脓毒血症的治疗进展

脓毒血症的治疗进展2013SCC指南的变化参与２０１３版ＳＳＣ指南撰写的国际专家组成员达到６８位，分别代表３０个核心性的国际或地区性学术组织，引用文献６３６篇，均明显高于２００４年和２００８年的版本，显示出重症医学的进展十分迅猛，学科的国际影响力显著增加。初始复苏将既往的6h复苏集束化治疗策略(bundle)重新分解为3hbundle和6hbundle拯救脓毒症行动集束化治疗需在3小时内完成的项目1)检测血乳酸水平2)应用抗生素前获取血液培养标本3)使用广谱抗生素4)低血压或血乳酸≥4mmol/L时，按30mL/kg给予晶体液需在6小时内完成的项目5)应用血管升压药(对早期液体复苏无效的低血压)维持平均动脉压(MAP)≥65mmHg6)当经过容量复苏后仍持续性低血压(即脓毒性休克)或早期血乳酸≥4mmol/L(36mg/dL)时：-测量中心静脉压(CVP)*-测量中心静脉血氧饱和度(Scvo2)*7)如果早期血乳酸水平升高，应重复进行测量**指南中的定量复苏目标为CVP≥8mmHg,Scvo2≥70%及血乳酸水平恢复正常初期复苏目标1.脓毒症所致组织低灌注患者的策略性定量复苏(定义为经早期液体冲击疗法后持续性低血压或血乳酸浓度≥4mmol/L)。最初6小时复苏目标： a)中心静脉压8–12mmHg b)平均动脉压(MAP)≥65mmHg c)尿量≥0.5mL/kg/hr d)中央静脉(上腔静脉)或混合静脉氧饱和度分别为70%或65%2.血乳酸水平升高患者的复苏目标应使其降至正常水平

在一项涉及314名严重脓毒症患者的多中心试验(中国)进行评估。本试验中，患者的28天死亡率降低了17.7%(生存率，75.2%vs.57.5%，p=0.001)ZhongguoWeiZhongBingJiJiuYiXue2010;6:331–334所有严重脓毒症患者最初表现为低血压伴血乳酸水平≥4mmol/L或仅低血压或仅血乳酸水平≥4mmol/L，这些表现分别占16.6%、49.5%和5.4%，脓毒症患者同时出现低血压及乳酸水平≥4mmol/L时，其死亡率为46.1%CritCareMed2010;38:367–374液体治疗推荐选用晶体液对严重脓毒症及脓毒性休克患者进行初期液体复苏。对脓毒症导致组织灌注不足且怀疑有血容量不足的患者，早期液体冲击疗法应至少按30mL/kg的剂量输注晶体液。对于某些患者，可能需要以更快的速度输入更大量的液体。采用液体冲击疗法时，应持续补液直至动态指标(如脉压、每搏输出量变化)或静态指标(如动脉压、心率)评估提示患者的血流动力学得到改善。避免使用羟乙基淀粉(HES)对严重脓毒症及脓毒性休克患者进行液体复苏当需要大量晶体液对严重脓毒症及脓毒性休克患者进行液体复苏时，可应用白蛋白。晶体液还是胶体液？3项随机对照研究对6%HES130/0.4溶液(tetrastarches)进行了评估。CRYSTMAS研究表明，分别应用HES和0.9%生理盐水对脓毒症休克患者进行复苏，其死亡率无明显差异(31%vs.25.3%，p=0.37)；但该研究发现两者之间死亡率存在6%的差异。CritCare2012;16:R94Scandinavian多中心研究对脓毒症患者(6S试验组)的观察发现，使用6%HES130/0.42液体复苏的死亡率高于乳酸林格氏液(51%vs.43%p=0.03)NEnglJMed2012;367:124–134CHEST研究(HESvs.等渗盐水，n=7000名危重症患者)显示，应用6%HES(分子量130kD/0.40)和等渗盐水进行复苏时，两者之间的90天死亡率没有差异(18%vs.17%，p=0.26)；HES组患者进行肾替代治疗的比例更高(7.0%vs.5.8%；相对危险度[RR]，1.21；95%可信区间[CI]，1.00-1.45；p=0.04)

