最新抗生药物合理应用课件

进入夏天，少不了一个热字当头，电扇空调陆续登场，每逢此时，总会想起那一把蒲扇。蒲扇，是记忆中的农村，夏季经常用的一件物品。记忆中的故乡，每逢进入夏天，集市上最常见的便是蒲扇、凉席，不论男女老少，个个手持一把，忽闪忽闪个不停，嘴里叨叨着“怎么这么热”，于是三五成群，聚在大树下，或站着，或随即坐在石头上，手持那把扇子，边唠嗑边乘凉。孩子们却在周围跑跑跳跳，热得满头大汗，不时听到“强子，别跑了，快来我给你扇扇”。孩子们才不听这一套，跑个没完，直到累气喘吁吁，这才一跑一踮地围过了，这时母亲总是，好似生气的样子，边扇边训，“你看热的，跑什么？”此时这把蒲扇，是那么凉快，那么的温馨幸福，有母亲的味道！蒲扇是中国传统工艺品，在我国已有三千年多年的历史。取材于棕榈树，制作简单，方便携带，且蒲扇的表面光滑，因而，古人常会在上面作画。古有棕扇、葵扇、蒲扇、蕉扇诸名，实即今日的蒲扇，江浙称之为芭蕉扇。六七十年代，人们最常用的就是这种，似圆非圆，轻巧又便宜的蒲扇。蒲扇流传至今，我的记忆中，它跨越了半个世纪，也走过了我们的半个人生的轨迹，携带着特有的念想，一年年，一天天，流向长长的时间隧道，袅抗生药物合理应用进入夏天，少不了一个热字当头，电扇空调陆续登场，每逢此时1抗菌药物应用的历史

20世纪30-40年代：磺胺类、β内酰胺类、氨基糖苷类、氯霉素。1935年百浪多息，1940年青霉素。20世纪50-60年代：四环素类、大环内酯类、糖肽类（万古，替考拉宁）、利福霉素、喹诺酮类和TMP1970-1999年没有新的2000年-今：噁唑烷酮类(利耐唑胺)环脂肽类(达托霉素)甘氨酰环素类(替加环素)国外医药抗生素分册2009年，30(5)：205抗菌药物应用的历史

20世纪30-40年代：磺胺类、β内酰胺2最新抗生药物合理应用课件3最新抗生药物合理应用课件4最新抗生药物合理应用课件5最新抗生药物合理应用课件6最新抗生药物合理应用课件7最新抗生药物合理应用课件8内 容抗生素种类及特点1耐药菌感染现状及对策2经验性抗生素治疗34抗生素预防使用内 容抗生素种类及特点1耐药菌感染现状及对策2经验性抗生素治9临床常用抗生素β-内酰胺类抗生素氨基糖苷类大环内酯类喹诺酮类药物其它抗菌药物临床常用抗生素β-内酰胺类抗生素10β-内酰胺类（β-lactams）青霉素类头孢菌素类非典型β-内酰胺类β-内酰胺类（β-lactams）青霉素类11最新抗生药物合理应用课件12头孢菌素一代头孢菌素：头孢唑啉，头孢拉啶二代头孢菌素：头孢呋辛、头孢克罗、头孢丙烯三代头孢菌素：头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶头孢克肟、头孢地嗪、头孢哌酮、头孢哌酮+舒巴坦、头孢地尼四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗头孢菌素一代头孢菌素：头孢唑啉，头孢拉啶13一代头孢菌素对G+菌（除肠球菌、MRSA外）有良好作用，G-菌作用差对β-内酰胺酶稳定性差半衰期短，不易透过血脑屏障有一定肾毒性一代头孢菌素对G+菌（除肠球菌、MRSA外）有良好作用，G-14二代头孢菌素兼顾G+及G-菌（铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌、沙雷菌、枸橼酸杆菌、MRSA、肠球菌等无效）β-内酰胺酶稳定性增加血半衰期较短，无显著肾毒性二代头孢菌素兼顾G+及G-菌（铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌、沙雷15三代头孢菌素G-菌作用强，G+作用大多较差大多数β-内酰胺酶高度稳定胆汁，脑脊液中浓度高基本无肾毒性三代头孢菌素G-菌作用强，G+作用大多较差16四代头孢菌素细胞膜的穿透性更强β-内酰胺酶稳定更强，亲和力低对球菌作用增强四代头孢菌素细胞膜的穿透性更强17其它β-内酰胺类抗生素碳青霉烯类：抗菌谱广：对革兰阳性需氧菌、厌氧菌和革兰阴性需氧菌、厌氧菌均有抗菌作用；抗菌作用强：有效地抑制产ESBLs及AmpC酶细菌具有抗生素后效应，呈现明显的浓度依赖和时间依赖；对嗜麦芽窄食单胞菌及洋葱假单胞菌（伯克霍尔德）作用差。对耐甲氧西林的葡萄球菌和屎肠球菌不敏感其它β-内酰胺类抗生素碳青霉烯类：18碳青霉烯类亚胺培南(imipenem)帕尼培南(panipenem)美洛培南(meropenem)厄他培南(ertapenem)比阿培南(biapenem)多尼培南(doripenem碳青霉烯类亚胺培南(imipenem)19碳青霉烯类抗生素分类第1组厄他培南对非发酵菌缺乏抗菌活性社区获得性感染第2组亚胺培南对非发酵菌有较强抗菌活性帕尼培南医院获得性感染美洛培南（铜绿假单胞菌比阿培南鲍曼不动杆菌）多尼培南第3组抗MRSA活性的碳青霉烯

