儿童液体电解质疗法课件

儿童液体电解质疗法2020/11/31儿童液体电解质疗法2020/11/31小儿体液电解质平衡特点体液的稳定状态是组织细胞正常运作的保证外环境、疾病体液平衡失调器官功能紊乱小儿新陈代谢旺盛，缓冲系统（肺、肾）及神经内分泌的调节功能差，易受发生水电解质紊乱2020/11/32小儿体液电解质平衡特点体液的稳定状态是组织细胞正常运作的保证小儿体液平衡的特点体液的总量和分布不同年龄的体液分布（占体重的％）

2020/11/33小儿体液平衡的特点体液的总量和分布

2020/11/33小儿体液平衡的特点体液的电解质组成

细胞外液ECF:

Na+

、K+

、Ca2+、

Mg2+；

Cl-、HCO3-、蛋白质Protein细胞内液ICF:

K+

、Ca2+、Mg2+

、Na+

；

HPO4

2-、蛋白质Protein、HCO3

-、Cl-2020/11/34小儿体液平衡的特点体液的电解质组成2020/11/34体液成分与血浆渗透压Na+--细胞外液容量，K+--细胞内液容量血浆渗透压(mOsmol/L)＝2[Na+]+[Glu]/18+[BUN]/2.8生理状态下保持在280～310mmol/L

2020/11/35体液成分与血浆渗透压Na+--细胞外液容量，K+--细胞内液电解质平衡调节渗透压平衡：渴感、ADH及肾脏调节水钠平衡：肾脏调节（RAAS，心钠素）钾：肾脏调节，受胰岛素、β受体抑制剂、酸碱平衡等影响钙：PTH、1,25(OH)2D3及降钙素调节2020/11/36电解质平衡调节渗透压平衡：渴感、ADH及肾脏调节2020/1维持神经、肌肉的应激性[K+]↑[Ca2+]↓——神经肌肉应激性↑→手足抽搐或碱中毒

[K+]↓[Ca2+]↑——神经肌肉应激性↓→四肢肌肉软弱无力2020/11/37维持神经、肌肉的应激性[K+]↑[Ca2+]↓——维持心肌细胞的应激性[K+]↑——抑制心肌兴奋性，严重时心跳停搏[K+]↓——心率紊乱，严重时快速性心律失常[Na+][Ca2+]↑——↑心肌兴奋性→拮抗K+对心肌的抑制作用2020/11/38维持心肌细胞的应激性[K+]↑——抑制心肌兴奋性，严重时心跳水钠代谢紊乱分类及病因1.脱水1）等渗性脱水：急性腹泻病，胃肠减压2）低渗性脱水：营养不良、慢性腹泻、利尿剂过量、摄

入不足3）高渗性脱水：高热、尿崩症、捂热2.水中毒1）肾脏疾病2）ADH异常分泌3）肾上腺皮质功能减退4）医源性2020/11/39水钠代谢紊乱分类及病因1.脱水2020/11/39脱水评估2020/11/310脱水评估2020/11/310脱水程度评估2020/11/311脱水程度评估2020/11/311脱水性质2020/11/312脱水性质2020/11/312组织间隙血浆细胞内液正常水平

低渗性脱水电解质损失>水组织间隙血浆细胞内液正常水平

高渗性脱水电解质损失<水组织间隙血浆细胞内液正常水平

等渗性脱水电解质损失与水成比例

脱水征相对重

脱水征相对轻

2020/11/313正常水平低渗性脱水正常水平高渗性脱水正常水平等渗性脱

低渗性脱水等渗性脱水高渗性脱水

腹泻及呕吐时间长较长短皮肤：颜色苍白苍白潮红温度冷冷—

弹性低下良好良好粘膜湿湿干口渴不明显不明显显著眼眶凹陷显不显显神经症状嗜睡不明显明显末梢循环障碍明显不明显不明显

不同性质脱水临床表现2020/11/314低渗性脱水等渗性脱水高渗液体治疗原则适用于严重呕吐、腹泻，伴中、重度脱水的患儿三定(定量、定性、定速)三先(先盐后糖、先浓后淡、先快后慢)两补(见尿补钾、见惊补钙)三观察:

