基层中医药适宜技术培训中医四诊课件

12/12/2022中医适宜技术培训

中医四诊

盘庆东顺德中医院康复科12/11/2022中医适宜技术培训

中1诊断疾病,包括诊与断两个部分：诊——是指观察、检查、调查；断——是指分析、推理、判断。中医诊断学：诊法与辨证两大部分。诊断疾病,包括诊与断两个部分：2中医诊断特点:

observationauscultationandolfactioninterrogationpalpation“以表知里”

“knowingtheinteriorbytheexterior”望闻问切神圣工巧1.司外揣内2.见微知著3.以常达变中医诊断特点:observation“以表知3四诊的内容望诊:医生用视觉观察病人全身及局部情况。闻诊:医生用听觉、嗅觉判断病人声音及气味的变化。问诊:医生询问病者及家人了解疾病发生发展症状及其他

情况。切诊:通过按切患者的脉搏、肌肤、四肢、脘腹了解脉象、皮温、四肢脘腹的情况。四诊的内容望诊:医生用视觉观察病人全身及局部情况。4第一节望诊

第一节望诊

5望诊全身望诊局部望诊望排出物望小儿指纹舌诊望诊全身望诊局部望诊望排出物望小儿指纹舌诊6全身望诊望动态望形体望色望神全身望诊望动态望形体望色望神7望神

是指通过观察人的精神意识等变化以了解人体气血衰盛及推断病势的重轻、预后、凶吉。望神是指通过观察人的精神意识等变化以了解人体气血衰盛及推断8得神、少神、无神、假神得神、少神、无神、假神9望色常色:微黄透着红,明润泛光泽包括主色和客色。望色常色:10望色望色11病色青色：主寒、痛、惊风、血瘀等证，赤色：主热；火热内盛黄色：主湿证、虚证、黄疸。白色：主虚、寒、失血证。黑色：主肾虚症、水饮证、淤血证病色青色：主寒、痛、惊风、血瘀等证，赤色：主热；火热内盛黄色12基层中医药适宜技术培训中医四诊课件13基层中医药适宜技术培训中医四诊课件14基层中医药适宜技术培训中医四诊课件15基层中医药适宜技术培训中医四诊课件16基层中医药适宜技术培训中医四诊课件17望形体1、肥胖—痰湿体质；干瘦—多火体质2、浮肿水肿证臌胀证3、瘦瘪恶病质疳积证望形体1、肥胖—痰湿体质；18望动态1、动静多动—多为阳证，热证，实证少动—多为阴证，寒证，虚证2、咳喘气粗声重，坐而仰首者—多为热证，实证；喘促气短，坐而俯首—多为寒证，虚证。3、抽搐：主肝风内动4、偏瘫：中风偏枯证4、痿痹痹证—关节肿痛，曲伸不利，麻木疼痛。痿证—四肢痿软无力，行走困难。望动态1、动静19局部望诊望头面：头过大、头过小——先天不足。头眼歪斜——中风望五官（眼、耳、鼻、口唇、齿龈、咽喉）望颈项躯体

局部望诊望头面：头过大、头过小——先天不足。20五轮学说五轮学说21瘿瘤——肝气郁结，气结痰凝瘰疬——痰凝或血瘀项强——经气不利或热极生风鸡胸——先天不足，后天失养腹部深陷——久病虚弱，新病津脱腹部青筋暴露——肝郁血瘀瘿瘤——肝气郁结，气结痰凝22桶状胸，舟状腹桶状胸，舟状腹23腹部凹陷腹部膨隆腹部凹陷腹部膨24望皮肤1、外形：水肿、鼓胀、皮肤干瘪枯槁、疳积、皮肤甲错2、斑：斑形如锦，或红或紫，平摊于皮肤，抚之不碍手消失后不脱皮。3、疹：色红，形如米粟，稍高于皮肤，摸之有碍手感，消失后脱皮。4、痈毒疔疖：丹毒、湿毒、痈、疽、疔、疖望皮肤1、外形：水肿、鼓胀、皮肤干瘪枯槁、疳积、皮肤甲错25痤疮痤疮26

望毛发

望毛发27望排出物1、望痰涎涕唾2、望呕吐物3、望大便4、望小便望排出物1、望痰涎涕唾28望小儿指纹正常指纹：红黄相兼，隐现于风关之内。内容：观察指纹长短，颜色，浮沉三个方面。部位：分风、气、命三关。望小儿指纹临床意义：浮沉分表里，红紫辨寒热，淡滞定虚实，三关测轻重。望小儿指纹正常指纹：红黄相兼，隐现于风关之内。29基层中医药适宜技术培训中医四诊课件30舌诊舌为心之苗，又为脾之外候。舌通过经络直接或间接地联系于许多脏腑。心经、脾经、肾经、肝经均联络舌本。脏腑的精气可上营于舌，脏腑的病变亦可从舌象变化反映出来。舌诊舌为心之苗，又为脾之外候。31临床意义