碳青霉烯类抗生素分类第1组厄他培南对非发酵20碳青霉烯类作用比较对革兰阳性球菌的抗菌活性由强到弱依次:帕尼培南>亚胺培南>多尼培南>比阿培南>美洛培南；对肠杆菌科细菌的抗菌活性由强到弱依次:帕尼培南<亚胺培南<多尼培南<比阿培南<美洛培南；碳青霉烯类作用比较对革兰阳性球菌的抗菌活性由强到弱依次:21碳青霉烯类作用比较对铜绿假单胞菌的抗菌活性由强到弱依次:多尼培南>美洛培南>亚胺培南>帕尼培南和比阿培南对不动杆菌的抗菌活性由强到弱依次：比阿培南>亚胺培南>和帕尼培南>多尼培南>美洛培南碳青霉烯类作用比较对铜绿假单胞菌的抗菌活性由强到弱依次:22碳青霉烯类作用比较亚胺培南不能透过血脑屏障，不可用于治疗细菌性脑膜炎神经系统毒性：癫痫肾功能不全时用药须减量长期用药可致二重感染较易导致真菌、嗜麦芽窄食单胞菌等感染碳青霉烯类作用比较亚胺培南23碳青霉烯类作用比较美罗培南能透过血脑屏障，故在治疗细菌性脑膜炎上有独特优势。中枢神经系统不良反应明显减少青霉素无交叉过敏比阿培南肾毒性几乎为零无中枢神经系统毒性，不会诱发癫痫，能用于细菌性脑膜炎的治疗。碳青霉烯类作用比较美罗培南24碳青霉烯类作用比较帕尼培南对金黄色葡萄球菌和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)的抗菌活性比亚胺培南强；厄他培南注射用广谱长效碳青霉烯类，只需qd。治疗社区获得性肺炎、复杂肠道感染，骨盆、尿道和其他感染。碳青霉烯类作用比较帕尼培南25危及生命的感染易早期使用剂量不宜太大保护肠道，注意菌群失调使用时间不宜过长不宜治疗轻症感染，不可作为预防用药碳青霉烯类的应用原则危及生命的感染易早期使用碳青霉烯类的应用原则26其它β-内酰胺类抗生素头霉素类：抗需氧菌作用与头孢菌素类似对厌氧菌作用强适于需氧、厌氧混合感染（盆腔腹腔妇科感染）常用品种：头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦其它β-内酰胺类抗生素头霉素类：27其它β-内酰胺类抗生素单环酰胺类：对G-菌包括绿脓有强效对G+菌、厌氧菌无效主要品种：氨曲南其它β-内酰胺类抗生素单环酰胺类：28β-内酰胺类使用注意事项半衰期短，大多半衰期为0.5～2小时，需分次给药（头孢曲松为6～8小时）溶液易分解，现用现配存在交叉过敏β-内酰胺类使用注意事项29氨基糖苷类对G-菌有强效对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌具强大抗菌活性链霉素对结核分枝杆菌有强大作用对葡萄球菌属亦有良好作用对肺炎链球菌、溶血性链球菌的抗菌作用均差对厌氧菌无效氨基糖苷类对G-菌有强效对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等革30氨基糖苷类常用品种：链霉素、卡那霉素,庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、异帕米星、小诺米星、依替米星氨基糖苷类常用品种：31氨基糖苷类使用注意事项碱性条件下抗菌作用强耳、肾毒性神经肌肉接头阻滞（不能静脉推）氨基糖苷类使用注意事项碱性条件下抗菌作用强32大环内酯类对G-、G+菌有抗菌活性耐药性主要使用在β—内酰胺抗生素无效的非典型病原体：支原体，衣原体，军团菌等大环内酯类对G-、G+菌有抗菌活性33最新抗生药物合理应用课件34新大环内酯类特点:半衰期长耐酸,不受食物影响胃肠道副作用少新大环内酯类特点:35喹诺酮类药物

近年来发展最快的化学合成抗菌药物，作用于细菌的DNA旋转酶。对G+，G-菌均有较强的作用，对厌氧菌也有一定的作用，对非典型支原体有很好的效喹诺酮类药物近年来发展最快的化学合成抗菌药物，作用于细菌的36喹诺酮类药物喹诺酮类药物37喹诺酮类药物作用特点“抗假单胞菌喹诺酮”:环丙沙星最强,左氧氟沙星次之。加替沙星、吉米沙星和莫西沙星等对铜绿假单胞菌感染均无临床应用价值。莫西沙星、加替沙星均有很强的广谱抗厌氧菌活性。喹诺酮类药物作用特点“抗假单胞菌喹诺酮”:环丙沙星最强,左38喹诺酮类药物作用特点“呼吸喹诺酮类”：左氧、加替、莫西及吉米等品种对肺炎链球菌、厌氧菌以及肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌等非典型致病原的抗菌活性显著增强。在药代动力学方面，左氧、加替、莫西及吉米在肺组织和呼吸道分泌物中的药物浓度明显高于环丙沙星，而且半衰期更长、口服剂型的生物利用度更高。喹诺酮类药物作用特点“呼吸喹诺酮类”：左氧、加替、莫西及吉米39喹诺酮类药物作用特点喹诺酮类药物的杀菌作用呈浓度依赖性，并且具有明显的抗生素后效应。莫西、加替、左氧的血浆峰浓度更高、而且半衰期更长，适宜日剂量单次给药。环丙沙星的半衰期只有4h，静脉滴注日剂量增大至1．2g(0．4g，1次／8h)才能接近上述4种药物的血浆峰浓度。喹诺酮类药物作用特点喹诺酮类药物的杀菌作用呈浓度依赖性，并且40喹诺酮类药物的不良反应胃肠道反应中枢神经毒性光毒性（司帕）软骨毒性QT间期延长，尖端扭转型室速肌腱断裂血糖异常（加替）肝毒性（曲伐）喹诺酮类药物的不良反应胃肠道反应41其它抗菌药物万古霉素（去甲万古霉素）对G+菌有强效，对G-菌无效滴速过快可引起红人综合症替考拉宁（他格适）：新的糖肽类抗生素，半衰期长（27-37h），一天一次给药，仅用于G+菌感染其它抗菌药物万古霉素（去甲万古霉素）42利奈唑胺恶唑烷酮类合成抗生素治疗由需氧的革兰氏阳性菌（甲氧西林敏感或耐甲氧西林）的菌珠引起的感染。耐万古霉素的屎肠球菌引起的感染CAP，HAP非复杂或复杂性皮肤感染（细菌学结果）不适合经验性治疗未获准用于导管相关性感染适应证并不包括革兰氏阴性菌的治疗利奈唑胺恶唑烷酮类合成抗生素43其它抗菌药物四环素类：四环素、多西环素、米诺环素等林可霉素类：林可霉素、克林霉素等多粘菌素类：多粘菌素B（E）其它抗菌药物四环素类：四环素、多西环素、米诺环素等44内 容抗生素种类及特点1耐药菌感染现状及对策2经验性抗生素治疗34抗生素预防使用内 容抗生素种类及特点1耐药菌感染现状及对策2经验性抗生素治45临床关注的耐药菌-内酰胺酶绿脓杆菌不动杆菌青霉素耐药的肺炎链球菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（ＭＲＳＡ）临床关注的耐药菌-内酰胺酶46主要的-内酰胺酶

