心脏骤停和心脏猝死课件

心脏骤停和心脏性猝死

长沙市第一医院心血管内科长沙医学院内科教研室阳旭军长沙医学院第一附属医院内科心脏骤停和心脏性猝死1海曼……华罗庚……张秀敏……侯跃华……何继光……郑培民……老年人……婴幼儿……娱乐场所……交通工具中……运动中……休息中……工作岗位……睡眠中……SCD给家庭带来灾难……给社会带来不安……海曼……华罗庚……2猝死与社会猝死的不可预见性猝死原因的难确定性猝死救治的难成功性猝死危险因素的难去除性“健康”人群难以纠正的自信性发生时间、地点的广泛性年龄跨度的宽阔性不可控性高发病率猝死高危人群从事与公共安全相威胁的职业的难控性……恐惧不理解纠纷猝死与社会猝死的不可预见性年龄跨度的宽阔性3

心脏性猝死的定义

由各种原因所引起的，以急性症状开始<1h骤然意识丧失（快速）为前驱的自然死亡。不论是否知道病人已患有心脏病，死亡的时间和形式是不可预料的4个基本要素：[顾及医学、科学、法律、社会]（1）前驱症状（2）开始（3）心脏骤停（4）生物学死亡

心脏性猝死的定义

由各种原因所引起的，以急性症状开始<1h4心脏性猝死的时间参数

前驱症状终末事件的开始心脏骤停生物学死亡

几天~几个月瞬间~1小时几分钟~几周新的或加重的心血管症状胸痛心悸呼吸困难软弱临床状态的突然改变心律失常低血压胸痛呼吸困难眩晕突然虚脱…………丧失有效循环意失丧失

复苏失败或初步复苏后的电机械的中枢神经功能丧失心脏性猝死的时间参数前驱症状5心脏性猝死有关术语的定义术语定义限制或例外死亡所有生物功能的无不可逆性停止心脏骤停突然心泵功能停止很少自发逆转,干预成功在立即干预下或可可能性与停搏机制以及逆转,否则引起死亡临床状态有关心血管虚脱由于心和/或周围本术语为非特异性，包括血管因素突然丧心脏骤停及其后果，以及失有效血流。这些带有自动逆转特点的事件因素可自动逆转（如血管减压剂引起的晕厥）或通过干预才能逆转（如心脏骤停时）心脏性猝死有关术语的定义术语6猝死的流行病学

心脏性猝死（SuddenCardiacDeath，SCD）对人类生命构成严重威肋，在对死因的统计分析提示，SCD仅次于癌症的死亡人数，其中约80%的SCD是由伴有血流动力学障碍的室速或室颤所致

猝死的流行病学

心脏性猝死（SuddenCardiac7美国每年约45万人SCD中国每年约55万人SCD全世界每年约300万人SCD其救治成功率<1%即使在发达国家，在有良好救治设备和训练有素的工作者条件下，SCD的救治成功率<5%

美国每年约45万人SCD8猝死的病因年龄、遗传、性别、与种族生物学的危险因素与猝死生活方式与精神社会因素猝死与既往冠心病心脏性猝死的病因婴儿猝死综合征与儿童心脏性猝死其它原因猝死猝死的病因年龄、遗传、性别、与种族9年龄、遗传、性别、与种族年龄猝死高峰发病率年龄段：出生后→6个月（婴儿猝死综合征）；45~75岁遗传SCD是潜在性冠心病的一种表现：先天性与遗传性QT间期延长、肥厚梗阻性心肌病、遗传型进行性家族性传导系统疾病…SCD↑性别

♂：♀≌4种族白人>黑人地域城市>农村(成人)季节、气候、晨峰现象……年龄、遗传、性别、与种族年龄猝死高峰发病率年龄段：10

冠心病心脏性猝死的流行病学与病理生理学

纵向危险

+

暂时性（急性）危险正常情况年龄、遗传、性别、吸烟、脂质高血压和左心室肥厚、肥胖基本疾病条件易感性存在结构性基质缺血/再灌注，血液动力学状态，自主神经影响，中毒状态室速/室颤——心脏性猝死

