呼吸机的应用课件

呼吸机的应用广东省中医院李俊呼吸机的应用广东省中医院呼吸系统的基本生理1.呼吸系统的基本解剖2.自主呼吸的基本过程3.呼吸过程中的血液循环问题呼吸系统的基本生理1.呼吸系统的基本解剖呼吸系统上呼吸道：鼻和鼻腔

过滤、湿化、加温咽喉呼吸机(应用气插和气切）:吸入\呼出过滤器电子湿化器\人工鼻呼吸系统上呼吸道：呼吸机呼吸系统下呼吸道：气管支气管终末细支气管肺泡

(肺内气体交换)呼吸系统下呼吸道：肺泡-肺内气体交换肺泡-肺内气体交换重要概念功能残气量(FRC)的临床意义：FRC在生理上起着稳定肺泡气体分压的缓冲作用，减少了通气间隙时对肺泡内气体交换的影响如果没有FRC，呼气末期肺泡将完全塌陷，产生静-动脉血分流FRC增加提示肺泡扩张，FRC减少说明肺泡缩小或塌陷机械通气：PEEP增加功能残气量(FRC)重要概念功能残气量(FRC)的临床意义：呼吸系统的基本生理1.呼吸系统的基本解剖2.自主呼吸的基本过程3.呼吸过程中的血液循环问题呼吸系统的基本生理1.呼吸系统的基本解剖整个呼吸过程(广义的“呼吸”)肺部换气：外界和肺泡之间气体的吸入和呼出肺内气体交换(氧合)：血液中的氧气和二氧化碳在肺泡毛细血管内外的交换扩散静脉血动脉血血液循环：血液将动脉血(O2)带到身体各部分，将静脉血(CO2)带回肺泡毛细血管细胞内呼吸：血液和身体中的氧气和二氧化碳在细胞间的交换扩散动脉血静脉血机械通气整个呼吸过程(广义的“呼吸”)肺部换气：外界和肺泡之间气体的肺内气体交换-氧合肺内气体交换-氧合自主呼吸的换气过程：主动吸气，被动呼气主动吸气被动呼气自主呼吸的换气过程：主动吸气，被动呼气主动吸气被动呼气呼吸肌呼吸肌呼吸肌的作用胸锁乳突肌-将胸骨向上提升前锯肌-提升多数肋骨斜角肌-提升头两条肋骨外肋间肌-扩张胸膛腹直肌-向下拉到低位肋骨，同时将腹内物向隔膜下压内肋间肌-压下胸膛呼吸肌的作用胸锁乳突肌-将胸骨向上提升肺内压的变化肺内压的变化自主呼吸过程:压力和容量的变化隔肌和肋间肌收缩胸内容积增大胸膜内压变负肺扩张肺内压变负外界空气流(压)入肺中胸膜内压肺内压肺内气量自主呼吸过程:压力和容量的变化隔肌和肋间肌收缩胸内容积增大胸呼吸系统的基本生理1.呼吸系统的基本解剖2.自主呼吸的基本过程3.呼吸过程中的血液循环问题呼吸系统的基本生理1.呼吸系统的基本解剖呼吸过程中的血液循环问题静脉瓣肌肉泵“呼吸泵”静脉血回心动力：呼吸过程中的血液循环问题静脉瓣静脉血回心动力：吸气时：

-胸内Pressure

-腹内Pressure

自主呼吸中“呼吸泵”的作用吸气时：-胸内Pre自主呼吸中“呼吸泵”的作用呼吸系统和循环系统的和谐工作——自然进化的结果自主呼吸中“呼吸泵”的作用呼吸系统和循环系统的和谐工作机械(正压)通气与心肺对抗机械(正压)通气与心肺对抗吸气时：

-胸内Pressure-腹内Pressure

自然进程的破坏：“呼吸泵”作用的丧失回心血量降低心排量CO

低血压,组织灌注减少……机械(正压)通气与心肺对抗吸气时：-胸内Pre呼吸机的基本模式呼吸机的基本概念呼吸机的几个重要参数呼吸模式压力触发和流速触发呼吸机的基本模式呼吸机的基本概念人工气道的建立气管插管经口经鼻气管切开人工气道的建立气管插管插管口插管鼻插管插管口插管鼻插管插管经喉气管内插管：经口或经鼻通过咽喉部将气管导管插入气管内。插管的适应证：

-机械通气

-高浓度给氧-气管内吸痰-防止误吸-转运病人时需要保持气道通畅插管经喉气管内插管：经口或经鼻通过咽喉部将气管导管插入气管内气道阻塞炎症/烧伤通气异常及先天性气管畸形呼吸功能不全肺气肿哮喘外科情况耳鼻喉科，部分或全喉切除术神经系统疾病昏迷破伤风，感染创伤头面部气管造口术的适应证气道阻塞气管造口术的适应证气道阻力临床上气道阻力增加的常见因素COPD（慢性支气管炎，支气管哮喘，慢性阻塞性肺气肿）炎症喉气管支气管炎会厌炎支气管炎机械性原因异物肿瘤出血气管插管呼吸管路扭曲或积水气道阻力临床上气道阻力增加的常见因素顺应性临床上降低肺顺应性的常见因素静态顺应性：肥胖痰液滞留肺不张ARDS张力性气胸动态顺应性：支气管痉挛气道阻塞气管插管扭曲顺应性临床上降低肺顺应性的常见因素呼吸力学监测临床上常以方波型定容通气作为测量肺顺应性和气道阻力的金标准40PCIRC

cmH2OINSPLminEXP302010

010-2080604020020-804060V.04812s2610呼吸力学监测临床上常以方波型定容通气作为测量肺顺应性和气道阻A.PIP,B.Pplat,C.End-expiratorypressurePawPResistanceDP=阻力DP=顺应性PEEPABC0Time(sec)A.PIP,B.Pplat,C.End-exp

阻力正常顺应性正常

阻力高(哮喘)

顺应性正常

阻力正常(ARDS)