超广谱-内酰胺酶(ESBLs)高产头孢菌素酶(AmpC酶)碳青霉烯酶(金属酶)主要的-内酰胺酶47肺炎克雷伯菌大肠杆菌产气肠杆菌阴沟肠杆菌奇异变形杆菌沙门菌属铜绿假单胞菌主要产生ESBLs的细菌肺炎克雷伯菌主要产生ESBLs的细菌48产生ESBLs的原因三代头孢菌素的大量使用预防性使用的增多国产仿制品大量使用侵入性操作（气管插管）产生ESBLs的原因三代头孢菌素的大量使用49ICU儿科（易感人群-早产儿）血液科（中性粒细胞减少患者）外科（预防性使用三代头孢菌素的增多）高产ESBLs的科室ICU高产ESBLs的科室50-内酰胺对-内酰胺酶的诱导能力头霉素类和碳青霉烯类氨基青霉素类替卡西林脲基青霉素第一、二、三代头孢菌素-内酰胺酶抑制剂第四代头孢菌素单胺类强弱-内酰胺对-内酰胺酶的诱导能力头霉素类和碳青霉烯类氨基青51

不同基因型的ESBLs水解底物不同实验室检测ESBLs的底物分别是头孢他啶头孢噻肟头孢曲松头孢泊肟氨曲南大多数ESBLs不水解头孢吡肟ESBLs水解底物不同基因型的ESBLs水解底物不同ESBLs水解底物52稳定性和诱导能力的区别对-内酰胺酶水解作用的稳定性对-内酰胺酶的诱导能力强弱不稳定一代头孢菌素，氨苄青霉素，头孢西丁二代与三代头孢菌素，脲基青霉素，单胺类稳定亚胺培南Temocillin,四代头孢菌素稳定性和诱导能力的区别对-内酰胺酶水解作用的稳定性对-内53病原菌高产AmpC酶的突变耐药株三代头孢杀灭了其他敏感菌选择出高产AmpC酶的突变耐药株高产AmpC酶的突变耐药株大量繁殖，耐药广泛传播高选择－产AmpC酶耐药菌的原因病原菌高产AmpC酶的突变耐药株三代头孢杀灭了其他敏感菌高产54选择性压力大量不合理使用第三代头孢菌素不但选择出产ESBL、AmpC的大量耐药菌，而且也是目前医院感染中MRSA、MRSE及VRE发生率明显上升的一个重要原因选择性压力大量不合理使用第三代头孢菌素不但选择出产ESBL、55产AmpC酶肠杆菌属感染患者死亡率是非耐药菌感染患者的2倍产AmpC酶细菌感染的患者死亡率更高死亡率%15%32%P=0.03非耐药菌产AmpC酶耐药菌JosephW.Chow,MD,etal.AnnalsofInternalMedicine.1991;115:585-590产AmpC酶肠杆菌属感染患者死亡率是非耐药菌感染患者的2倍产56ESBLs的控制减少三代头孢菌素的使用增加酶抑制剂复合制剂的应用增加头孢吡肟的应用增加头霉素类的应用适当增加碳青霉烯类的应用ESBLs的控制减少三代头孢菌素的使用571.亚胺培南、美罗培南为最佳选择。2.应用具有β内酰胺酶抑制剂的抗生素3.第四代头孢菌素（根据药物敏感试验)4.CMZ、头孢西丁可以使用(药敏实验敏感)5AMK可以试用(药敏实验敏感)6.试用环丙沙星(药敏实验敏感)对产ESBL细菌感染的治疗对策1.亚胺培南、美罗培南为最佳选择。对产ESBL细菌感染的治疗58美国国家实验室标准化委员会（NCCLS）规定

凡实验室确诊产ESBL的菌株都应报告为

对所有的头孢菌素（包括三、四代头孢）氨曲南耐药美国国家实验室标准化委员会（NCCLS）规定

凡实验室确诊产592009CHINETN耐药监测2009CHINETN耐药监测602009CHINETN耐药监测2009CHINETN耐药监测612009CHINETN耐药监测2009CHINETN耐药监测62持续高产AmpC酶细菌感染的治疗对策碳青霉烯类：亚胺培南，美罗培南四代头孢菌素(马斯平)氟喹诺酮类:环丙沙星，左氧氟沙星氨基糖苷类:阿米卡星

避免使用第三代头孢菌素，酶抑制剂复合制剂，氟氧头孢

(flomoxef)#持续高产AmpC酶细菌感染的治疗对策碳青霉烯类：亚胺培南，美632009CHINETN耐药监测（绿脓杆菌）2009CHINETN耐药监测（绿脓杆菌）64铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌的治疗成为一个非常有争议的话题患者的基础情况治疗药物效果欠佳定植菌铜绿假单胞菌需联合用药泛耐药菌株2009CHINET占3.2%。丁胺（妥布）多粘菌素

铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌的治疗成为一个非常有争议的话题65青霉素耐药的肺炎链球菌耐药状况低度耐药的对红霉素、氯霉素及SMZco敏感高度耐药的对红霉素、氯霉素及SMZco耐药青霉素耐药的肺炎链球菌耐药状况662002年5地区肺链对青霉素的耐药性％2002年5地区肺链对青霉素的耐药性％672002年5地区肺链对阿奇霉素的耐药性％2002年5地区肺链对阿奇霉素的耐药性％68耐青霉素肺炎球菌耐青霉素肺炎球菌69耐甲氧西林葡萄球菌

(Methicillin-ResistantStaphylococcus,MRS)MRS已成世界性流行，已成为院内感染的重要菌株近年来由于创伤性检查，人工器官的发展，MRCNS的感染已趋重要地位感染人体致病的葡萄球菌有十多种，最多见的是金葡菌和表皮葡萄球菌耐甲氧西林葡萄球菌

(Methicillin-Resis702009CHINETN耐药监测2009CHINETN耐药监测712009CHINETN耐药监测2009CHINETN耐药监测72MRSA的治疗

万古霉素是治疗的首选

肾功能损害选择替考拉宁

利耐唑胺夫西地酸达托霉素MRSA的治疗73葡萄球菌感染治疗葡萄球菌β-内酰胺酶（-）β-内酰胺酶（+）首选青霉素G（仅5%左右的菌株）耐酶青霉素mecA基因：复合青霉素（-）一代头孢二代头孢万古霉素、替考拉宁去甲万古霉素利福平、磷霉素mecA基因：氧氟沙星、环丙沙星（+）阿米卡星、奈替米星SMZco、米诺环素等

