弥散性血管内凝血disseminatedintravascularcoagulation课件

第八章弥散性血管内凝血(DIC)

DisseminatedIntravascularCoagulation病理生理教研室第八章弥散性血管内凝血(DIC)

Disseminate1本章教学内容一、DIC的原因二、DIC的发病机制三、DIC的诱发因素四、DIC的分期五、DIC的临床表现六、DIC的防治原则本章教学内容一、DIC的原因2本章教学要求1．掌握DIC的概念。2．掌握DIC的原因和发病机制。3．熟悉影响DIC发生发展的因素。4．熟悉DIC的分期及其特点。5．掌握DIC的主要临床表现及其病理生理基础。6．了解DIC的防治原则。本章教学要求1．掌握DIC的概念。3血液凝固(BloodCoagulation)一系列凝血因子相继酶解激活的过程凝血酶和纤维蛋白凝块的形成瀑布效应血液凝固(BloodCoagulation)一系列凝血因子4XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI内源性凝血系统TFVIIa外源性凝血系统选择通路传统通路HK、KPKXPLTVaXaVThrombinProthrombinFi5抗凝机制(AnticoagulantMechanism)细胞抗凝系统

单核巨噬细胞

肝细胞体液抗凝系统

抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)

肝素

血栓调节蛋白—蛋白C系统（TM-PC）组织因子途径抑制物（TFPI）抗凝机制(AnticoagulantMechanism)细6AT-Ⅲ作用途径：

凝血酶与血管内皮表面肝素形成复合物+AT-Ⅲ，灭活凝血酶及其它激活的凝血因子。肝素的作用：

肝素主要通过增强AT-Ⅲ的活性起间接抗凝作用；肝素还可刺激血管内皮释放TFPI而抑制凝血过程。TM-PC系统作用途径：

凝血酶与血管内皮TM结合激活PC，APC抑制凝血酶及其它激活的凝血因子。血管内皮的蛋白S与APC协同清除Ⅴa、Ⅷa、Ⅹa。TFPI作用途径：先与Ⅹa结合而抑制Ⅹa，同时TFPI发生变构；然后在Ca2+作用下与Ⅶa-TF复合物结合形成四合体，灭活Ⅶa-TF复合物。AT-Ⅲ作用途径：7纤溶系统(Fibrinolysis)XIIa、激肽释放酶tPA、uPA纤维蛋白（原）纤维蛋白降解产物（FDP）纤溶酶原纤溶酶各种组织EC肾脏内源性凝血系统纤溶系统(Fibrinolysis)XIIa、激肽释放酶tP8凝血/抗凝功能异常低/无纤维蛋白原血症、原发性和继发性纤维蛋白溶解血小板减少性紫癜血友病凝血-抗凝失衡DIC凝血/抗凝功能异常9弥散性血管内凝血disseminatedintravascularcoagulation课件10案例11-1某女性患者，因妊娠39+周，伴下腹痛待产3小时入我院。该孕妇于妊娠8个月做产前检查时，诊断“轻度妊娠高血压综合征”。体格检查：体温36.8℃、呼吸20次/分、脉搏88次/分、血压150/100mmHg、皮肤无出血点，心肺无异常。分娩经过：进入第二产程不久，孕妇在用力分娩时觉有气促，随后不久分娩出1正常男婴。产妇即觉气促加重，呼吸28次/分，心悸明显，心率130次/分，产道发生大出血，约1200ml以上，且流出血不凝固。血压下降至90/60mmHg。产妇呻吟、头晕、烦躁不安，即予吸氧镇静、补液等处理。并作实验室检查，检验报告如下：血常规：红细胞（RBC）1.50×1012/L,血红蛋白(Hb)50g/L,白细胞(WBC)11.0×109/L,分类正常,血小板(PLT)45×109/L尿常规：蛋白（+++）、RBC（+）、WBC（+）、颗粒管型（+）凝血象：凝血酶原时间（PT）25秒（正常对照约14秒），凝血酶时间（TT）21秒（正常对照约12秒），纤维蛋白原定量（Fg）0.98g/L。血浆鱼精蛋白副凝试验（3P实验）阳性（+++）、外周血红细胞碎片＞6%、D-二聚体试验（乳胶法）阳性（++）床边B超检查：宫内未见明显残留物产后观察见注射部位有血肿、瘀斑。抽血化验病理活体检查报告：血中有羊水成分及胎盘组织细胞。案例11-111思考题：1、该患者发生DIC原因是什么？2、促使该患者发生DIC的因素有哪些？3、哪些是DIC的临床表现？4、为什么说该患者发生了DIC？思考题：12DIC的概念