尿量(3～4小时增多)

酸中毒(6～12小时纠正)

皮肤弹性(12小时恢复)2020/11/315液体治疗原则适用于严重呕吐、腹泻，伴中、重度脱水的患儿202小儿液体疗法一定量2020/11/316小儿液体疗法一定量2020/11/316二定性小儿液体疗法2020/11/317二定性小儿液体疗法2020/11/317三定速小儿液体疗法2020/11/318三定速小儿液体疗法2020/11/318四休克扩容，定量、定性、定速小儿液体疗法

注：1.晶体液扩容2次后可选用白蛋白扩容；

2.扩容所用的液量包括在累积损失量中2020/11/319四休克扩容，定量、定性、定速小儿液体疗法注：1.代谢性酸中毒的治疗

轻、中度代谢性酸中毒不须另行处理。

重度代谢性酸中毒：pH＜7.15，NaHCO3：5%NaHCO3(ml)=BE*体重/2（先给1/2）小儿液体疗法2020/11/320代谢性酸中毒的治疗小儿液体疗法2020/11/320六低钾血症的治疗见尿补钾（入院前6小时排尿，膀胱叩诊浊音），补钾总量200-300mg/kg*d补钾浓度0.2～0.3％（不能超过0.3％），每日补钾总量静滴时间不应短于6小时。小儿液体疗法2020/11/321六低钾血症的治疗小儿液体疗法2020/11/321七纠正低钙、低镁血症补钙:补液过程中如出现惊厥、手足搐搦，可用10％葡萄糖酸钙5～l0ml补镁:

在补钙后手足搐搦不好转要考虑低镁血症，生化检查。同时用25％MgS04每次0.1～0.2ml/kg，深部肌肉注射，每日2～3次，症状消失后停用小儿液体疗法2020/11/322七纠正低钙、低镁血症小儿液体疗法2020/11/32液体治疗流程2020/11/323液体治疗流程2020/11/323水中毒1）肾脏疾病：急性肾炎少尿期2）ADH异常分泌3）肾上腺皮质功能减退4）医源性：静脉补水过多，洗胃灌肠吸收水分过多2020/11/324水中毒1）肾脏疾病：急性肾炎少尿期2020/11/324水中毒临床特点1.急性者表现为嗜睡、精神萎靡，重者惊厥

意识障碍2.颅内高压表现：脑疝3.慢性水中毒除神经系统表现较轻；还可有消化道症状、凹陷性水肿及血压升高表现2020/11/325水中毒临床特点2020/11/325水中毒处理病因治疗限制入液量应用3%NaCl：12ml/kg提高血钠10mmol/L