舌象的变化能较客观地反映人体气血的盛衰，病邪的性质，病位的浅深，病情的进退，以及判断疾病的转归与预后。临床意义舌象的变化能较客观地反映人体气血的盛32舌的部位舌的部位：舌尖（心、肺）；舌中（脾胃）；舌根（肾、膀胱）；舌边（肝胆）舌的部位舌的部位：舌尖（心、肺）；舌中（脾胃）；舌根（肾、膀33正常舌象：舌体柔软，运动灵活自如，颜色淡红，胖瘦老嫩大小适中，无异常形态；舌苔色白，颗粒均匀，薄薄地铺于舌面，干湿适中。正常舌象一般称为“淡红舌，薄白苔”。正常舌象正常舌象：舌体柔软，运动灵活自如，颜色淡红，胖瘦老嫩大小适中34常见病理舌色淡白舌——主寒证、虚证红舌——主热证绛舌——主热盛色深少津——属热淡紫湿润——属寒青紫舌常见病理舌色淡白舌——主寒证、虚证色深少津——属热青紫舌35青紫舌淡红舌淡白舌红绛舌常见病理舌色青紫舌淡红舌淡白舌红绛舌常见病理舌色36常见病理舌形老嫩、胖瘦、裂纹老——多属实证、热证；嫩——多属虚寒证舌质淡白而有裂纹——多属阴血不足舌质红绛而有裂纹——多属热盛胖：舌质淡白肿胀——多属脾肾阳虚；舌质红赤肿胀——多属湿热内蕴，或热毒亢盛瘦：舌质浅淡瘦薄——多为气血不足，心脾两虚；舌质红绛瘦薄——多属阴虚热盛，津液耗伤裂纹：常见病理舌形老嫩、胖瘦、裂纹老——多属实证、热证；37常见病理舌形老嫩舌胖瘦舌裂纹常见病理舌形老嫩舌胖瘦舌裂纹38常见病理苔色白苔—主表证、寒证黄苔—主里证、热证灰黑苔干——热炽伤阴湿——阳虚寒盛白苔黄苔灰黑苔常见病理苔色白苔—主表证、寒证灰黑苔干——热炽伤阴白苔黄苔灰39苔质苔薄，疾病轻浅苔厚，外邪入里，或里有积滞厚薄润燥湿润：津液未伤干燥：津液已耗水滑苔——多为水湿内停腐腻腐苔：苔质疏松而厚，如豆腐渣腻苔：苔质细腻而致密，擦之不去，刮之不脱腐苔——实热蒸化胃中食浊腻苔——湿浊内盛苔质苔薄，疾病轻浅厚薄润燥湿润：津液未伤水滑苔——多为水湿内40厚苔霉腐苔滑腻苔花剥苔花剥苔——多属胃的气阴不足厚苔霉腐苔滑腻苔花剥苔花剥苔——多属胃的气阴不足41医者意也，齿痕舌就是波浪形的舌侧。水主波浪。肾主水，水与血汗液等有密切联系。因此，看见齿痕舌，有两个思路：1，肝胆经受影响——水多木漂；2，齿痕越明显并且舌锥形则心肾二经已久病了。3，齿痕越明显并且舌胖大形则肺脾经已久病了！4，齿痕越明显并且舌见白苔厚则肾经已久病了！5，齿痕越明显并且舌见白苔薄则肺经已久病了！医者意也，齿痕舌就是波浪形的舌侧。42综合观察苔质：厚薄、润燥、腐腻舌色：淡白、红、绛、青紫苔色：白苔、黄苔、灰黑苔舌形：老、嫩、胖大、瘦小齿痕、芒刺、裂纹综合观察苔质：舌色：淡白、红、绛、青紫苔色：白苔、黄苔、灰黑43第二节闻诊中医中医四诊第二节闻诊中医中医四诊44听声音指听病人语言、呼吸、咳嗽、呃逆、嗳气、呕吐等各种声响的变化。1、声音：实证、热证--声音重浊而粗、高亢洪亮、烦躁多言虚证、寒证--声音轻清，细小低弱，静默懒言新病--声音重浊、嘶哑久病--声音轻清、体弱听声音听声音指听病人语言、呼吸、咳嗽、呃逆、嗳气、呕吐等各种声响的452、语言谵语--神志不清，语无伦次，语意数变，声音高亢。郑声--神志不清，声音细微，语多重复，时断时续。独语--神志不清，喃喃自语，喋喋不休，逢人则止。狂言--精神错乱，语无伦次，不避亲疏。言謇--舌强语謇，言语不清。热扰心神心气大伤，精神错乱心气不足，痰气郁结痰火扰心中风证2、语言热扰心神心气大伤，精神错乱心气不足，痰气郁结痰火扰心46实证、热--呼吸声高气粗而促；虚证、寒证--呼吸声低气微而慢；元气大伤--呼吸急促而气息微弱肺肾之气欲绝--气粗但呼吸不匀，或时断时续