(ConceptofDIC)是临床常见的病理过程。由于某些致病因子的作用，凝血因子和血小板被激活，大量促凝物质入血，凝血酶增加，进而微循环中形成广泛的微血栓。微血栓形成中消耗了大量凝血因子和血小板，继发性纤溶功能增强，导致患者出现明显的出血、休克、器官功能障碍和溶血性贫血等临床表现。DIC的概念

(ConceptofDIC)13一、DIC的原因(EtiologyofDIC)

1、感染性疾病(InfectiousDiseases)细菌感染(infectionofbacteria)、败血症(septicemia)严重病毒性肝炎(severeinfectivehepatitis)流行性出血热病理性心肌炎一、DIC的原因(EtiologyofDIC)

1、感142、肿瘤性疾病

（MalignantTumors)消化系统

胰腺癌、结肠癌、食管癌、胆囊癌、肝癌、胃癌血液系统

白血病泌尿系统

前列腺癌、肾癌、膀胱癌女性生殖系统

绒毛膜上皮癌、卵巢癌、

子宫颈癌、恶性葡萄胎2、肿瘤性疾病

（MalignantTumors)消化系统153、妇产科疾病

(Obstetricaccidents)流产妊娠中毒症子痫及先兆子痫胎盘早期剥离羊水栓塞子宫破裂宫内死胎腹腔妊娠剖腹产手术3、妇产科疾病

(Obstetricaccidents)流164、创伤及手术(Severetrauma)严重软组织创伤挤压综合征大面积烧伤实质脏器大手术（前列腺、肝、脑、肺、胰腺等）、器官移植术等4、创伤及手术(Severetrauma)严重软组织创伤17案例11-1原因——羊水栓塞、胎盘组织细胞入血。案例11-118二、发病机制（Pathogenesis)凝血和抗凝平衡破坏!!!二、发病机制（Pathogenesis)凝血和抗凝平衡破坏!19XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI内源性凝血系统TFVIIa外源性凝血系统①②③④XPLTVaXaVThrombinProthrombinFi20XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI内源性凝血系统TFVIIa外源性凝血系统①XPLTVaXaVThrombinProthrombinFi21(一）组织损伤，激活外源性凝血系统(Severetissueinjury)TissueFactor组织含量（μ/mg）肝10肌肉20脑50肺50胎盘2，000蜕膜2，000不同的人体组织中组织因子的含量(一）组织损伤，激活外源性凝血系统(Severetissu22XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI内源性凝血系统TFVIIa外源性凝血系统②XPLTVaXaVThrombinProthrombinFi23（二）内皮细胞损伤(Extensivedamageofvascularendothelialcells)固相激活——胶原暴露，激活内源性凝血系统液相激活（酶性激活）——纤溶酶、胰蛋白酶、激肽释放酶，进一步激活Ⅻ，启动内凝系统此外，Ⅻa和Ⅻf还可直接激活纤溶和激肽系统，进而活化补体系统，促进DIC进一步发展。释放组织因子，激活外源性凝血系统；激活血小板损伤的EC抗凝功能障碍（TM-PC系统、HS-AT-III系统功能降低、TFPI产生减少）。ⅫⅫa胶原固相激活（内源性凝血系统激活）（二）内皮细胞损伤(Extensivedamageof24内皮细胞损伤为什么会导致DIC？感染、内毒素血症、Ag-Ab复合物、持续缺血缺氧、酸中毒ECTF血小板的粘附、聚集和释放反应，使凝血反应加剧。胶原暴露Ⅻ内皮细胞损伤为什么会导致DIC？感染、内毒素血症、Ag-Ab25蛋白C与血栓调节蛋白的作用凝血酶原凝血活性降低蛋白C活化蛋白C刺激纤溶酶原激活物的释放内皮细胞表面血栓调节蛋白凝血酶阻碍凝血因子与血小板磷脂的结合灭活某些凝血因子蛋白C与血栓调节蛋白的作用凝血酶原凝血活性降低蛋白C活化蛋白26PF3PF4ADP5-HTTXA2血小板血小板聚集内皮细胞纤维蛋白原OrvWF粘附层粘连蛋白纤维粘连蛋白胶原内皮下组织vWFGPIIb/IIIa(αIIbβ)GPIa/IIa(α1β1)GP1B/IXGPIIb/IIIa(αIIbβ)GPNorVIGPIc/IIa(α1β1)GPIc’/IIa(α1β1)血小板粘附、聚集的分子机制PF3ADP血小板血小板聚集内皮细胞纤维蛋白原粘层粘连蛋白纤27弥散性血管内凝血disseminatedintravascularcoagulation课件28血小板粘附在内皮下胶原。血小板不可逆聚集并释放在ADP作用下，血小板变形微血栓内的血小板血小板粘附在内皮下胶原。血小板不可逆聚集并释放在ADP作用下29XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI内源性凝血系统TFVIIa外源性凝血系统③XPLTVaXaVThrombinProthrombinFi30（三）血细胞大量破坏，血小板激活(Excessivedestructionofthecirculatingbloodcellsandplateletactivated)释放ADP、TXA2等促凝物质形成血小板团块粘附、聚集和释放释放ADP细胞膜磷脂诱导表达组织因子（三）血细胞大量破坏，血小板激活(Excessivedes31XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI内源性凝血系统TFVIIa外源性凝血系统④XPLTVaXaVThrombinProthrombinFi32（四）促凝物质入血(Otherthromboplasticmaterialenteringtheblood)ThrombinProthrombin羊水脂肪栓子蛇毒胰蛋白酶（四）促凝物质入血(Otherthromboplastic33案例11-1发病机制——羊水及胎盘组织入血，既可固相激活内源性凝血反应，又可通过释放TF而启动外源性凝血反应。案例11-134三、诱发因素

