临床路径管理国内外现状

关于临床路径管理国内外现状第一页，共八十七页，2022年，8月28日临床路径管理临床路径概念临床路径的目标与价值如何选择病种如何制定临床路径如何实施临床路径临床路径“版本”临床路径实施效果的评价临床路径与医疗质量持续改进第二页，共八十七页，2022年，8月28日临床路径交通路标第三页，共八十七页，2022年，8月28日临床路径概念卫生部采纳的临床路径概念临床路径（ClinicalPathwayorClinicalPaths）是指“由医疗、护理和相关专业的人员在疾病诊断明确以后，针对某个诊断或某种手术制定的具有科学性（或合理性）和时间顺序性（Timeliness）的患者照顾计划”。问题：因非疾病的诊断（上消化道出血）入院、“待查患者及其住院日计算”、“临床与病理诊断-变异分析”、“组诊断与单一诊断”第四页，共八十七页，2022年，8月28日临床路径概念临床路径的核心是将某种疾病（手术）关键性的检查、治疗、护理等活动标准化，确保患者在正确的时间，正确的地点，得到正确的诊疗服务，以期达到最佳治疗效果。第五页，共八十七页，2022年，8月28日临床路径概念诊疗流程：从患者接受诊疗服务开始至诊疗服务结束的整个过程。诊疗流程标准化管理：在对现有诊疗流程进行重组的基础上，参照循证医学、工业工程、质量管理等学科的研究成果，对与治疗结果密切相关的诊疗活动、诊疗措施（医嘱）、诊疗时间（完成时间、通过时间和总时间）做出明确规定，并以此为基础向患者提供诊疗服务和对这些规定不断完善的管理模式。第六页，共八十七页，2022年，8月28日临床路径的目标与价值通过实施临床路径管理：确保患者在正确的时间，正确的地点，得到正确的诊疗服务。持续改进医疗服务质量、安全的科学。实现知识共享与医院“显性知识”的升华。从根本上提高医院的核心竞争力和整体绩效。实现人民满意、政府满意、医院和员工满意。。第七页，共八十七页，2022年，8月28日临床路径管理国际现状利用科学持续改善医疗质量与患者安全UsingSciencetoImproveQualityandPatientSafety

利用“临床诊疗指南”（clinicalpracticeguidelines），特别是“标准诊疗流程”（

standardizingclinicalcareprocesses），通过减少诊疗流程中的变异（variance）和指导临床决策，持续改善医疗质量和患者安全。美国医疗机构评审联合委员会国际部（JCI

）注：“医疗质量与患者安全评价标准”

JCI’sQualityandPatientSafetyStandards第八页，共八十七页，2022年，8月28日临床路径管理国际现状

2004年12月“挽救十万人行动”In1999,TheInstituteofMedicine(IOM)

publishedToErrIsHuman:BuildingaSaferHealthSystem,whichcalledforanationalefforttoreducemedicalerrorsandimprovepatientsafety.CentraltothiseffortistheabilitytomeasureandtrackadverseEvents.第九页，共八十七页，2022年，8月28日临床路径管理国际现状

2004年12月“挽救十万人行动”InstituteforHealthcareImprovement美国卫生服务改进研究所JCAHO美国医疗机构评审联合委员会JointCommissionInternational美国联合委员会国际部TheAmericanMedicalAssociation美国医学会TheAmericanNursesAssociation美国护士协会第十页，共八十七页，2022年，8月28日临床路径管理国际现状

“挽救十万人行动”2004年12月-2006年6月：“挽救十万人行动”（100000LivesCampaign）该行动的目标是要通过实施6项针对导致“负性事件”的“系统原因”的干预措施减少死亡100000人。Thecampaign‘sgoalistosave100,000livesbyJune2006.

该行动实际减少死亡122342人！第十一页，共八十七页，2022年，8月28日临床路径管理国际现状

“挽救十万人行动”建立快速反应团队（紧急医疗处置小组），当病人的病情出现恶化征兆时或应护士的要求随叫随到，及时处理（团队值班、呼叫系统、由最高级别的医护人员指挥现场抢救）。

DeployRapidResponseTeams…atthefirstsignofpatientdecline.为急性心肌梗塞病人提供基于循证医学的诊疗服务，预防因心脏病发作导致的死亡。

DeliverReliable,Evidence-BasedCareforAcuteMyocardialInfarction…topreventdeathsfromheartattack.