顺应性下降严重哮喘(DHI)压力波形阻力正常阻力高(哮喘)阻力正常(ARDS)压力机械通气的基本原理当呼吸器官不能维持正常的气体交换，即发生呼吸衰竭时，以机械装置代替或辅助呼吸肌的工作，称为机械通气支持（Mechanicallyventilatorysupport）。只是一种支持疗法，不能消除呼吸衰竭的病因，只为采取针对呼吸衰竭病因的各种治疗争取时间和创造条件。机械通气的基本原理当呼吸器官不能维持正常的气体交换，即发生呼呼吸机基本概念什么是呼吸机？呼吸机—电子打气筒！开环控制系统(送气,无反馈)Vs.闭环控制系统(监测->反馈控制)=>安全、准确呼吸机基本概念什么是呼吸机？呼吸机—电子打气筒！开环控制系机械通气的适应证

低通气量低氧血症呼吸疲劳气道保护

机械通气的适应证低通气量机械通气目的

提供足够的肺泡通气（PaCO2）提供足够氧合应用呼气末正压（PEEP），以维持肺泡复张（recruitment）避免肺泡过度膨胀避免内源性PEEP（auto-PEEP）尽可能用最低吸入氧浓度达到最佳氧合机械通气目的提供足够的肺泡通气（PaCO2）ACCPStandards:机械通气的目标CLINICAL临床目标：1.Reversehypoxemia

改善低血氧症2.Reverserespiratoryacidosis

改善呼吸性酸毒症3.Relieverespiratorydistress

减轻呼吸窘迫4.Preventorreverseatelectasis

预防和改善肺不张5.Reverserespiratorymusclefatigue

改善呼吸肌肉疲劳

PRIMARY前提：AvoidIatrogenicLungInjury避免医源性肺损伤ACCPStandards:机械通气的目标CLINIC呼吸机的基本模式呼吸机的基本概念呼吸机的几个重要参数呼吸模式压力触发和流速触发呼吸机的基本模式呼吸机的基本概念呼吸三要素:压力、容(流)量和时间流速-时间曲线压力-时间曲线压力(P)：Pressure容量(V)：Volume流速(f)：Flow时间(t)：Time吸呼比(I:E):

其中：吸气相(I)=吸气时间(Insp.)+平台时间(Pause)

呼气相(E)=呼气时间(Exp.)

正比通气、反比通气屏气：气体扩散肺内交换呼吸三要素:压力、容(流)量和时间流速-时间曲线压力-时间曲重要呼吸参数压力-时间曲线流速-时间曲线平台压力:气体均匀扩散后峰值压力(PIP)潜在危害：气压伤、心肺对抗呼气末压力(PEEP)吸气流速呼气末流速呼出潮气量密闭系统：吸入潮气量=呼出潮气量阻力压Presi顺应性压PcompINSPPAUSE:肺顺应性Comp.=潮气量VT/顺应性压Pcompml/cmH2O气道阻力Resi.=阻力压Presi/吸气流速InspFlowcmH2O/l/minEXPPAUSE:(EndExpFlow>0)内源性PEEPi,Auto-PEEP总PEEPtot吸入潮气量重要呼吸参数压力-时间曲线流速-时间曲线平台压力:气体均匀扩机械通气类型：1.无创型2.有创型机械通气类型：1.无创型2.有创型呼吸机的基本模式呼吸机的基本概念呼吸机的几个重要参数呼吸模式压力触发和流速触发呼吸机的基本模式呼吸机的基本概念无创正压通气适应证呼吸窘迫伴呼吸困难，辅助呼吸肌参与做功，腹部运动反常pH<7.35及PaCO2>45mmHg（6.0kPa）呼吸频率＞25/min无创正压通气适应证无创正压通气相对禁忌证呼吸停止心血管状态不稳定病人不合作面部、食管、胃手术颅面创伤或烧伤误吸危险性大无法保护气道上呼吸道解剖结构病变极度焦虑过度肥胖分泌物多无创正压通气相对禁忌证完全还是部分通气完全通气支持在病人和呼吸机无相互作用情况下提供全部分钟通气量多需进行镇静，有时需用神经肌阻滞药。多用于患严重呼吸衰竭、血流动力学不稳定、已稳定的复合急性损伤和所有应用肌肉松弛药的病人完全还是部分通气完全通气支持完全还是部分通气部分通气支持只提供部分分钟通气量，而其余部分由病人自主呼吸（inspiratoryefforts）提供，此时病人与呼吸机之间的相互作用十分重要可用于患轻度急性呼吸衰竭或呼吸衰竭恢复期的病人（如试脱机期间）优点：避免长期机械通气造成的肌肉萎缩，保存通气驱动和呼吸方式，减少镇静药及神经肌阻滞药需求量，对正压通气有较好的血流动力学反应完全还是部分通气部分通气支持呼吸模式呼吸模式：辅助/控制型(A/C:Assist/Control;CMV)半自主型:同步间歇指令呼吸SIMV自主型(Spontaneous)控制呼吸方式：

容量控制方式(VCV):VolumeControl

压力控制方式(PCV):PressureControl

自主呼吸方式：

持续正压呼吸:CPAP压力支持(PSV):PressureSupport呼吸模式呼吸模式：控制呼吸方式：辅助/控制模式(A/C):机控呼吸临床应用：病人基本没有自主呼吸呼吸机根据临床医生的设定参数供气：潮气量或压力流速和流速波形，或吸气时间呼吸频率由机器启动，也可由病人同步触发通气TimePressure辅助/控制模式(A/C):机控呼吸临床应用：病人基本没有自优点可提供完全的通气支持可控制呼吸频率缺点设置值有时可能不能满足病人的通气需求需检查血气指标(Po2、Pco2)当辅助呼吸增加时，分钟通气量可能会增加可引起过度通气需设定高呼吸频率、潮气量和分钟通气量上限报警辅助/控制模式(A/C):机控呼吸优点辅助/控制模式(A/C):机控呼吸半自主型:同步间隙指令通气(SIMV)临床应用：病人有一定频率的自主呼吸由呼吸机强制通气和自主呼吸组合而成强制通气是由机器启动(IMV)或病人触发(SIMV)在自主呼吸时，病人决定潮气量和呼吸频率TimePressure病人触发的强制通气病人触发自主呼吸机器启动的强制通气半自主型:同步间隙指令通气(SIMV)临床应用：病人有一定半自主型:同步间隙指令通气(SIMV)优点同步呼吸可改善病人的舒适性可减少病人和呼吸机之间的对抗相比A/C模式，可减少过度通气的发生缺点如果设定频率或潮气量太低，对病人的支持就会不足半自主型:同步间隙指令通气(SIMV)优点缺点40PCIRC

cmH2OINSPLminEXPPLOTSETUP302010010-2080604020020-804060V.04812s2610UNFREEZE半自主型组合:同步间隙指令通气(SIMV)