（PredisposingFactorstoDIC)单核吞噬细胞功能受损严重肝功能疾病血液高凝状态微循环障碍机体纤溶系统功能降低三、诱发因素

（PredisposingFactorst35（一）单核吞噬细胞功能受损（Blockofreticuloendothelialsystem)清除促凝物质，如内毒素、含TF的细胞碎片、Ag-Ab复合物。吞噬清除活化了的

凝血因子、纤维蛋

白、纤维蛋白单体、

FDP和红、白细胞

碎片等。见于长期大量应用糖皮质激素、反复感染或严重肝病Shwartzman反应（一）单核吞噬细胞功能受损（Blockofreticul36（二）严重肝功能疾病（Severehepaticdisease)引起肝病的病因：肝炎病毒、Ag-Ab复合物和某些药物等可激活凝血因子使凝血系统激活。急性肝坏死时可释放大量TF和溶酶体酶。抗凝血因子（蛋白C、AT-Ⅲ、纤溶酶原等）在肝脏合成和被激活的凝血因子在

在肝脏产生和灭活，因此，严重肝病患者，维持机体凝血、抗凝的平衡能力低。（二）严重肝功能疾病（Severehepaticdise37（三）血液高凝状态（Hypercoagulablestate）1、妊娠期特别在妊娠晚期

生理性高凝状态（血小板及凝血因子增多；抗凝血物质降低；纤溶酶原激活物抑制物增多）。若合并产科意外时，易发生DIC。

本例病例诱发因素——孕妇血液处于高凝状态。2、酸中毒

可使EC受损；肝素抗凝活性减弱；凝血因子活性增高；血小板聚集性加强。（三）血液高凝状态（Hypercoagulablestat38（四）微循环障碍

（Disorderofmicrocirculation)休克等原因引起微循环障碍时，微循环内血流缓慢，血液粘度增高，血流淤滞。红细胞聚集，血小板粘附聚集。加之在原始动因(如菌血症与内毒素血症)或严重缺氧、酸中毒和炎症介质作用下使EC受损均有利于DIC的发生。（四）微循环障碍

（Disorderofmicrocir39（五）机体纤溶系统功能降低（Decreaseoffibrinolysisfunction高龄

吸烟

妊娠后期

糖尿病患者临床上不恰当地使用纤溶功能抑制药物（五）机体纤溶系统功能降低（Decreaseoffibr40四、分期（StagesofDIC）高凝期消耗性低凝期继发性纤溶期凝血、纤溶系统激活，凝血酶微血栓形成凝血系统激活的同时纤溶系统也被激活；凝血因子和血小板消耗；纤溶系统继发性激活，纤溶酶大量生成；FDP产生；实验室检查血液凝固性升高降低降低凝血时间血小板粘附性血小板，Fg凝血时间延长3P试验阳性血小板，Fg,FDP，3P试验阳性凝血酶时间延长四、分期（StagesofDIC）高凝期41五、临床表现

