重症肌无力疾病查房课件

重症肌无力疾病查房

myastheniagravisMG神经-肌肉接头处(Neuromuscularjunction)—定位发生传递障碍的(transmissiondisfunction)

获得性(acquired)自身免疫病(Autoimmunedisease)—定性概述神经肌肉接头概述临床特征

部分&全身骨骼肌易疲劳,呈波动性肌无力特点:

活动后加重,休息和胆碱酯酶抑制剂治疗后减轻,晨轻暮重乙酰胆碱的代谢胆碱胆碱乙酰化酶ATP结合型乙酰胆碱胆碱酯酶神经冲动胆碱乙酸乙酰辅酶A乙酰胆碱的合成与储存在运动神经末梢内进行.当兴奋传导到运动神经末梢时,乙酰胆碱的释放.乙酰胆碱受体的量和敏感性.病因&发病机制直接封闭抗体直接封闭抗体AChRAbAChAChR正常MG病因&发病机制AChAChRAChRAb正常MG抗胆碱酯酶药病因&发病机制人群发病率8~20/10万,南方较高患病率约50/10万20~40岁常见,<40岁女性患病率为男性2~3倍，中年以上发病者以男性居多胸腺瘤:50~60岁MG患者多见，10岁以下患者占MG患者的10%，家族性病例少见临床表现流行病学发病年龄任何年龄，出生后数个月至70~80岁，但有两个年龄高峰期：

20~40岁常见,<40岁女性患病率为男性2~3倍，

40~60岁，男性多见，多合并胸腺瘤发病\加重诱因感染\妊娠\月经,精神创伤,过度疲劳估计我国约有60万MG病人首发症状眼外肌无力上睑下垂(ptosis)斜视&复视(diplopia)眼球运动受限瞳孔括约肌不受累临床表现>90%的病例眼外肌麻痹平滑肌&膀胱括约肌一般不受累2.受累肌肉的分布：斑片状，受累肌无力不符合任一神经\神经根&中枢神经系统病变分布严重时受累肌肉临床表现四肢肌肉心肌呼吸肌、膈肌蹲起无力，上楼困难猝死咳嗽无力、呼吸困难，吸入性肺炎而致死临床表现受累肌易疲劳疲劳试验阳性3.临床检查上睑疲劳试验:持续向上凝视2min,上睑下垂可加重,短暂休息后肌力改善进展性病例受累肌可轻度肌萎缩,感觉正常,通常无反射改变

受累肌肉斑片状，受累肌无力不符合任一神经\神经根&中枢神经系统病变分布4.起病隐匿，病程波动

做为一个自身免疫病，MG并不是一个进行性进展的疾病。全身型，通常在数周或数月内表现出全身的症状。眼肌型患者，如发病2年内症状仍局限于眼肌，则很少转化为全身型。少数病例自发性缓解，多数出现在发病的前2年内，因此，前2年对症状的观察和治疗是十分重要的。多数病例迁延数年至数十年。临床表现5.胆碱酯酶抑制剂治疗有效新斯的明实验、滕喜龙实验阳性

临床分型⑴成年肌无力：Osserman分型.

Ⅰ型：单纯眼肌型（15％－20％）预后好

Ⅱ型：轻度全身型；a型不伴有延髓肌麻痹（30％）

b型伴有延髓肌麻痹（25％）

Ⅲ型：急性重症型（15％）死亡率高首发症状出现后数周内发展到所有骨骼肌

Ⅳ型：迟发重症型（10％）预后差

2年内由Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb型发展而来，症状同Ⅲ型，常合并胸腺瘤

Ⅴ型：肌无力伴肌萎缩型。临床表现⑵儿童型肌无力：

以单纯眼外肌麻痹为主。

a新生儿型

b先天性肌无力⑶少年型肌无力：

14-18岁之间发病，以睑下垂，斜、复视为多见。吞咽困难，全身肌无力较儿童型多见。(4)药源性MG：可发生在用青霉胺治疗肝豆状核变性、类风湿性关节炎和硬皮病的患者。临床症状和AChR－Ab滴度与成人型MG相似，停药后症状消失。临床表现重症肌无力危象分型及特点

肌无力危象胆碱能危象反拗性危象

概念ChEI不足ChEI过量ChEI不敏感

瞳孔大少正常或偏大出汗少多多少不定流涎无多少腹痛、腹泻无明显无肌肉抽动或跳动无常见无

对抗胆碱酯酶药物良好加重不定

临床表现诊断和鉴别诊断㈠、确定是否重症肌无力㈡、有无重症肌无力的合并症㈢、与其他肌无力现象鉴别1.疲劳试验(Jolly试验)