通过加强合作与协调，预防与药物相关的负性事件。

PreventAdverseDrugEvents…byimplementingmedicationreconciliation.第十二页，共八十七页，2022年，8月28日临床路径管理国际现状

“挽救十万人行动”通过实施一系列具有科学基础的相关步骤，即所谓“中心导管组合措施”，预防与中心导管相关的血液感染。

PreventCentralLineInfections…byimplementingaseriesofinterdependent,scientificallygroundedstepscalledthe“CentralLineBundle”.通过有效实施正确的“围手术期医疗护理服务”，预防手术部位感染。

PreventSurgicalSiteInfections…byreliablydeliveringthecorrectperioperativecare.第十三页，共八十七页，2022年，8月28日临床路径管理国际现状

“挽救十万人行动”通过实施一系列具有科学基础的相关步骤，即所谓“呼吸机组合措施”，预防与使用呼吸机相关肺部感染。

PreventVentilator-AssociatedPneumonia…byimplementingaseriesofinterdependent,scientificallygroundedstepscalledthe“VentilatorBundle”.Detailedinformationonthesixinterventions,toolsandresourcesareavailableinINI’Websiteat/IHI/programsCampaign

第十四页，共八十七页，2022年，8月28日如何选择实施临床路径管理的病种重点病种重点病种是指国际权威机构认为重要的（例如急性心肌梗死），能够体现医院（临床科室）学科水平，能够体现医院（临床科室）医疗质量管理水平，或/和对医院（临床科室）整体绩效具有决定性影响的少数病种（例如出院人次排在前5-10位的病种）。第十五页，共八十七页，2022年，8月28日如何制定临床路径参照卫生部医政司已下发的112个病种(2009年)的临床路径，结合医院的具体情况制定自己的临床路径。“在我部印发的临床路径基础上，制订各试点医院具体实施的临床路径”（法律效力）。可选择病种（不必局限在“试点病种”）、可调整“进入路径病例”（急性阑尾炎）、可修改内容（增加内容-评估、重点医嘱、住院时间）第十六页，共八十七页，2022年，8月28日如何制定临床路径针对同一疾病的不同诊疗方案制定临床路径。例如，针对急性心肌梗塞的不同治疗方案制定不同的临床路径。针对糖尿病并发症筛查与治疗；舌癌+切除术；舌癌+切除术+修补术；针对同一疾病+伴随疾病（Co-morbidity）或针对不同病理诊断结果或针对同一疾病+常见并发症（Complication）制定“临床路径”。注：并发症（Complication）：是指患者因某疾病住院后发生的疾病或情况。伴随疾病/合并症（Co-morbidity）：患者因某疾病住院，其他疾病或情况入院前已存在。第十七页，共八十七页，2022年，8月28日如何实施临床路径临床路径确定阶段（PLAN）由医疗、护理、医技、管理、后勤等相关科室的负责人和专家根据医院内外部环境、愿景、目标、战略、资源，参照循证医学、诊疗流程标准化管理、各病种“诊疗指南”及相关学科的研究成果，结合参与者个体的知识与经验，共同制定各病种的“临床路径”。第十八页，共八十七页，2022年，8月28日如何实施临床路径临床路径实施、衡量与控制阶段（DO）临床科室的医护人员（全员参与）在医技、管理、后勤等相关科室的全力支持与配合下，以医院制定的各病种临床路径为基础向患者提供诊疗服务。管理人员对临床路径的实施情况、实施过程中发生的变异、实施的结果进行监测、记录、分析和反馈。需要强调：“临床路径标准诊疗项目”“底线”“增加的原因”第十九页，共八十七页，2022年，8月28日如何实施临床路径临床路径修正与完善阶段（IMPROVEMENT）由“临床路径”的制定者、管理者与实施者定期对“临床路径”进行修正与完善。通过对“临床路径”的实施、实施过程中发生的变异、以及实施结果的分析与论证，可以将实施过程中所形成的“医院隐性知识”再次转变为“医院显性知识”，即经过修正和完善的“临床路径”。“纸质病历”与“临床路径表单”。“临床路径计算机管理系统”。发生“变异”（variationincare）