迅速纠正血钠至125mmol/L，根据临床

症状决定首剂剂量，125mmol/L之后控

制血钠上升速度<10mmol/L*d甘露醇及速尿利尿CRRT：肾衰，水中毒致脑水肿、肺水肿、循环过负荷2020/11/326水中毒处理病因治疗2020/11/326低钠血症一、定义和病因血钠低于130mmol/L1、体内缺失钠钠从体内丢失较长时间摄入钠不足2、体内水过多：摄入水超过肾排水能力2020/11/327低钠血症一、定义和病因2020/11/327低钠血症二、分类1、低钠伴细胞外液容量减少吐泻、长期用利尿剂、渗透性利尿、失盐性肾病，近端肾小管酸中毒失盐型CAH2、低钠伴细胞外液容量正常或轻度增加甲减、ADH3、低钠伴细胞外液容量过多充血性心衰、肝硬化、肾病综合征、晚期急慢性肾衰2020/11/328低钠血症二、分类2020/11/328低钠血症轻重程度轻度缺钠：血清钠在135以下中度缺钠：血清钠在130以下（治疗）重度缺钠：血清钠在120以下2020/11/329低钠血症轻重程度2020/11/329低钠血症三、临床表现细胞内水肿细胞外液容量改变：脉细、尿少、眼窝前囟凹陷神经、肌肉应激性低下：肌张力低下、心音低钝、嗜睡、反应迟钝、惊厥、昏迷2020/11/330低钠血症三、临床表现2020/11/330低钠血症处理1.病因治疗2.轻症患者，血钠120-130mmol/l24-48hr纠正低钠3.有神经系统体征或血钠<120为重症1.重症患者血钠目标值125mmol/l2.3%NaCl12ml/kg提高血钠10mmol/l，4hr入3.血钠监测低血容量性低钠正常血容量低钠高血容量低钠1.等张液扩容10-20ml/kg20min2.按脱水流程给予累计损失量及继续损失量1.限液60-70ml/kg/d2.速尿3.重症者可再次给予3%NaCl1.限制水钠入量2.一般不补钠3.利尿4.CRRT2020/11/331低钠血症处理1.病因治疗1.重症患者血钠目标值125mmol高钠血症(Hypernatraemia)一、定义及病理生理改变血钠高于150mmol/L细胞外液渗透压增高，细胞内水外渗细胞内脱水2020/11/332高钠血症(Hypernatraemia)一、定义及病理生理改高钠血症二、病因1.失水肾脏失水：尿崩症、糖尿病不显性失水过多：高热、捂热综合征2.摄盐过多：医源性补充含钠液过多，海水3.失水大于失盐：腹泻未及时补液

，渗透性利尿剂等2020/11/333高钠血症二、病因2020/11/333高钠血症四、临床表现高渗性脱水：细胞内脱水，脉率、血压变化较晚，但口渴明显；钠入量过多：可有水肿、血容量增高、心衰、肺水肿表现脑细胞脱水：烦躁、惊厥、昏迷，脑血管收缩致颅内出血2020/11/334高钠血症四、临床表现2020/11/334高钠血症治疗原发疾病治疗低张液丢失型存在休克患儿先纠正休克1.等张液体扩容，或选用白蛋白扩容2.休克纠正后应用1/2-1/3张液体维持3.有尿后改1/4-1/5张液体补液单纯水丢失型选用1/4张液体或葡萄糖维持所需要水量(L)=0.6*kg*[(Na/140)-1]盐中毒性1.禁盐、补水2.利尿注意事项：1.血钠下降速度不超过1mmol/L*h，24hr不超过10-15mmol2.盐过多时若补水速度过快，会引起高血容量和肺水肿3.严重高钠>170，可考虑CRRT纠正；置换液特殊要求2020/11/335高钠血症治疗原发疾病治疗低张液丢失型存在休克患儿先纠正休克1低钾血症(Hypokalaemia)一、定义血钾低于3.5mmol/L缺钾是细胞内钾缺失，低钾血症是血清钾降低症状轻重与血钾降低程度及快慢有关一般血钾低于3mmol/L时才引起症状2020/11/336低钾血症(Hypokalaemia)一、定义2020/11/低钾血症二、病因1、钾摄入减少：临床很少发生2、钾丢失过多胃肠道：长时间腹泻、呕吐、胃肠引流肾脏：长期利尿、渗透性利尿、肾小管疾病、醛固酮原发性增多、代谢性碱中毒3、钾向细胞内转移：酮症、周期性瘫痪（低血钾型）2020/11/337低钾血症二、病因2020/11/337失水时呕吐、腹泻纳差、摄入少酸中毒血钾降低血钾升高低钾不明显＋

补液后

利尿低血钾纠正酸中毒K＋自细胞外回入细胞内糖元合成血液稀释K＋丢失K＋自细胞到外K＋自尿中排出2020/11/338失水时呕吐、腹泻纳差、摄入少酸中毒血钾降低血钾升高低钾不明显低钾血症三、临床表现神经、肌肉功能障碍：肌无力、呼吸肌瘫痪、腱反射消失，尿潴留心血管症状：心肌兴奋性增强，心悸、心律失常。严重者室速及室颤，心脏骤停；心肌张力减低，心脏扩大，血压下降慢性低钾：肾硬化、肾小管浓缩功能障碍：多尿夜尿、生长发育障碍2020/11/339低钾血症三、临床表现2020/11/339心电图