3、呼吸实证、热--呼吸声高气粗而促；3、呼吸47呼吸声1、少气--多属气虚。2、上气--多属实热证，为邪热内盛所致。3、喘--呼吸困难，短促急迫，甚则鼻翼煽动，或张口抬肩不能干卧，喘有虚实之分。4、哮--呼吸时喉中有哮鸣声。5、太息—肝气郁结呼吸声1、少气--多属气虚。48咳嗽声实证--咳声重浊有力虚证--咳声低微无力风寒--痰白而清稀者肺热--痰黄而粘稠者燥咳--干咳无痰或少量稠痰顿咳（百日咳）--咳声阵发，发则连声不绝，甚则呕吐、咳血，终止时作鹭鸶叫声，常见于小儿，多因风邪与伏痰搏结，郁而化热，阻遏气道所致。白喉--咳声如犬吠，多属肝肾阴虚，火毒攻喉所致。4、咳嗽咳嗽声实证--咳声重浊有力4、咳嗽49呕吐——呕、干呕、吐呕者有声有物；干呕又称“哕”；吐指有物无声。若吐势徐缓，声音低微，吐物呈清水、痰涎，多属虚寒证；吐势急猛，声音壮厉，吐物呈粘痰黄水，或酸或苦，常见于实证；若朝食暮吐，或暮食朝吐，称为“反胃”，多因脾胃虚寒，命门火衰，不能运化水谷所致。5、呕吐呕吐——呕、干呕、吐呕者有声有物；若吐势徐缓，声音低微，吐物50呃逆声

呃逆--俗称“打呃”。呃声高亢而短，响亮有力，常见于实证；呃声低沉而长，气弱无力，多属虚寒证；久病呃逆，呃声短促低微，断断续续，是胃气衰败的危重证候。6、呃逆呃逆声

呃逆--俗称“打呃”。呃声高亢而短，响亮有力，常见于51嗳气嗳气--称“打饱嗝”。饮食之后，偶有嗳气，并非病态。若嗳出酸腐气味，兼胸脘胀闷者，多属宿食不消，或胃脘气滞；嗳声响亮，频频发作，得呃和矢气后，则脘腹宽舒，多为肝气犯胃，肝胃不和。嗳气嗳气--称“打饱嗝”。饮食之后，偶有嗳气，并非病态。若嗳52嗅气味

嗅气味指嗅病人体内发出的各种气味，以及分泌物、排泄物等异常气味。1、口气2、汗气3、痰涕气味4、二便气味5、经带气味6、病室气味嗅气味

嗅气味指嗅病人体内发出的各种气味，以及分泌物、排泄物53第三节问诊

第三节问诊

54一般情况1、姓名2、年龄3、性别4、地址5、联系电话1、主诉2、现病史3、既往史4、个人生活史5、家族史一般情况1、姓名1、主诉55主诉主诉是病人就诊时最主要的症状、体征及持续时间。例如：四肢关节游走性疼痛一个月。发热、咳嗽三天。主诉主诉是病人就诊时最主要的症状、体征及持续时间。56问既住病史与家族史了解病人既往健康情况，曾患何病，往往可以帮助辨证并做为当前临床用药的参考。如素患肝阳偏亢的人，可以引起中风；素有胃病、癫痫等疾患，容易复发；素体虚弱，就更应慎用攻下；素体阳盛，用药则宜偏凉等等。某些疾病有传染性和遗传性，询问病人家族史，可有助于诊断。此外病人的生活习惯、饮食嗜好等也能影响病情，故与疾病有关的生活起居情况，也应询问。问既住病史与家族史57十问歌一问寒热二问汗，三问头身四问便。五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨。九问旧病十问因，再兼服药参机变。妇女尤问经带产，迟促闭崩皆可见。再添片语告儿科，麻痘惊疳全占验。问现在症状十问歌一问寒热二问汗，三问头身四问便。问现在症状58一、问寒热寒--恶寒和畏寒。恶寒：自觉怕冷，虽加衣被或近火取暖，仍觉寒冷者。畏寒：久病体弱怕冷，但加衣被或近火取暖，可以缓解者。热--实热和虚热。实热：机体受外邪侵袭，体温升高者。虚热：患者阴阳、气血不足引起发热，兼见其他虚证症。一、问寒热寒--恶寒和畏寒。59寒热表现1、恶寒发热2、但寒不热3、壮热4、但热不寒5、潮热：阴虚潮热湿温潮热阳明潮热6、寒热往来

寒热表现1、恶寒发热60二、问汗[有汗、无汗]