(ConsequencesofDIC)出血器官功能障碍休克贫血五、临床表现

(ConsequencesofDIC)出血42（一）出血(bleeding)广泛、多个部位出血，不能用原发疾病解释；常伴有DIC的其它临床表现，如休克等；常规的止血药无效。（一）出血(bleeding)广泛、多个部位43DIC出血的发生机制致病因素微血栓形成血小板、凝血因子消耗激活凝血出血纤溶激活纤溶酶水解凝血因子FDPDIC出血的发生机制致病因素微血栓形成激活凝血出血纤溶激活纤44纤溶酶水解Fbg和Fbn产生的各种片段，统称为纤维蛋白（原）降解产物（FDP）。X、Y、D片段妨碍纤维蛋白单体聚合；Y、E片段有抗凝血酶作用；多数片段可降低血小板的黏附、聚集、释放功能。FDP片段的检查在DIC的诊断中具有重要意义。纤溶酶水解Fbg和Fbn产生的各种片段，统称为纤维蛋白（原）451.3P试验

即血浆鱼精蛋白副凝试验（plasmaprotamineparacoagulationtest）可溶性纤维蛋白单体+FDP不溶性纤维蛋白聚体生成↓可溶性纤维蛋白单体+FDP+鱼精蛋白不溶性纤维蛋白聚体生成↑

2.D-二聚体试验D-二聚体是纤溶酶降解纤维蛋白（Fbn）的产物。虽然纤溶酶对Fbg和Fbn都有降解作用，但对Fbn的作用更强。DIC时有大量的Fbn形成，故血中既出现出现FDP又出现D-二聚体。因此，只有继发性纤溶亢进时，血液中才会出现D-二聚体。原发性纤溶亢进时，如富含纤溶酶原激活物的器官（子宫、卵巢、前列腺等）因大手术或损伤可导致纤溶亢进，血中FDP可增高，但D-二聚体可不增高。因为在此过程没有Fbn形成。1.3P试验即血浆鱼精蛋白副凝试验（plasmapro46（二）器官功能障碍

(Dysfunctionofmultipleorgans)

DIC时，器官功能障碍主要由于微血栓形成！累及脏器不同，可有不同的临床表现（二）器官功能障碍

(Dysfunctionofmult47心肌心肌48肝肝49肺肺50肾脏肾脏51脑脑52（三）休克(shock)回心血量减少心输出量降低外周血管阻力降低出血（三）休克(shock)回心血量减少53DIC微循环灌流不足休克出血血量减少凝血酶增多继发性纤溶FXII激活微血栓形成静脉回流减少心输出量减少纤维蛋白A肽B肽生成小血管收缩血流减少纤溶酶增多激活补体系统生成过敏毒素小血管扩张及通透性增加瘀血激肽释放酶增多激肽增多血浆渗出DIC微循环灌流不足休克出血血量减少凝血酶增多继发性纤溶54（四）微血管病性溶血性贫血(Microangiopathichemolyticanemia,MHA)microangiopathichemolyticanemia这种贫血除具备溶血性贫血的一般特征外，外周血涂片中发现有某些形态特殊的变形的红细胞称裂体细胞（schistocyte），其外形呈盔甲形、星形、新月形等，为红细胞碎片。这些碎片脆性高，易发生溶血。由于这种溶血性贫血多发生于微血管内异常变化时，故称为微血管病性溶血性贫血。（四）微血管病性溶血性贫血(Microangiopathic55发生机制发生机制56RBC悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左2000，右5200）RBC悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左2000，右52057

DIC血象（裂体细胞）DIC血象（裂体细胞）58案例11-1临床表现分析

1、出血产道大出血；注射部位血肿、瘀斑；凝血相延长；纤维蛋白原减少；3P试验（+++）、D-二聚体试验（++）。

2、脏器功能障碍

（1）脑：头晕、烦躁不安。（2）肾：尿蛋白（+++）、RBC(+)、WBC(+)、颗粒管型（+）。（3）肺：气促，呼吸28次/分。（4）心：心悸、心率130次/分。

3、休克ABP90/60mmHg。

4、溶血性贫血Hb50g/L、外周血涂片中RBC碎片﹥6%。案例11-1临床表现分析59六、防治原则

(PrinciplesofManagementofDIC)1、消除病因，治疗原发病2、改善微循环3、合理应用纤维蛋白溶解抑制剂4、重建凝血和纤溶间的动态平衡六、防治原则

(PrinciplesofManageme60小结

血液凝血系统和抗凝血系统在正常人体维持着低水平的动态平衡，在体内单核吞噬细胞系统功能受损、血液中凝血物质活性显著增高和肝功能严重障碍条件下，若因某些致病因子广泛损伤血管内皮细胞激活了内源性凝血系统，或组织细胞严重损伤激活了外源性凝血系统，凝血与抗凝血之间的平衡关系严重失调，即可发生DIC。小结血液凝血系统和抗凝血系统在正常人体维持61小结（续）