冠心病心脏性猝死的流行病学与病理生理学

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生活方式与精神社会因素

生活方式

吸烟者35∼59岁SCD↑2∼3倍/10年肥胖

相对体重↑SCD%呈线性↑（39%∼79%）较强的体力活动猝死与总的心脏死亡率的比率↑急性加强体力活动MI死亡↑社全心理因素

生活压力；A型个性特征者；受教育水平…心功能分级有明显的非线性关系数据采自：Framinghan

生活方式与精神社会因素

生活方式12猝死与既往冠心病20%~25%或更多的CAD，SCD为其首要表现慢性缺血性心脏病(CIHD)的左室射血分数（LEF）LEF明显降低，是CAD最有力的预示因子EF>40%,增加的危险性可由独立于其它的危险来估计EF30%~40%时预示危险的变化率最大EF≤30%是独立而有力的SCD预示因子EF↓与心律失常所至之危险平行猝死与既往冠心病20%~25%或更多的CAD，SCD为其首13CIHD的室性异位搏动(PVCS)>30岁,PVCS好发在具有较高可能性的CAD与SCD者中高危PVCS:多形性、二联律、短配对间期（R-ON-T）、连发（≧3个）心脏骤停和心脏猝死课件14SCD的病因1冠状动脉异常⑴冠状动脉粥样硬化①CIAD伴暂时性供/需失衡——血栓形成、痉挛、体力过劳②AMI③慢性动脉粥样硬化伴心肌基质改变SCD的病因1冠状动脉异常15⑵冠状动脉先天性异常①异常起源于肺动脉②其它冠状动静脉瘘③左冠状动脉起源于右Valsalva窦④右冠状动脉起源于左Valsalva窦⑤发育不全或成形不全的冠状动脉⑥冠状动脉-心内分流⑵冠状动脉先天性异常16⑶冠状动脉栓塞①主动脉瓣或二尖瓣的心内膜炎②主动脉瓣或二尖瓣人工瓣膜③异常的自然瓣膜或左心室附壁血栓④血小板性栓塞⑶冠状动脉栓塞17⑷冠状动脉动脉炎①

多发性结节性动脉炎、进行性系统性硬化症、巨细胞性动脉炎②粘膜皮肤淋巴结综合症③梅毒性冠状动脉口狭窄⑷冠状动脉动脉炎18⑸各式各样的冠状动脉机械性阻塞①

马方综合症中冠状动脉夹层动脉瘤②妊娠时冠状动脉夹层动脉瘤③

主动脉瓣粘液瘤样息肉脱垂到冠状动脉动脉开口④

Valsalva窦裂开或破裂⑸各式各样的冠状动脉机械性阻塞19⑹冠状动脉的功能性阻塞①

伴或不伴冠状动脉粥样硬化的冠状动脉痉挛②

心肌桥⑹冠状动脉的功能性阻塞20心脏骤停和心脏猝死课件212心室肌肥大⑴冠心病伴左心室肥大⑵没有明显冠状动脉粥样硬化的高血压心脏病⑶继发于瓣膜性心脏病的肥厚性心肌⑷肥厚性心肌病①梗阻性②非梗阻性2心室肌肥大22⑸原发性或继发性肺动脉高压①严重的慢性右心室负荷过重②妊娠时肺动脉高压(最高危险围产期)⑸原发性或继发性肺动脉高压233心肌疾病与心力衰竭⑴慢性充血性心力衰竭①缺血性心肌病②(特发性)扩张性心肌病③酒精性心肌病④高血压性心肌病⑤心肌炎后心肌病⑥产后心肌病3心肌疾病与心力衰竭24⑵急性心力衰竭①大块急性心肌梗死②急性心肌炎③急性酒精性心脏功能异常④主动脉瓣狭窄或人工瓣中的球瓣栓塞⑵急性心力衰竭25⑤心肌结构的机械性断裂a心室游离壁破裂b二尖瓣装置断裂⒜乳头肌⒝腱索⒞瓣叶C室间隔破裂⑥无顺应性心室的急性肺水肿⑤心肌结构的机械性断裂264感染、浸润、新生物与退行性过程⑴急性病毒性心肌炎伴或不伴心室功能异常⑵与血管炎有关的心肌炎⑶肉芽瘤病（结节病）⑷进行性系统性硬化症⑸淀粉样变⑹血色素沉着症（hemochromatosis)⑺特发性巨细胞性心肌炎⑻南美洲锥虫病（Chagas病）4感染、浸润、新生物与退行性过程27⑼心脏神经节炎⑽致心律失常性右心室发育不良、右心室心肌病⑾神经肌肉疾病（如肌营养不良、遗传性运动失调[Friedreichataxia]、肌强直性营养不良⑿壁内肿瘤①原发性的②转移性的⒀阻塞性腔内肿瘤①新生物的②血栓形成的⑼心脏神经节炎285心脏瓣膜疾病⑴主动脉瓣膜狭窄/关闭不全（AS/AI）⑵二尖瓣断裂⑶二尖瓣脱垂⑷心内膜炎⑸人工瓣功能异常心脏骤停和心脏猝死课件296先天性心脏病⑴先天性AS或肺动脉瓣狭窄（PS）⑵伴艾森门格生理现象的右向左分流①疾病严重时②在临产或分娩时⑶手术修补先天性心脏病后，如法四6先天性心脏病307电生理异常性⑴传导系统异常①希氏束-浦肯野系统纤维化a原发变性（Lnegre病）b继发于纤维化、钙化的心肌硬化（cardiacskleton-Levc病）c病毒感染后的传导系统纤维化d遗传性传导系统疾病②异常的传导通道7电生理异常性31⑵Q-T间期延长综合征①先天性a伴耳聋b不伴耳聋