首选首选次选葡萄球菌感染治疗葡萄β-内酰胺β-内酰胺首选青霉素G（仅5%74VRSA2002年7月美国疾病控制中心确证并公布:世界第一例VRSA（VR-MRSA）耐万古霉素的金黄色葡萄球菌载有vanA基因万古霉素MIC＝128ug/ml替考拉宁MIC=32ug/ml苯唑西林MIC=16ug/ml）VRSA2002年7月美国疾病控制中心确证并公布:75不动杆菌条件致病菌，出现于院内感染定植与感染对三代头孢菌素耐药率可达50%以上治疗上至少要三代加舒巴坦的复合药物亚胺培南、阿米卡星、环丙沙星多粘菌素不动杆菌条件致病菌，出现于院内感染762009CHINETN耐药监测2009CHINETN耐药监测77内 容抗生素种类及特点1耐药菌感染的对策2经验性抗生素治疗34抗生素预防使用内 容抗生素种类及特点1耐药菌感染的对策2经验性抗生素治疗378抗生素合理应用原则对病原菌有效感染部位能达到有效浓度兼顾病人生理、病理、免疫状况药物经济学抗生素合理应用原则对病原菌有效79抗生素应用预防性用药：微生物并未导致感染，但有发生感染的高危因素。大部在外科经验性治疗：已经发生感染，但尚未明确感染的微生物。目标性治疗：已经获得致病菌的药物敏

感性调查结果。抗生素应用预防性用药：微生物并未导致感染，但有80经验性抗生素治疗经验性治疗中重度感染，尤其急性而危及生命的全身性感染无法及时得到细菌学资料选择对常见致病菌有效的广谱抗生素应注重收集细菌学资料经验性抗生素治疗经验性治疗81抗菌药物的临床应用3R原则RightTime 恰当的时机RightPatient 合适的病人RightAntibiotic 正确的抗菌药物抗菌药物的临床应用3R原则RightTime 82“RAntibiotics”握本医院、地区院外、院内感染致病菌的流行分布掌握院内感染主要致病菌的耐药状况了解各种主要抗生素的抗菌活性,抗生素在感染组织具有良好的组织穿透力“RAntibiotics”握本医院、地区院外、院内感染致83抗菌药物在血脑屏障的通透性抗菌药物在血脑屏障的通透性842009年全国耐药监测2009年全国耐药监测852009年全国耐药监测2009年全国耐药监测86经验性抗生素应该如何选择?要求广谱对-内酰胺酶的水解作用稳定对-内酰胺酶的诱导能力低可供选择的抗生素碳青霉烯-内酰胺/-内酰胺酶抑制剂四代头孢菌素联合用药疾病诊断感染部位社区或院内感染经验性抗生素应该如何选择?要求可供选择的抗生素疾病诊断87RightPatients中重度感染基础疾病感染的临床表现发热白细胞增多器官功能障碍RightPatients中重度感染88严重感染抗生素治疗原则早期(righttime)诊断后1小时以内给抗生素治疗合适经验性抗感染-广谱

完全覆盖致病菌

-强效足够保证感染部位有足够的抗生素组织浓度目标性的窄谱抗生素治疗抗生素疗程一般7~10天由非感染因素所致，应立即停用抗生素严重感染抗生素治疗原则89临床抗生素使用策略碳青霉烯类/危及生命的重症感染：或加万古霉素（替考拉宁）或加抗真菌药物

马斯平：产AmpC酶肠杆菌属中重度医院内感染：部分敏感的产ESBLsG-杆菌

头孢哌酮/舒巴坦产ESBLsG-杆菌哌拉西林钠/他唑巴坦钠

氨基甙临床抗生素使用策略90经验性治疗：碳青霉烯类/或加万古霉素（替考拉宁）或加抗真菌药物目标性治疗：细菌学结果+临床疗效一个广谱抗菌素或几个抗菌素联合应用严重感染伴血液动力学不稳定和/或MODS患者：经验性治疗：碳青霉烯类/目标性治疗：细菌学结果+临床疗效严重91抗菌药物的联合应用指征原菌尚未查明的严重感染需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染感染性心内膜炎或败血症等重症感染。需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。抗菌药物的联合应用指征原菌尚未查明的严重感染92中性粒细胞减少伴发热患者发热：单次口表≥38.8℃(101℉)或≥38.8℃1小时以上ANC下降：<500/mm3或<1000/mm3预计下降<500/mm3若ANC<100/mm3或持久ANC下降<500/mm3超过10天

－并发感染机会上升中性粒细胞减少伴发热患者发热：单次口表≥38.8℃(101℉93

粒减伴发热经验治疗一线用药推荐

2002年IDSA粒减伴发热用药指南

单药治疗方案：头孢比肟、头孢他啶、亚胺培南

联合治疗方案：头孢比肟+氨基糖苷类加用万古霉素方案：头孢比肟+万古霉素氨基糖苷

粒减伴发热经验治疗一线用药推荐

2002年IDSA粒减伴发94阶梯治疗对于高危病人：抗生素可由高至低

头孢类或亚胺培南合用氨基糖甙类对于低危病人：抗生素可由低至高

头孢一代+氨基糖甙类阶梯治疗对于高危病人：95中性粒细胞减少伴发热患者初始经验性治疗流程图

（T≥38.3℃+ANC＜500mm3）低危高危不需要万古霉素口服i.v需要万古环丙沙星+阿莫西林+克拉维酸（仅适于成人）马斯平头孢他啶或碳青霉烯类单药治疗双药联用氨基糖甙类+抗假单孢菌青霉素马斯平头孢他啶碳青霉烯万古霉素+马斯平头孢他啶或碳青霉烯类±氨基糖甙类3-5天后再评价(略)中性粒细胞减少伴发热患者初始经验性治疗流程图

（T≥38.396抗生素治疗无效情况诊断问题抗菌药物不对综合治疗不力病灶引流不畅抗生素治疗无效情况诊断问题97内 容抗生素种类及特点1耐药菌感染的对策2经验性抗生素治疗34抗生素预防使用内 容抗生素种类及特点1耐药菌感染的对策2经验性抗生素治疗398抗菌药物预防性应用的基本原则内儿科预防用药1、预防一种或两种特定病原菌，可能有效。2、预防在一段时间内发生的感染，可能有效。3、原发病可治愈者或缓解的预防用药，可能有效。4、不宜常规用抗菌药的情况：普通感冒、麻疹、水痘。昏迷、休克、中毒、心衰、肿瘤、应用肾上腺皮质激素的患者。抗菌药物预防性应用的基本原则内儿科预防用药99抗菌药物预防性应用的基本原则外科手术预防用药1、清洁手术不用(有置入物例外)。2、选药：预防切口感染，针对G+菌的药；预防肠道菌，针对大肠和脆弱类杆菌的药。3、给药方法：清洁手术在术前0.5-1小时或麻醉型始前给药，手术超过3小时追加一剂，总用量不超过24小时。污染性手术酌情延长。抗菌药物预防性应用的基本原则外科手术预防用药100内科预防用药不宜常规预防性应用抗菌药物的情况病毒性疾病普通感冒危重状态昏迷