第二十页，共八十七页，2022年，8月28日变异分析（概念）Variation:Difference.临床路径中的变异：是指预先设计的“标准临床路径”在实际执行中发生的各种变化。临床路径的价值之一：发现“变异”。第二十一页，共八十七页，2022年，8月28日变异分析（原因与对策）原因例如，与临床路径制定、与诊断相关、与患者相关、与发生并发症相关等原因。对策：“根因分析”与持续改进。第二十二页，共八十七页，2022年，8月28日变异原因（南京一附院）第二十三页，共八十七页，2022年，8月28日改进医疗质量的哲学与方法“根因分析”（RCA,RootCauseAnalysis）所谓“根因分析”，就是当一个负性事件发生后，通过回答以下问题确定导致该负性事件发生的根本原因和采取必要行动的工具。导致该负性事件发生的可能原因是什么？

Whatmightbethecausesoftheadverseevent?该原因是否与人力资源，环境管理，领导或沟通有关？

Arethecausesoftheeventtheresultofissuesrelatedtohumanresources,environmentalmanagement,leadership,orcommunication?第二十四页，共八十七页，2022年，8月28日改进医疗质量的哲学与方法我们是否确定了所有可能的根本原因？

Haveweidentifiedallpossiblerootcauses?这些可能的根本原因相互之间的关系是怎样的？

Howthepossiblerootcausesarerelated?消除这些可能的根本原因能否防止该负性事件的再次发生？

Willcorrectionoreliminationofthepossiblerootcause(s)preventtheadverseeventfromhappeningagain?如果不能，当此类负性事件再次发生时我们可以做些什么来保护患者免受负性事件的伤害？

Ifnot,whatcanwedotoprotectthepatientfromtheeffectsiftheadverseeventoccursagain?第二十五页，共八十七页，2022年，8月28日改进医疗质量的哲学与方法“根因分析”（RCA,RootCauseAnalysis）需要强调的是，“根因分析”高度重视系统与流程（共同原因）在防止负性事件发生和降低负性事件对患者造成伤害方面的作用，不认为员工的个人因素（特殊原因）是导致负性事件发生的决定性因素。“根因分析”常用于分析诊疗流程中发生的“系统变异”（此类变异常常导致负性事件的发生）。第二十六页，共八十七页，2022年，8月28日变异分析：非计划重返手术室试点医院妇科在研究期间（2004年6月-11月）共实施581例手术，非计划重返手术室患者共有5例，非计划重返手术室率为0.86%，是期望水平（0.043%）的20倍。5例非计划重返手术室病人中的2例为手术后切口裂开，重返手术室缝合；1例为手术后输尿管膀胱段狭窄，重返手术室行逆行置管术；2例为第一次手术中冰冻病理诊断为良性肿瘤，但手术后石蜡病理切片明确诊断为恶性肿瘤，导致重返手术室行恶性肿瘤根治手术。第二十七页，共八十七页，2022年，8月28日变异分析举例对临床诊断与病理诊断不符合的变异分析。对重返手术室患者的分析发现手术止血。对皮下脂肪液化患者的分析发现电刀温度。对颅脑手术病人医院感染分析发现手术前洗手。

