（包括学历、职称及其比例构成、相关证书等）（5）医师处方签名或签章式样备案情况（6）医院药品遴选的相关资料与记录三、条块分析35文字材料及记录：三、条块分析130131访谈询问

抽查医、药、护及管理人员若干名，考察对药事管理法律法规、工作制度操作规程及专业技术人员岗位职责知晓、落实情况三、条块分析36访谈询问三、条块分析131132追踪检查：药事会工作开展情况抽查去年药事会工作总结中的1～2项工作内容→追溯前年有无相应工作计划→查看去年是否有相应工作执行的资料与记录→是否体现持续改进。抽查今年药事会工作计划中的1～2项工作内容→查看今年工作落实情况的资料与记录→是否体现持续改进。

抽查医、药、护及管理人员若干名，考察对药事管理法律法规、工作制度操作规程及专业技术人员岗位职责知晓、落实情况三、条块分析37追踪检查：三、条块分析132133（二）药品采购供应、储存养护等管理检查涉及部门中药库西药库

采购办（中心）

临床科室（病区）三、条块分析38（二）药品采购供应、储存养护等管理三、条块分析133134（二）药品采购供应、储存养护等管理查看文字材料与记录：（1）药品供应企业资质档案（2）列入“药品处方集”和“基本用药目录”中的药品储备情况（3）药品（包括中药）采购供应制度执行的相关资料，包括药品出入库登记本或HIS记录等（4）特殊管理药品的验收入库、出库和日常管理等记录（5）药品周转率情况，药品储备情况的定期评估分析报告（6）不合格药品处理的相关记录，出库药品的合格率三、条块分析39（二）药品采购供应、储存养护等管理三、条块分析134135（二）药品采购供应、储存养护等管理（7）药品贮存养护和质量检查记录（8）药品贮存设施与设备运行的记录（温湿度记录等）（9）药品效期管理和不适用药品及时处理的相关记录（10）高危药品目录（11）假劣药召回、上报、原因分析和责任追究记录（12）“国家基本药物目录”品种纳入本院“药品处方集”和“基本用药供应目录”的情况（13）《国家基本药物目录》品种和金额比例（14）促进《国家基本药物目录》优先使用的措施或办法及其监督考评机制（15）突发事件医疗救治药品目录三、条块分析40（二）药品采购供应、储存养护等管理三、条块分析135136（二）药品采购供应、储存养护等管理现场查看：（1）中西药库面积，冷藏库、阴凉库、常温库的设置情况，照明度，药品贮存基本设施与设备情况（2）药品贮存的区域、贮存方法、贮存条件、分类贮存等情况，尤其重点查看：特殊管理药品、药品类易制毒化学品、高危药品、易混淆、易燃、易爆等药品的存放区域、标识和贮存方法等情况（3）特殊管理药品安全设施，三级管理和五专管理情况（4）药库验收、退药、发药等功能区域设置情况三、条块分析41（二）药品采购供应、储存养护等管理三、条块分析136137（二）药品采购供应、储存养护等管理（5）药品采购、贮存、供应等计算机管理情况，账物相符情况（6）药库管理人员的资质（7）应急药品供应及储备情况（8）药品管理资料的完整性及可追溯的措施（9）抽查基本用药供应目录中药品“一品两规”执行情况三、条块分析42（二）药品采购供应、储存养护等管理三、条块分析137138（二）药品采购供应、储存养护等管理访谈询问抽查药师、护士若干名，考察药品保管养护知识掌握情况；急救等备用药品（基数药品）管理使用制度，领用补充流程；效期药品管理措施；特殊药品、高危药品管理制度及执行情况等三、条块分析43（二）药品采购供应、储存养护等管理三、条块分析138139（二）药品采购供应、储存养护等管理追踪检查：药品采购供应管理：抽查中西药各若干个品种→查看采购计划→领导审核情况→药品招标资料→供应商资质→入库验收记录→药品贮存养护记录和现场情况→药品出库记录→调剂部门领用情况三、条块分析44（二）药品采购供应、储存养护等管理三、条块分析139140（三）药品调剂管理检查主要涉及部门门诊药房急诊药房住院药房中药房

三、条块分析45（三）药品调剂管理三、条块分析140141（三）药品调剂管理查看文字材料与记录：（1）特殊管理药品的管理记录（出入库登记、消耗登记、交接班登记等）（2）本部门高危药品目录、易混淆药品目录（3）药品贮存养护和质量检查记录（4）药品效期管理记录（5）不合格药品的管理记录（6）临床科室（病区）特殊管理药品、急救等备用药品的目录、数量清单及领用、补充、调换等工作记录

三、条块分析46（三）药品调剂管理三、条块分析141142（三）药品调剂管理（7）临床科室（病区）不需要使用的药品退药记录（8）药品拆零、分装记录（9）药品调剂人员的资质（10）用药咨询服务记录（11）药品调剂差错登记、原因分析、整改及处理记录，调剂错误药品追回记录，统计调剂室年出门差错率（12）假劣药召回、上报和原因分析、责任追究记录（13）定期盘点、账物相符的相关记录