强制呼吸+自主呼吸强制呼吸:容量控制方式(VCV)或压力控制方式(PCV)自主呼吸:可加压力支持(PSV)40PCIRC

cmH2OINSPLEXPPLOTSET压力-时间曲线流量-时间曲线半自主型组合:同步间隙指令通气(SIMV)

强制呼吸+自主呼吸强制呼吸:容量控制方式(VCV)或压力控制方式(PCV)自主呼吸:无压力支持(PSV)压力-时间曲线流量-时间曲线半自主型组合:同步间隙指令通气自主型(Spontaneous)临床应用：病人有足够的自主呼吸频率定义要求有主动的自主呼吸驱动力连续气道正压(CPAP)：恒定的正压(PEEP)作用于整个自主呼吸过程中可提供或不提供吸气支持(PSV)自主型(Spontaneous)临床应用：病人有足够的自主呼可减少呼吸作功(WOB)潮气量和呼吸频率由病人自己决定通常是拔管前最后的通气模式10cmH2OPEEPTime自主型(Spontaneous)可减少呼吸作功(WOB)10cmH2OPEE呼吸机监测一次呼吸开始到下一次呼吸开始的时间

如果这个时间超过了操作者设定的窒息通气间隔时间(默认值：20秒)，窒息通气开始按照预设值（压力控制或容量控制方式）工作

当呼吸机监测到病人有二次连续的自主呼吸，窒息通气自动停止，按原模式通气窒息通气双向转换(ApneaVentilation)呼吸机监测一次呼吸开始到下一次呼吸开始的时间窒息通气双向转呼吸模式呼吸模式：辅助/控制型(A/C:Assist/Control;CMV)半自主型:同步间歇指令呼吸SIMV自主型(Spontaneous)控制呼吸方式：

容量控制方式(VCV):VolumeControl

压力控制方式(PCV):PressureControl

自主呼吸方式：

持续正压呼吸:CPAP压力支持(PSV):PressureSupport呼吸模式呼吸模式：控制呼吸

容量控制(VCV):VolumeControl压力-时间曲线流量-时间曲线吸气流速波形：1.方波2.智能容量递减波

降低峰值压力减少气压伤和心肺对抗潮气量固定按病人理想公斤体重(IBW)设定:7-10ml/1kg,从低潮气量开始(肺保护性通气)设定：潮气量、吸气流速和波形、呼吸频率压力：随病人顺应性和气道阻力变化控制呼吸

容量控制(VCV):VolumeControl压优点医生可控制潮气量、呼吸频率，以满足病人通气需求缺点吸气峰压可能会很高(特别是气道阻力较大时),容易引起气压伤和心肺对抗控制呼吸

容量控制(VCV):VolumeControl优点控制呼吸

容量控制(VCV):VolumeContro控制呼吸

压力控制(PCV):PressureControl设定：吸气压力、吸气时间、呼吸频率流速波形：递减波，随气道阻力而变化潮气量：随病人顺应性变化压力-时间曲线流量-时间曲线监测潮气量是否满足病人需求:根据病人理想公斤体重(IBW)7-10ml/1kg

控制呼吸

压力控制(PCV):PressureContr优点可减少气压伤的发生率可使塌陷或过度膨胀的肺泡恢复改善气体分布缺点当病人顺应性发生变化时，潮气量随着改变(如

ARDS、肺水肿病人)如吸气时间延长(适当的吸气时间延长以保证潮气量),病人可能需要使用镇静剂或麻醉剂控制呼吸

压力控制(PCV):PressureControl优点控制呼吸

压力控制(PCV):PressureCon病人的评估值监测呼出潮气量(7-10ml/1kg)监测是否有呼吸频率的降低

PSV的适用人群有完整呼吸中枢的自主呼吸病人自主呼吸

压力支持(PSV):PressureSupport病人的评估值自主呼吸

压力支持(PSV):Pressure自主呼吸:CPAP(持续气道正压呼吸)压力-时间曲线流量-时间曲线吸气触发灵敏度呼气灵敏度自主呼吸:CPAP(持续气道正压呼吸)压力-时间曲线流量-各种人工通气模式及应用BIPAP各种人工通气模式及应用BIPAP自主呼吸改善气体分布降低的机械通气的创伤性减少镇静剂使用从上机到脱机由一个通气模式来实现改善不均质肺的气体分布PCV自主呼吸BIPAP在两个压力水平都允许病人有自主呼吸的压力控制通气BIPAPTMBIPAPusedunderlicence自主呼吸改善气体分布PCV自主呼吸BIPAP在两个压力水平都AutoFlow

在使定容通气实现完全开放的同时，还能自动调整流量，以最低的压力输送预设容量AutoFlow:RegisteredtrademarkofDrägerwerkAG改善了气体分布，尤其是不均一肺降低了峰压,改善静脉回流和血流分布病人可在通气的全过程进行自主呼吸病人的咳嗽等干扰不会导致通气中断和报警,病人感觉更舒适减少镇静剂和肌松剂的使用，降低费用更少设置呼吸机，更少报警可以降低科室的工作强度AutoFlowAutoFlow在使定容通气实现完全开放的同时，还能自动AutoFlow:RegisteredtrademarkofDrägerwerkAGAutoFlowAutoflow不是单独的通气模式作为一项附加功能，Autoflow是对Draeger呼吸机所有定容通气模式新的补充。只需设置更少的参数，简化了操作和培训。提供了更广泛的治疗应用，给病人带来更多益处。Autoflow的设置:AutoFlow:Registeredtrademar新观点：压力上升时间40PCIRC

cmH2OINSPLminEXPPLOTSETUP302010010-2080604020020-804060V.04812s2610UNFREEZE使吸气流速的上升符合病人的需求范围1-100%(默认值50%)新观点：压力上升时间40PCIRC

cmH2OINSPLE呼吸机设置

潮气量呼吸频率吸呼（I∶E）比氧浓度（FIO2）呼气末正压（PEEP）呼吸机设置潮气量呼吸机设置呼吸机设置状态帮助信息警告用户信息!!!!!!建议提醒报警曲线和测定值触摸键构成的参数和模式设定状态帮助信息警告用户信息!!!!!!建议提醒报警曲线和触摸键帮助信息功能区治疗用硬键智能吸痰;智能雾化;吸气保持;呼气保持帮助信息功能区治疗用硬键潮气量