S-T段压低，T波低平或倒置和U波增高，T-U融合，Q-T间期正常或轻度延长，Q-T-U间期延长，低血K明显时，QRS波群延长，P波振幅增高。低钾可引起房速、室速、传导阻滞2020/11/340心电图S-T段压低，T波低平或倒置和U波增高低钾血症四、治疗消除低钾的原发病因补充钾盐：见尿补钾输液速度不宜过快，防止高钾血症2020/11/341低钾血症四、治疗2020/11/341轻症：口服为宜，100～300mg/kg/d重症：<2.5mmol/L，300-450mg/kg/d补钾=(4.5－血清钾)×0.3×kg+尿排钾量（尿失钾500ml补134mmolK）补钾前至少4h尿量≥0.5ml/kg/h。补钾过程中尿量少于20ml/h持续2h以上停止补钾静脉补钾速度均匀，严重低钾监护下浓度至0.4-0.5%维持补钾4-6d，治疗期间心电监护及血钾测定治疗方法2020/11/342治疗方法2020/11/342浓度不过高(40mmol/L,0.3%)，0.4％以上监护速度不过快(20mmol/h)剂量不过大不宜过早，尿少不补钾注意钾纠正后低钙不与Vitc合用，致钾不能进入极化细胞严重低钾不与GS合用，后者促进胰岛素，加速钾进入细胞低血钾需维持4-6天注意事项2020/11/343注意事项2020/11/343高钾血症(Hyperkalaemia)一、定义血钾≥5.5mmol/LPH↓0.1,血清钾↑0.6主要见于肾功能衰竭或严重挤压伤可引起心律紊乱和肌肉瘫痪2020/11/344高钾血症(Hyperkalaemia)一、定义2020/11高钾血症二、病因1、钾摄入过多：静推钾盐、输注库血等2、钾由细胞内转移至细胞外液内分泌影响：胰岛素不足、醛固酮减少代谢性酸中毒组织细胞损伤：外伤、急性溶血、严重感染3、尿排钾减少：根本原因，酮症、周期性瘫痪（低血钾型）2020/11/345高钾血症二、病因2020/11/345高钾血症三、临床表现轻度：神经肌肉兴奋↑（感觉异常、肌肉疼痛、震颤等）重度：＞7mmol/L，神经肌肉兴奋↓（肌无力、瘫痪、腱反射消失、呼吸肌麻痹等）机制：去极化阻滞心电图改变及心律紊乱：T波高耸、ST段降低、QRS增宽、窦缓、房室传导阻滞、室性早搏心律紊乱的产生与血钾增高不完全平行2020/11/346高钾血症三、临床表现2020/11/346高钾血症

血K+>5.5，Q-T间期缩短，T波高耸血K+>6.5，QRS波群增宽，P-R、Q-T延长，S-T压低血K+>7.5，QRS波群增宽，P-R、Q-T延长，P波增宽、低平、消失；高K引起室速、室颤、停搏低Na+、低Ca2+、高Mg2+可加剧高血钾对心肌的危害2020/11/347高钾血症血K+>5.5，Q-T间期缩短，T波高耸低高钾血症四、治疗10%葡萄糖酸钙5-10ml，一天可1-2次5%碳酸氢钠3-5ml/kg,ivgtt；一天2-3次25%葡萄糖（4g糖加1U正规胰岛素）作静脉滴注，当葡萄糖合成糖原时，将钾转入细胞内。排钾利尿剂：速尿、双克透析疗法：血钾>6.5mmol/L,可腹膜透析和血液透析2020/11/348高钾血症四、治疗2020/11/348低钙血症一、定义和病因血清钙<2.1mmol/L游离钙=总钙（g/L)-0.8×白蛋白（g/dl)常见于维生素D缺乏、甲状旁腺功能减退、慢性肾功能衰竭、低蛋白血症、酸中毒纠正后、滥用利尿剂2020/11/349低钙血症一、定义和病因2020/11/349低钙血症二、临床表现和治疗感觉异常：口周、手足麻木、刺痛神经、肌肉兴奋增高，手足手足搐溺、惊厥、喉痉挛心电图:QT延长,ST延长,T波低平或倒置2020/11/350低钙血症二、临床表现和治疗2020/11/350低钙处理原则:原发疾病治疗止痉补钙补镁补充VitD2020/11/351低钙处理原则:2020/11/351低镁血症血镁低于0.74mmol/L镁摄入不足、肾排镁过多神经、肌肉兴奋性增高25％硫酸镁深部肌注，0.1－0.2ml/kgbidortid*3d，用时监测膝反射及心电图情况2020/11/352低镁血症血镁低于0.74mmol/L2020/11/352高镁血症血镁高于1.03mmol/L肾功能衰竭是最常见的病因心电图：PR及Q－T间期延长对QRS波增宽ST段下移T波增宽低平或倒置偶尔出现U波各类心律失常，与低钾表现类似改善肾功能，葡萄糖酸钙拮抗，透析疗法，抢救呼吸肌麻痹、高钾血症2020/11/353高镁血症血镁高于1.03mmol/L2020/11/353谢谢2020/11/354谢谢2020/11/354等渗性脱水轻:失液<5%体重:口渴和尿量减少中:失液占5%-10%体重:少尿或无尿,体位性低血压重:失液>10%体重:出现明显的休克