②获得性a药物作用

⒜心脏的、抗心律失常的⒝非心脏的b电解质异常c毒性物质d低温e中枢神经系统损伤⑵Q-T间期延长综合征32⑶未知或不肯定原因的心室颤动（Vf)①没有可识别的结构性或功能性原因a特发性心室颤动b短配对间期的尖端扭转性室性心动过速(Tdp)、多形性室速c在已前健康的患者中非特异性纤维脂肪性浸润②东南亚的睡眠性死亡a、Bangungutb、Bokkuric、Nonlaitai⑶未知或不肯定原因的心室颤动（Vf)338与神经体液和中枢神经系统影响有关的电不稳定性⑴儿茶酚胺依赖性致命性心律失常⑵中枢神经系统有关的①心理压力与过渡激动②与听觉有关的③在原始文化区的“Voodoo”死亡④心脏神经疾病⑤先天性Q-T间期延长8与神经体液和中枢神经系统影响有关的电不稳定性349婴儿猝死综合征与儿童猝死⑴婴儿猝死综合征①呼吸控制功能未成熟②致命性心律失常的易感性③先天性心脏病④心肌炎9婴儿猝死综合征与儿童猝死35⑵儿童猝死①艾森门格综合征、AS、MCH、肺动脉闭锁②先天性心脏病纠正术后③心肌炎④未识别的结构性或功能性原因⑵儿童猝死3610其它⑴极力体力活动时猝死⑵静脉回流机械性干扰①急性心脏压塞②大块肺栓塞③急性心内血栓形成10其它37⑶主

动脉的夹层动脉瘤⑷中毒性/代谢性紊乱①电解质紊乱②代谢紊乱③抗心律失常药物的致心律失常作用④非心脏药的致心律失常作用⑶主动脉的夹层动脉瘤38⑸酷似猝死①“餐馆冠脉事件”②急性酒精状态（假日心脏）③急性哮喘发作④空气或羊水栓塞⑸酷似猝死39⑹晚近研究发现①Brugada综合征②心尖球形综合征③T波电交替④MI后碎裂QRS波⑹晚近研究发现40

Figure1.EpisodeofSuddenDeathRecordedwithaHolterMonitor.

Theepisodebeginsasuniformventriculartachycardiaanddegeneratestoventricularfibrillationand,ultimately,asystole.Theperiodfromcardiacarresttodeathislessthan10minutes.

Figure1.EpisodeofSudde41

Case17-2004—A42-Year-OldWomanwithCardiacArrestSeveralWeeksafteranAnkleFracture

FinalDiagnosis

Cardiacarrestduetoapulmonaryembolus.

42心脏骤停和心脏猝死课件43A13-year-oldboyingoodhealthwasabatterinaLittleLeaguebaseballgame.Hepivotedhisbodytowardthefieldtoavoidaninsidepitch,wasstruckovertheprecordium,andcollapsedtotheground,unconscious.Twophysicianbystandersimmediatelyinitiatedcardiopulmonaryresuscitation.Shortlythereafter,apassingpolicecarwassummoned.Fortuitously,theofficercarriedanautomatedexternaldefibrillatorinthevehicle.Thepadswereappliedtothechild'schestwithinthreetofourminutesaftercollapse.Thedefibrillatoridentifiedventricularfibrillation(PanelA)andsignaledtheofficertoactivatethedevice,whichimmediatelydeliveredashock(PanelB,arrow),therebyrestoringamorenormalrhythm(PanelsCandD).Cardiopulmonaryresuscitationwasreinstitutedand,withinoneminute,establishedspontaneousrespirationwithapalpablepulseandsinusrhythm(PanelE).Within36hours,cardiovascularandneurologicexaminationsshowednormalfindings.Theboywasdischargedwithoutresidualneurologicorcardiovasculardeficitsandultimatelyresumednormalactivities.Thiscaseofcardiacarrestinducedbyablowtothechest(commotiocordis)demonstratesthelifesavingpotentialofpublic-accessdefibrillationontheathleticfieldinabortinglethalarrhythmiassuchasventricularfibrillation

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Figure2.ElectrocardiogramsfromThreeCaseSubjectswithEarlyRepolarizationAssociatedwithVentricularFibrillation.EachpanelshowsthefirstQRScomplexrecordedatbaseline(left)andthesubsequentcomplexesrecordedbeforeanarrhythmicevent(right),withclearaccentuationofearlyrepolarization(arrows),ascomparedwithbaseline.InthepatientwhoseelectrocardiogramisshowninPanelventriculafibrillationoccurredthefollowingnight.PanelBshowsaventricularprematurebeat(withaleftaxis);asimilarbeattriggeredventricularfibrillationafewhourslater,asdocumentedonmonitoring.PanelCshowstheonsetofventricularfibrillation.