表证无汗—表寒证

表证有汗—表热征

里证大汗—里热实证[出汗时间]

1.自汗—气虚证、阳虚证

2.盗汗—阴虚证[局部辨汗]

1.头汗—上焦湿热或中焦湿热郁滞所致。

2.半身汗—风痰或风湿阻络，而营卫不调，气血不和所致。

3.手足心汗—脾胃有病，运化失常，津液旁达四肢，故手足心汗出。二、问汗[有汗、无汗]

表证无汗—表寒证

表证有汗—表热征61三、问疼痛1、疼痛性质—胀痛，气滞；刺痛，瘀血；冷痛，寒阻或阳虚；灼痛（热痛），热盛；绞痛，实邪阻滞或阴寒凝滞；隐痛，精血虚或阳虚；重痛，湿阻；酸痛，肾虚或阳虚湿阻；游走痛，风邪或气滞。2、疼痛部位—头痛、胸痛、胁痛、脘腹痛、腰痛、周身痛三、问疼痛1、疼痛性质—胀痛，气滞；刺痛，瘀血；冷痛，寒阻或62四、问饮食口味

1、食欲和食量2、口渴和饮水3、口味四、问饮食口味

1、食欲和食量63五、问睡眠

虚证：心血不足，阴虚火旺失眠

实证：邪气内扰，气机失调，痰热食滞虚证：阳虚阴盛、气血不足嗜睡

实证：痰湿内盛，困扰心神五、问睡眠

虚证：心血不足，阴虚火旺64六、问二便小便色黄而短小者——热证。尿白而清长——寒证。便秘

久病、老人、孕妇或产后便秘多属虚证。

新病便秘、腹胀、发热多见于实热证。六、问二便小便色黄而短小者——热证。65泄泻

大便清稀如水或兼有恶寒发热者，为外感寒湿。

大便黄褐、热臭、肛门灼热为湿热。

大便酸臭为食滞。

久泻不止，腹胀纳呆，面色萎黄为脾虚。

黎明前腹泻为肾阳虚。

腹痛即泻，泻后痛不减为肝郁犯脾。

大便脓血，里急后重为痢疾。泄泻

66月经妇女有月经、白带、妊娠、产育等生理现象。即使患一般疾病，也要注意到这几方面的情况和关系，特别是月经。月经周期一般为二十八天左右，经期三至四天，亦有多至五、六天，量适中，色正红。月经先期，颜色鲜红量多，多属血热；色淡量少，月经净后腹痛，多属气血不足。月经后期，色暗多块，经前腹痛，多属寒证、瘀血；色淡量少，多属血虚。月经妇女有月经、白带、妊娠、产育等生理现象。即使患一般疾病，67第四节切诊切脉,触诊第四节切诊切脉,触诊68脉诊脉诊部位：常用取寸口脉。寸口可分寸、关、尺三部。脉诊脉诊部位：69脉诊方法环境安静，气血平和。取正坐或仰卧位。手臂与心脏保持同一水平，前臂平伸，掌心向上，腕下垫脉枕。脉诊取寸关尺位，以指腹切脉体。切脉须举、寻、按。注意观察脉象的位、数、形势四个方面。脉诊方法环境安静，气血平和。70正常脉象：三部有脉，不浮不沉，不快不慢，一息四至，来去从容，和缓有力，节律均匀。正常脉象：三部有脉，不浮不沉，不快不慢，一息四至，来去从容，71小儿脉多数，老人脉多弱，瘦人脉多浮，胖人脉多沉，夏季脉多洪，冬季脉多沉，运动员脉多迟缓而有力等均属正常脉象。正常脉象可受年龄、性别、体质、精神状况、气候等因素影响，而有一定的差异。小儿脉多数，老人脉多弱，瘦人脉多浮，胖人脉多沉，夏季脉72部位比较浮脉[脉象]轻取即得，重按反减，举之有余，按之稍弱，如水上浮木。[主病]主表证。沉脉[脉象]轻取不应，重按始得，如石沉水底。[主病]主里证。有力为里实症，无力为里虚证。

部位比较浮脉沉脉73频率比较迟脉 [脉象]脉来迟缓，一息不足四至。[主病]有力为寒实证，无力为寒虚证。数脉[脉象]脉搏加快，一息脉来五至以上。[主病]主热证。有力为实热证，无力为虚热证。频率比较迟脉 数脉74脉力比较虚脉[脉象]举之无力，按之空虚，应指软弱。[主病]主虚证，多为气血皆虚。实脉[脉象]脉来坚实，三部有力，来去俱盛。[主病]多主实证。若虚证见实脉为险侯。脉力比较虚脉实脉75通畅度比较滑脉[脉象]往来流利，应指圆滑，如珠走盘。[主病]主痰饮，食滞，实热。涩脉[脉象]往来难涩不畅，有如轻刀刮竹。[主病]气滞血瘀，伤精血少，痰食内停弦脉[脉象]端直而长，如按琴弦。[主病]主肝胆病，诸痛，痰饮，疟疾。