第二十八页，共八十七页，2022年，8月28日变异分析（原因与对策）医疗质量、安全、效率的持续改进。临床路径的定期完善，“组织显性知识”升华的循环，对于持续改进医疗质量、安全和效率，从而提高医院的核心竞争力具有十分重要的意义。PDIPDIPDIPDI第二十九页，共八十七页，2022年，8月28日变异分析（原因与对策）与临床路径制定相关的原因问题：诊疗指南、住院日、诊疗项目、设备没有与医院的具体实践相结合。对策1：临床路径是从根本上持续改善医疗质量的管理模式；因此，绝不是僵化的、一成不变的。第三十页，共八十七页，2022年，8月28日变异分析（原因与对策）与临床路径制定相关的原因没有与医院的具体实践相结合。对策2：“底线”与“增加的原因”。对策3：应以卫生部制定的“临床路径”为框架，组织相关人员制定医院（科室）自己的、符合实际情况的、可操作的临床路径。第三十一页，共八十七页，2022年，8月28日变异分析（原因与对策）与临床路径制定相关的原因没有制定“分路径”（ClinicalPathway）。对策：应为各病种的临床路径制定“分路径”。第三十二页，共八十七页，2022年，8月28日变异分析（原因与对策）与临床路径制定相关的原因没有定期对“临床路径”进行修正或对执行情况与相关人员进行沟通。对策1：应组织各相关部门的主管人员定期（1-3个月）对临床路径的相关文件进行修正。对策2：对执行的问题，应及时与相关人员沟通。第三十三页，共八十七页，2022年，8月28日变异分析（原因与对策）与诊断相关的原因例如，恶性肿瘤在临床被诊断为良性肿瘤。例如，疾病的第一诊断在诊疗过程中发生变化。例如，冰冻病理诊断出现错误。第三十四页，共八十七页，2022年，8月28日变异分析（原因与对策）与诊断相关的原因例如，恶性肿瘤在临床被诊断为良性肿瘤。例如，疾病的第一诊断发生变化。例如，冰冻病理诊断错误。对策：“根因分析”与持续改进。为什么入院时的临床诊断发生错误？为什么冰冻病理诊断发生错误？完善诊断标准、对医师进行培训和资格认证。第三十五页，共八十七页，2022年，8月28日变异分析（原因与对策）与患者相关的原因例如，择期手术前女性患者的生理问题。例如，患者需要增加或减少诊疗项目（例如，糖尿病患者的并发症筛查，患者之前已作过相应的检查、化验）。例如，患者要求增加住院时间。对策：“以患者为中心”与持续改进。例如，针对择期手术前女性患者的生理问题，通过住院前的沟通，为女性患者安排合适的住院时间。为糖尿病患者筛查并发症制定相应的临床路径。第三十六页，共八十七页，2022年，8月28日变异分析（原因与对策）手术（诊疗操作）并发症如，发生重返手术室再次手术（开胸止血术）。如，发生与手术切口相关的并发症。如，发生与手术相关的并发症（肺栓塞、心脏功能衰竭、肺部感染、压疮等）。对策：“根因分析”与持续改进。例如，针对“再次手术”，可通过手术医师的手术资格认证、再次手术申请制度等措施解决。第三十七页，共八十七页，2022年，8月28日变异分析（原因与对策）手术（诊疗操作）并发症对策：“根因分析”与持续改进例如，针对冠状动脉搭桥手术“手术并发症”，通过根因分析，严格手术适应症的判断。北大医院“非法行医事件”第三十八页，共八十七页，2022年，8月28日变异分析（原因与对策）例如，对重症监护室患者拔管配合问题的分析发现手术前沟通。对重返手术室患者的分析发现手术止血。对皮下脂肪液化患者的分析发现电刀温度。对颅脑手术病人医院感染分析发现手术前洗手。第三十九页，共八十七页，2022年，8月28日关于临床路径“退出”问题的看法为什么要退出临床路径？为了证实临床路径的效果？如何处理“退出”问题？从理论上讲，临床路径并没有推出的问题，因为所有患者的诊疗工作都应该规范、合理。通过对“变异”的根因分析，采取相应的干预措施，持续改进临床路径，就可以减少退出临床路径的问题。第四十页，共八十七页，2022年，8月28日小结临床路径是帮助医院（科室）从根本上持续改进医疗质量与医疗安全的重要工具。临床路径的价值之一：发现“变异”。持续地解决临床路径实施过程中发现的“系统变异”，符合患者与医院（科室）的利益，例如持续改进重返手术室再次手术问题。

第四十一页，共八十七页，2022年，8月28日技术路线

认真阅读病历，进行分析整理确定、理解各“关键病种”诊疗流程现状现场观察专家访谈确定各重点病种“临床路径”