重复活动后受累肌肉肌无力明显加重诊断上睑疲劳实验：令病人持续睁眼向上方注视，记录诱发出眼睑下垂的时间（秒）。睁闭眼次数。上肢疲劳实验：两臂侧平举，记录诱发出上肢疲劳的时间（秒）。下肢疲劳实验:

病人取仰卧位,双下肢同时屈髋、屈膝各90°，记录诱发出下肢疲劳的时间（秒）。蹲起次数。面肌功能评分、呼吸肌功能评分、咀嚼及吞咽功能评分

新斯的明1~2mg肌注,20min

肌力改善约持续2h,为(+)①新斯的明(neostigmine)试验注射前注射后阿托品0.4mg肌注可拮抗流涎增多、腹泻&恶心等毒蕈碱样反应2.抗胆碱酯酶药物试验诊断

约80%的全身型MG患者低频（3Hz~5Hz）重复电刺激出现波幅递减10%以上或者高频（10Hz）递减30%以上。

眼肌型阳性率低,故正常不能排除诊断3.1重复神经电刺激检查低频波幅递减(5HZ,右面神经)诊断新斯的明实验17小时后重复神经电刺激

测量并判断同一运动单位内的肌纤维产生动作电位的时间是否延长。正常人颤抖为15-20μs，若超过55μs为颤抖增宽。检测的阳性率为91-94%。服用胆碱酯酶抑制剂者检查前无需停药。诊断3.2单纤维肌电图(SFEMG)：4.AChR-Ab测定85%~90%的全身型,50%~60%单纯眼肌型MG患者AChR-Ab滴度增高但抗体水平可与临床状况不平行诊断可疑病例可通过下述检查确诊重复活动后受累肌肉肌无力明显加重AChR-Ab滴度测定诊断AChR-Ab增高敏感性88%,特异性99%但正常不能排除诊断疲劳试验(Jolly试验)诊断治疗MG胆碱酯酶抑制剂肾上腺皮质激素免疫抑制剂胸腺治疗（手术、放射）免疫球蛋白血浆置换重症肌无力的治疗目标

MG患者的发病年龄大多在社会活动性高峰年代，因此，治疗目标应该是：使眼症状、四肢肌无力、吞咽困难及呼吸困难的诱导缓解预防上述症状的复发回归正常的社会生活治疗MG治疗的基本指南治疗的主要靶器官是胸腺针对烟碱性乙酰胆碱受体自身抗体的产生以根治性免疫疗法为中心，长期抑制抗乙酰胆碱受体抗体的产生为目标（免疫抑制治疗）将抗乙酰胆碱受体抗体短期清除（血浆交换疗法）恢复突触传递功能辅助药应用（抗乙酰胆碱酯酶药）对胸腺异常者行胸腺切除术治疗1.抗胆碱酯酶药可改善症状,不能影响病程治疗适用症：除胆碱能危象以外的所有MG病人。作用机制：通过使乙酰胆碱降解减慢增加接头处的乙酰胆碱的量，增加乙酰胆碱结合受体的机会。副作用M（毒蕈碱）胆碱作用：纯属副作用，重者可以有心跳骤停、血压下降。在治疗过程中，宜用M胆碱能的拮抗剂如阿托品。N（烟碱）胆碱作用：用量适当时，对MG起治疗作用，增加肌力；过量时，轻者表现为肌束震颤，重者可因脑内胆碱能神经元持续去极化阻滞而致意识障碍甚至昏迷。

腹痛,腹泻,恶心,呕吐,流涎,支气管分泌物增多,流泪,瞳孔缩小&出汗等毒蕈碱样副作用预先用阿托品0.4mg可减轻肠管蠕动过强&唾液过多1.抗胆碱酯酶药治疗常用的胆碱酯酶抑制剂甲基硫酸新斯的明

肌肉注射，用量1.0-1.5mg/次，作用时间30-60分钟。

吡啶斯的明

口服，60mg/片，最大剂量12片/日。作用时间为2-8小时，所以投药时间为6-8小时，对延髓肌肉无力效果较好。胸腺摘除术后的用量问题根据研究表明在胸腺摘除术后个别病人对胆碱酯酶抑制剂处于超敏状态，术后宜用术前半量，3天后改服全量。治疗1.抗胆碱酯酶药胆碱酯酶抑制剂的长期使用问题

胆碱酯酶抑制剂只能治标，不能改变其根本的免疫病理过程，在实验性自身免疫的动物尸检发现，应用胆碱酯酶抑制剂的动物的神经肌肉接头处的病理改变较非治疗组重。临床上也观察到病人随病程延长往往需增加剂量直至用大剂量也无效。所以不宜长期单独使用。部分眼肌型患者在2年内1/4有自发缓解，这些病人可单独应用胆碱酯酶抑制剂，等待自发缓解的到来，若3-6个月无效，则考虑加用激素治疗1.抗胆碱酯酶药治疗抗胆碱酯酶药反应较差,已行胸腺切除患者适用