6－10ml/kg（理想体重）

ARDS的病人潮气量为6ml/kg

阻塞性肺疾病病人的潮气量为6－8ml/kg

神经肌肉疾病或术后通气支持的病人潮气量为8－10ml/kg若平台压高于35cmH2O，应监测平台压和减少潮气量（容许性高碳酸血症）胸壁顺应性下降时，可提高平台压潮气量6－10ml/kg（理想体重）呼吸频率

呼吸频率×潮气量＝分钟通气量（理想状态）设定次数为12－15/min，分钟通气量达7－10L/min

当潮气量及pH降低时，须提高呼吸次数为避免auto-PEEP需降低呼吸频率调整呼吸频率以达预期的pH和PaCO2

避免呼吸频率快所产生的auto-PEEP由于CO2生成过多或无效腔过大而增加分钟通气量（＞10L/min）呼吸频率呼吸频率×潮气量＝分钟通气量（理想状态）吸呼（I∶E）比

吸气时间取决于流量、潮气量、容量通气中的流量方式呼气时间取决于吸气时间及呼吸频率呼气时间通常应比吸气时间长（如I∶E为1∶2）若因正压通气反应所致血压下降或出现auto-PEEP，应延长呼气时间（如提高吸气流量、减少潮气量及呼吸次数）延长吸气时间可增加气道平均压力，在一些病人中可提高PaO2

I∶E反比（I∶E＞1∶1）通气几乎无效当延长吸气时间，应严密监测血流动力学及auto-PEEP吸呼（I∶E）比吸气时间取决于流量、潮气量、容量通气中的流吸气流速容量控制/辅助通气时如病人无自主呼吸，则吸气流速应低于40升/分如病人有自主呼吸，则理想的吸气流速应恰好满足病人吸气峰流的需要根据病人吸气力量的大小和分钟通气量，一般将吸气流速调至40－100升/分压力控制通气时由预设压力水平和病人吸气力量共同决定最大吸气流速受呼吸机性能的限制吸气流速容量控制/辅助通气时氧浓度（FIO2）

机械通气起始时FIO2为1.0用脉搏氧饱和度仪或血气分析调整FIO2

如果不能将FIO2降至0.6以下，表明存在分流（肺内分流或心内分流）氧浓度（FIO2）机械通气起始时FIO2为1.0PEEP(呼气末端正压)增加功能残气量(FRC),并可改善氧合使塌陷的肺泡复原扩张已打开的肺泡使肺泡分布至肺毛细血管周围空间可用于所有呼吸模式5cmH2OPEEPPEEP(呼气末端正压)增加功能残气量(FRC),并可改善氧PEEP/CPAP优点：预防和/或改善肺不张改善氧合潜在的副作用：由于胸廓内正压的增加，使病人的心输出量降低气压伤增加颅内压PEEP/CPAP优点：PEEP(呼气末端正压)增加功能残气量(FRC),并可改善氧合使塌陷的肺泡复原扩张已打开的肺泡使肺泡分布至肺毛细血管周围空间可用于所有呼吸模式5cmH2OPEEPPEEP(呼气末端正压)增加功能残气量(FRC),并可改善氧PEEP/CPAP优点：预防和/或改善肺不张改善氧合潜在的副作用：由于胸廓内正压的增加，使病人的心输出量降低气压伤增加颅内压PEEP/CPAP优点：流速触发开放系统：吸气阀和呼气阀打开呼气末，呼吸机提供一个低水平的连续气流（基础流速）进入病人呼吸回路DeliveredflowReturnedflowNopatienteffortBaseFlow无触发:吸入端流速=呼出端流速流速触发开放系统：吸气阀和呼气阀打开Deliveredfl流速触发病人横膈收缩，吸气作功开始当病人开始吸气，一些连续气流转移至病人处，呼吸机将触发呼吸DeliveredflowLessflowreturned病人触发:吸入端流速-呼出端流速〉触发灵敏度流速触发病人横膈收缩，吸气作功开始Deliveredflo流速触发低水平的流速满足了病人触发呼吸所作的功，有效地降低病人触发呼吸机工作所作的呼吸功可用于有AUTO-PEEP(COPD和哮喘)的病人可减少病人作功和呼吸机供气之间的时间延迟；与压力触发相比，可改善呼吸机的反应时间克服气道漏气(设置超过漏气的触发灵敏度)，用于小儿病人可减少胸部手术病人伤口疼痛

AllinspiratoryeffortsrecognizedTimePressure流速触发低水平的流速满足了病人触发呼吸所作的功，有效地降低病机械通气并发症

呼吸机诱发的肺损伤病人与呼吸机不同步（dyssynchrony）Auto-PEEP气压伤血流动力学紊乱医源性肺炎机械通气并发症呼吸机诱发的肺损伤停止机械通气

评估脱机条件去除呼吸衰竭的病因停止深度镇静及神经肌阻滞没有Sepsis心血管状态稳定电解质及代谢紊乱已纠正动脉氧合充分，如PaO2>60mmHg，FIO2≤0.5，PEEP≤5cmH2O呼吸肌功能良好停止机械通气评估脱机条件停止机械通气脱机参数浅快呼吸指数（RSBI）是成功脱机的预测指标