三、条块分析47（三）药品调剂管理三、条块分析142143（三）药品调剂管理现场查看：（1）各调剂部门面积、照明、环境、卫生等情况（2）药品贮存设施与设备运行情况（温湿度记录等）（3）药品贮存的区域、贮存方法、贮存条件、分类贮存等情况，尤其重点查看：特殊管理药品、药品类易制毒化学品、高危药品、易混淆、易燃、易爆等药品的存放区域、标识和贮存方法等情况（4）特殊管理药品安全设施，三级管理和五专管理情况（5）药品拆零、药品分装的环境、条件和操作过程（6）药品进、销、存、使用等计算机管理情况（7）用药咨询窗口设置情况（8）急诊24小时调剂服务情况

三、条块分析48（三）药品调剂管理三、条块分析143144（三）药品调剂管理（9）处方（医嘱）调剂情况：门急诊和住院患者药品调剂是否由药学专业技术人员完成，药师是否按规定审核处方（用药医嘱），是否执行“四查十对”，是否对不规范处方、用药不适宜处方进行有效干预，是否在药品计价收费和调剂之前进行干预，发出的药品标有用法用量和特殊注意事项，是否进行用药交代和用药指导等；病房（区）口服制剂药品是否实行单剂量配发、注射剂是否按日剂量发药（10）随机抽查若干医师的门诊处方，考查其签字或签章与留样是否一致；所开具药品的品规和药品生产企业与“医院基本用药供应目录”是否一致

三、条块分析49（三）药品调剂管理三、条块分析144145（三）药品调剂管理现场询问：抽查调剂人员，考察对特殊管理药品、高危药品、易混淆药品管理要求的知晓情况；药师对处方（医嘱）进行审核、调剂、核对相关规定的掌握情况；对不适宜用药者定期分析、总结及干预情况

三、条块分析50（三）药品调剂管理三、条块分析145146（三）药品调剂管理追踪检查：药品调剂管理：抽查若干门诊或出院带药患者→查看所取药品→询问是否接受用药交代→所取药品是否标有用法用量和特殊注意事项→调阅该患者处方→查看处方规范性→查看调剂核对情况→查看处方调剂有无差错→查看处方是否存在用药不适宜情形→询问药师为该患者进行用药交代情况→追溯药学部门对不合理处方（尤其是严重的不合理用药或用药错误）进行处理情况→追溯药学部对调剂工作督导检查、追踪评价、持续改进调剂工作情况若是出院带药患者，查看其用药信息在出院或转院时是否归入病历留存，病程记录中是否有明确的用药依据及分析三、条块分析51（三）药品调剂管理三、条块分析146147（三）药品调剂管理追踪检查：特殊管理药品管理抽查若干张麻醉药品或精一药品处方→查看该处方开具是否符合规定→查看调剂部门对该品种的管理情况（三级管理、五专管理、批号管理等）→核查患者、调剂药师、处方医师真实性→追溯该处方医师、调剂药师麻精药品相关知识培训情况→查看该处方医师、调剂药师麻醉药品的处方权、调剂权文件→追溯药库和相关临床科室（病区）麻醉药品管理制度的执行情况→查看药学部门对特殊管理药品的督查记录、持续改进的管理措施→追溯医院对处方质量的检查与干预管理情况

三、条块分析52（三）药品调剂管理三、条块分析147148（三）药品调剂管理追踪检查：药品调剂差错管理抽查调剂差错记录→追溯该调剂差错上报情况→查看差错分析→追溯责任人的处理过程→查看改进措施记录→必要时追溯药学部根据调剂错误原因分析，修订相关管理制度情况→查看是否有专人负责对防范差错工作进行系统检验情况

三、条块分析53（三）药品调剂管理三、条块分析148149（四）处方点评工作涉及主要部门

医务科

药学科

临床科室三、条块分析54（四）处方点评工作三、条块分析149150（四）处方点评工作查看文字材料与记录：处方点评组织、制度、工作记录；

处方点评记录（特定药物或特定疾病药物使用情况、抗菌药物使用专项点评）、不合理处方干预记录、医师反馈记录、药物临床应用评价记录；与医师考核等挂钩资料；整改措施及效果；

超说明书用药监控记录，审批程序；

超常用药干预记录，改进措施及成效；三、条块分析55（四）处方点评工作三、条块分析150151（四）处方点评工作现场询问

抽查医务科、药剂科管理人员和医师、药师若干名，考察对处方点评制度，不合理处方概念内容，超说明书用药审批流程，国家基本药物优先使用等知晓情况三、条块分析56（四）处方点评工作三、条块分析151152（四）处方点评工作追踪检查：临床用药监控管理：随机抽查用药处方或医嘱点评的记录→查看处方点评的结果是否向相关临床科室反馈并提出改进措施→查看药事管理组织和相关部门根据处方点评结果，是否采取干预措施→追溯其中某品种在下次的点评中是否取得改进成效→查看医院是否定期发布处方评价指标与评价结果三、条块分析57（四）处方点评工作三、条块分析152153（五）临床药学工作检查主要涉及部门