45Case37-2005—A35-Year-OldManwithCardiacArrestwhileSleeping

Figure4.AdditionalElectrocardiograms.Anelectrocardiogramobtainedapproximatelysevenhoursafterthefirst(PanelA)showsapatternofincompleterightbundle-branchblockanddownslopingST-segmentelevationintheanteriorseptalleadsV1andV2,consistentwithpatternsassociatedwiththeBrugadasyndrome.Classically,intheBrugadasyndrome,theSTsegmentintheseleadsis"coved,"showingupwardconcavity.Thispatient'selectrocardiogramshowstwocommonvariantsofST-segmentmorphology:astraightdownwardSTsegmentinleadV1(arrow)andasaddle-shapedSTsegmentinleadV2(arrowhead).Anelectrocardiogramobtainedthenextday(PanelB),31hoursaftertheinitialtracing,showsmoreclassiccovingoftheSTsegmentinleadV2(arrow).

心脏骤停和心脏猝死课件46SCD的病因总结SCD的病因80%为冠心病，15%为心肌病，其它疾病引发的SCD仅占5%，且死前均系心脏电活动紊乱研究已经证实下列情况为SCD的高危因素：（1）心肌梗死后EF＜35%（2）心肌梗死后室性早搏>10次/h（3）曾经发生过心脏骤停或室速事件（4）有SCD家族史（5）扩张型心肌病伴心力衰竭（6）离子通道病如LQTS、SQTS、Brugada综合征等SCD的病因总结SCD的病因80%为冠心病，15%为心肌病，47病理与病理生理SCD者中，流行病学和临床特点都显示CAD是主要结构性疾病SCD尸解*:80%(N=220)有冠心病,主要病理特点是≥1支冠状动脉有>75%狭窄,单支病变75%;急性冠脉闭塞94%;已愈合MI44%;AMI27%病理与病理生理SCD者中，流行病学和临床特点都显示CAD是主48急性冠脉内皮损伤→粥样硬化斑块不稳定、裂纹、血小板聚集→血栓形成心肌：CAD猝死者现广泛的冠状动脉病变;大小不同的坏死愈合的疤痕组织（72%）;传导与神经系统受累心室肥大：可与急/慢性缺血同存并相互作用（SCD的易患因素和独立的死亡危险因素）

*Liberthson急性冠脉内皮损伤→粥样硬化斑块不稳定、裂纹、血小板聚集→血栓49冠心病所至SCD的病理发现

冠状动脉

A慢性冠状脉粥样硬化

B急性损害1斑块裂纹2血小板聚集3机化的血栓4冠状动脉痉挛

心室肌A愈合的心肌梗死B左心室肥大C心室室壁瘤D急性心肌梗死冠心病所至SCD的病理发现冠状动脉50机制与病理生理致死性快速心律失常冠状动脉的结构与功能急性缺血与致死性心律失常的发生急性缺血的电生理效应从心肌的不稳定性过渡到致命性心律失常严重缓慢性心律失常与心室停顿无脉性电活动机制与病理生理致死性快速心律失常51SCD的生物学模式结构功能电源性理论●心肌梗死急性陈旧性室壁瘤●心室肥厚继发性原发性●心室心肌病变

扩张性纤维化浸润炎症

●结构性心电异常

●冠状动脉暂时性血流改变

血管舒缩动力学急性（暂时性）缺血缺血后再灌注●全身性因素

血液动力学衰竭低氧血症、酸中毒电解质失衡●神经生理影响

传递介质、受体中枢性影响●毒付作用

致心律失常药物心脏中毒

室早VF/VfSCD的生物学模式结构52心脏骤停患者的临床特征前驱期终末事件期心脏骤停期生物学死亡心脏骤停存活者的住院过程院外心脏骤停存活者的临床表现心脏骤停患者的临床特征前驱期53前驱期症状可有主诉（非特异性）为:胸痛、呼吸困难、软弱、乏力、心悸、虚脱、心前区压迫感……原有心绞痛症状加重或/和发作频率增加心律失常、缺血、心力衰竭或较原来程度加重……但亦可无前驱表现，瞬即发生心脏骤停前驱期症状54终末事件期

是指心血管状态发生急性改变与心脏骤停前<1h的时限终末事件开始时往往有急性心肌病变至使心肌急性暂时性电生理不稳定临床表现随猝死的病因不同而异，典型表现：严重胸痛，急性呼吸困难，突发心悸或眩晕；心率加快，室性异位搏动增加等；若心脏骤停瞬间发生，事先无预兆，则绝大多数是心源性

终末事件期55心律失常(Vf)所致SCD,心肌病变最可能是与缺血相关,多由心脏病引起(>98%)循环衰竭死亡,心肌病变最可能是与低排出量状态或心肌缺氧相关,其终末心律失常常以缓慢性心律失常比Vf更为常见,且突出以非心脏事件为终末疾病心律失常(Vf)所致SCD,心肌病变最可能是与缺血相关,多由56心脏骤停的临床特征●缺乏适当的脑血流而突然意识丧失为特征●临床诊断：①突然意识丧失;②听不到心音;③大动脉无脉搏即可确立诊断（不要顾及测血压、呼吸和瞳孔）●心电图三种表现形式:①Vf

②无脉性电活动(电-机械分离electromechaniationdissociation,EMD)