补等渗盐水量（L）=Hct上升值×体重（kg）×0.25（儿童0.3）/正常Hct注意高氯性酸中毒2020/11/355等渗性脱水轻:失液<5%体重:口渴和尿量减少2020/11/补液方法生理需要量Na2～3mmol/L,K1.5～2mmol/L，水60-80(年龄)，CI2～3mmol/L根据失水程度，生理量钠3～4，4～6；钾2～3，3～4NS、1.4%SB及1.87%Lac均6ml提供1meqNa2020/11/356补液方法生理需要量Na2～3mmol/L,K1.5～2mmo儿童液体电解质疗法2020/11/357儿童液体电解质疗法2020/11/31小儿体液电解质平衡特点体液的稳定状态是组织细胞正常运作的保证外环境、疾病体液平衡失调器官功能紊乱小儿新陈代谢旺盛，缓冲系统（肺、肾）及神经内分泌的调节功能差，易受发生水电解质紊乱2020/11/358小儿体液电解质平衡特点体液的稳定状态是组织细胞正常运作的保证小儿体液平衡的特点体液的总量和分布不同年龄的体液分布（占体重的％）

2020/11/359小儿体液平衡的特点体液的总量和分布

2020/11/33小儿体液平衡的特点体液的电解质组成

细胞外液ECF:

Na+

、K+

、Ca2+、

Mg2+；

Cl-、HCO3-、蛋白质Protein细胞内液ICF:

K+

、Ca2+、Mg2+

、Na+

；

HPO4

2-、蛋白质Protein、HCO3

-、Cl-2020/11/360小儿体液平衡的特点体液的电解质组成2020/11/34体液成分与血浆渗透压Na+--细胞外液容量，K+--细胞内液容量血浆渗透压(mOsmol/L)＝2[Na+]+[Glu]/18+[BUN]/2.8生理状态下保持在280～310mmol/L

2020/11/361体液成分与血浆渗透压Na+--细胞外液容量，K+--细胞内液电解质平衡调节渗透压平衡：渴感、ADH及肾脏调节水钠平衡：肾脏调节（RAAS，心钠素）钾：肾脏调节，受胰岛素、β受体抑制剂、酸碱平衡等影响钙：PTH、1,25(OH)2D3及降钙素调节2020/11/362电解质平衡调节渗透压平衡：渴感、ADH及肾脏调节2020/1维持神经、肌肉的应激性[K+]↑[Ca2+]↓——神经肌肉应激性↑→手足抽搐或碱中毒