休克中毒心力衰竭肿瘤应用免疫抑制剂肾上腺皮质激素化疗内科预防用药不宜常规预防性应用抗菌药物的情况101内科预防用药对中、高危心脏病患者在进行医学操作时采用抗生素来预防感染性心内膜炎缺血性卒中不常规使用抗生素脑出血使用预防性抗生素（手术)移植后粒细胞减少的预防用药内科预防用药对中、高危心脏病患者在进行医学操作时采用抗生素来102血液科患者并发感染高危因素绝对中性粒细胞计数＜100/mm3中性粒细胞减少时间＞7天中性粒细胞减少预计10天内无法恢复绝对单核细胞记数＜100/mm3肝肾功能较明显异常伴静脉导管局部感染置管时间＞15天无骨髓造血功能恢复早期依据骨髓未缓解血液科患者并发感染高危因素绝对中性粒细胞计数＜100/mm3103血液高危患者感染预防措施-对于存在卡氏肺囊虫感染风险的粒缺患者应用TMP-SMZ-

重危患者建议应用喹诺酮+青霉素或TMP-SMZ-

真菌的预防性用药氟康唑血液高危患者感染预防措施-对于存在卡氏肺囊虫感染风险的粒缺104导尿对短期或长期导尿，包括进行外科手术的患者，不推荐常规全身应用抗菌药物以减少CA一菌尿症或CA—UTI的发生，因可能导致选择性耐药。导尿105外科手术预防用药清洁手术手术范围大、时间长手术涉及重要脏器如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；异物植入手术人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置人工关节置换等；高危人群高龄或免疫缺陷者外科手术预防用药清洁手术106外科手术预防用药清洁-污染手术开放通道上、下呼吸道

上、下消化道泌尿生殖道开放性骨折或创伤外科手术预防用药清洁-污染手术107外科手术预防用药

污染手术胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出开放性创伤造成手术野严重污染此类手术术前已存在细菌性感染的手术属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴外科手术预防用药污染手术108Thankyou!Thankyou!109

结束语谢谢大家聆听！！！110

结束语谢谢大家聆听！！！110进入夏天，少不了一个热字当头，电扇空调陆续登场，每逢此时，总会想起那一把蒲扇。蒲扇，是记忆中的农村，夏季经常用的一件物品。记忆中的故乡，每逢进入夏天，集市上最常见的便是蒲扇、凉席，不论男女老少，个个手持一把，忽闪忽闪个不停，嘴里叨叨着“怎么这么热”，于是三五成群，聚在大树下，或站着，或随即坐在石头上，手持那把扇子，边唠嗑边乘凉。孩子们却在周围跑跑跳跳，热得满头大汗，不时听到“强子，别跑了，快来我给你扇扇”。孩子们才不听这一套，跑个没完，直到累气喘吁吁，这才一跑一踮地围过了，这时母亲总是，好似生气的样子，边扇边训，“你看热的，跑什么？”此时这把蒲扇，是那么凉快，那么的温馨幸福，有母亲的味道！蒲扇是中国传统工艺品，在我国已有三千年多年的历史。取材于棕榈树，制作简单，方便携带，且蒲扇的表面光滑，因而，古人常会在上面作画。古有棕扇、葵扇、蒲扇、蕉扇诸名，实即今日的蒲扇，江浙称之为芭蕉扇。六七十年代，人们最常用的就是这种，似圆非圆，轻巧又便宜的蒲扇。蒲扇流传至今，我的记忆中，它跨越了半个世纪，也走过了我们的半个人生的轨迹，携带着特有的念想，一年年，一天天，流向长长的时间隧道，袅抗生药物合理应用进入夏天，少不了一个热字当头，电扇空调陆续登场，每逢此时111抗菌药物应用的历史

20世纪30-40年代：磺胺类、β内酰胺类、氨基糖苷类、氯霉素。1935年百浪多息，1940年青霉素。20世纪50-60年代：四环素类、大环内酯类、糖肽类（万古，替考拉宁）、利福霉素、喹诺酮类和TMP1970-1999年没有新的2000年-今：噁唑烷酮类(利耐唑胺)环脂肽类(达托霉素)甘氨酰环素类(替加环素)国外医药抗生素分册2009年，30(5)：205抗菌药物应用的历史

20世纪30-40年代：磺胺类、β内酰胺112最新抗生药物合理应用课件113最新抗生药物合理应用课件114最新抗生药物合理应用课件115最新抗生药物合理应用课件116最新抗生药物合理应用课件117最新抗生药物合理应用课件118内 容抗生素种类及特点1耐药菌感染现状及对策2经验性抗生素治疗34抗生素预防使用内 容抗生素种类及特点1耐药菌感染现状及对策2经验性抗生素治119临床常用抗生素β-内酰胺类抗生素氨基糖苷类大环内酯类喹诺酮类药物其它抗菌药物临床常用抗生素β-内酰胺类抗生素120β-内酰胺类（β-lactams）青霉素类头孢菌素类非典型β-内酰胺类β-内酰胺类（β-lactams）青霉素类121最新抗生药物合理应用课件122头孢菌素一代头孢菌素：头孢唑啉，头孢拉啶二代头孢菌素：头孢呋辛、头孢克罗、头孢丙烯三代头孢菌素：头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶头孢克肟、头孢地嗪、头孢哌酮、头孢哌酮+舒巴坦、头孢地尼四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗头孢菌素一代头孢菌素：头孢唑啉，头孢拉啶123一代头孢菌素对G+菌（除肠球菌、MRSA外）有良好作用，G-菌作用差对β-内酰胺酶稳定性差半衰期短，不易透过血脑屏障有一定肾毒性一代头孢菌素对G+菌（除肠球菌、MRSA外）有良好作用，G-124二代头孢菌素兼顾G+及G-菌（铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌、沙雷菌、枸橼酸杆菌、MRSA、肠球菌等无效）β-内酰胺酶稳定性增加血半衰期较短，无显著肾毒性二代头孢菌素兼顾G+及G-菌（铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌、沙雷125三代头孢菌素G-菌作用强，G+作用大多较差大多数β-内酰胺酶高度稳定胆汁，脑脊液中浓度高基本无肾毒性三代头孢菌素G-菌作用强，G+作用大多较差126四代头孢菌素细胞膜的穿透性更强β-内酰胺酶稳定更强，亲和力低对球菌作用增强四代头孢菌素细胞膜的穿透性更强127其它β-内酰胺类抗生素碳青霉烯类：抗菌谱广：对革兰阳性需氧菌、厌氧菌和革兰阴性需氧菌、厌氧菌均有抗菌作用；抗菌作用强：有效地抑制产ESBLs及AmpC酶细菌具有抗生素后效应，呈现明显的浓度依赖和时间依赖；对嗜麦芽窄食单胞菌及洋葱假单胞菌（伯克霍尔德）作用差。对耐甲氧西林的葡萄球菌和屎肠球菌不敏感其它β-内酰胺类抗生素碳青霉烯类：128碳青霉烯类亚胺培南(imipenem)帕尼培南(panipenem)美洛培南(meropenem)厄他培南(ertapenem)比阿培南(biapenem)多尼培南(doripenem碳青霉烯类亚胺培南(imipenem)129碳青霉烯类抗生素分类第1组厄他培南对非发酵菌缺乏抗菌活性社区获得性感染第2组亚胺培南对非发酵菌有较强抗菌活性帕尼培南医院获得性感染美洛培南（铜绿假单胞菌比阿培南鲍曼不动杆菌）多尼培南第3组抗MRSA活性的碳青霉烯