自主呼吸时，测定病人呼吸次数和分钟通气量1minf/VT（次/min/L）RSBI≤105，预示脱机成功

停止机械通气脱机参数停止机械通气自主呼吸试验若病人满足试脱机标准，RSBI≤105，则可进行自主呼吸试验如果能成功完成自主呼吸试验，约75%病人能拔管

停止机械通气自主呼吸试验停止机械通气自主呼吸试验下列情况可进行自主呼吸试验：病人带机保持自主呼吸（CPAP模式）及低水平PSV（5－7cmH2O）病人脱机后连接T型管以供氧及湿化停止机械通气自主呼吸试验停止机械通气停止自主呼吸试验病人有呼吸窘迫体征：呼吸次数>35/min、SpO2<90%、心率>140/min或其变化超过基线的20%、收缩压>180mmHg或<90mmHg、焦虑、出汗等停止机械通气停止自主呼吸试验停止机械通气脱机方法若病人自主呼吸试验失败可实施脱机方案脱机可采取逐步减少SIMV次数（SIMV脱机），逐渐减少PSV压力（压力支持脱机），或行定期自主呼吸试验（T型管脱机）。前瞻性对照研究报道SIMV脱机效果最差PSV或T管脱机方法的选择取决于临床医师的习惯或经验如果一种脱机方法失败，应谨慎选择另一种方法。不过，采用特定方案实行标准方法，能使病人更快脱离机械通气停止机械通气脱机方法停止机械通气脱机失败脱机失败原因肺疾病治疗不彻底auto-PEEP和充气过度并存心脏疾病营养及电解质失衡自主呼吸试验疲劳，未充分休息神经肌疾病或重症疾病引起的多发神经疾病造成的严重肌无力

停止机械通气脱机失败目标:以病人为中心的呼吸策略前提：防止机械正压通气的副作用:压力伤和容量伤心肺对抗其他并发症，如过度通气等设置：根据病人的病理生理状况调节呼吸机的参数以病人为中心的呼吸策略

Disease-OrientedVentilationStrategies目标:以病人为中心的呼吸策略以病人为中心的呼吸策略

Dise阻塞型呼吸障碍(气道阻力)哮喘支气管炎肺气肿烟雾吸入过小的插管限制型呼吸障碍(肺顺应性)ARDS肺炎充血性心衰CHF气胸其他限制型神经肌肉障碍腹部扩张胸壁畸形以病人为中心的呼吸策略

Disease-OrientedVentilationStrategies阻塞型呼吸障碍限制型呼吸障碍其他限制型以病人为中心的呼吸策略以病人为中心的呼吸策略

Disease-OrientedVentilationStrategies如果不考虑病人的病理生理情况，盲目应用所谓“自动模式”也许会适得其反!临床医生在对基本呼吸模式的理解之上，根据病人当时的病理生理情况，实时调节呼吸机参数最为重要以病人为中心的呼吸策略

Disease-OrientedV

呼吸机的应用广东省中医院李俊呼吸机的应用广东省中医院呼吸系统的基本生理1.呼吸系统的基本解剖2.自主呼吸的基本过程3.呼吸过程中的血液循环问题呼吸系统的基本生理1.呼吸系统的基本解剖呼吸系统上呼吸道：鼻和鼻腔

过滤、湿化、加温咽喉呼吸机(应用气插和气切）:吸入\呼出过滤器电子湿化器\人工鼻呼吸系统上呼吸道：呼吸机呼吸系统下呼吸道：气管支气管终末细支气管肺泡

(肺内气体交换)呼吸系统下呼吸道：肺泡-肺内气体交换肺泡-肺内气体交换重要概念功能残气量(FRC)的临床意义：FRC在生理上起着稳定肺泡气体分压的缓冲作用，减少了通气间隙时对肺泡内气体交换的影响如果没有FRC，呼气末期肺泡将完全塌陷，产生静-动脉血分流FRC增加提示肺泡扩张，FRC减少说明肺泡缩小或塌陷机械通气：PEEP增加功能残气量(FRC)重要概念功能残气量(FRC)的临床意义：呼吸系统的基本生理1.呼吸系统的基本解剖2.自主呼吸的基本过程3.呼吸过程中的血液循环问题呼吸系统的基本生理1.呼吸系统的基本解剖整个呼吸过程(广义的“呼吸”)肺部换气：外界和肺泡之间气体的吸入和呼出肺内气体交换(氧合)：血液中的氧气和二氧化碳在肺泡毛细血管内外的交换扩散静脉血动脉血血液循环：血液将动脉血(O2)带到身体各部分，将静脉血(CO2)带回肺泡毛细血管细胞内呼吸：血液和身体中的氧气和二氧化碳在细胞间的交换扩散动脉血静脉血机械通气整个呼吸过程(广义的“呼吸”)肺部换气：外界和肺泡之间气体的肺内气体交换-氧合肺内气体交换-氧合自主呼吸的换气过程：主动吸气，被动呼气主动吸气被动呼气自主呼吸的换气过程：主动吸气，被动呼气主动吸气被动呼气呼吸肌呼吸肌呼吸肌的作用胸锁乳突肌-将胸骨向上提升前锯肌-提升多数肋骨斜角肌-提升头两条肋骨外肋间肌-扩张胸膛腹直肌-向下拉到低位肋骨，同时将腹内物向隔膜下压内肋间肌-压下胸膛呼吸肌的作用胸锁乳突肌-将胸骨向上提升肺内压的变化肺内压的变化自主呼吸过程:压力和容量的变化隔肌和肋间肌收缩胸内容积增大胸膜内压变负肺扩张肺内压变负外界空气流(压)入肺中胸膜内压肺内压肺内气量自主呼吸过程:压力和容量的变化隔肌和肋间肌收缩胸内容积增大胸呼吸系统的基本生理1.呼吸系统的基本解剖2.自主呼吸的基本过程3.呼吸过程中的血液循环问题呼吸系统的基本生理1.呼吸系统的基本解剖呼吸过程中的血液循环问题静脉瓣肌肉泵“呼吸泵”静脉血回心动力：呼吸过程中的血液循环问题静脉瓣静脉血回心动力：吸气时：