③心室停搏心脏骤停的临床特征●缺乏适当的脑血流而突然意识丧失为特征57●如果没有积极的干预往往导致死亡，罕见自发逆转者●最常见的心脏机制是Vf；次为缓慢心律失常、心跳停顿、持续性VT；较少见的为电-机械分离、心室破裂、心脏压塞、血流的机械阻塞和主要血管的急性断裂●成功复苏的可能取决于：心脏骤停及机制、患者的临床状态、实行复苏的决心——尽早实施CPR和复律治疗●如果没有积极的干预往往导致死亡，罕见自发逆转者58停搏前低血压（SBP<90mmHg)肺炎肾功能衰竭(Bun>50mg/dl)癌肿困居家中者停搏时停搏时间>15分钟插管低血压(SBP<100)肺炎困居家中者复苏后昏迷需用升压药停搏时间>15分钟院内心肺复后死亡率的影响因素

59进展到生物学死亡心脏骤停（Vf,无脉性电活动,心跳停顿）4至6分钟内不可逆性生物学脑损伤(CNS)随后的几分钟生物学死亡心脏停搏的机制基本疾病过程的性质停搏开始与复苏之间相隔的时间少数在延期8分钟后才开始基础生命支持及延迟16分钟后才作进一步生命支持可被复苏

↗Vf

VT→自发逆转↘缓慢心律失常进展到生物学死亡心脏骤停4至6不可逆性生物学随后的生物学死亡60心脏骤停存活者的住院过程

开始的不稳定→随后的电学、血液特征动力学状态

停搏时发生的中枢神经系统损害的后果心脏骤停存活者的住院过程61院外心脏骤停存活者的临床表现临床特征与有关的基础疾病类型与程度有关病因冠心病≌80%心肌病10%~15%结构性心脏病功能性中毒环境因素院外心脏骤停存活者的临床表现临床特征与有关的基础疾病类型与程62心脏骤停后的处理社区干预具体措施心脏骤停复发的预防心脏骤停后的处理社区干预63

确立诊断立即实施基本生命支持呼救（120流动复苏单元)尽量明确心电机制(描记心电图)不停顿地实施基本生命支持直到流动复苏单元的到来

有条件时吸氧、建立静脉通道、注射肾上腺素等

社区干预确立诊64心脏骤停的具体处理措施基本生命支持（初级心肺复苏，cardiopulmonaryresuscitation,CPR)进一步的生命支持与决定性复苏(高级复苏,advancedlifsupport,ALS)复苏后的处理复发的预防心脏骤停的具体处理措施基本生命支持（初级心肺复苏，cardi65(一)确立心脏骤停的诊断(<10S完成)突然心音消失、大动脉无脉搏、和意识丧失（如为持续性Vf或反复发作性Vf，可反复发作阿斯综合征）(二)呼救——120急救中心（不应延误实施CPR）(一)确立心脏骤停的诊断(<10S完成)66(三)基本生命支持(初级复苏)(basiclifesupport,BLS)开通气道(airway,A)人工呼吸(breathing,B)人工胸外按压(circulation,C)(三)基本生命支持(初级复苏)671.开通气道方法:仰头抬颏清除口中异物、呕吐物和松动的假牙，保持呼吸道通畅1.开通气道68心脏骤停和心脏猝死课件69医务人员应听心音医务人70心脏骤停和心脏猝死课件71心脏骤停和心脏猝死课件72心脏骤停和心脏猝死课件732.人工呼吸耳贴口鼻感气息,眼观胸部的起伏,细听有无气流声,10秒钟内观察完。若无自主呼吸，立即行人工呼吸方法：口对口，口对鼻，口对通气防护装置…捏住患者鼻孔；人工胸外按压∶通气=30∶2；当时间和条件允许时气管内插管是建立人工通气的最好方法2.人工呼吸74心脏骤停和心脏猝死课件753.人工胸外按压机理方法患者躺于硬质平面或背垫硬板按压部位:胸骨下半部,双乳头之间一只手掌根部放在上述按压部位,另一只手平行重叠压在手背上,肘关节伸直按压时胸骨下移的幅度:3~5cm按压的频率:100次/分钟并发症:3.人工胸外按压76心脏骤停和心脏猝死课件77心脏骤停和心脏猝死课件78对抗力胸骨下半部力臂（背）支点（双髋关节）下降活塞（双臂）4~5cm上升