碳青霉烯类抗生素分类第1组厄他培南对非发酵130碳青霉烯类作用比较对革兰阳性球菌的抗菌活性由强到弱依次:帕尼培南>亚胺培南>多尼培南>比阿培南>美洛培南；对肠杆菌科细菌的抗菌活性由强到弱依次:帕尼培南<亚胺培南<多尼培南<比阿培南<美洛培南；碳青霉烯类作用比较对革兰阳性球菌的抗菌活性由强到弱依次:131碳青霉烯类作用比较对铜绿假单胞菌的抗菌活性由强到弱依次:多尼培南>美洛培南>亚胺培南>帕尼培南和比阿培南对不动杆菌的抗菌活性由强到弱依次：比阿培南>亚胺培南>和帕尼培南>多尼培南>美洛培南碳青霉烯类作用比较对铜绿假单胞菌的抗菌活性由强到弱依次:132碳青霉烯类作用比较亚胺培南不能透过血脑屏障，不可用于治疗细菌性脑膜炎神经系统毒性：癫痫肾功能不全时用药须减量长期用药可致二重感染较易导致真菌、嗜麦芽窄食单胞菌等感染碳青霉烯类作用比较亚胺培南133碳青霉烯类作用比较美罗培南能透过血脑屏障，故在治疗细菌性脑膜炎上有独特优势。中枢神经系统不良反应明显减少青霉素无交叉过敏比阿培南肾毒性几乎为零无中枢神经系统毒性，不会诱发癫痫，能用于细菌性脑膜炎的治疗。碳青霉烯类作用比较美罗培南134碳青霉烯类作用比较帕尼培南对金黄色葡萄球菌和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)的抗菌活性比亚胺培南强；厄他培南注射用广谱长效碳青霉烯类，只需qd。治疗社区获得性肺炎、复杂肠道感染，骨盆、尿道和其他感染。碳青霉烯类作用比较帕尼培南135危及生命的感染易早期使用剂量不宜太大保护肠道，注意菌群失调使用时间不宜过长不宜治疗轻症感染，不可作为预防用药碳青霉烯类的应用原则危及生命的感染易早期使用碳青霉烯类的应用原则136其它β-内酰胺类抗生素头霉素类：抗需氧菌作用与头孢菌素类似对厌氧菌作用强适于需氧、厌氧混合感染（盆腔腹腔妇科感染）常用品种：头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦其它β-内酰胺类抗生素头霉素类：137其它β-内酰胺类抗生素单环酰胺类：对G-菌包括绿脓有强效对G+菌、厌氧菌无效主要品种：氨曲南其它β-内酰胺类抗生素单环酰胺类：138β-内酰胺类使用注意事项半衰期短，大多半衰期为0.5～2小时，需分次给药（头孢曲松为6～8小时）溶液易分解，现用现配存在交叉过敏β-内酰胺类使用注意事项139氨基糖苷类对G-菌有强效对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌具强大抗菌活性链霉素对结核分枝杆菌有强大作用对葡萄球菌属亦有良好作用对肺炎链球菌、溶血性链球菌的抗菌作用均差对厌氧菌无效氨基糖苷类对G-菌有强效对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等革140氨基糖苷类常用品种：链霉素、卡那霉素,庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、异帕米星、小诺米星、依替米星氨基糖苷类常用品种：141氨基糖苷类使用注意事项碱性条件下抗菌作用强耳、肾毒性神经肌肉接头阻滞（不能静脉推）氨基糖苷类使用注意事项碱性条件下抗菌作用强142大环内酯类对G-、G+菌有抗菌活性耐药性主要使用在β—内酰胺抗生素无效的非典型病原体：支原体，衣原体，军团菌等大环内酯类对G-、G+菌有抗菌活性143最新抗生药物合理应用课件144新大环内酯类特点:半衰期长耐酸,不受食物影响胃肠道副作用少新大环内酯类特点:145喹诺酮类药物