-胸内Pressure

-腹内Pressure

自主呼吸中“呼吸泵”的作用吸气时：-胸内Pre自主呼吸中“呼吸泵”的作用呼吸系统和循环系统的和谐工作——自然进化的结果自主呼吸中“呼吸泵”的作用呼吸系统和循环系统的和谐工作机械(正压)通气与心肺对抗机械(正压)通气与心肺对抗吸气时：

-胸内Pressure-腹内Pressure

自然进程的破坏：“呼吸泵”作用的丧失回心血量降低心排量CO

低血压,组织灌注减少……机械(正压)通气与心肺对抗吸气时：-胸内Pre呼吸机的基本模式呼吸机的基本概念呼吸机的几个重要参数呼吸模式压力触发和流速触发呼吸机的基本模式呼吸机的基本概念人工气道的建立气管插管经口经鼻气管切开人工气道的建立气管插管插管口插管鼻插管插管口插管鼻插管插管经喉气管内插管：经口或经鼻通过咽喉部将气管导管插入气管内。插管的适应证：

-机械通气

-高浓度给氧-气管内吸痰-防止误吸-转运病人时需要保持气道通畅插管经喉气管内插管：经口或经鼻通过咽喉部将气管导管插入气管内气道阻塞炎症/烧伤通气异常及先天性气管畸形呼吸功能不全肺气肿哮喘外科情况耳鼻喉科，部分或全喉切除术神经系统疾病昏迷破伤风，感染创伤头面部气管造口术的适应证气道阻塞气管造口术的适应证气道阻力临床上气道阻力增加的常见因素COPD（慢性支气管炎，支气管哮喘，慢性阻塞性肺气肿）炎症喉气管支气管炎会厌炎支气管炎机械性原因异物肿瘤出血气管插管呼吸管路扭曲或积水气道阻力临床上气道阻力增加的常见因素顺应性临床上降低肺顺应性的常见因素静态顺应性：肥胖痰液滞留肺不张ARDS张力性气胸动态顺应性：支气管痉挛气道阻塞气管插管扭曲顺应性临床上降低肺顺应性的常见因素呼吸力学监测临床上常以方波型定容通气作为测量肺顺应性和气道阻力的金标准40PCIRC

cmH2OINSPLminEXP302010

010-2080604020020-804060V.04812s2610呼吸力学监测临床上常以方波型定容通气作为测量肺顺应性和气道阻A.PIP,B.Pplat,C.End-expiratorypressurePawPResistanceDP=阻力DP=顺应性PEEPABC0Time(sec)A.PIP,B.Pplat,C.End-exp

阻力正常顺应性正常

阻力高(哮喘)

顺应性正常

阻力正常(ARDS)

顺应性下降严重哮喘(DHI)压力波形阻力正常阻力高(哮喘)阻力正常(ARDS)压力机械通气的基本原理当呼吸器官不能维持正常的气体交换，即发生呼吸衰竭时，以机械装置代替或辅助呼吸肌的工作，称为机械通气支持（Mechanicallyventilatorysupport）。只是一种支持疗法，不能消除呼吸衰竭的病因，只为采取针对呼吸衰竭病因的各种治疗争取时间和创造条件。机械通气的基本原理当呼吸器官不能维持正常的气体交换，即发生呼呼吸机基本概念什么是呼吸机？呼吸机—电子打气筒！开环控制系统(送气,无反馈)Vs.闭环控制系统(监测->反馈控制)=>安全、准确呼吸机基本概念什么是呼吸机？呼吸机—电子打气筒！开环控制系机械通气的适应证

低通气量低氧血症呼吸疲劳气道保护

机械通气的适应证低通气量机械通气目的

提供足够的肺泡通气（PaCO2）提供足够氧合应用呼气末正压（PEEP），以维持肺泡复张（recruitment）避免肺泡过度膨胀避免内源性PEEP（auto-PEEP）尽可能用最低吸入氧浓度达到最佳氧合机械通气目的提供足够的肺泡通气（PaCO2）ACCPStandards:机械通气的目标CLINICAL临床目标：1.Reversehypoxemia

改善低血氧症2.Reverserespiratoryacidosis

改善呼吸性酸毒症3.Relieverespiratorydistress

减轻呼吸窘迫4.Preventorreverseatelectasis

预防和改善肺不张5.Reverserespiratorymusclefatigue

改善呼吸肌肉疲劳

PRIMARY前提：AvoidIatrogenicLungInjury避免医源性肺损伤ACCPStandards:机械通气的目标CLINIC呼吸机的基本模式呼吸机的基本概念呼吸机的几个重要参数呼吸模式压力触发和流速触发呼吸机的基本模式呼吸机的基本概念呼吸三要素:压力、容(流)量和时间流速-时间曲线压力-时间曲线压力(P)：Pressure容量(V)：Volume流速(f)：Flow时间(t)：Time吸呼比(I:E):

其中：吸气相(I)=吸气时间(Insp.)+平台时间(Pause)

呼气相(E)=呼气时间(Exp.)