用药早期肌无力可能加剧,应住院治疗,剂量&

疗程个体化Cushing综合征,高血压,糖尿病,胃溃疡,白内障,骨质疏松,戒断综合征等副作用病因治疗2.皮质类固醇治疗适应症：单纯眼肌型MG病人；胆碱酯酶抑制剂疗效不好而不愿意做胸腺摘除的全身型MG病人。作用机制：免疫抑制和终板再生。早期使病情加重：治疗早期，48%的病人病情加重，其中86%需辅助呼吸。加重开始于治疗后1-17天，持续1-20天。此种治疗需要在监护病房内进行。加重机理：直接阻滞神经肌肉接头处的传递；增加血清中乙酰胆碱受体抗体滴度。

早期加重与其后的疗效无关。治疗肾上腺糖皮质激素

疗效

80-90%的患者有效，高龄、胸腺瘤患者效果较好，疗效与病程无关。平均1/2-60天起效，所以应当用足60天后才能宣告无效。用法

小剂量递增疗法：已经不用

大剂量递减疗法：强的松60-80mg/日，出现连续好转后逐渐减量，于病情好转后尽快减量乃至完全停用胆碱酯酶抑制剂。维持量为不引起症状恶化的最小剂量，一般为隔日20-40mg/日。冲击疗法：适用于已发生危象、已经插管的病例，大剂量递减无效的病例。治疗肾上腺糖皮质激素疗程：非胸腺摘除术后而是激素治疗为主者，疗程为2-4年。副作用：高血压、糖尿病、胃溃疡、白内障、骨质疏松、体重增加等。治疗肾上腺糖皮质激素①大剂量泼尼松(开始60~80mg/d)p.o,症状好转逐渐减至维持量(隔日5~15mg/d)隔日用药可减轻副作用,1个月症状改善,数月疗效达高峰②甲基泼尼松龙冲击疗法:1g/d,

连用3~5d,1~3个疗程用于反复发生危象&大剂量泼尼松不缓解2.皮质类固醇治疗①硫唑嘌呤(azathioprine)2~3mg/(kg.d),自1mg/(kg.d)开始严重或进展型病例胸腺切除术后用抗胆碱酯酶药改善不明显可试用小剂量皮质类固醇疗效不持续患者副作用：骨髓抑制,易感染应定期检查血象&肝、肾功能,白细胞<3109/L停用3.免疫抑制剂病因治疗治疗②骁悉(mycophenolatemofetil)1g,p.o,2次/d,通常迟至数月起效选择性抑制T&B淋巴细胞增生3.免疫抑制剂

副作用：轻微(腹泻,恶心,腹痛,发热,

白细胞减少&水肿等)治疗适应症：激素治疗效果不好的病人常用药物：环孢霉素A、环磷酰胺、硫唑嘌呤等副作用：白细胞、血小板降低；脱发；胃肠道反应；出血性膀胱炎。治疗3.免疫抑制剂4.血浆置换病因治疗治疗适应症：改善病情急骤恶化，危象的治疗或胸腺摘除术术前准备。机理：通过置换血浆减少血中乙酰胆碱受体抗体，作用迅速不持久，有效时间取决于抗体的半减期，多在6-10天后症状重现。用法：每次约2500ml，连用平均5次。优点/缺点：疗效持续数日、数月,安全/费用昂贵

5.免疫球蛋白病因治疗治疗适应症：各种类型的危象机理：外源性免疫球蛋白使乙酰胆碱受体抗体的结合功能紊乱；可能的补体调节作用。疗效：注射后10-15天病情好转，可持续60天。剂量：剂量0.4g/(kg.d),i.v滴注,连用3~5d

用于各种类型危象,较血浆置换简单易行副作用:

头痛,感冒样症状,1~2d可缓解<60岁MG患者全身型MG(包括老年患者)

眼肌型合并胸腺瘤眼肌型伴复视约80%无胸腺瘤患者术后症状可缓解6.胸腺切除病因治疗

症状严重患者一般不宜胸腺切除可改善&缓解症状,疗效常在数月或数年后显现治疗适应症：全身型MG、无手术禁忌症的MG病人、久治无效的眼肌型病人。1995年汉城亚太地区神经病学大会上认为：胸腺摘除为MG首选治疗。机理：可能与去除启动自身免疫的胸腺肌样细胞表面的抗原决定簇有关。术前术后的处理：风险在于可能出现危象，术前应将肌无力症状控制到较轻，可以在术前血浆置换。胸腺摘除手术需到术后数月-数年显效，所以术后需要继续服用药物。疗效术后半年内病情波动较大，2-4年趋于稳定，5年后仍然90%有效。病程短、病情轻的、胸腺增生的年轻女病人疗效较好。胸腺瘤患者疗效稍差。治疗6.胸腺切除抗胆碱酯酶药量不足引起肺感染或大手术(包括胸腺切除术)后常可发生呼吸肌无力、构音障碍或吞咽困难患者易吸入口腔分泌物导致危象肌无力危象最常见（约1%MG患者出现）腾喜龙试验可证实维持呼吸功能,预防感染,至患者从危象中恢复