近年来发展最快的化学合成抗菌药物，作用于细菌的DNA旋转酶。对G+，G-菌均有较强的作用，对厌氧菌也有一定的作用，对非典型支原体有很好的效喹诺酮类药物近年来发展最快的化学合成抗菌药物，作用于细菌的146喹诺酮类药物喹诺酮类药物147喹诺酮类药物作用特点“抗假单胞菌喹诺酮”:环丙沙星最强,左氧氟沙星次之。加替沙星、吉米沙星和莫西沙星等对铜绿假单胞菌感染均无临床应用价值。莫西沙星、加替沙星均有很强的广谱抗厌氧菌活性。喹诺酮类药物作用特点“抗假单胞菌喹诺酮”:环丙沙星最强,左148喹诺酮类药物作用特点“呼吸喹诺酮类”：左氧、加替、莫西及吉米等品种对肺炎链球菌、厌氧菌以及肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌等非典型致病原的抗菌活性显著增强。在药代动力学方面，左氧、加替、莫西及吉米在肺组织和呼吸道分泌物中的药物浓度明显高于环丙沙星，而且半衰期更长、口服剂型的生物利用度更高。喹诺酮类药物作用特点“呼吸喹诺酮类”：左氧、加替、莫西及吉米149喹诺酮类药物作用特点喹诺酮类药物的杀菌作用呈浓度依赖性，并且具有明显的抗生素后效应。莫西、加替、左氧的血浆峰浓度更高、而且半衰期更长，适宜日剂量单次给药。环丙沙星的半衰期只有4h，静脉滴注日剂量增大至1．2g(0．4g，1次／8h)才能接近上述4种药物的血浆峰浓度。喹诺酮类药物作用特点喹诺酮类药物的杀菌作用呈浓度依赖性，并且150喹诺酮类药物的不良反应胃肠道反应中枢神经毒性光毒性（司帕）软骨毒性QT间期延长，尖端扭转型室速肌腱断裂血糖异常（加替）肝毒性（曲伐）喹诺酮类药物的不良反应胃肠道反应151其它抗菌药物万古霉素（去甲万古霉素）对G+菌有强效，对G-菌无效滴速过快可引起红人综合症替考拉宁（他格适）：新的糖肽类抗生素，半衰期长（27-37h），一天一次给药，仅用于G+菌感染其它抗菌药物万古霉素（去甲万古霉素）152利奈唑胺恶唑烷酮类合成抗生素治疗由需氧的革兰氏阳性菌（甲氧西林敏感或耐甲氧西林）的菌珠引起的感染。耐万古霉素的屎肠球菌引起的感染CAP，HAP非复杂或复杂性皮肤感染（细菌学结果）不适合经验性治疗未获准用于导管相关性感染适应证并不包括革兰氏阴性菌的治疗利奈唑胺恶唑烷酮类合成抗生素153其它抗菌药物四环素类：四环素、多西环素、米诺环素等林可霉素类：林可霉素、克林霉素等多粘菌素类：多粘菌素B（E）其它抗菌药物四环素类：四环素、多西环素、米诺环素等154内 容抗生素种类及特点1耐药菌感染现状及对策2经验性抗生素治疗34抗生素预防使用内 容抗生素种类及特点1耐药菌感染现状及对策2经验性抗生素治155临床关注的耐药菌-内酰胺酶绿脓杆菌不动杆菌青霉素耐药的肺炎链球菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（ＭＲＳＡ）临床关注的耐药菌-内酰胺酶156主要的-内酰胺酶

超广谱-内酰胺酶(ESBLs)高产头孢菌素酶(AmpC酶)碳青霉烯酶(金属酶)主要的-内酰胺酶157肺炎克雷伯菌大肠杆菌产气肠杆菌阴沟肠杆菌奇异变形杆菌沙门菌属铜绿假单胞菌主要产生ESBLs的细菌肺炎克雷伯菌主要产生ESBLs的细菌158产生ESBLs的原因三代头孢菌素的大量使用预防性使用的增多国产仿制品大量使用侵入性操作（气管插管）产生ESBLs的原因三代头孢菌素的大量使用159ICU儿科（易感人群-早产儿）血液科（中性粒细胞减少患者）外科（预防性使用三代头孢菌素的增多）高产ESBLs的科室ICU高产ESBLs的科室160-内酰胺对-内酰胺酶的诱导能力头霉素类和碳青霉烯类氨基青霉素类替卡西林脲基青霉素第一、二、三代头孢菌素-内酰胺酶抑制剂第四代头孢菌素单胺类强弱-内酰胺对-内酰胺酶的诱导能力头霉素类和碳青霉烯类氨基青161

不同基因型的ESBLs水解底物不同实验室检测ESBLs的底物分别是头孢他啶头孢噻肟头孢曲松头孢泊肟氨曲南大多数ESBLs不水解头孢吡肟ESBLs水解底物不同基因型的ESBLs水解底物不同ESBLs水解底物162稳定性和诱导能力的区别对-内酰胺酶水解作用的稳定性对-内酰胺酶的诱导能力强弱不稳定一代头孢菌素，氨苄青霉素，头孢西丁二代与三代头孢菌素，脲基青霉素，单胺类稳定亚胺培南Temocillin,四代头孢菌素稳定性和诱导能力的区别对-内酰胺酶水解作用的稳定性对-内163病原菌高产AmpC酶的突变耐药株三代头孢杀灭了其他敏感菌选择出高产AmpC酶的突变耐药株高产AmpC酶的突变耐药株大量繁殖，耐药广泛传播高选择－产AmpC酶耐药菌的原因病原菌高产AmpC酶的突变耐药株三代头孢杀灭了其他敏感菌高产164选择性压力大量不合理使用第三代头孢菌素不但选择出产ESBL、AmpC的大量耐药菌，而且也是目前医院感染中MRSA、MRSE及VRE发生率明显上升的一个重要原因选择性压力大量不合理使用第三代头孢菌素不但选择出产ESBL、165产AmpC酶肠杆菌属感染患者死亡率是非耐药菌感染患者的2倍产AmpC酶细菌感染的患者死亡率更高死亡率%15%32%P=0.03非耐药菌产AmpC酶耐药菌JosephW.Chow,MD,etal.AnnalsofInternalMedicine.1991;115:585-590产AmpC酶肠杆菌属感染患者死亡率是非耐药菌感染患者的2倍产166ESBLs的控制减少三代头孢菌素的使用增加酶抑制剂复合制剂的应用增加头孢吡肟的应用增加头霉素类的应用适当增加碳青霉烯类的应用ESBLs的控制减少三代头孢菌素的使用1671.亚胺培南、美罗培南为最佳选择。2.应用具有β内酰胺酶抑制剂的抗生素3.第四代头孢菌素（根据药物敏感试验)4.CMZ、头孢西丁可以使用(药敏实验敏感)5AMK可以试用(药敏实验敏感)6.试用环丙沙星(药敏实验敏感)对产ESBL细菌感染的治疗对策1.亚胺培南、美罗培南为最佳选择。对产ESBL细菌感染的治疗168美国国家实验室标准化委员会（NCCLS）规定

凡实验室确诊产ESBL的菌株都应报告为

对所有的头孢菌素（包括三、四代头孢）氨曲南耐药美国国家实验室标准化委员会（NCCLS）规定

凡实验室确诊产1692009CHINETN耐药监测2009CHINETN耐药监测1702009CHINETN耐药监测2009CHINETN耐药监测1712009CHINETN耐药监测2009CHINETN耐药监测172持续高产AmpC酶细菌感染的治疗对策碳青霉烯类：亚胺培南，美罗培南四代头孢菌素(马斯平)氟喹诺酮类:环丙沙星，左氧氟沙星氨基糖苷类:阿米卡星