借鉴已有研究数据分析循证医学专家咨询

临床路径的实施、监测评价“临床路径”的合理性，对“临床路径”进行修改完善第四十二页，共八十七页，2022年，8月28日临床路径的“版本”临床路径的“医师版”临床路径的“护理版”临床路径的“患者版”第四十三页，共八十七页，2022年，8月28日临床路径实施目标与效果评价医疗服务质量与患者安全

例如《三级综合性医院医疗质量管理与控制指标》住院死亡类指标；非计划重返类指标；医院感染类指标；手术并发症和患者安全类指标。患者体验与满意医疗服务效率医疗服务费用第四十四页，共八十七页，2022年，8月28日医疗服务模型（Donabedian,1980）

第四十五页，共八十七页，2022年，8月28日临床路径与医疗质量持续改进评审/认证（注重结构与过程—医疗质量保障体系）

Accreditation/Certification诊疗流程标准化管理

StandardizedManagementforProcessofMedicalCare医疗服务临床指标监测与管理系统

ClinicalOutcomeSupervisionSystems病人体验与满意监测与管理系统

PatientSatisfactionSupervisionSystems第四十六页，共八十七页，2022年，8月28日临床路径与医疗质量持续改进医疗质量与患者安全临床指标监测对于改善医疗服务具有十分重要的意义。因为只有通过对医疗质量与患者安全临床指标的有效监测，才能准确发现医疗服务中存在的问题及其原因，才能做到有的放矢地持续改进医疗服务的结构和医疗服务的过程。第四十七页，共八十七页，2022年，8月28日临床路径与医疗质量持续改进医疗质量持续改进的基本程序定期监测医疗质量对发现的问题进行“根因分析”（RootCauseAnalysis）针对导致医疗质量问题的“共同原因”（CommonCauses）制定与实施干预方案评价干预方案实施效果定期监测医疗质量第四十八页，共八十七页，2022年，8月28日临床路径与医院核心竞争力医疗质量、安全、效率的持续改进。

“组织显性知识”升华的循环，对于持续改进医疗质量、安全和效率，从而提高医院的核心竞争力具有十分重要的意义。PDIPDIPDIPDI第四十九页，共八十七页，2022年，8月28日如何激励员工付费制度（按诊断相关组或疾病付费）政府医院评审（优质医院）、国家重点临床专科培训与沟通效果激励一流医院薪酬制度必需做（势在必行），是好事（医疗质量），是可行的。北京某试点医院院长第五十页，共八十七页，2022年，8月28日质量、安全、成本、整体绩效

—好医院的标志休戚与共Wilson:WhatisgoodfortheCountryisgoodforGE.WhatisgoodforGEisgoodforthecountry.

尼克松国防部长听证会质量、安全、成本、整体绩效—结果（OUTCOMES)是衡量医院现代化水平的重要指标。“临床路径”是确保医疗质量与安全，提高工作效率、降低作业成本和改善医院整体绩效—提高医院核心竞争力的基本战略和科学方法。戴明博士：每天进步1%。第五十一页，共八十七页，2022年，8月28日北京大学公共卫生学院医院管理教研室马谢民电话：82802402（办公室）手机箱：ma_xm@126.com第五十二页，共八十七页，2022年，8月28日建议（仅供参考）充分利用现有研究和实践基础。制作程序：由“牵头医院”制定某疾病（手术）的初始临床路径；该领域相关专家论证；“牵头医院”完成该病种临床路径的最后制作。尽可能参照“循证医学”和“诊疗指南”。专家论证会：名义群体法（NominalGroupTechnique）第五十三页，共八十七页，2022年，8月28日陈竺部长谈公立医院改革

（来源：CCTV4中国新闻）第一，从大的方面来讲的话，我们坚持公益性，所以我们的补偿机制方面要做比较大的改革了，以药补医已经不符合时代的要求，带来很多负面的机制，要及时地改。

第二，我们公共财政需要加大投入，医院的管理我觉得现在提的管办分开还是很对的，但是我想我们应该有一个全面的理解，在大卫生格局下的一个管办分开，不是简单地把公立医院从整个卫生活动当中剥离出去，公立医院是整个基本卫生服务体系当中的核心部分，它和其它系统的关联不能随意隔断，所以应该是在大卫生系统下面来探索一个管办分开的一种形式。第五十四页，共八十七页，2022年，8月28日陈竺部长谈公立医院改革