NEnglJMed2012;367:1901–1911一项meta分析对17项应用白蛋白和其他溶液治疗严重脓毒症或脓毒性休克患者的随机试验(n=1977)数据进行了分析；961名应用白蛋白治疗的患者中，有279名死亡，1016名应用其他液体治疗的患者中，有343名死亡，因此应用白蛋白更利于治疗(比值比[OR]，0.82；95%CI，0.67-1.00；I2=0%)。应用白蛋白治疗的患者与应用晶体液治疗的患者(七项试验，n=1441)相比，前者的死亡OR明显降低(OR，0.78；95%CI，0.62-0.99；I2=0%)。CritCareMed2011;39:386–391血管活性药物的应用1.血管升压药治疗的初始目标是平均动脉压(MAP)达到65mmHg。 2.将去甲肾上腺素作为首选血管升压药。 3.当需要使用更多的血管升压药来维持足够的血压时，应选用肾上腺素(加用或替代去甲肾上腺素)。 4.可在去甲肾上腺素(NE)基础上加用血管加压素(0.03U/min)，以升高MAP或减少NE用量。 5.不推荐一开始即单一应用小剂量血管加压素治疗脓毒症所致低血压，用药量高于0.03–0.04U/min的血管加压素应用于抢救治疗(使用其他血管升压药却未达到足够的MAP)。6.仅对特定患者(有较低风险出现心动过速、绝对或相对缓脉)建议可用多巴胺作为去甲肾上腺素的替代血管升压药。 血管活性药物的应用

7.不推荐应用去氧肾上腺素治疗脓毒性休克，除外下列情况外：应用去甲肾上腺素引起的严重心律失常，

持续的高心输出量和低血压，

当正性肌力药/血管升压药与小剂量血管加压素联合应用未能达到目标MAP时，应用去氧肾上腺素进行抢救治疗。 8.不应将小剂量多巴胺作为肾脏保护药物。 9.对于所有需要应用血管升压药的患者，在条件允许情况下尽快置入动脉导管。10.存在下列情况时，以20μg/kg/min的速度试验性输注多巴酚丁胺或已使用血管升压药时加用多巴酚丁胺：心脏充盈压升高、心输出量降低提示心肌功能障碍，

尽管已取得了充足的血容量和足够的MAP，仍出现灌注不足征象 11.反对使用增加心指数达超常水平的疗法 去甲肾上腺素与多巴胺在严重脓毒症中的比较多巴胺可提高每搏输出量和心率，可升高患者的MAP并提高心输出量。去甲肾上腺素使血管收缩而升高MAP，与多巴胺相比，其对心率和每搏输出量的影响较小。多巴胺可能对心收缩功能低下的患者更为有效，但比去甲肾上腺素更容易引起心动过速和心律失常多巴胺还会通过下丘脑-垂体轴影响内分泌系统，并具有免疫抑制效应肾上腺素与去氧肾上腺素肾上腺素可通过刺激骨骼肌的β2-肾上腺素能受体增加有氧乳酸产量，因而不能使用乳酸清除率指导复苏效果去氧肾上腺素因其几乎纯粹的α-肾上腺素能效应,很少导致心动过速，但由于其可减少每搏输出量，因此不推荐应用于脓毒性休克治疗.激素的使用对于成人脓毒性休克患者，如果通过充分的液体复苏和血管升压药治疗能够使血流动力学恢复稳定，则不建议静脉给予氢化可的松，如果需使用，我们建议每天静脉内单一使用氢化可的松200mg。当不再需要血管升压药时，逐渐减少患者的类固醇治疗无休克的脓毒症患者，不使用皮质类固醇治疗当给予小剂量氢化可的松时，建议采用连续静脉输注，而非反复静脉推注血液制品的应用在复苏的最初6小时内，如果ScvO2小于70%或者SvO2小于65%，且血容量充足的情况下持续存在组织灌注不足，可输入多巴酚丁胺(最大剂量为20μg/kg/min)或输入红细胞，以使红细胞压积大于或等于30%，达到ScvO2或者SvO2的目标值。研究显示，血红蛋白水平为7–9g/dL时与10–12g/dL相比，不会导致成人重症患者死亡率的升高，在治疗组的严重感染亚组和脓毒性休克亚组之间，患者的30天死亡率无明显差异(分比为22.8%和29.7%；p=0.36)。NEnglJMed1999;340:409–417对于严重脓毒症患者，当血小板计数≤10,000/mm3(10×109/L)且无明显出血时，或当血小板计数≤20,000/mm3(20×109/L)且有明显出血危险时，建议预防性输注血小板。不推荐应用抗凝血酶和促红细胞生成素治疗严重脓毒症和脓毒性休克。感染的控制在应用抗生素前应进行合适的临床病原学培养检查。为了更有效地培养得到病原体，推荐在开始抗生素治疗之前对患者至少采集两组血液标本(均采集需氧瓶和厌氧瓶)，一组为经皮穿刺，另一组为经大于48小时血管内置管处抽取血液标本。血培养试管中采血量应≥10mL。严重脓毒性休克的患者需要控制感染源时，应采用生理损伤最小的有效干预措施(如对脓肿进行经皮引流而非外科切开引流)。对ICU严重脓毒症患者给予口服葡萄糖酸氯己定(CHG)进行口咽部去污，降低发生呼吸机相关性肺炎的风险。 病源学鉴别诊断涉及侵袭性念珠菌时，采用1,3-β-D-葡聚糖检测、甘露聚糖和抗甘露聚糖抗体检测。 对患者快速进行影像学检查，以确定潜在的感染源。