避免使用第三代头孢菌素，酶抑制剂复合制剂，氟氧头孢

(flomoxef)#持续高产AmpC酶细菌感染的治疗对策碳青霉烯类：亚胺培南，美1732009CHINETN耐药监测（绿脓杆菌）2009CHINETN耐药监测（绿脓杆菌）174铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌的治疗成为一个非常有争议的话题患者的基础情况治疗药物效果欠佳定植菌铜绿假单胞菌需联合用药泛耐药菌株2009CHINET占3.2%。丁胺（妥布）多粘菌素

铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌的治疗成为一个非常有争议的话题175青霉素耐药的肺炎链球菌耐药状况低度耐药的对红霉素、氯霉素及SMZco敏感高度耐药的对红霉素、氯霉素及SMZco耐药青霉素耐药的肺炎链球菌耐药状况1762002年5地区肺链对青霉素的耐药性％2002年5地区肺链对青霉素的耐药性％1772002年5地区肺链对阿奇霉素的耐药性％2002年5地区肺链对阿奇霉素的耐药性％178耐青霉素肺炎球菌耐青霉素肺炎球菌179耐甲氧西林葡萄球菌

(Methicillin-ResistantStaphylococcus,MRS)MRS已成世界性流行，已成为院内感染的重要菌株近年来由于创伤性检查，人工器官的发展，MRCNS的感染已趋重要地位感染人体致病的葡萄球菌有十多种，最多见的是金葡菌和表皮葡萄球菌耐甲氧西林葡萄球菌

(Methicillin-Resis1802009CHINETN耐药监测2009CHINETN耐药监测1812009CHINETN耐药监测2009CHINETN耐药监测182MRSA的治疗

万古霉素是治疗的首选

肾功能损害选择替考拉宁

利耐唑胺夫西地酸达托霉素MRSA的治疗183葡萄球菌感染治疗葡萄球菌β-内酰胺酶（-）β-内酰胺酶（+）首选青霉素G（仅5%左右的菌株）耐酶青霉素mecA基因：复合青霉素（-）一代头孢二代头孢万古霉素、替考拉宁去甲万古霉素利福平、磷霉素mecA基因：氧氟沙星、环丙沙星（+）阿米卡星、奈替米星SMZco、米诺环素等

首选首选次选葡萄球菌感染治疗葡萄β-内酰胺β-内酰胺首选青霉素G（仅5%184VRSA2002年7月美国疾病控制中心确证并公布:世界第一例VRSA（VR-MRSA）耐万古霉素的金黄色葡萄球菌载有vanA基因万古霉素MIC＝128ug/ml替考拉宁MIC=32ug/ml苯唑西林MIC=16ug/ml）VRSA2002年7月美国疾病控制中心确证并公布:185不动杆菌条件致病菌，出现于院内感染定植与感染对三代头孢菌素耐药率可达50%以上治疗上至少要三代加舒巴坦的复合药物亚胺培南、阿米卡星、环丙沙星多粘菌素不动杆菌条件致病菌，出现于院内感染1862009CHINETN耐药监测2009CHINETN耐药监测187内 容抗生素种类及特点1耐药菌感染的对策2经验性抗生素治疗34抗生素预防使用内 容抗生素种类及特点1耐药菌感染的对策2经验性抗生素治疗3188抗生素合理应用原则对病原菌有效感染部位能达到有效浓度兼顾病人生理、病理、免疫状况药物经济学抗生素合理应用原则对病原菌有效189抗生素应用预防性用药：微生物并未导致感染，但有发生感染的高危因素。大部在外科经验性治疗：已经发生感染，但尚未明确感染的微生物。目标性治疗：已经获得致病菌的药物敏

感性调查结果。抗生素应用预防性用药：微生物并未导致感染，但有190经验性抗生素治疗经验性治疗中重度感染，尤其急性而危及生命的全身性感染无法及时得到细菌学资料选择对常见致病菌有效的广谱抗生素应注重收集细菌学资料经验性抗生素治疗经验性治疗191抗菌药物的临床应用3R原则RightTime 恰当的时机RightPatient 合适的病人RightAntibiotic 正确的抗菌药物抗菌药物的临床应用3R原则RightTime 192“RAntibiotics”握本医院、地区院外、院内感染致病菌的流行分布掌握院内感染主要致病菌的耐药状况了解各种主要抗生素的抗菌活性,抗生素在感染组织具有良好的组织穿透力“RAntibiotics”握本医院、地区院外、院内感染致193抗菌药物在血脑屏障的通透性抗菌药物在血脑屏障的通透性1942009年全国耐药监测2009年全国耐药监测1952009年全国耐药监测2009年全国耐药监测196经验性抗生素应该如何选择?要求广谱对-内酰胺酶的水解作用稳定对-内酰胺酶的诱导能力低可供选择的抗生素碳青霉烯-内酰胺/-内酰胺酶抑制剂四代头孢菌素联合用药疾病诊断感染部位社区或院内感染经验性抗生素应该如何选择?要求可供选择的抗生素疾病诊断197RightPatients中重度感染基础疾病感染的临床表现发热白细胞增多器官功能障碍RightPatients中重度感染198严重感染抗生素治疗原则早期(righttime)诊断后1小时以内给抗生素治疗合适经验性抗感染-广谱

完全覆盖致病菌

-强效足够保证感染部位有足够的抗生素组织浓度目标性的窄谱抗生素治疗抗生素疗程一般7~10天由非感染因素所致，应立即停用抗生素严重感染抗生素治疗原则199临床抗生素使用策略碳青霉烯类/危及生命的重症感染：或加万古霉素（替考拉宁）或加抗真菌药物

马斯平：产AmpC酶肠杆菌属中重度医院内感染：部分敏感的产ESBLsG-杆菌

头孢哌酮/舒巴坦产ESBLsG-杆菌哌拉西林钠/他唑巴坦钠

氨基甙临床抗生素使用策略200经验性治疗：碳青霉烯类/或加万古霉素（替考拉宁）或加抗真菌药物目标性治疗：细菌学结果+临床疗效一个广谱抗菌素或几个抗菌素联合应用严重感染伴血液动力学不稳定和/或MODS患者：经验性治疗：碳青霉烯类/目标性治疗：细菌学结果+临床疗效严重201抗菌药物的联合应用指征原菌尚未查明的严重