紧脉[脉象]脉来绷急，紧张有力，状如牵绳转索。特点是搏动的张力大。[主病]主寒证，主痛证。通畅度比较滑脉弦脉76弦与紧弦与紧77充盈度比较洪脉[脉象]来盛去衰，势如波涛汹涌。[主病]主热盛。濡脉[脉象]浮而细软，轻取即得，按之则无。[主病]主虚证、湿证。

细脉[脉象]脉细如线，应指明显，按之不绝。[主病]诸虚劳损证，又主伤寒、痛证、湿证。

充盈度比较洪脉细脉78节律比较代脉

[脉象]脉来缓慢而有规则的间歇，间歇时间较长。[主病]主脏气衰微、风证痛证、惊恐、跌仆损伤。体质异常或妇女妊娠。结脉[脉象]脉来迟缓而有不规则的间歇。[主病]主阴盛气结，痰滞血瘀。促脉[脉象]脉来急数而有不规则的间歇。[主病]主阳盛实热，气血痰饮宿食停滞，主肿痈。节律比较代脉79常见脉象及主病常见脉象及主病80相兼脉与主病

徐灵胎称之为合脉，有二合脉、三合脉、四合脉之分。相兼脉象的主病，往往是各脉象主病的总和。浮脉主表证，数脉主热证，浮数脉相兼即主表热证；沉脉主里证，细脉主血虚证，数脉主热证，沉细数相兼即主虚热证；弦脉主肝胆病，数脉主热证，滑脉主痰湿，弦数滑脉相兼，其主病为肝胆湿热或肝火挟痰。

相兼脉与主病

徐灵胎称之为合脉，有二合脉、三合脉、四合脉之分81真脏脉（败脉、死脉、绝脉）无胃之脉—无冲和，应指坚搏，邪盛正衰，心肝肾脏气外现，病重。无神之脉---脉率乱，散涩脉为主，先天后天衰败，神气将绝，病危。无根之脉---虚大无根或微脉为主，亡阳，病危。真脏脉（败脉、死脉、绝脉）无胃之脉—无冲和，应指坚搏，邪盛正82触诊按胸胁—心肺肝的病变。按虚里—测宗气盛衰。按脘腹--了解脘腹有无肿块及压痛。按肌肤--审察肌表的寒热、润燥及肿胀等。按手足--手足的寒温可测知阳气的存亡按腧穴--按压体表上某些特定的穴位，以了解这些穴位的变化和反应，来推断内脏的某些疾病。触诊按胸胁—心肺肝的病变。8312/12/202212/11/202284思考题1．如何理解四诊合参？2．脉诊是如何判断虚实与表里？3．腻苔与腐苔有何不同？4．疼痛的常见部位和性质？5．望动态如何推论疾病的寒热虚实？6．试述五色主病？7．望神的临床意义及假神临床特点？8．如何望形态？9．如何望头、头发与五官？10．如何望舌质的色与形？思考题1．如何理解四诊合参？8512/12/2022中医适宜技术培训

中医四诊

盘庆东顺德中医院康复科12/11/2022中医适宜技术培训

中86诊断疾病,包括诊与断两个部分：诊——是指观察、检查、调查；断——是指分析、推理、判断。中医诊断学：诊法与辨证两大部分。诊断疾病,包括诊与断两个部分：87中医诊断特点:

observationauscultationandolfactioninterrogationpalpation“以表知里”

“knowingtheinteriorbytheexterior”望闻问切神圣工巧1.司外揣内2.见微知著3.以常达变中医诊断特点:observation“以表知88四诊的内容望诊:医生用视觉观察病人全身及局部情况。闻诊:医生用听觉、嗅觉判断病人声音及气味的变化。问诊:医生询问病者及家人了解疾病发生发展症状及其他