[K+]↓[Ca2+]↑——神经肌肉应激性↓→四肢肌肉软弱无力2020/11/363维持神经、肌肉的应激性[K+]↑[Ca2+]↓——维持心肌细胞的应激性[K+]↑——抑制心肌兴奋性，严重时心跳停搏[K+]↓——心率紊乱，严重时快速性心律失常[Na+][Ca2+]↑——↑心肌兴奋性→拮抗K+对心肌的抑制作用2020/11/364维持心肌细胞的应激性[K+]↑——抑制心肌兴奋性，严重时心跳水钠代谢紊乱分类及病因1.脱水1）等渗性脱水：急性腹泻病，胃肠减压2）低渗性脱水：营养不良、慢性腹泻、利尿剂过量、摄

入不足3）高渗性脱水：高热、尿崩症、捂热2.水中毒1）肾脏疾病2）ADH异常分泌3）肾上腺皮质功能减退4）医源性2020/11/365水钠代谢紊乱分类及病因1.脱水2020/11/39脱水评估2020/11/366脱水评估2020/11/310脱水程度评估2020/11/367脱水程度评估2020/11/311脱水性质2020/11/368脱水性质2020/11/312组织间隙血浆细胞内液正常水平

低渗性脱水电解质损失>水组织间隙血浆细胞内液正常水平

高渗性脱水电解质损失<水组织间隙血浆细胞内液正常水平

等渗性脱水电解质损失与水成比例

脱水征相对重

脱水征相对轻

2020/11/369正常水平低渗性脱水正常水平高渗性脱水正常水平等渗性脱

低渗性脱水等渗性脱水高渗性脱水

腹泻及呕吐时间长较长短皮肤：颜色苍白苍白潮红温度冷冷—

弹性低下良好良好粘膜湿湿干口渴不明显不明显显著眼眶凹陷显不显显神经症状嗜睡不明显明显末梢循环障碍明显不明显不明显

不同性质脱水临床表现2020/11/370低渗性脱水等渗性脱水高渗液体治疗原则适用于严重呕吐、腹泻，伴中、重度脱水的患儿三定(定量、定性、定速)三先(先盐后糖、先浓后淡、先快后慢)两补(见尿补钾、见惊补钙)三观察:

尿量(3～4小时增多)

酸中毒(6～12小时纠正)

皮肤弹性(12小时恢复)2020/11/371液体治疗原则适用于严重呕吐、腹泻，伴中、重度脱水的患儿202小儿液体疗法一定量2020/11/372小儿液体疗法一定量2020/11/316二定性小儿液体疗法2020/11/373二定性小儿液体疗法2020/11/317三定速小儿液体疗法2020/11/374三定速小儿液体疗法2020/11/318四休克扩容，定量、定性、定速小儿液体疗法

注：1.晶体液扩容2次后可选用白蛋白扩容；

2.扩容所用的液量包括在累积损失量中2020/11/375四休克扩容，定量、定性、定速小儿液体疗法注：1.代谢性酸中毒的治疗

轻、中度代谢性酸中毒不须另行处理。

重度代谢性酸中毒：pH＜7.15，NaHCO3：5%NaHCO3(ml)=BE*体重/2（先给1/2）小儿液体疗法2020/11/376代谢性酸中毒的治疗小儿液体疗法2020/11/320六低钾血症的治疗见尿补钾（入院前6小时排尿，膀胱叩诊浊音），补钾总量200-300mg/kg*d补钾浓度0.2～0.3％（不能超过0.3％），每日补钾总量静滴时间不应短于6小时。小儿液体疗法2020/11/377六低钾血症的治疗小儿液体疗法2020/11/321七纠正低钙、低镁血症补钙:补液过程中如出现惊厥、手足搐搦，可用10％葡萄糖酸钙5～l0ml补镁:

在补钙后手足搐搦不好转要考虑低镁血症，生化检查。同时用25％MgS04每次0.1～0.2ml/kg，深部肌肉注射，每日2～3次，症状消失后停用小儿液体疗法2020/11/378七纠正低钙、低镁血症小儿液体疗法2020/11/32液体治疗流程2020/11/379液体治疗流程2020/11/323水中毒1）肾脏疾病：急性肾炎少尿期2）ADH异常分泌3）肾上腺皮质功能减退4）医源性：静脉补水过多，洗胃灌肠吸收水分过多2020/11/380水中毒1）肾脏疾病：急性肾炎少尿期2020/11/324水中毒临床特点1.急性者表现为嗜睡、精神萎靡，重者惊厥

