呼吸内科护理查房课件

呼吸内科护理查房呼吸内科护理查房10102查房目的：1、评价护理程序实施效果；2、指导解决修正病人的护理方案，督促护理措施的落实；3、共同提高业务能力。0102查房目的：1、评价护理程序实施效果；20102姓名：XXX性别：男性年龄：74岁职业：退休婚姻：已婚生育：2男1女入院时间：2010-12-39：50入院时主诉：纳差一周入院时诊断：1、纳差查因：慢性肾功能不全？消化道肿瘤？不完全性肠梗阻？

2、高血压（2级，极高危）高血压肾病？

3、左股骨颈骨折？

4、脑梗塞后遗症期0102姓名：XXX性别：男性30102一般情况既往史：高血压史；自服“珍菊降压片”脑梗塞史；遗留有左侧肢体力弱，小便偶失禁，反应稍迟钝否认糖尿病、冠心病个人史：不吸烟喝酒，无疫水、毒物接触史婚育史：爱人及子女体健过敏史：无特殊家族史：无特殊0102一般情况既往史：高血压史；自服“珍菊降压片”40102简要病史

患者不慎从椅子上跌落后感左下肢活动受限及左侧臀部疼痛，食欲明显有下降，每日进食少量米饭约2两左右，其儿子诉其体有消瘦，体重减轻约5-6斤，并一周未解大便。无腹胀、恶心及呕吐等不适，无发热、咳嗽及咳痰。为求诊治2010-12-3收入我院干二科。2010-12-5患者左股骨颈骨折诊断明确转入骨科拟行关节置换术。0102简要病史患者不慎从椅子上跌落后感左下肢活动受50102

12月5日23：30患者出现嗜睡状态，体查：T38.4℃P84次/分R22次/分BP112/65mmHg。瞳孔等大等圆，约2.5mm，对光反射迟钝。12-7全院大会诊结果如下：1、感染性休克2、急性肾功能衰竭3、呼吸衰竭4、全身多器官功能衰竭5、肺部感染6、左股骨颈骨折、左股骨大粗隆骨折7、高血压病（2级，极高危）、高血压心脏病、高血压肾病、慢性肾功能不全8、脑梗塞后遗症期。于是转ICU进一步治疗。入ICU后经抗感染、化痰、营养支持等对症治疗后病情改善不明显，患者家属要求转入我科治疗。转科诊断照前。010212月5日23：30患者出现嗜睡状态60102治疗经过

患者入院后予降血压、活血、止痛、通便等治疗。继而转创骨科行左下肢骨牵引术。患者12月5日出现嗜睡伴高热状态予吸氧；柴胡降温无效后加用安痛定体温稍下降。患者白细胞、中性粒细胞明显升高，予头孢噻芜抗感染。12月7日血压下降，心电图示：ST段异常，予加用多巴胺升压治疗。血气分析示呼吸性碱中毒，予储氧面罩吸氧。12月9日AB15示:Hb85g/L，予输血浆及红细胞治疗。肾功能示：尿素20.69mmol/L肌酐279umol/L肾功能不全，予尿毒清口服。12月16日大便找到霉菌，加用制霉菌素抗霉菌。0102治疗经过患者入院后予降血压、活血、止痛、通70102

12月20日转入我科予抗感染、解痉、化痰、护肾、活血、降压、补充血容量等治疗。患者多次出现高热，痰培养以霉菌为主，予“美洛西林舒巴坦”“氟康唑”联合抗感染，制霉菌素涂口腔治疗。12月23日患者神志转清楚。患者尿素与肌酐数值均进一步升高于12月27日-28日行2次床旁血虑治疗后肾功能较前好转，但体温再次升高，考虑与透析有关，患者家属拒绝再次血透，加用“氨曲南”抗炎。目前患者贫血纠正，血压正常，呼吸平稳，血氧饱和度正常，肾功能进一步较前好转。010212月20日转入我科予抗感染、解痉、化80102目前情况T：℃

BP:mmHgP:

次/分R:

次/分SPO2:%

患者神志清楚但语言不清，精神差，消瘦体型，大小便正常。左肺呼吸音粗，右肺呼吸音低。间咳嗽、咳痰，为黄色脓痰，咳痰无力。口腔粘膜完整；颈静脉置管处伤口敷料干燥；留置胃管，肠内营养剂滴入通畅；留置尿管引出黄清尿液通畅。左下肢持续骨牵引，肢端血运可；右下肢凹陷性浮肿。骶尾部结痂处皮肤破损，安普贴覆盖，颜色正常。0102目前情况T：℃902护理诊断1、清理呼吸道无效