7.危象的处理治疗

出现肌束震颤或毒蕈碱样反应可伴苍白,多汗,恶心,呕吐,流涎,腹绞痛或瞳孔缩小胆碱能危象立即停用抗胆碱酯酶药待药物排出后重新调整剂量或改用其他疗法7.危象的处理抗胆碱酯酶药过量所致腾喜龙无效或加重治疗

腾喜龙试验无反应反拗危象停用抗胆碱酯酶药,输液维持或改用其他疗法7.危象的处理抗胆碱酯酶药不敏感所致治疗气管切开无菌操作护理雾化吸入,及时吸痰保持呼吸道通畅呼吸肌麻痹立即气管切开人工呼吸器辅助呼吸防止并发症(肺不张,肺感染等是抢救成功关键

7.危象的处理治疗

奎宁,奎尼丁,普鲁卡因酰胺,青霉胺,心得安,苯妥英,安定、巴比妥、锂盐,四环素&氨基糖甙类抗生素……凡是能抑制神经肌肉接头处的传递及抑制呼吸的药物。避免使用的药物治疗大多数MG患者药物治疗有效重症患者常死于吸入性肺炎等并发症预后基本资料患者，莫**，男，71岁，退休。因“反复吞咽困难伴咳痰无力20年，加重2天”于2016-08-2011:05收住入院。诊断：重症肌力肺炎呼吸衰竭低容量性休克？现病史患者20年前无明显诱因下出现抬头无力，颈软，转颈困难，无胸闷气促，无四肢无力，到上海华山医院诊断重症肌无力，住院期间出现咳痰无力，呼吸困难，胸闷气促，予气管切开，半月余好转，予长期使用胆碱酯酶抑制药物，激素（具体量不详）。此后渐出现吞咽困难，咀嚼无力，进食时间长，但四肢活动正常，12年前受凉后出现咳痰无力，呼吸困难，行气管插管，机械通气治疗后好转，此后相同情况共反复发作3次现病史2天前受凉后再次出现咳嗽咳痰，咳痰无力，伴呼吸费力，多汗，吞咽困难，昨到市一院就诊，测体温38度，予门诊抗感染等处理，具体不详，今家属发现患者呼吸困难加重，送至市一院急诊，测氧饱和度下降，呼吸困难，予气管插管，由于无床，转我院体格检查神志清，精神软，气管插管，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，未闻及干湿性啰音，心率93bpm，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，移浊阴性，双下肢无浮肿，四肢肌力无法检测，双侧巴氏征未引出。治疗1、ICU科护理常规，特级护理，气管插管，机械通气，留置胃管。2、监测生命体征及神志变化。3、进一步完善相关检查。4、入院后予大剂量激素冲击，丙种球蛋白，使用胆碱酯酶抑制剂，抗感染，由于患者反复发作，常使用抗生素，及护胃，营养支持等对症处理。用药丙种球蛋白溴吡斯低明哌拉西林他唑巴坦针营养检查化验结果24日胸部CT示：双肺下叶少许感染伴双侧胸腔积液。双肺上叶少许纤维化灶。附见：肝内低密度灶，请结合理临床26日化验报告(2016-8-2609:31:53)痰液培养及鉴定+药敏试验：弗劳地氏枸橼酸杆菌检查化验结果08-2008-2108-2208-2308-2408-2508-2608-27白细胞3.5-9.5*109/L10.211.411.59.38.811.711.411Crp(0-10mg/L)1151405729.614.611.56.15.5项目日期8月28日患者生命征及血氧饱和度等拔管后均平稳，拔管成功。患者及家属要求转市一院呼吸科继续治疗。护理诊断清理呼吸道低效：与咳嗽，咳痰无力有关皮肤完整性受损，有发生褥疮的可能：与长期卧床有关生活自理缺失：与肌无力有关营养缺乏：与吞咽困难，摄入量过少和精神压抑，影响食欲有关睡眠型态紊乱：与焦虑有关潜在并发症：有下肢深静脉血栓的可能焦虑、恐惧：与环境改变有关护理诊断潜在并发症：有发生呼吸衰竭的可能气体交换受损：与肌无力有关潜在并发症：有尿路感染的危险

主要护理诊