双臂伸直(肩、肘、腕三点一线）对抗力力臂（背）支点（双髋关节）下降活塞4~5cm上升双79心脏骤停和心脏猝死课件80（去枕？）

81心脏骤停和心脏猝死课件82心脏骤停和心脏猝死课件83附:拳击复律适应症：当除颤器不能立即应用，又没有心电监护时，治疗无脉性心脏骤停部位：胸骨中、下⅓联接点处拳击次数：1~2下拳落下高度：20~25cm(8~10英寸）（如果在拳击后没有立即出现自主脉搏并开始呼吸，则不再拳击）咳嗽复律心脏骤停后意识清醒的无脉性持续性VT，Vf附:844.除颤有条件时应尽早实施心脏体外电除颤(四)进一步生命支持(高级心肺复苏)目的:建立更为有效的通气和血运循环主要措施:气管插管建立通气除颤转复心律成为血流动力学稳定的心律建立静脉通路并应用必要的药物维持已恢复的循环4.除颤851.通气与氧供自主呼吸未恢复者应尽早气管插管,吸入纯氧院外患者常用面罩、简易球囊维持通气医院内患者常用呼吸机，潮气量6~7ml/kg或500~600ml1.通气与氧供862.电除颤、复律与起搏除颤电极位置：左电极置于与患者左乳头平直的左胸下外侧缘，右电极放在右锁骨下方电量：采用双相波除颤可选150~200J，用单相波则选360J放电方式：非同步（VT用同步）（心室停搏与无脉性电活动不推荐电除颤、起搏）无创体外起搏、经静脉心内起搏2.电除颤、复律与起搏873.药物治疗肾上腺素每3~5分钟1mg,iV;如无效可试用：每3~5分钟2mg~5mg,iV;逐渐增量：1mg~3mg~5mg（每次间隔3分钟）血管升压素40UIv，只用一次碳酸氢钠1mmol/kg（每次½量，1次/15分钟，iVgett)美托洛尔5mg/5miniV,总量≯15mg艾司洛尔0.5mg/kgiV,<1min,继以50~300㎍/mij静滴10%葡萄糖酸钙注射液硫酸镁注射液异丙肾上腺素去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺…3.药物治疗88室颤处理步骤持续CPR直到除颤器可供使用持续性VF/VT按需要除颤至3次（200J，200~300J，360J）持续CPR，气管插管，建立静脉通路肾上腺素，1mgIv,每3~5分钟重复除颤，360J肾上腺素增加量静脉抗心律失常药物碳酸氢钠，1mmol/kg[利多卡因：1.5mg/kgiV;3~5分钟重复]胺碘酮:150mgiV,1mg/min维持][溴苄胺:5mg/kg;5分钟重复10mg/kg][普鲁卡因胺:30mg/min,最大:17mg/kg除颤,360J;药物→除颤→药物→除颤室颤处理步骤持续CPR直到除颤器可供使用持续性VF/VT按需89

心室停顿或严重心动过缓的处理持续心肺复苏建立静脉通道气管插管心电图≧2个以上导联证实针对病因给予治疗缺氧低钾血症严重酸中毒高钾血症药物过量低温严重心动过缓考虑立即体外或经静脉心脏起搏

肾上腺素阿托品碳酸氢钠[1mg,iV(反复)1mg][iV(反复)][1mmol/kg,静滴]心室停顿或严重心动过缓的处理持续心肺复苏90无脉性电活动(PEA)的处理步骤PEA包括●电机械分离●假性电机械分离●室性自身节律

●室性逸搏节律●心动过缓与心室停顿●除颤后自身节律●继续CPR●开放静脉通路●立即气管插管●应用多普勒超声估计血流考虐可能的原因(括号内=可能的治疗与处理●低血容量(补允血容量)●低氧血症(通气)●心脏压塞(心包穿刺术)●张力性气胸(穿刺减压)●低体温(复温)●大块肺栓塞(溶栓手术)●药物过量如三环类、地高辛、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂量●高血钾●酸中毒●急性大面积心肌梗死

●肾上腺素1mg静注，3~5分钟重复●如为绝对的心动过缓（60次/分)或相对的心动过缓给予阿托品1mg静注●每3~5分钟重复一次,直至总剂量达官贵人0.04mg/kg无脉性电活动(PEA)的处理步骤91复苏后的处理维持有效循环维持呼吸防治脑缺血和脑水肿(治疗性低温)防治急性肾衰、再灌注损伤维持酸硷、水、电解质平衡(首日晶体入量>3500ml)维持足够营养监测生命指征、记出入量等复苏后综合症的处理复苏后的处理维持有效循环92心脏骤停复发的预防长期抗心律失常治疗程序电刺激动态心电图监测可植入(埋藏式)心脏除颤复律器（implantablcardioverterdefibrillator，ICD）心脏骤停复发的预防长期抗心律失常治疗93预防复发处理流程确立心脏骤停的病因AMI慢性缺血性心脏病非缺血性心脏病非结构性的心律失常源性因素常规处理诊断和治疗心导管血管造影应激试验，显像确切的内科或手术治疗去除诱发药物，纠正电解质，确切的治疗暂时性缺血的治疗电生理评估基础程序电刺激基础动态监测记录抗缺血治疗内科治疗外科治疗进入第二阶段终点预防复发处理流程确立心脏骤停的病因AMI慢性缺血性心脏病非缺94第二阶段程序电刺激方法动态监护或运动试验可诱发持续性VT/Vf不可诱发存在反复形式不存在反复形式药物试验药物试验程序刺激法显示有效程序刺激法显示无效内科治疗有效抑制无效抑制胺碘酮高危手术植入ICD低危终点？？第二阶段程序电刺激方法动态监护或运动试验可诱发持续性不可诱发95心脏骤停和心脏猝死课件96心脏骤停和心脏猝死课件97