与呼吸道感染，分泌物过多、痰液粘稠、咳嗽反射降低有关。2、皮肤完整性受损与骨折、长期卧床，水肿有关。3、泌尿系统感染与长期留置尿管、肾功能不全有关4、躯体活动障碍与年老体弱；骨折、牵引有关。5、气体交换受损与肺实质炎症，呼吸面积减少有关。6、营养失调低于机体需要量与喉反射下降，不能自行进食有关。7、潜在并发症：窒息、感染性休克、急性肾功能衰竭

02护理诊断1、清理呼吸道无效与呼吸道感染，分泌物过多100102护理措施0102护1101021、清理呼吸道无效相关因素：与呼吸道感染，分泌物过多、痰液粘稠、咳嗽反射降低有关。预期目标：患者肺部及支气管分泌物减少

护理措施：1、每天适当饮水（Q4h鼻饲温开水），以利于痰液的稀释和排出。2、励患者进行咳嗽及深呼吸。密切监测咳嗽咳痰情况，详细记录痰液的色、量、质。3、促进有效排痰：予超声雾化吸入治疗（Q8h）、有效振动排痰（Q8h）、协助翻身拍背。4、根据病人的情况进行机械吸痰。5、遵医嘱正确给予抗生素（三联）、止咳、祛痰等药物。评价：患者痰液较前稀释且量有所减少，机械吸痰需求次数有所减少。12月27日X线胸正位片示：01021、清理呼吸道无效相关因素：与呼吸道感染，分泌物过多1201022、皮肤完整性受损相关因素：与骨折、长期卧床，水肿有关。预期目标：患者全身皮肤无破损。

护理措施：1、密切观察患者全身的皮肤情况及患肢的末梢血运，班班交接。2、加强鼻饲营养，保持皮肤清洁及床单位的整洁、平整，避免摩擦力和剪切力。2、避免局部组织长期受压，特别是骶尾部破损皮肤及骨牵引侧肢体的脚跟处。3、护理工作中做到“六勤”。

4、骶尾部置水袋，勤换，破损部皮肤涂烧伤软膏，安普贴覆盖保护。评价：患者骶尾部结痂皮肤再次破损，防压疮护理措施有待继续加强。01022、皮肤完整性受损相关因素：与骨折、长期卧床，水肿有1301023、泌尿系统感染相关因素：与长期留置尿管、肾功能不全有关。预期目标：

护理措施：泌尿系统无感染。1、观察尿液的色、质、量并记录。2、保持会阴部的清洁，会阴护理每日两次。3、保持臀部及外阴部的清洁，便后清洗，动作轻柔，擦洗顺序由尿道肛门。4、更换引流袋时严格执行无菌操作，防止细菌进入。

评价：12月27日患者睾丸处出现红肿，应再次加强护理工作的力度及家属清洁宣教工作。01023、泌尿系统感染相关因素：与长期留置尿管、肾功能不全1401024、气体交换受损相关因素：与肺实质炎症，呼吸面积减少有关。预期目标：患者呼吸平稳

护理措施：1、保持病室空气新鲜。

2、持续高流量吸氧（储氧面罩+鼻塞）

3、鼓励病人咳嗽、排痰、深呼吸，促进痰液排出5、按医嘱给予化痰药及支气管舒张剂。

评价：患者25日予改为3L/min鼻塞给氧现在3L/min鼻塞给氧下呼吸平稳。

01024、气体交换受损相关因素：与肺实质炎症，呼吸面积减少150102相关因素：低于机体需要量与喉反射下降，不能自行进食有关。预期目标：患者营养状态好

护理措施：1、妥善固定胃管防止滑脱，保持胃管通畅、清洁。3、适量静脉补充白蛋白。2、定时定量，量由每次350～400ml慢慢减至200～300ml，速度由15～20min延至40min～1h，少量多餐，餐次由每日4～6次增至6～8次，温度37℃～40℃。3、鼻饲前后用温水冲管。4、指导家属锻炼患者的喉反射功能。5、待恢复期拔管后，指导患者适量蛋白、高热量、低盐、低磷饮食。评价：患者营养状态不佳，大便次数多且质稀。注意加强腹部的保暖及营养液的温度。5、营养不良0102相关因素：低于机体需要量5、营养不良1601026、躯体活动障碍相关因素：与年老体弱；骨折、牵引有关。预期目标：患者卧床期间生活需要得到满足；未出现或较少出现因缺少活动而发生的合并症；病人在帮助下可以进行局部活动。