抗生素的应用确诊为脓毒性休克及严重脓毒症尚未出现脓毒性休克

时，应在1小时内静脉使用有效抗生素进行治疗。药物可以对抗所有的可能病原体(细菌和/或真菌或病毒)，并且要有足够的药物浓度可以渗透到可能导致脓毒症的病灶中。体内原降钙素或相似的生物标志物水平较低，可考虑停止抗生素的经验性治疗 经验性联合用药时间不应超过3–5天。一旦确定敏感的病原体，应减少抗生素种类，选择最恰当的单一药物治疗。 抗生素治疗疗程一般为7–10天；临床反应慢、感染灶无法引流、金黄色葡萄球菌菌血症、一些真菌和病毒感染或免疫缺陷(包括中性粒细胞缺乏)的患者可能需要适当延长疗程 对由病毒感染引起的严重脓毒症或脓毒性休克患者，应尽早开始抗病毒治疗。机械通气根据患者的预测体重，将潮气量定为6mL/kg。被动通气患者的最初平台压高限设置为≤30cmH2O。

建立一定的呼气末正压通气(PEEP)，以防止呼气末肺泡萎陷。中度至重度ARDS患者，采用较高水平PEEP而非较低水平PEEP的治疗策略。伴有严重的顽固性低氧血症的脓毒症患者使用肺复张疗法。将床头保持抬高30-45度之间，减少误吸风险并防止发生VAP。反对脓毒症所致ARDS患者常规使用肺动脉导管。 对无组织低灌注表现的脓毒症所致ARDS患者，采用保守液体治疗策略。在缺少特定适应证(如支气管痉挛)的情况下，反对使用β2-受体激动剂治疗脓毒症所致ARDS。

营养治疗确诊患有严重脓毒症/脓毒性休克后的最初48小时内，给予患者口服或肠内营养(在耐受的情况下)，而非完全禁食或仅静脉注射葡萄糖。第一周应避免强制性全热量喂养，宁可采取低剂量喂养(例如每天至多500千卡)，这些仅在患者可耐受情况下进行。在确诊患有严重脓毒症/脓毒性休克后的最初7天，给予静脉注射葡萄糖和肠内营养，而非全肠外营养或肠外营养联合肠内营养治疗。

喂养量越多死亡率越高外源性补充谷氨酰胺可以改善肠道粘膜萎缩和渗透率，从而减少细菌易位情况。其他潜在益处包括增强免疫细胞功能、减少促炎性细胞因子的产生以及提高谷胱甘肽水平和抗氧化能力。两个针对脓毒症患者的小规模研究显示，死亡率并无下，但感染性并发症大幅减少且器官功能恢复更快。

CritCareMed2008;36:131–144血糖的控制对患有严重脓毒症的ICU患者进行血糖管理，当连续两次血糖水平>180mg/dL时开始使用胰岛素治疗。 目标是使最高血糖水平≤180mg/dL，而非目标血糖水平上限≤110mg/dL。

每隔1到2小时监测血糖值一次，直到血糖值和胰岛素输注速率稳定，随后再每隔4小时监测一次。末梢血糖水平时应谨慎对待，因为此类测量可能不能准确估计动脉血或血浆血糖值。 免疫调理成人严重脓毒症或脓毒性休克患者，不建议静脉给予免疫球蛋白。一项成人患者的大型多中心随机对照试验(n=624)(210)和一项新生儿脓毒症患者的大型多中心随机对照试验(n=3493)均未发现静脉滴注免疫球蛋白(IVIG)有任何益处。

EnglJMed2011;365:1201–1211Cochrane协作组进行的meta分析，与安慰剂相比，IVIG可显著降低患者死亡率。

CochraneDatabaseSystRev2002

镇静镇痛如果脓毒症患者机械通气需要镇静，我们推荐最小量的间歇注射或连续点滴镇静达到预定终点。对早期脓毒症所致ARDS且PaO2/FIO2<150mmHg的患者短时间应用NMBA(不超过48小时) 血液净化技术对严重脓毒症和急性肾衰竭的患者，采取连续肾替代治疗和间歇性血液透析是等效的，因为两者之间有类似的短期存活率。对血流动力学不稳定的脓毒症患者，采取持续替代治疗以更方便地管理液体平衡。两项大型多中心随机对照试验，对比研究肾脏替代治疗剂量的问题(美国急性肾衰竭临床试验研究网以及在澳大利亚和新西兰举行的肾替代治疗研究)，未能显示增加肾替代治疗剂量的益处。连续肾替代治疗的标准剂量为20至25mL/kg/小时，或至有废物生成为止。