意识障碍2.颅内高压表现：脑疝3.慢性水中毒除神经系统表现较轻；还可有消化道症状、凹陷性水肿及血压升高表现2020/11/381水中毒临床特点2020/11/325水中毒处理病因治疗限制入液量应用3%NaCl：12ml/kg提高血钠10mmol/L

迅速纠正血钠至125mmol/L，根据临床

症状决定首剂剂量，125mmol/L之后控

制血钠上升速度<10mmol/L*d甘露醇及速尿利尿CRRT：肾衰，水中毒致脑水肿、肺水肿、循环过负荷2020/11/382水中毒处理病因治疗2020/11/326低钠血症一、定义和病因血钠低于130mmol/L1、体内缺失钠钠从体内丢失较长时间摄入钠不足2、体内水过多：摄入水超过肾排水能力2020/11/383低钠血症一、定义和病因2020/11/327低钠血症二、分类1、低钠伴细胞外液容量减少吐泻、长期用利尿剂、渗透性利尿、失盐性肾病，近端肾小管酸中毒失盐型CAH2、低钠伴细胞外液容量正常或轻度增加甲减、ADH3、低钠伴细胞外液容量过多充血性心衰、肝硬化、肾病综合征、晚期急慢性肾衰2020/11/384低钠血症二、分类2020/11/328低钠血症轻重程度轻度缺钠：血清钠在135以下中度缺钠：血清钠在130以下（治疗）重度缺钠：血清钠在120以下2020/11/385低钠血症轻重程度2020/11/329低钠血症三、临床表现细胞内水肿细胞外液容量改变：脉细、尿少、眼窝前囟凹陷神经、肌肉应激性低下：肌张力低下、心音低钝、嗜睡、反应迟钝、惊厥、昏迷2020/11/386低钠血症三、临床表现2020/11/330低钠血症处理1.病因治疗2.轻症患者，血钠120-130mmol/l24-48hr纠正低钠3.有神经系统体征或血钠<120为重症1.重症患者血钠目标值125mmol/l2.3%NaCl12ml/kg提高血钠10mmol/l，4hr入3.血钠监测低血容量性低钠正常血容量低钠高血容量低钠1.等张液扩容10-20ml/kg20min2.按脱水流程给予累计损失量及继续损失量1.限液60-70ml/kg/d2.速尿3.重症者可再次给予3%NaCl1.限制水钠入量2.一般不补钠3.利尿4.CRRT2020/11/387低钠血症处理1.病因治疗1.重症患者血钠目标值125mmol高钠血症(Hypernatraemia)一、定义及病理生理改变血钠高于150mmol/L细胞外液渗透压增高，细胞内水外渗细胞内脱水2020/11/388高钠血症(Hypernatraemia)一、定义及病理生理改高钠血症二、病因1.失水肾脏失水：尿崩症、糖尿病不显性失水过多：高热、捂热综合征2.摄盐过多：医源性补充含钠液过多，海水3.失水大于失盐：腹泻未及时补液