护理措施：1、协助卧床病人洗漱、进食、排泄及个人卫生活动等。2、移动病人躯体时，动作稳、准、轻，以免加重肢体损伤。3、鼓励病人做力所能及的自理活动，如咳痰、健侧肢体的功能锻炼。评价：患者目前只能进行被动的功能锻炼，要继续加强鼓励自行咳痰的及主动运动的心理暗示。01026、躯体活动障碍相关因素：与年老体弱；骨折、牵引有关1701027、潜在并发症：窒息、感染性休克、急性肾功能衰竭相关因素：痰液粘稠，肺部+泌尿系统双重感染、肾功能不全预期目标：无并发症发生

护理措施：

1、首先治疗原发疾病，如高血压。2、密切观察病情，及时有效的进行机械吸痰；预防误吸。3、利尿、纠正心衰、贫血。4、发热和鼻饲易引发口腔内感染，因此每日要用生理盐水做口腔护理2次，注意观察口腔粘膜有无异常。5、避免受凉、受湿和过劳，防止感冒，不使用损害肾脏药物。充分有效透析。评价：无并发症发生

01027、潜在并发症：相关因素：痰液粘稠，肺部+泌尿系统双18

谢谢各位老师！！谢谢各位老师！！19呼吸内科护理查房呼吸内科护理查房200102查房目的：1、评价护理程序实施效果；2、指导解决修正病人的护理方案，督促护理措施的落实；3、共同提高业务能力。0102查房目的：1、评价护理程序实施效果；210102姓名：XXX性别：男性年龄：74岁职业：退休婚姻：已婚生育：2男1女入院时间：2010-12-39：50入院时主诉：纳差一周入院时诊断：1、纳差查因：慢性肾功能不全？消化道肿瘤？不完全性肠梗阻？

2、高血压（2级，极高危）高血压肾病？

3、左股骨颈骨折？

4、脑梗塞后遗症期0102姓名：XXX性别：男性220102一般情况既往史：高血压史；自服“珍菊降压片”脑梗塞史；遗留有左侧肢体力弱，小便偶失禁，反应稍迟钝否认糖尿病、冠心病个人史：不吸烟喝酒，无疫水、毒物接触史婚育史：爱人及子女体健过敏史：无特殊家族史：无特殊0102一般情况既往史：高血压史；自服“珍菊降压片”230102简要病史

患者不慎从椅子上跌落后感左下肢活动受限及左侧臀部疼痛，食欲明显有下降，每日进食少量米饭约2两左右，其儿子诉其体有消瘦，体重减轻约5-6斤，并一周未解大便。无腹胀、恶心及呕吐等不适，无发热、咳嗽及咳痰。为求诊治2010-12-3收入我院干二科。2010-12-5患者左股骨颈骨折诊断明确转入骨科拟行关节置换术。0102简要病史患者不慎从椅子上跌落后感左下肢活动受240102

12月5日23：30患者出现嗜睡状态，体查：T38.4℃P84次/分R22次/分BP112/65mmHg。瞳孔等大等圆，约2.5mm，对光反射迟钝。12-7全院大会诊结果如下：1、感染性休克2、急性肾功能衰竭3、呼吸衰竭4、全身多器官功能衰竭5、肺部感染6、左股骨颈骨折、左股骨大粗隆骨折7、高血压病（2级，极高危）、高血压心脏病、高血压肾病、慢性肾功能不全8、脑梗塞后遗症期。于是转ICU进一步治疗。入ICU后经抗感染、化痰、营养支持等对症治疗后病情改善不明显，患者家属要求转入我科治疗。转科诊断照前。010212月5日23：30患者出现嗜睡状态250102治疗经过

患者入院后予降血压、活血、止痛、通便等治疗。继而转创骨科行左下肢骨牵引术。患者12月5日出现嗜睡伴高热状态予吸氧；柴胡降温无效后加用安痛定体温稍下降。患者白细胞、中性粒细胞明显升高，予头孢噻芜抗感染。12月7日血压下降，心电图示：ST段异常，予加用多巴胺升压治疗。血气分析示呼吸性碱中毒，予储氧面罩吸氧。12月9日AB15示:Hb85g/L，予输血浆及红细胞治疗。肾功能示：尿素20.69mmol/L肌酐279umol/L肾功能不全，予尿毒清口服。12月16日大便找到霉菌，加用制霉菌素抗霉菌。0102治疗经过患者入院后予降血压、活血、止痛、通260102

12月20日转入我科予抗感染、解痉、化痰、护肾、活血、降压、补充血容量等治疗。患者多次出现高热，痰培养以霉菌为主，予“美洛西林舒巴坦”“氟康唑”联合抗感染，制霉菌素涂口腔治疗。12月23日患者神志转清楚。患者尿素与肌酐数值均进一步升高于12月27日-28日行2次床旁血虑治疗后肾功能较前好转，但体温再次升高，考虑与透析有关，患者家属拒绝再次血透，加用“氨曲南”抗炎。目前患者贫血纠正，血压正常，呼吸平稳，血氧饱和度正常，肾功能进一步较前好转。010212月20日转入我科予抗感染、解痉、化270102目前情况T：℃