情况。切诊:通过按切患者的脉搏、肌肤、四肢、脘腹了解脉象、皮温、四肢脘腹的情况。四诊的内容望诊:医生用视觉观察病人全身及局部情况。89第一节望诊

第一节望诊

90望诊全身望诊局部望诊望排出物望小儿指纹舌诊望诊全身望诊局部望诊望排出物望小儿指纹舌诊91全身望诊望动态望形体望色望神全身望诊望动态望形体望色望神92望神

是指通过观察人的精神意识等变化以了解人体气血衰盛及推断病势的重轻、预后、凶吉。望神是指通过观察人的精神意识等变化以了解人体气血衰盛及推断93得神、少神、无神、假神得神、少神、无神、假神94望色常色:微黄透着红,明润泛光泽包括主色和客色。望色常色:95望色望色96病色青色：主寒、痛、惊风、血瘀等证，赤色：主热；火热内盛黄色：主湿证、虚证、黄疸。白色：主虚、寒、失血证。黑色：主肾虚症、水饮证、淤血证病色青色：主寒、痛、惊风、血瘀等证，赤色：主热；火热内盛黄色97基层中医药适宜技术培训中医四诊课件98基层中医药适宜技术培训中医四诊课件99基层中医药适宜技术培训中医四诊课件100基层中医药适宜技术培训中医四诊课件101基层中医药适宜技术培训中医四诊课件102望形体1、肥胖—痰湿体质；干瘦—多火体质2、浮肿水肿证臌胀证3、瘦瘪恶病质疳积证望形体1、肥胖—痰湿体质；103望动态1、动静多动—多为阳证，热证，实证少动—多为阴证，寒证，虚证2、咳喘气粗声重，坐而仰首者—多为热证，实证；喘促气短，坐而俯首—多为寒证，虚证。3、抽搐：主肝风内动4、偏瘫：中风偏枯证4、痿痹痹证—关节肿痛，曲伸不利，麻木疼痛。痿证—四肢痿软无力，行走困难。望动态1、动静104局部望诊望头面：头过大、头过小——先天不足。头眼歪斜——中风望五官（眼、耳、鼻、口唇、齿龈、咽喉）望颈项躯体

局部望诊望头面：头过大、头过小——先天不足。105五轮学说五轮学说106瘿瘤——肝气郁结，气结痰凝瘰疬——痰凝或血瘀项强——经气不利或热极生风鸡胸——先天不足，后天失养腹部深陷——久病虚弱，新病津脱腹部青筋暴露——肝郁血瘀瘿瘤——肝气郁结，气结痰凝107桶状胸，舟状腹桶状胸，舟状腹108腹部凹陷腹部膨隆腹部凹陷腹部膨109望皮肤1、外形：水肿、鼓胀、皮肤干瘪枯槁、疳积、皮肤甲错2、斑：斑形如锦，或红或紫，平摊于皮肤，抚之不碍手消失后不脱皮。3、疹：色红，形如米粟，稍高于皮肤，摸之有碍手感，消失后脱皮。4、痈毒疔疖：丹毒、湿毒、痈、疽、疔、疖望皮肤1、外形：水肿、鼓胀、皮肤干瘪枯槁、疳积、皮肤甲错110痤疮痤疮111

望毛发

望毛发112望排出物1、望痰涎涕唾2、望呕吐物3、望大便4、望小便望排出物1、望痰涎涕唾113望小儿指纹正常指纹：红黄相兼，隐现于风关之内。内容：观察指纹长短，颜色，浮沉三个方面。部位：分风、气、命三关。望小儿指纹临床意义：浮沉分表里，红紫辨寒热，淡滞定虚实，三关测轻重。望小儿指纹正常指纹：红黄相兼，隐现于风关之内。114基层中医药适宜技术培训中医四诊课件115舌诊舌为心之苗，又为脾之外候。舌通过经络直接或间接地联系于许多脏腑。心经、脾经、肾经、肝经均联络舌本。脏腑的精气可上营于舌，脏腑的病变亦可从舌象变化反映出来。舌诊舌为心之苗，又为脾之外候。116临床意义