并由此引起一系列相应的病理变化。在此过程中，早期血液处于高凝状态，广泛性微血栓形成，以后转入低凝状态，出现继发性纤维蛋白溶解系统亢进，又可导致广泛出血，并能引起休克、器官功能障碍和微血管病性溶血性贫血。急性DIC病情发展迅速，如不及时正确地治疗，往往危及生命。临床通过实验室检查血液中凝血物质消耗情况和FDP以及D-二聚体的含量，对协助诊断DIC有重要意义。小结（续）并由此引起一系列相应的病理变化62复习题1、何谓DIC？2、内源性凝血系统的激活方式有几种？具体过程如何？3、急性坏死性胰腺炎也会发生DIC吗？为什么？4、Shwartzman反应说明了什么？5、蛋白C、蛋白S及血栓调节蛋白的作用机制如何？6、急性黄疸性肝炎患者是否会出现DIC？7、产科意外为什么容易引起DIC？其机制是什么？复习题1、何谓DIC？63复习题8.、休克为什么可以引起DIC？DIC又为什么能引起和加重休克？9、在消耗性低凝期和继发性纤溶亢进期实验室检查指标有哪些？各有何特点？10.、DIC晚期出现MSOF的机制是什么？11、DIC时为什么还有贫血出现，其特点是什么？12、临床使用肝素治疗DIC时应掌握什么原则？复习题8.、休克为什么可以引起DIC？DIC又为什么能引起和64主要参考书1.《人体病理生理学》（第二版）王迪浔金惠铭主编人民卫生出版社2002年2.《病理生理学精要》（英文影印版）ChrisE.Kaufman,MD.PatricA.Mckee,MD.中国协和医科大学出版社2002年3.《病理生理学》（PBL版）张海鹏吴立玲主编高等教育出版社“十一五”国家级规划教材2009年1月4.《病理生理学》（案例版第二版）石增立张建龙主编科学出版社2010年12月主要参考书1.《人体病理生理学》（第二版）王迪浔金惠铭主编65第八章弥散性血管内凝血(DIC)

DisseminatedIntravascularCoagulation病理生理教研室第八章弥散性血管内凝血(DIC)

Disseminate66本章教学内容一、DIC的原因二、DIC的发病机制三、DIC的诱发因素四、DIC的分期五、DIC的临床表现六、DIC的防治原则本章教学内容一、DIC的原因67本章教学要求1．掌握DIC的概念。2．掌握DIC的原因和发病机制。3．熟悉影响DIC发生发展的因素。4．熟悉DIC的分期及其特点。5．掌握DIC的主要临床表现及其病理生理基础。6．了解DIC的防治原则。本章教学要求1．掌握DIC的概念。68血液凝固(BloodCoagulation)一系列凝血因子相继酶解激活的过程凝血酶和纤维蛋白凝块的形成瀑布效应血液凝固(BloodCoagulation)一系列凝血因子69XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI内源性凝血系统TFVIIa外源性凝血系统选择通路传统通路HK、KPKXPLTVaXaVThrombinProthrombinFi70抗凝机制(AnticoagulantMechanism)细胞抗凝系统

单核巨噬细胞

肝细胞体液抗凝系统

抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)