（来源：CCTV4中国新闻）第三，医院的治理机构，我觉得现在提的理事会领导下的院长负责制，我觉得这个比较合适，决策不是院长一个人决策，有专家，有政府的出资方，有社保的代表，有一些民意代表，共同来参与管理的这样一个机制，包括院长的选拔等等这些，都是很重要的。第四，就是医院的内部管理，与发挥积极性有关的一些措施，操作上不应该搞多收多得，而是你的工作绩效优良你多得，所以优劳优得。第五十五页，共八十七页，2022年，8月28日陈竺部长谈公立医院改革

（来源：CCTV4中国新闻）第五，现在大家觉得医疗活动，主要是诊疗的行为当中，还有很多的随意性。其实结合国际上的先进经验，我们也做了探索，就是规范诊疗活动的临床路径，或者叫规范化的诊疗指南体系的建立。有了这套指南，不仅能避免随意性，提高质量，而且也能够提高效率。我们要把卫生经济学的概念引进去，就是我们的标准化的诊疗方案，它必须既能体现技术含量，又要和现有国力、基本医疗的承受能力、人民群众的承受能力结合在一起。简言之就是要花比较少的钱，做比较好的事。这套标准化的诊疗方案的制定，不是医疗机构或者卫生部门一家来做，要请社保，要请其它方面一起来做，将来能够逐步实现按照病种付费。第五十六页，共八十七页，2022年，8月28日临床路径的价值医疗质量与安全是医疗服务领域中的头等大事。临床路径是持续改善医疗质量与安全的根本性措施之一。临床路径与控制医疗服务费用。美国控制医疗费用：诊断相关组+临床路径卫生部推临床路径的目的：控制医疗服务费用？复兴医院院长关于“24小时重返重症监护室”的言论证实其文献复习的能力确实不行。第五十七页，共八十七页，2022年，8月28日诊断相关组

DiagnosisRelatedGroups,DRG

诊断相关组（DRG）是一种应用广泛的“病例组合系统”（Case-mixSystem）系统。其主要特点是综合考虑诊断、手术处置、并发症/伴随疾病、年龄、性别、出院转归等因素，将一万多个ICD编码归组到数百个DRG组，使组内病例具有相似的临床特征和资源消耗。诊断相关组与其他病例组合系统一样，以“标准化”和提高“可比性”为目标。临床路径：降低医疗费用和缩短住院时间是实施“临床路径”的必然结果（持续改进医疗质量与安全、规范诊疗行为、提高医疗服务效率）。

第五十八页，共八十七页，2022年，8月28日重点病种利用“主次因素图分析技术”（ParetoDiagramAnalyses）对某医院普通外科收治的所有病种，各病种的出院人数、住院天数和住院费用进行分析后确定的实施“临床路径管理”的病种为：胆囊结石伴慢性胆囊炎；胆囊息肉；结节性甲状腺肿；甲状腺良性肿瘤；下肢静脉曲张；乳腺恶性肿瘤；乳房良性肿瘤；胃恶性肿瘤；直肠、结肠、乙状结肠恶性肿瘤；腹股沟斜疝。虽然这十二个病种只占全部收治病种（229种）的5.26%，但其出院人数为出院病人总数的59.28%，住院日为住院总日数的56.52%，住院费用为住院总费用的50.91%。第五十九页，共八十七页，2022年，8月28日同仁医院眼科2004年住院病人7607例，前五位疾病占住院病人总数的59.97%。