谢谢谢谢98心脏骤停和心脏性猝死

长沙市第一医院心血管内科长沙医学院内科教研室阳旭军长沙医学院第一附属医院内科心脏骤停和心脏性猝死99海曼……华罗庚……张秀敏……侯跃华……何继光……郑培民……老年人……婴幼儿……娱乐场所……交通工具中……运动中……休息中……工作岗位……睡眠中……SCD给家庭带来灾难……给社会带来不安……海曼……华罗庚……100猝死与社会猝死的不可预见性猝死原因的难确定性猝死救治的难成功性猝死危险因素的难去除性“健康”人群难以纠正的自信性发生时间、地点的广泛性年龄跨度的宽阔性不可控性高发病率猝死高危人群从事与公共安全相威胁的职业的难控性……恐惧不理解纠纷猝死与社会猝死的不可预见性年龄跨度的宽阔性101

心脏性猝死的定义

由各种原因所引起的，以急性症状开始<1h骤然意识丧失（快速）为前驱的自然死亡。不论是否知道病人已患有心脏病，死亡的时间和形式是不可预料的4个基本要素：[顾及医学、科学、法律、社会]（1）前驱症状（2）开始（3）心脏骤停（4）生物学死亡

心脏性猝死的定义

由各种原因所引起的，以急性症状开始<1h102心脏性猝死的时间参数

前驱症状终末事件的开始心脏骤停生物学死亡

几天~几个月瞬间~1小时几分钟~几周新的或加重的心血管症状胸痛心悸呼吸困难软弱临床状态的突然改变心律失常低血压胸痛呼吸困难眩晕突然虚脱…………丧失有效循环意失丧失

复苏失败或初步复苏后的电机械的中枢神经功能丧失心脏性猝死的时间参数前驱症状103心脏性猝死有关术语的定义术语定义限制或例外死亡所有生物功能的无不可逆性停止心脏骤停突然心泵功能停止很少自发逆转,干预成功在立即干预下或可可能性与停搏机制以及逆转,否则引起死亡临床状态有关心血管虚脱由于心和/或周围本术语为非特异性，包括血管因素突然丧心脏骤停及其后果，以及失有效血流。这些带有自动逆转特点的事件因素可自动逆转（如血管减压剂引起的晕厥）或通过干预才能逆转（如心脏骤停时）心脏性猝死有关术语的定义术语104猝死的流行病学

心脏性猝死（SuddenCardiacDeath，SCD）对人类生命构成严重威肋，在对死因的统计分析提示，SCD仅次于癌症的死亡人数，其中约80%的SCD是由伴有血流动力学障碍的室速或室颤所致

猝死的流行病学

心脏性猝死（SuddenCardiac105美国每年约45万人SCD中国每年约55万人SCD全世界每年约300万人SCD其救治成功率<1%即使在发达国家，在有良好救治设备和训练有素的工作者条件下，SCD的救治成功率<5%

美国每年约45万人SCD106猝死的病因年龄、遗传、性别、与种族生物学的危险因素与猝死生活方式与精神社会因素猝死与既往冠心病心脏性猝死的病因婴儿猝死综合征与儿童心脏性猝死其它原因猝死猝死的病因年龄、遗传、性别、与种族107年龄、遗传、性别、与种族年龄猝死高峰发病率年龄段：出生后→6个月（婴儿猝死综合征）；45~75岁遗传SCD是潜在性冠心病的一种表现：先天性与遗传性QT间期延长、肥厚梗阻性心肌病、遗传型进行性家族性传导系统疾病…SCD↑性别

♂：♀≌4种族白人>黑人地域城市>农村(成人)季节、气候、晨峰现象……年龄、遗传、性别、与种族年龄猝死高峰发病率年龄段：108

冠心病心脏性猝死的流行病学与病理生理学

纵向危险

+

暂时性（急性）危险正常情况年龄、遗传、性别、吸烟、脂质高血压和左心室肥厚、肥胖基本疾病条件易感性存在结构性基质缺血/再灌注，血液动力学状态，自主神经影响，中毒状态室速/室颤——心脏性猝死