肝素

血栓调节蛋白—蛋白C系统（TM-PC）组织因子途径抑制物（TFPI）抗凝机制(AnticoagulantMechanism)细71AT-Ⅲ作用途径：

凝血酶与血管内皮表面肝素形成复合物+AT-Ⅲ，灭活凝血酶及其它激活的凝血因子。肝素的作用：

肝素主要通过增强AT-Ⅲ的活性起间接抗凝作用；肝素还可刺激血管内皮释放TFPI而抑制凝血过程。TM-PC系统作用途径：

凝血酶与血管内皮TM结合激活PC，APC抑制凝血酶及其它激活的凝血因子。血管内皮的蛋白S与APC协同清除Ⅴa、Ⅷa、Ⅹa。TFPI作用途径：先与Ⅹa结合而抑制Ⅹa，同时TFPI发生变构；然后在Ca2+作用下与Ⅶa-TF复合物结合形成四合体，灭活Ⅶa-TF复合物。AT-Ⅲ作用途径：72纤溶系统(Fibrinolysis)XIIa、激肽释放酶tPA、uPA纤维蛋白（原）纤维蛋白降解产物（FDP）纤溶酶原纤溶酶各种组织EC肾脏内源性凝血系统纤溶系统(Fibrinolysis)XIIa、激肽释放酶tP73凝血/抗凝功能异常低/无纤维蛋白原血症、原发性和继发性纤维蛋白溶解血小板减少性紫癜血友病凝血-抗凝失衡DIC凝血/抗凝功能异常74弥散性血管内凝血disseminatedintravascularcoagulation课件75案例11-1某女性患者，因妊娠39+周，伴下腹痛待产3小时入我院。该孕妇于妊娠8个月做产前检查时，诊断“轻度妊娠高血压综合征”。体格检查：体温36.8℃、呼吸20次/分、脉搏88次/分、血压150/100mmHg、皮肤无出血点，心肺无异常。分娩经过：进入第二产程不久，孕妇在用力分娩时觉有气促，随后不久分娩出1正常男婴。产妇即觉气促加重，呼吸28次/分，心悸明显，心率130次/分，产道发生大出血，约1200ml以上，且流出血不凝固。血压下降至90/60mmHg。产妇呻吟、头晕、烦躁不安，即予吸氧镇静、补液等处理。并作实验室检查，检验报告如下：血常规：红细胞（RBC）1.50×1012/L,血红蛋白(Hb)50g/L,白细胞(WBC)11.0×109/L,分类正常,血小板(PLT)45×109/L尿常规：蛋白（+++）、RBC（+）、WBC（+）、颗粒管型（+）凝血象：凝血酶原时间（PT）25秒（正常对照约14秒），凝血酶时间（TT）21秒（正常对照约12秒），纤维蛋白原定量（Fg）0.98g/L。血浆鱼精蛋白副凝试验（3P实验）阳性（+++）、外周血红细胞碎片＞6%、D-二聚体试验（乳胶法）阳性（++）床边B超检查：宫内未见明显残留物产后观察见注射部位有血肿、瘀斑。抽血化验病理活体检查报告：血中有羊水成分及胎盘组织细胞。案例11-176思考题：1、该患者发生DIC原因是什么？2、促使该患者发生DIC的因素有哪些？3、哪些是DIC的临床表现？4、为什么说该患者发生了DIC？思考题：77DIC的概念

(ConceptofDIC)是临床常见的病理过程。由于某些致病因子的作用，凝血因子和血小板被激活，大量促凝物质入血，凝血酶增加，进而微循环中形成广泛的微血栓。微血栓形成中消耗了大量凝血因子和血小板，继发性纤溶功能增强，导致患者出现明显的出血、休克、器官功能障碍和溶血性贫血等临床表现。DIC的概念

(ConceptofDIC)78一、DIC的原因(EtiologyofDIC)

1、感染性疾病(InfectiousDiseases)细菌感染(infectionofbacteria)、败血症(septicemia)严重病毒性肝炎(severeinfectivehepatitis)流行性出血热病理性心肌炎一、DIC的原因(EtiologyofDIC)