2004年同仁医院眼科住院前五位疾病以疾病第一诊断（ICD10国际疾病分类编码）统计1996-2005年，福建省肿瘤医院鼻咽癌、胃癌、食管癌、肺癌、宫颈癌占恶性肿瘤出院患者总数的55.48%（21418例/38605例）疾病种类例数占住院病人总数的百分比陈旧性视网膜脱离131817.33老年性白内障102113.42闭角型青光眼98612.96玻璃体出血7489.83白内障4896.43第六十页，共八十七页，2022年，8月28日循证医学“正确运用最佳临床证据为患者服务的临床医学模式”循证临床实践：临床医师使用当前可得的最佳临床证据，考虑患者意愿及当地的经济、社会背景，结合自己的专业知识和技能，与患者充分沟通，协助患者作出最佳临床决策，并后效评价实践结果与持续改进的过程。第六十一页，共八十七页，2022年，8月28日the“CentralLineBundle”1手卫生（静脉操作前洗手）；2最大限度阻隔（口罩、手套、外罩、帽子等）；3用消毒剂消毒皮肤；4避开主动脉血管；5尽快移除中心静脉导管（每日检查、不需要时在24小时内及时移除）。数据显示：采取该五项措施，血流感染率可从20/1000使用日降低到9/1000使用日。第六十二页，共八十七页，2022年，8月28日医院感染与医疗费用宣武医院脑出血和脑梗塞患者平均住院日和平均住院费2005年7月-2006年12月平均住院日平均住院费医院感染组23.0天28779元对照组15.5天10974元差异7.5天17804元注：详见《中国医院管理》第29卷第五期（总第334期）2009年5月第六十三页，共八十七页，2022年，8月28日医院感染与医疗费用第二军医大学东方肝胆外科医院的研究显示：3331例肝叶切除术住院费用有医院感染43966元，无医院感染23009元，有并发症40872元，无并发症22784元。Kirkand、Zoutman等人的研究证实：手术部位感染给患者增加6.5-12个住院日和3089-5038美元的额外费用。国内研究显示：手术部位感染患者平均医疗费用增加3232-5166元，延长住院时间8-18天。第六十四页，共八十七页，2022年，8月28日变异分析（概念）Variation:Difference.临床路径中的变异：是指预先设计的“标准临床路径”在实际执行中发生的各种变化。“随机变异”与“系统变异”。“正性变异”与“负性变异”。第六十五页，共八十七页，2022年，8月28日变异分析（原因与对策）与临床路径制定相关的原因没有制定“分路径”（ClinicalPathway）。对策：应为各病种的临床路径制定“分路径”。没有与医院的具体实践相结合。对策：应以卫生部制定的“临床路径”为框架，组织相关人员制定医院自己的、符合实际情况的临床路径。没有持续改进。对策：应组织各相关部门的主管人员定期（1-3个月）对临床路径的相关文件进行修定。第六十六页，共八十七页，2022年，8月28日变异分析（原因与对策）与诊断相关的原因例如，恶性肿瘤在临床被诊断为良性肿瘤。例如，疾病的第一诊断发生变化。例如，冰冻病理诊断错误。对策：“根因分析”与持续改进。例如，针对临床诊断错误为什么在临床医师将恶性肿瘤诊断为良性肿瘤？例如，针对冰冻病理诊断错误，培训和资格认证第六十七页，共八十七页，2022年，8月28日变异分析（原因与对策）与患者相关的原因例如，择期手术前女性患者的生理问题。例如，患者要求增加或减少诊疗项目。例如，患者要求增加住院时间。对策：“以患者为中心”与持续改进。例如，针对择期手术前女性患者的生理问题，可以通过住院前的沟通，为女性患者安排合适的住院时间。第六十八页，共八十七页，2022年，8月28日变异分析（原因与对策）手术（诊疗操作）并发症例如，发生重返手术室再次手术。例如，发生与手术切口相关的并发症。例如，发生与手术相关的并发症（肺栓塞、心脏功能衰竭、肺部感染、压疮等）。对策：“根因分析”与持续改进。例如，针对“再次手术”，可通过手术医师的手术资格认证、再次手术申请制度等措施解决。第六十九页，共八十七页，2022年，8月28日变异分析（原因与对策）手术（诊疗操作）并发症例如，发生重返手术室再次手术。例如，发生与手术切口相关的并发症。例如，发生与手术相关的并发症（肺栓塞、心脏功能衰竭、肺部感染、压疮等）。对策：“根因分析”与持续改进。例如，针对冠状动脉搭桥手术“手术并发症”，通过根因分析，严格手术适应症的判断。第七十页，共八十七页，2022年，8月28日临床路径的“退出”为什么要退出临床路径？证实临床路径的效果？如何处理“退出”问题？通过对“变异”的根因分析，采取相应的干预措施（例如，完善临床路径、）