舌象的变化能较客观地反映人体气血的盛衰，病邪的性质，病位的浅深，病情的进退，以及判断疾病的转归与预后。临床意义舌象的变化能较客观地反映人体气血的盛117舌的部位舌的部位：舌尖（心、肺）；舌中（脾胃）；舌根（肾、膀胱）；舌边（肝胆）舌的部位舌的部位：舌尖（心、肺）；舌中（脾胃）；舌根（肾、膀118正常舌象：舌体柔软，运动灵活自如，颜色淡红，胖瘦老嫩大小适中，无异常形态；舌苔色白，颗粒均匀，薄薄地铺于舌面，干湿适中。正常舌象一般称为“淡红舌，薄白苔”。正常舌象正常舌象：舌体柔软，运动灵活自如，颜色淡红，胖瘦老嫩大小适中119常见病理舌色淡白舌——主寒证、虚证红舌——主热证绛舌——主热盛色深少津——属热淡紫湿润——属寒青紫舌常见病理舌色淡白舌——主寒证、虚证色深少津——属热青紫舌120青紫舌淡红舌淡白舌红绛舌常见病理舌色青紫舌淡红舌淡白舌红绛舌常见病理舌色121常见病理舌形老嫩、胖瘦、裂纹老——多属实证、热证；嫩——多属虚寒证舌质淡白而有裂纹——多属阴血不足舌质红绛而有裂纹——多属热盛胖：舌质淡白肿胀——多属脾肾阳虚；舌质红赤肿胀——多属湿热内蕴，或热毒亢盛瘦：舌质浅淡瘦薄——多为气血不足，心脾两虚；舌质红绛瘦薄——多属阴虚热盛，津液耗伤裂纹：常见病理舌形老嫩、胖瘦、裂纹老——多属实证、热证；122常见病理舌形老嫩舌胖瘦舌裂纹常见病理舌形老嫩舌胖瘦舌裂纹123常见病理苔色白苔—主表证、寒证黄苔—主里证、热证灰黑苔干——热炽伤阴湿——阳虚寒盛白苔黄苔灰黑苔常见病理苔色白苔—主表证、寒证灰黑苔干——热炽伤阴白苔黄苔灰124苔质苔薄，疾病轻浅苔厚，外邪入里，或里有积滞厚薄润燥湿润：津液未伤干燥：津液已耗水滑苔——多为水湿内停腐腻腐苔：苔质疏松而厚，如豆腐渣腻苔：苔质细腻而致密，擦之不去，刮之不脱腐苔——实热蒸化胃中食浊腻苔——湿浊内盛苔质苔薄，疾病轻浅厚薄润燥湿润：津液未伤水滑苔——多为水湿内125厚苔霉腐苔滑腻苔花剥苔花剥苔——多属胃的气阴不足厚苔霉腐苔滑腻苔花剥苔花剥苔——多属胃的气阴不足126医者意也，齿痕舌就是波浪形的舌侧。水主波浪。肾主水，水与血汗液等有密切联系。因此，看见齿痕舌，有两个思路：1，肝胆经受影响——水多木漂；2，齿痕越明显并且舌锥形则心肾二经已久病了。3，齿痕越明显并且舌胖大形则肺脾经已久病了！4，齿痕越明显并且舌见白苔厚则肾经已久病了！5，齿痕越明显并且舌见白苔薄则肺经已久病了！医者意也，齿痕舌就是波浪形的舌侧。127综合观察苔质：厚薄、润燥、腐腻舌色：淡白、红、绛、青紫苔色：白苔、黄苔、灰黑苔舌形：老、嫩、胖大、瘦小齿痕、芒刺、裂纹综合观察苔质：舌色：淡白、红、绛、青紫苔色：白苔、黄苔、灰黑128第二节闻诊中医中医四诊第二节闻诊中医中医四诊129听声音指听病人语言、呼吸、咳嗽、呃逆、嗳气、呕吐等各种声响的变化。1、声音：实证、热证--声音重浊而粗、高亢洪亮、烦躁多言虚证、寒证--声音轻清，细小低弱，静默懒言新病--声音重浊、嘶哑久病--声音轻清、体弱听声音听声音指听病人语言、呼吸、咳嗽、呃逆、嗳气、呕吐等各种声响的1302、语言谵语--神志不清，语无伦次，语意数变，声音高亢。郑声--神志不清，声音细微，语多重复，时断时续。独语--神志不清，喃喃自语，喋喋不休，逢人则止。狂言--精神错乱，语无伦次，不避亲疏。言謇--舌强语謇，言语不清。热扰心神心气大伤，精神错乱心气不足，痰气郁结痰火扰心中风证2、语言热扰心神心气大伤，精神错乱心气不足，痰气郁结痰火扰心131实证、热--呼吸声高气粗而促；虚证、寒证--呼吸声低气微而慢；元气大伤--呼吸急促而气息微弱肺肾之气欲绝--气粗但呼吸不匀，或时断时续

3、呼吸实证、热--呼吸声高气粗而促；3、呼吸132呼吸声1、少气--多属气虚。2、上气--多属实热证，为邪热内盛所致。3、喘--呼吸困难，短促急迫，甚则鼻翼煽动，或张口抬肩不能干卧，喘有虚实之分。4、哮--呼吸时喉中有哮鸣声。5、太息—肝气郁结呼吸声1、少气--多属气虚。133咳嗽声实证--咳声重浊有力虚证--咳声低微无力风寒--痰白而清稀者肺热--痰黄而粘稠者燥咳--干咳无痰或少量稠痰顿咳（百日咳）--咳声阵发，发则连声不绝，甚则呕吐、咳血，终止时作鹭鸶叫声，常见于小儿，多因风邪与伏痰搏结，郁而化热，阻遏气道所致。白喉--咳声如犬吠，多属肝肾阴虚，火毒攻喉所致。4、咳嗽咳嗽声实证--咳声重浊有力4、咳嗽134呕吐——呕、干呕、吐呕者有声有物；干呕又称“哕”；吐指有物无声。若吐势徐缓，声音低微，吐物呈清水、痰涎，多属虚寒证；吐势急猛，声音壮厉，吐物呈粘痰黄水，或酸或苦，常见于实证；若朝食暮吐，或暮食朝吐，称为“反胃”，多因脾胃虚寒，命门火衰，不能运化水谷所致。5、呕吐呕吐——呕、干呕、吐呕者有声有物；若吐势徐缓，声音低微，吐物135呃逆声