1、感792、肿瘤性疾病

（MalignantTumors)消化系统

胰腺癌、结肠癌、食管癌、胆囊癌、肝癌、胃癌血液系统

白血病泌尿系统

前列腺癌、肾癌、膀胱癌女性生殖系统

绒毛膜上皮癌、卵巢癌、

子宫颈癌、恶性葡萄胎2、肿瘤性疾病

（MalignantTumors)消化系统803、妇产科疾病

(Obstetricaccidents)流产妊娠中毒症子痫及先兆子痫胎盘早期剥离羊水栓塞子宫破裂宫内死胎腹腔妊娠剖腹产手术3、妇产科疾病

(Obstetricaccidents)流814、创伤及手术(Severetrauma)严重软组织创伤挤压综合征大面积烧伤实质脏器大手术（前列腺、肝、脑、肺、胰腺等）、器官移植术等4、创伤及手术(Severetrauma)严重软组织创伤82案例11-1原因——羊水栓塞、胎盘组织细胞入血。案例11-183二、发病机制（Pathogenesis)凝血和抗凝平衡破坏!!!二、发病机制（Pathogenesis)凝血和抗凝平衡破坏!84XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI内源性凝血系统TFVIIa外源性凝血系统①②③④XPLTVaXaVThrombinProthrombinFi85XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI内源性凝血系统TFVIIa外源性凝血系统①XPLTVaXaVThrombinProthrombinFi86(一）组织损伤，激活外源性凝血系统(Severetissueinjury)TissueFactor组织含量（μ/mg）肝10肌肉20脑50肺50胎盘2，000蜕膜2，000不同的人体组织中组织因子的含量(一）组织损伤，激活外源性凝血系统(Severetissu87XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI内源性凝血系统TFVIIa外源性凝血系统②XPLTVaXaVThrombinProthrombinFi88（二）内皮细胞损伤(Extensivedamageofvascularendothelialcells)固相激活——胶原暴露，激活内源性凝血系统液相激活（酶性激活）——纤溶酶、胰蛋白酶、激肽释放酶，进一步激活Ⅻ，启动内凝系统此外，Ⅻa和Ⅻf还可直接激活纤溶和激肽系统，进而活化补体系统，促进DIC进一步发展。释放组织因子，激活外源性凝血系统；激活血小板损伤的EC抗凝功能障碍（TM-PC系统、HS-AT-III系统功能降低、TFPI产生减少）。ⅫⅫa胶原固相激活（内源性凝血系统激活）（二）内皮细胞损伤(Extensivedamageof89内皮细胞损伤为什么会导致DIC？感染、内毒素血症、Ag-Ab复合物、持续缺血缺氧、酸中毒ECTF血小板的粘附、聚集和释放反应，使凝血反应加剧。胶原暴露Ⅻ内皮细胞损伤为什么会导致DIC？感染、内毒素血症、Ag-Ab90蛋白C与血栓调节蛋白的作用凝血酶原凝血活性降低蛋白C活化蛋白C刺激纤溶酶原激活物的释放内皮细胞表面血栓调节蛋白凝血酶阻碍凝血因子与血小板磷脂的结合灭活某些凝血因子蛋白C与血栓调节蛋白的作用凝血酶原凝血活性降低蛋白C活化蛋白91PF3PF4ADP5-HTTXA2血小板血小板聚集内皮细胞纤维蛋白原OrvWF粘附层粘连蛋白纤维粘连蛋白胶原内皮下组织vWFGPIIb/IIIa(αIIbβ)GPIa/IIa(α1β1)GP1B/IXGPIIb/IIIa(αIIbβ)GPNorVIGPIc/IIa(α1β1)GPIc’/IIa(α1β1)血小板粘附、聚集的分子机制PF3ADP血小板血小板聚集内皮细胞纤维蛋白原粘层粘连蛋白纤92弥散性血管内凝血disseminatedintravascularcoagulation课件93血小板粘附在内皮下胶原。血小板不可逆聚集并释放在ADP作用下，血小板变形微血栓内的血小板血小板粘附在内皮下胶原。血小板不可逆聚集并释放在ADP作用下94XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI内源性凝血系统TFVIIa外源性凝血系统③XPLTVaXaVThrombinProthrombinFi95（三）血细胞大量破坏，血小板激活(Excessivedestructionofthecirculatingbloodcellsandplateletactivated)释放ADP、TXA2等促凝物质形成血小板团块粘附、聚集和释放释放ADP细胞膜磷脂诱导表达组织因子（三）血细胞大量破坏，血小板激活(Excessivedes96XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI内源性凝血系统TFVIIa外源性凝血系统④XPLTVaXaVThrombinProthrombinFi97（四）促凝物质入血(Otherthromboplasticmaterialenteringtheblood)ThrombinProthrombin羊水脂肪栓子蛇毒胰蛋白酶（四）促凝物质入血(Otherthromboplastic98案例11-1发病机制——羊水及胎盘组织入血，既可固相激活内源性凝血反应，又可通过释放TF而启动外源性凝血反应。案例11-199三、诱发因素

（PredisposingFactorstoDIC)单核吞噬细胞功能受损严重肝功能疾病血液高凝状态微循环障碍机体纤溶系统功能降低三、诱发因素

（PredisposingFactorst100（一）单核吞噬细胞功能受损（Blockofreticuloendothelialsystem)清除促凝物质，如内毒素、含TF的细胞碎片、Ag-Ab复合物。吞噬清除活化了的

凝血因子、纤维蛋

白、纤维蛋白单体、

FDP和红、白细胞

碎片等。见于长期大量应用糖皮质激素、反复感染或严重肝病Shwartzman反应（一）单核吞噬细胞功能受损（Blockofreticul101（二）严重肝功能疾病（Severehepaticdisease)引起肝病的病因：肝炎病毒、Ag-Ab复合物和某些药物等可激活凝血因子使凝血系统激活。急性肝坏死时可释放大量TF和溶酶体酶。抗凝血因子（蛋白C、AT-Ⅲ、纤溶酶原等）在肝脏合成和被激活的凝血因子在