临床药学室（科）

相关临床科室等部门三、条块分析58（五）临床药学工作三、条块分析153154（五）临床药学工作查看文字材料和记录：（1）为医师、护士提供合理用药相关知识培训的资料与记录（2）以适当的形式为全院医务人员提供适时的药物信息和咨询服务，将药品的信息分析作为医院药品遴选的参考的资料和记录（3）临床药师参与临床药物治疗、病例讨论、会诊、危重患者救治的相关工作记录（4）临床药师参与临床路径与单病种质控工作记录及为“实施临床路径与单病种质控病例、重点患者”建立药历情况三、条块分析59（五）临床药学工作三、条块分析154155（五）临床药学工作（5）临床用药评价方法，工作记录、改进与干预措施（6）对处方点评结果的处理、对不合理用药的干预管理与持续改进的资料与记录（跟踪点评）（7）个体化给药方案计划、检查和总结（8）患者用药教育相关资料（9）临床药师资质及数量（10）临床药师工作制度、岗位职责（11）医院实施多学科联合诊疗的制度（体现临床药师作用）三、条块分析60（五）临床药学工作三、条块分析155156（五）临床药学工作现场查看：临床药师按规定配备与设岗情况是否相符；抽查病历、药历及相关记录，考察临床药师参与临床药物治疗工作情况，包括工作日志、查房、会诊、病例讨论、患者用药教育、重点患者药历等三、条块分析61（五）临床药学工作三、条块分析156157（五）临床药学工作现场询问：抽查药师、医师及护理人员若干名，考察药师参与临床药学工作情况（包括临床药师参与临床药物治疗、相关工作时间、与临床医师协作等）；考察医务人员对药品不良反应管理组织、管理制度、上报流程、医院奖惩等的知晓情况；

医院药品不良反应/不良事件上报平台操作情况三、条块分析62（五）临床药学工作三、条块分析157158（五）临床药学工作追踪检查：药物安全性监测管理：从严重的药品不良反应/不良事件（ADR/ADE）报告中抽取若干例住院患者的ADR/ADE报告→调阅该患者的住院病历是否有相应医疗记录→核实ADR/ADE逐级上报情况以及医疗救治情况→询问医师和护士对药品不良反应与药害事件监测报告管理制度与程序的知晓，有无鼓励药品不良反应与药害事件报告的措施→追溯护理部对临床出现的输液质量问题和患者用输液后的严重不良反应报告情况→查看药学部门对临床出现的输液质量问题和患者用输液后的严重不良反应分析报告、改进措施等相关记录→查看药品不良事件报告信息平台建设情况三、条块分析63（五）临床药学工作三、条块分析158159（六）抗菌药物管理查看文字资料和记录：（1）抗菌药物管理工作组织会议记录（2）抗菌药物处方（100张）和住院病历（30份）点评记录、问题及整改措施（3）对医务人员进行抗菌药物合理应用与管理相关知识培训记录（4）向抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网报送相关资料情况（5）抗菌药物临床应用相关指标的控制情况三、条块分析64（六）抗菌药物管理三、条块分析159160（六）抗菌药物管理（6）感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师为抗菌药物临床应用提供技术支持工作情况（7）“特殊管理的抗菌药物”临床应用监控与干预管理情况（8）医院抗菌药物采购目录向卫生行政部门备案资料（9）特殊感染患者治疗所需抗菌药物“临时采购”资料（10）对抗菌药物购用进行专项监督与干预管理的资料三、条块分析65（六）抗菌药物管理三、条块分析160161（六）抗菌药物管理现场查看：（1）随机抽查门急诊处方、出院病历若干张（份），考查其门急诊和住院患者抗菌药物使用率情况（2）抽查接受限制使用级和特殊使用级抗菌药物治疗的病例若干份，考查其微生物检验样本送检率（3）抽查Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术病历若干份，考查其预防性抗菌药物使用率及药物选择、疗程是否合理

三、条块分析66（六）抗菌药物管理三、条块分析161162（六）抗菌药物管理现场询问：抽查药师、医师若干名，考察其对医院抗菌药物管理组织、管理制度及其内容的知晓情况三、条块分析67（六）抗菌药物管理三、条块分析162163（六）抗菌药物管理追踪检查：抗菌药物分级管理：查看医院抗菌药物分级目录，选取一种或几种特殊使用级抗菌药物→抽查门诊处方有无使用，同时抽查一例该特殊使用级抗菌药归档病例→查看该病例使用此抗菌药物审批程序履行情况→追溯该用药医嘱医师抗菌药物处方权限，同时考查其对医院抗菌药物分级管理制度的知晓情况→追查会诊记录中是否确定使用该药物→查看病程记录中是否有明确用药依据与分析→考查其临床应用是否合理→追溯病历中是否有患者所有处方