，渗透性利尿剂等2020/11/389高钠血症二、病因2020/11/333高钠血症四、临床表现高渗性脱水：细胞内脱水，脉率、血压变化较晚，但口渴明显；钠入量过多：可有水肿、血容量增高、心衰、肺水肿表现脑细胞脱水：烦躁、惊厥、昏迷，脑血管收缩致颅内出血2020/11/390高钠血症四、临床表现2020/11/334高钠血症治疗原发疾病治疗低张液丢失型存在休克患儿先纠正休克1.等张液体扩容，或选用白蛋白扩容2.休克纠正后应用1/2-1/3张液体维持3.有尿后改1/4-1/5张液体补液单纯水丢失型选用1/4张液体或葡萄糖维持所需要水量(L)=0.6*kg*[(Na/140)-1]盐中毒性1.禁盐、补水2.利尿注意事项：1.血钠下降速度不超过1mmol/L*h，24hr不超过10-15mmol2.盐过多时若补水速度过快，会引起高血容量和肺水肿3.严重高钠>170，可考虑CRRT纠正；置换液特殊要求2020/11/391高钠血症治疗原发疾病治疗低张液丢失型存在休克患儿先纠正休克1低钾血症(Hypokalaemia)一、定义血钾低于3.5mmol/L缺钾是细胞内钾缺失，低钾血症是血清钾降低症状轻重与血钾降低程度及快慢有关一般血钾低于3mmol/L时才引起症状2020/11/392低钾血症(Hypokalaemia)一、定义2020/11/低钾血症二、病因1、钾摄入减少：临床很少发生2、钾丢失过多胃肠道：长时间腹泻、呕吐、胃肠引流肾脏：长期利尿、渗透性利尿、肾小管疾病、醛固酮原发性增多、代谢性碱中毒3、钾向细胞内转移：酮症、周期性瘫痪（低血钾型）2020/11/393低钾血症二、病因2020/11/337失水时呕吐、腹泻纳差、摄入少酸中毒血钾降低血钾升高低钾不明显＋

补液后

利尿低血钾纠正酸中毒K＋自细胞外回入细胞内糖元合成血液稀释K＋丢失K＋自细胞到外K＋自尿中排出2020/11/394失水时呕吐、腹泻纳差、摄入少酸中毒血钾降低血钾升高低钾不明显低钾血症三、临床表现神经、肌肉功能障碍：肌无力、呼吸肌瘫痪、腱反射消失，尿潴留心血管症状：心肌兴奋性增强，心悸、心律失常。严重者室速及室颤，心脏骤停；心肌张力减低，心脏扩大，血压下降慢性低钾：肾硬化、肾小管浓缩功能障碍：多尿夜尿、生长发育障碍2020/11/395低钾血症三、临床表现2020/11/339心电图

S-T段压低，T波低平或倒置和U波增高，T-U融合，Q-T间期正常或轻度延长，Q-T-U间期延长，低血K明显时，QRS波群延长，P波振幅增高。低钾可引起房速、室速、传导阻滞2020/11/396心电图S-T段压低，T波低平或倒置和U波增高低钾血症四、治疗消除低钾的原发病因补充钾盐：见尿补钾输液速度不宜过快，防止高钾血症2020/11/397低钾血症四、治疗2020/11/341轻症：口服为宜，100～300mg/kg/d重症：<2.5mmol/L，300-450mg/kg/d补钾=(4.5－血清钾)×0.3×kg+尿排钾量（尿失钾500ml补134mmolK）补钾前至少4h尿量≥0.5ml/kg/h。补钾过程中尿量少于20ml/h持续2h以上停止补钾静脉补钾速度均匀，严重低钾监护下浓度至0.4-0.5%维持补钾4-6d，治疗期间心电监护及血钾测定治疗方法2020/11/398治疗方法2020/11/342浓度不过高(40mmol/L,0.3%)，0.4％以上监护速度不过快(20mmol/h)剂量不过大不宜过早，尿少不补钾注意钾纠正后低钙不与Vitc合用，致钾不能进入极化细胞严重低钾不与GS合用，后者促进胰岛素，加速钾进入细胞低血钾需维持4-6天注意事项2020/11/399注意事项2020/11/343高钾血症(Hyperkalaemia)一、定义血钾≥5.5mmol/LPH↓0.1,血清钾↑0.6主要见于肾功能衰竭或严重挤压伤可引起心律紊乱和肌肉瘫痪2020/11/3100高钾血症(Hyperkalaemia)一、定义2020/11高钾血症二、病因1、钾摄入过多：静推钾盐、输注库血等2、钾由细胞内转移至细胞外液内分泌影响：胰岛素不足、醛固酮减少代谢性酸中毒组织细胞损伤：外伤、急性溶血、严重感染3、尿排钾减少：根本原因，酮症、周期性瘫痪（低血钾型）2020/11/3101高钾血症二、病因2020/11/345高钾血症三、临床表现轻度：神经肌肉兴奋↑（感觉异常、