正比通气、反比通气屏气：气体扩散肺内交换呼吸三要素:压力、容(流)量和时间流速-时间曲线压力-时间曲重要呼吸参数压力-时间曲线流速-时间曲线平台压力:气体均匀扩散后峰值压力(PIP)潜在危害：气压伤、心肺对抗呼气末压力(PEEP)吸气流速呼气末流速呼出潮气量密闭系统：吸入潮气量=呼出潮气量阻力压Presi顺应性压PcompINSPPAUSE:肺顺应性Comp.=潮气量VT/顺应性压Pcompml/cmH2O气道阻力Resi.=阻力压Presi/吸气流速InspFlowcmH2O/l/minEXPPAUSE:(EndExpFlow>0)内源性PEEPi,Auto-PEEP总PEEPtot吸入潮气量重要呼吸参数压力-时间曲线流速-时间曲线平台压力:气体均匀扩机械通气类型：1.无创型2.有创型机械通气类型：1.无创型2.有创型呼吸机的基本模式呼吸机的基本概念呼吸机的几个重要参数呼吸模式压力触发和流速触发呼吸机的基本模式呼吸机的基本概念无创正压通气适应证呼吸窘迫伴呼吸困难，辅助呼吸肌参与做功，腹部运动反常pH<7.35及PaCO2>45mmHg（6.0kPa）呼吸频率＞25/min无创正压通气适应证无创正压通气相对禁忌证呼吸停止心血管状态不稳定病人不合作面部、食管、胃手术颅面创伤或烧伤误吸危险性大无法保护气道上呼吸道解剖结构病变极度焦虑过度肥胖分泌物多无创正压通气相对禁忌证完全还是部分通气完全通气支持在病人和呼吸机无相互作用情况下提供全部分钟通气量多需进行镇静，有时需用神经肌阻滞药。多用于患严重呼吸衰竭、血流动力学不稳定、已稳定的复合急性损伤和所有应用肌肉松弛药的病人完全还是部分通气完全通气支持完全还是部分通气部分通气支持只提供部分分钟通气量，而其余部分由病人自主呼吸（inspiratoryefforts）提供，此时病人与呼吸机之间的相互作用十分重要可用于患轻度急性呼吸衰竭或呼吸衰竭恢复期的病人（如试脱机期间）优点：避免长期机械通气造成的肌肉萎缩，保存通气驱动和呼吸方式，减少镇静药及神经肌阻滞药需求量，对正压通气有较好的血流动力学反应完全还是部分通气部分通气支持呼吸模式呼吸模式：辅助/控制型(A/C:Assist/Control;CMV)半自主型:同步间歇指令呼吸SIMV自主型(Spontaneous)控制呼吸方式：

容量控制方式(VCV):VolumeControl

压力控制方式(PCV):PressureControl

自主呼吸方式：

持续正压呼吸:CPAP压力支持(PSV):PressureSupport呼吸模式呼吸模式：控制呼吸方式：辅助/控制模式(A/C):机控呼吸临床应用：病人基本没有自主呼吸呼吸机根据临床医生的设定参数供气：潮气量或压力流速和流速波形，或吸气时间呼吸频率由机器启动，也可由病人同步触发通气TimePressure辅助/控制模式(A/C):机控呼吸临床应用：病人基本没有自优点可提供完全的通气支持可控制呼吸频率缺点设置值有时可能不能满足病人的通气需求需检查血气指标(Po2、Pco2)当辅助呼吸增加时，分钟通气量可能会增加可引起过度通气需设定高呼吸频率、潮气量和分钟通气量上限报警辅助/控制模式(A/C):机控呼吸优点辅助/控制模式(A/C):机控呼吸半自主型:同步间隙指令通气(SIMV)临床应用：病人有一定频率的自主呼吸由呼吸机强制通气和自主呼吸组合而成强制通气是由机器启动(IMV)或病人触发(SIMV)在自主呼吸时，病人决定潮气量和呼吸频率TimePressure病人触发的强制通气病人触发自主呼吸机器启动的强制通气半自主型:同步间隙指令通气(SIMV)临床应用：病人有一定半自主型:同步间隙指令通气(SIMV)优点同步呼吸可改善病人的舒适性可减少病人和呼吸机之间的对抗相比A/C模式，可减少过度通气的发生缺点如果设定频率或潮气量太低，对病人的支持就会不足半自主型:同步间隙指令通气(SIMV)优点缺点40PCIRC

cmH2OINSPLminEXPPLOTSETUP302010010-2080604020020-804060V.04812s2610UNFREEZE半自主型组合:同步间隙指令通气(SIMV)

强制呼吸+自主呼吸强制呼吸:容量控制方式(VCV)或压力控制方式(PCV)自主呼吸:可加压力支持(PSV)40PCIRC

cmH2OINSPLEXPPLOTSET压力-时间曲线流量-时间曲线半自主型组合:同步间隙指令通气(SIMV)

强制呼吸+自主呼吸强制呼吸:容量控制方式(VCV)或压力控制方式(PCV)自主呼吸:无压力支持(PSV)压力-时间曲线流量-时间曲线半自主型组合:同步间隙指令通气自主型(Spontaneous)临床应用：病人有足够的自主呼吸频率定义要求有主动的自主呼吸驱动力连续气道正压(CPAP)：恒定的正压(PEEP)作用于整个自主呼吸过程中可提供或不提供吸气支持(PSV)自主型(Spontaneous)临床应用：病人有足够的自主呼可减少呼吸作功(WOB)潮气量和呼吸频率由病人自己决定通常是拔管前最后的通气模式10cmH2OPEEPTime自主型(Spontaneous)可减少呼吸作功(WOB)10cmH2OPEE呼吸机监测一次呼吸开始到下一次呼吸开始的时间

如果这个时间超过了操作者设定的窒息通气间隔时间(默认值：20秒)，窒息通气开始按照预设值（压力控制或容量控制方式）工作

当呼吸机监测到病人有二次连续的自主呼吸，窒息通气自动停止，按原模式通气窒息通气双向转换(ApneaVentilation)呼吸机监测一次呼吸开始到下一次呼吸开始的时间窒息通气双向转呼吸模式呼吸模式：辅助/控制型(A/C:Assist/Control;CMV)半自主型:同步间歇指令呼吸SIMV自主型(Spontaneous)控制呼吸方式：

容量控制方式(VCV):VolumeControl

压力控制方式(PCV):PressureControl

自主呼吸方式：

持续正压呼吸:CPAP压力支持(PSV):PressureSupport呼吸模式呼吸模式：控制呼吸

容量控制(VCV):VolumeControl压力-时间曲线流量-时间曲线吸气流速波形：1.方波2.智能容量递减波

降低峰值压力减少气压伤和心肺对抗潮气量固定按病人理想公斤体重(IBW)设定:7-10ml/1kg,从低潮气量开始(肺保护性通气)设定：潮气量、吸气流速和波形、呼吸频率压力：随病人顺应性和气道阻力变化控制呼吸

容量控制(VCV):VolumeControl压优点医生可控制潮气量、呼吸频率，以满足病人通气需求缺点吸气峰压可能会很高(特别是气道阻力较大时),容易引起气压伤和心肺对抗控制呼吸