BP:mmHgP:

次/分R:

次/分SPO2:%

患者神志清楚但语言不清，精神差，消瘦体型，大小便正常。左肺呼吸音粗，右肺呼吸音低。间咳嗽、咳痰，为黄色脓痰，咳痰无力。口腔粘膜完整；颈静脉置管处伤口敷料干燥；留置胃管，肠内营养剂滴入通畅；留置尿管引出黄清尿液通畅。左下肢持续骨牵引，肢端血运可；右下肢凹陷性浮肿。骶尾部结痂处皮肤破损，安普贴覆盖，颜色正常。0102目前情况T：℃2802护理诊断1、清理呼吸道无效

与呼吸道感染，分泌物过多、痰液粘稠、咳嗽反射降低有关。2、皮肤完整性受损与骨折、长期卧床，水肿有关。3、泌尿系统感染与长期留置尿管、肾功能不全有关4、躯体活动障碍与年老体弱；骨折、牵引有关。5、气体交换受损与肺实质炎症，呼吸面积减少有关。6、营养失调低于机体需要量与喉反射下降，不能自行进食有关。7、潜在并发症：窒息、感染性休克、急性肾功能衰竭

02护理诊断1、清理呼吸道无效与呼吸道感染，分泌物过多290102护理措施0102护3001021、清理呼吸道无效相关因素：与呼吸道感染，分泌物过多、痰液粘稠、咳嗽反射降低有关。预期目标：患者肺部及支气管分泌物减少

护理措施：1、每天适当饮水（Q4h鼻饲温开水），以利于痰液的稀释和排出。2、励患者进行咳嗽及深呼吸。密切监测咳嗽咳痰情况，详细记录痰液的色、量、质。3、促进有效排痰：予超声雾化吸入治疗（Q8h）、有效振动排痰（Q8h）、协助翻身拍背。4、根据病人的情况进行机械吸痰。5、遵医嘱正确给予抗生素（三联）、止咳、祛痰等药物。评价：患者痰液较前稀释且量有所减少，机械吸痰需求次数有所减少。12月27日X线胸正位片示：01021、清理呼吸道无效相关因素：与呼吸道感染，分泌物过多3101022、皮肤完整性受损相关因素：与骨折、长期卧床，水肿有关。预期目标：患者全身皮肤无破损。

护理措施：1、密切观察患者全身的皮肤情况及患肢的末梢血运，班班交接。2、加强鼻饲营养，保持皮肤清洁及床单位的整洁、平整，避免摩擦力和剪切力。2、避免局部组织长期受压，特别是骶尾部破损皮肤及骨牵引侧肢体的脚跟处。3、护理工作中做到“六勤”。

4、骶尾部置水袋，勤换，破损部皮肤涂烧伤软膏，安普贴覆盖保护。评价：患者骶尾部结痂皮肤再次破损，防压疮护理措施有待继续加强。01022、皮肤完整性受损相关因素：与骨折、长期卧床，水肿有3201023、泌尿系统感染相关因素：与长期留置尿管、肾功能不全有关。预期目标：

护理措施：泌尿系统无感染。1、观察尿液的色、质、量并记录。2、保持会阴部的清洁，会阴护理每日两次。3、保持臀部及外阴部的清洁，便后清洗，动作轻柔，擦洗顺序由尿道肛门。4、更换引流袋时严格执行无菌操作，防止细菌进入。

评价：12月27日患者睾丸处出现红肿，应再次加强护理工作的力度及家属清洁宣教工作。01023、泌尿系统感染相关因素：与长期留置尿管、肾功能不全3301024、气体交换受损相关因素：与肺实质炎症，呼吸面积减少有关。预期目标：患者呼吸平稳

护理措施：1、保持病室空气新鲜。

2、持续高流量吸氧（储氧面罩+鼻塞）

3、鼓励病人咳嗽、排痰、深呼吸，促进痰液排出5、按医嘱给予化痰药及支气管舒张剂。

评价：患者25日予改为3L/min鼻塞给氧现在3L/min鼻塞给氧下呼吸平稳。

01024、气体交换受损相关因素：与肺实质炎症，呼吸面积减少340102相关因素：低于机体需要量与喉反射下降，不能自行进食有关。预期目标：患者营养状态好

护理措施：1、妥善固定胃管防止滑脱，保持胃管通