在肝脏产生和灭活，因此，严重肝病患者，维持机体凝血、抗凝的平衡能力低。（二）严重肝功能疾病（Severehepaticdise102（三）血液高凝状态（Hypercoagulablestate）1、妊娠期特别在妊娠晚期

生理性高凝状态（血小板及凝血因子增多；抗凝血物质降低；纤溶酶原激活物抑制物增多）。若合并产科意外时，易发生DIC。

本例病例诱发因素——孕妇血液处于高凝状态。2、酸中毒

可使EC受损；肝素抗凝活性减弱；凝血因子活性增高；血小板聚集性加强。（三）血液高凝状态（Hypercoagulablestat103（四）微循环障碍

（Disorderofmicrocirculation)休克等原因引起微循环障碍时，微循环内血流缓慢，血液粘度增高，血流淤滞。红细胞聚集，血小板粘附聚集。加之在原始动因(如菌血症与内毒素血症)或严重缺氧、酸中毒和炎症介质作用下使EC受损均有利于DIC的发生。（四）微循环障碍

（Disorderofmicrocir104（五）机体纤溶系统功能降低（Decreaseoffibrinolysisfunction高龄

吸烟

妊娠后期

糖尿病患者临床上不恰当地使用纤溶功能抑制药物（五）机体纤溶系统功能降低（Decreaseoffibr105四、分期（StagesofDIC）高凝期消耗性低凝期继发性纤溶期凝血、纤溶系统激活，凝血酶微血栓形成凝血系统激活的同时纤溶系统也被激活；凝血因子和血小板消耗；纤溶系统继发性激活，纤溶酶大量生成；FDP产生；实验室检查血液凝固性升高降低降低凝血时间血小板粘附性血小板，Fg凝血时间延长3P试验阳性血小板，Fg,FDP，3P试验阳性凝血酶时间延长四、分期（StagesofDIC）高凝期106五、临床表现

(ConsequencesofDIC)出血器官功能障碍休克贫血五、临床表现

(ConsequencesofDIC)出血107（一）出血(bleeding)广泛、多个部位出血，不能用原发疾病解释；常伴有DIC的其它临床表现，如休克等；常规的止血药无效。（一）出血(bleeding)广泛、多个部位108DIC出血的发生机制致病因素微血栓形成血小板、凝血因子消耗激活凝血出血纤溶激活纤溶酶水解凝血因子FDPDIC出血的发生机制致病因素微血栓形成激活凝血出血纤溶激活纤109纤溶酶水解Fbg和Fbn产生的各种片段，统称为纤维蛋白（原）降解产物（FDP）。X、Y、D片段妨碍纤维蛋白单体聚合；Y、E片段有抗凝血酶作用；多数片段可降低血小板的黏附、聚集、释放功能。FDP片段的检查在DIC的诊断中具有重要意义。纤溶酶水解Fbg和Fbn产生的各种片段，统称为纤维蛋白（原）1101.3P试验

即血浆鱼精蛋白副凝试验（plasmaprotamineparacoagulationtest）可溶性纤维蛋白单体+FDP不溶性纤维蛋白聚体生成↓可溶性纤维蛋白单体+FDP+鱼精蛋白不溶性纤维蛋白聚体生成↑

2.D-二聚体试验D-二聚体是纤溶酶降解纤维蛋白（Fbn）的产物。虽然纤溶酶对Fbg和Fbn都有降解作用，但对Fbn的作用更强。DIC时有大量的Fbn形成，故血中既出现出现FDP又出现D-二聚体。因此，只有继发性纤溶亢进时，血液中才会出现D-二聚体。原发性纤溶亢进时，如富含纤溶酶原激活物的器官（子宫、卵巢、前列腺等）因大手术或损伤可导致纤溶亢进，血中FDP可增高，但D-二聚体可不增高。因为在此过程没有Fbn形成。1.3P试验即血浆鱼精蛋白副凝试验（plasmapro111（二）器官功能障碍

(Dysfunctionofmultipleorgans)

DIC时，器官功能障碍主要由于微血栓形成！累及脏器不同，可有不同的临床表现（二）器官功能障碍

(Dysfunctionofmult112心肌心肌113肝肝114肺肺115肾脏肾脏116脑脑117（三）休克(shock)回心血量减少心输出量降低外周血管阻力降低出血（三）休克(shock)回心血量减少118DIC微循环灌流不足休克出血血量减少凝血酶增多继发性纤溶FXII激活微血栓形成静脉回流减少心输出量减少纤维蛋白A肽B肽生成小血管收缩血流减少纤溶酶增多激活补体系统生成过敏毒素小血管扩张及通透性增加