容量控制(VCV):VolumeControl优点控制呼吸

容量控制(VCV):VolumeContro控制呼吸

压力控制(PCV):PressureControl设定：吸气压力、吸气时间、呼吸频率流速波形：递减波，随气道阻力而变化潮气量：随病人顺应性变化压力-时间曲线流量-时间曲线监测潮气量是否满足病人需求:根据病人理想公斤体重(IBW)7-10ml/1kg

控制呼吸

压力控制(PCV):PressureContr优点可减少气压伤的发生率可使塌陷或过度膨胀的肺泡恢复改善气体分布缺点当病人顺应性发生变化时，潮气量随着改变(如

ARDS、肺水肿病人)如吸气时间延长(适当的吸气时间延长以保证潮气量),病人可能需要使用镇静剂或麻醉剂控制呼吸

压力控制(PCV):PressureControl优点控制呼吸

压力控制(PCV):PressureCon病人的评估值监测呼出潮气量(7-10ml/1kg)监测是否有呼吸频率的降低

PSV的适用人群有完整呼吸中枢的自主呼吸病人自主呼吸

压力支持(PSV):PressureSupport病人的评估值自主呼吸

压力支持(PSV):Pressure自主呼吸:CPAP(持续气道正压呼吸)压力-时间曲线流量-时间曲线吸气触发灵敏度呼气灵敏度自主呼吸:CPAP(持续气道正压呼吸)压力-时间曲线流量-各种人工通气模式及应用BIPAP各种人工通气模式及应用BIPAP自主呼吸改善气体分布降低的机械通气的创伤性减少镇静剂使用从上机到脱机由一个通气模式来实现改善不均质肺的气体分布PCV自主呼吸BIPAP在两个压力水平都允许病人有自主呼吸的压力控制通气BIPAPTMBIPAPusedunderlicence自主呼吸改善气体分布PCV自主呼吸BIPAP在两个压力水平都AutoFlow

在使定容通气实现完全开放的同时，还能自动调整流量，以最低的压力输送预设容量AutoFlow:RegisteredtrademarkofDrägerwerkAG改善了气体分布，尤其是不均一肺降低了峰压,改善静脉回流和血流分布病人可在通气的全过程进行自主呼吸病人的咳嗽等干扰不会导致通气中断和报警,病人感觉更舒适减少镇静剂和肌松剂的使用，降低费用更少设置呼吸机，更少报警可以降低科室的工作强度AutoFlowAutoFlow在使定容通气实现完全开放的同时，还能自动AutoFlow:RegisteredtrademarkofDrägerwerkAGAutoFlowAutoflow不是单独的通气模式作为一项附加功能，Autoflow是对Draeger呼吸机所有定容通气模式新的补充。只需设置更少的参数，简化了操作和培训。提供了更广泛的治疗应用，给病人带来更多益处。Autoflow的设置:AutoFlow:Registeredtrademar新观点：压力上升时间40PCIRC

cmH2OINSPLminEXPPLOTSETUP302010010-2080604020020-804060V.04812s2610UNFREEZE使吸气流速的上升符合病人的需求范围1-100%(默认值50%)新观点：压力上升时间40PCIRC

cmH2OINSPLE呼吸机设置

潮气量呼吸频率吸呼（I∶E）比氧浓度（FIO2）呼气末正压（PEEP）呼吸机设置潮气量呼吸机设置呼吸机设置状态帮助信息警告用户信息!!!!!!建议提醒报警曲线和测定值触摸键构成的参数和模式设定状态帮助信息警告用户信息!!!!!!建议提醒报警曲线和触摸键帮助信息功能区治疗用硬键智能吸痰;智能雾化;吸气保持;呼气保持帮助信息功能区治疗用硬键潮气量

6－10ml/kg（理想体重）

ARDS的病人潮气量为6ml/kg

阻塞性肺疾病病人的潮气量为6－8ml/kg

神经肌肉疾病或术后通气支持的病人潮气量为8－10ml/kg若平台压高于35cmH2O，应监测平台压和减少潮气量（容许性高碳酸血症）胸壁顺应性下降时，可提高平台压潮气量6－10ml/kg（理想体重）呼吸频率

呼吸频率×潮气量＝分钟通气量（理想状态）设定次数为12－15/min，分钟通气量达7－10L/min

当潮气量及pH降低时，须提高呼吸次数为避免auto-PEEP需降低呼吸频率调整呼吸频率以达预期的pH和PaCO2

避免呼吸频率快所产生的auto-PEEP由于CO2生成过多或无效腔过大而增加分钟通气量（＞10L/min）呼吸频率呼吸频率×潮气量＝分钟通气量（理想状态）吸呼（I∶E）比

吸气时间取决于流量、潮气量、容量通气中的流量方式呼气时间取决于吸气时间及呼吸频率呼气时间通常应比吸气时间长（如I∶E为1∶2）若因正压通气反应所致血压下降或出现auto-PEEP，应延长呼气时间（如提高吸气流量、减少潮气量及呼吸次数）延长吸气时间可增加气道平均压力，在一些病人中可提高PaO2

I∶E反比（I∶E＞1∶1）通气几乎无效当延长吸气时间，应严密监测血流动力学及auto-PEEP吸呼（I∶E）比吸气时间取决于流量、潮气量、容量通气中的流吸气流速容量控制/辅助通气时如病人无自主呼吸，则吸气流速应低于40升/分如病人有自主呼吸，则理想的吸气流速应恰好满足病人吸气峰流的需要根据病人吸气力量的大小和分钟通气量，一般将吸气流速调至40－100升/分压力控制通气时由预设压力水平和病人吸气力量共同决定最大吸气流速受呼吸机性能的限制吸气流速容量控制/辅助通气时氧浓度（FIO2）

机械通气起始时FIO2为1.0用脉搏氧饱和度仪或血气分析调整FIO2

如果不能将FIO2降至0.6以下，表明存在分流（肺内分流或心内分流）氧浓度（FIO2）机械通气起始时FIO2为1.0PEEP(呼气末端正压)增加功能残气量(FRC),并可改善氧合使塌陷的肺泡复原扩张已打开的肺泡使肺泡分布至肺毛细血管周围