冠心病心脏性猝死的流行病学与病理生理学

109

生活方式与精神社会因素

生活方式

吸烟者35∼59岁SCD↑2∼3倍/10年肥胖

相对体重↑SCD%呈线性↑（39%∼79%）较强的体力活动猝死与总的心脏死亡率的比率↑急性加强体力活动MI死亡↑社全心理因素

生活压力；A型个性特征者；受教育水平…心功能分级有明显的非线性关系数据采自：Framinghan

生活方式与精神社会因素

生活方式110猝死与既往冠心病20%~25%或更多的CAD，SCD为其首要表现慢性缺血性心脏病(CIHD)的左室射血分数（LEF）LEF明显降低，是CAD最有力的预示因子EF>40%,增加的危险性可由独立于其它的危险来估计EF30%~40%时预示危险的变化率最大EF≤30%是独立而有力的SCD预示因子EF↓与心律失常所至之危险平行猝死与既往冠心病20%~25%或更多的CAD，SCD为其首111CIHD的室性异位搏动(PVCS)>30岁,PVCS好发在具有较高可能性的CAD与SCD者中高危PVCS:多形性、二联律、短配对间期（R-ON-T）、连发（≧3个）心脏骤停和心脏猝死课件112SCD的病因1冠状动脉异常⑴冠状动脉粥样硬化①CIAD伴暂时性供/需失衡——血栓形成、痉挛、体力过劳②AMI③慢性动脉粥样硬化伴心肌基质改变SCD的病因1冠状动脉异常113⑵冠状动脉先天性异常①异常起源于肺动脉②其它冠状动静脉瘘③左冠状动脉起源于右Valsalva窦④右冠状动脉起源于左Valsalva窦⑤发育不全或成形不全的冠状动脉⑥冠状动脉-心内分流⑵冠状动脉先天性异常114⑶冠状动脉栓塞①主动脉瓣或二尖瓣的心内膜炎②主动脉瓣或二尖瓣人工瓣膜③异常的自然瓣膜或左心室附壁血栓④血小板性栓塞⑶冠状动脉栓塞115⑷冠状动脉动脉炎①

多发性结节性动脉炎、进行性系统性硬化症、巨细胞性动脉炎②粘膜皮肤淋巴结综合症③梅毒性冠状动脉口狭窄⑷冠状动脉动脉炎116⑸各式各样的冠状动脉机械性阻塞①

马方综合症中冠状动脉夹层动脉瘤②妊娠时冠状动脉夹层动脉瘤③

主动脉瓣粘液瘤样息肉脱垂到冠状动脉动脉开口④

Valsalva窦裂开或破裂⑸各式各样的冠状动脉机械性阻塞117⑹冠状动脉的功能性阻塞①

伴或不伴冠状动脉粥样硬化的冠状动脉痉挛②

心肌桥⑹冠状动脉的功能性阻塞118心脏骤停和心脏猝死课件1192心室肌肥大⑴冠心病伴左心室肥大⑵没有明显冠状动脉粥样硬化的高血压心脏病⑶继发于瓣膜性心脏病的肥厚性心肌⑷肥厚性心肌病①梗阻性②非梗阻性2心室肌肥大120⑸原发性或继发性肺动脉高压①严重的慢性右心室负荷过重②妊娠时肺动脉高压(最高危险围产期)⑸原发性或继发性肺动脉高压1213心肌疾病与心力衰竭⑴慢性充血性心力衰竭①缺血性心肌病②(特发性)扩张性心肌病③酒精性心肌病④高血压性心肌病⑤心肌炎后心肌病⑥产后心肌病3心肌疾病与心力衰竭122⑵急性心力衰竭①大块急性心肌梗死②急性心肌炎③急性酒精性心脏功能异常④主动脉瓣狭窄或人工瓣中的球瓣栓塞⑵急性心力衰竭123⑤心肌结构的机械性断裂a心室游离壁破裂b二尖瓣装置断裂⒜乳头肌⒝腱索⒞瓣叶C室间隔破裂⑥无顺应性心室的急性肺水肿⑤心肌结构的机械性断裂1244感染、浸润、新生物与退行性过程⑴急性病毒性心肌炎伴或不伴心室功能异常⑵与血管炎有关的心肌炎⑶肉芽瘤病（结节病）⑷进行性系统性硬化症⑸淀粉样变⑹血色素沉着症（hemochromatosis)⑺特发性巨细胞性心肌炎⑻南美洲锥虫病（Chagas病）4感染、浸润、新生物与退行性过程125⑼心脏神经节炎⑽致心律失常性右心室发育不良、右心室心肌病⑾神经肌肉疾病（如肌营养不良、遗传性运动失调[Friedreichataxia]、肌强直性营养不良⑿壁内肿瘤①原发性的②转移性的⒀阻塞性腔内肿瘤①新生物的②血栓形成的⑼心脏神经节炎1265心脏瓣膜疾病⑴主动脉瓣膜狭窄/关闭不全（AS/AI）⑵二尖瓣断裂⑶二尖瓣脱垂⑷心内膜炎⑸人工瓣功能异常心脏骤停和心脏猝死课件1276先天性心脏病⑴先天性AS或肺动脉瓣狭窄（PS）⑵伴艾森门格生理现象的右向左分流①疾病严重时②在临产或分娩时⑶手术修补先天性心脏病后，如法四6先天性心脏病1287电生理异常性⑴传导系统异常①希氏束-浦肯野系统纤维化a原发变性（Lnegre病）b继发于纤维化、钙化的心肌硬化（cardiacskleton-Levc病）c病毒感染后的传导系统纤维化d遗传性传导系统疾病②异常的传导通道7电生理异常性129⑵Q-T间期延长综合征①先天性a伴耳聋b不伴耳聋

②获得性a药物作用

⒜心脏的、抗心律失常的⒝非心脏的b电解质异常c毒性物质d低温