第七十一页，共八十七页，2022年，8月28日医疗质量概念

WhatisQuality?第七十二页，共八十七页，2022年，8月28日医疗质量概念医疗质量是指“医疗服务增加人群与个人所期望的健康结果方面所达到的程度，以及医疗服务与现有专业知识的一致程度”。“Thedegreetowhichhealthservicesforindividualsandpopulationsincreasethelikelihoodofdesiredhealthoutcomesandareconsistentwithcurrentprofessionalknowledge”.McGlynn

第七十三页，共八十七页，2022年，8月28日

SafetyandQualityImprovementFramework安全与质量改进框架

Dimensionsofquality质量维度安全Safety有效Effectiveness适宜Appropriateness可接受性Acceptability可及性Accessibility效率Efficiency所有服务系统都应该为消费者提供安全的服务消费者得到的诊疗服务应该达到预期的效果在恰当的时间、恰当的地点，为病人提供以循证医学研究成果为依据的或合理的诊疗服务通过消费者参与，使医疗服务满足消费者的期望根据需要，平等地向所有人提供卫生服务在确保医疗质量和安全的前提下，实现资源成本最小化第七十四页，共八十七页，2022年，8月28日临床路径:改进医疗质量与安全的科学临床路径的科学性主要是指利用标准化的诊疗流程（standardizingclinicalcareprocesses）和临床诊疗指南（clinicalpracticeguidelines），通过减少诊疗流程中的变异（特别是医护人员在工作态度、知识、能力和经验的不同所导致的变异）和使临床决策建立在循证医学的基础上，持续改善医疗质量与医疗安全。第七十五页，共八十七页，2022年，8月28日

急性心肌梗死住院死亡率、住院日与住院费用住院死亡率：从2003年的9.26%下降为2004年的8.45%，下降了0.81%，意味着患者可少死亡5例！平均住院日：从2003年的17.4天缩短为2004年的14.5天，缩短2.9天。平均住院费：从2003年的54696元减少为2004年的50516元，减少4180元。医疗业务收入：从2003年的29,535,840元增加为2004年的32,885,916元，增加

3,350,076元。出院人数死亡人数住院死亡率（%）平均住院日中位住院日平均住院费（元）中位住院费（元）2003年540509.317.41554696543722004年651558.414.5125051651227改进医疗质量的哲学与方法第七十六页，共八十七页，2022年，8月28日77ToErrIsHumanNov.1999第七十七页，共八十七页，2022年，8月28日操作/重要性矩阵“操作/重要性矩阵”（

Performance/importancematrix）是MartillaandJames研发的一种虽然简单但却非常有用的确定重组首选流程工具（图4）。该矩阵的纵坐标表示流程的重要性，横坐标表示流程的完成情况。任何流程或流程的结果都可以根据其完成的情况（横坐标）和其重要性（纵坐标）按照1-5级评分法标在四个象限中的相应象限中。使用该矩阵的最大好处就在于它可以帮助我们把注意力集中在那些最需要改进的领域，帮助我们一目了然地发现那些最需要改进的流程。例如处在第1象限（非常重要但完成情况很差）中的流程和处于第4象限（重要性很低但完成情况却非常好，或许使用了过多的资源）中的流程。第七十八页，共八十七页，2022年，8月28日

HighI12MConcentrateMaintainPHere?Performance?ORTANotPossibleNImportant?Overkill?C34ELowLowPERFORMANCEHigh

图4：操作/重要性矩阵第七十九页，共八十七页，2022年，8月28日子宫肌瘤临床路径入院第一天：开出检查、化验单入院第三天：检查结果回报入院第四天至第八天：手术准备入院第九天：手术入院第十天至第十五天：手术恢复入院第十六天：拆线入院第十七天：出院北京市三级综合性教学医院：4-5天！第八十页，共八十七页，2022年，8月28日

质量计划作业过程中的质量控制

质40偶发性峰值