呃逆--俗称“打呃”。呃声高亢而短，响亮有力，常见于实证；呃声低沉而长，气弱无力，多属虚寒证；久病呃逆，呃声短促低微，断断续续，是胃气衰败的危重证候。6、呃逆呃逆声

呃逆--俗称“打呃”。呃声高亢而短，响亮有力，常见于136嗳气嗳气--称“打饱嗝”。饮食之后，偶有嗳气，并非病态。若嗳出酸腐气味，兼胸脘胀闷者，多属宿食不消，或胃脘气滞；嗳声响亮，频频发作，得呃和矢气后，则脘腹宽舒，多为肝气犯胃，肝胃不和。嗳气嗳气--称“打饱嗝”。饮食之后，偶有嗳气，并非病态。若嗳137嗅气味

嗅气味指嗅病人体内发出的各种气味，以及分泌物、排泄物等异常气味。1、口气2、汗气3、痰涕气味4、二便气味5、经带气味6、病室气味嗅气味

嗅气味指嗅病人体内发出的各种气味，以及分泌物、排泄物138第三节问诊

第三节问诊

139一般情况1、姓名2、年龄3、性别4、地址5、联系电话1、主诉2、现病史3、既往史4、个人生活史5、家族史一般情况1、姓名1、主诉140主诉主诉是病人就诊时最主要的症状、体征及持续时间。例如：四肢关节游走性疼痛一个月。发热、咳嗽三天。主诉主诉是病人就诊时最主要的症状、体征及持续时间。141问既住病史与家族史了解病人既往健康情况，曾患何病，往往可以帮助辨证并做为当前临床用药的参考。如素患肝阳偏亢的人，可以引起中风；素有胃病、癫痫等疾患，容易复发；素体虚弱，就更应慎用攻下；素体阳盛，用药则宜偏凉等等。某些疾病有传染性和遗传性，询问病人家族史，可有助于诊断。此外病人的生活习惯、饮食嗜好等也能影响病情，故与疾病有关的生活起居情况，也应询问。问既住病史与家族史142十问歌一问寒热二问汗，三问头身四问便。五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨。九问旧病十问因，再兼服药参机变。妇女尤问经带产，迟促闭崩皆可见。再添片语告儿科，麻痘惊疳全占验。问现在症状十问歌一问寒热二问汗，三问头身四问便。问现在症状143一、问寒热寒--恶寒和畏寒。恶寒：自觉怕冷，虽加衣被或近火取暖，仍觉寒冷者。畏寒：久病体弱怕冷，但加衣被或近火取暖，可以缓解者。热--实热和虚热。实热：机体受外邪侵袭，体温升高者。虚热：患者阴阳、气血不足引起发热，兼见其他虚证症。一、问寒热寒--恶寒和畏寒。144寒热表现1、恶寒发热2、但寒不热3、壮热4、但热不寒5、潮热：阴虚潮热湿温潮热阳明潮热6、寒热往来

寒热表现1、恶寒发热145二、问汗[有汗、无汗]

表证无汗—表寒证

表证有汗—表热征

里证大汗—里热实证[出汗时间]

1.自汗—气虚证、阳虚证

2.盗汗—阴虚证[局部辨汗]

1.头汗—上焦湿热或中焦湿热郁滞所致。

2.半身汗—风痰或风湿阻络，而营卫不调，气血不和所致。

3.手足心汗—脾胃有病，运化失常，津液旁达四肢，故手足心汗出。二、问汗[有汗、无汗]

表证无汗—表寒证

表证有汗—表热征146三、问疼痛1、疼痛性质—胀痛，气滞；刺痛，瘀血；冷痛，寒阻或阳虚；灼痛（热痛），热盛；绞痛，实邪阻滞或阴寒凝滞；隐痛，精血虚或阳虚；重痛，湿阻；酸痛，肾虚或阳虚湿阻；游走痛，风邪或气滞。2、疼痛部位—头痛、胸痛、胁痛、脘腹痛、腰痛、周身痛三、问疼痛1、疼痛性质—胀痛，气滞；刺痛，瘀血；冷痛，寒阻或147四、问饮食口味

1、食欲和食量2、口渴和饮水3、口味四、问饮食口味

1、食欲和食量148五、问睡眠

虚证：心血不足，阴虚火旺失眠

实证：邪气内扰，气机失调，痰热食滞虚证：阳虚阴盛、气血不足嗜睡

实证：痰湿内盛，困扰心神五、问睡眠

虚证：心血不足，阴虚火旺149六、问二便小便色黄而短小者——热证。尿白而清长——寒证。便秘

久病、老人、孕妇或产后便秘多属虚证。

新病便秘、腹胀、发热多见于实热证。六、问二便小便色黄而短小者——热证。150泄泻

大便清稀如水或兼有恶寒发热者，为外感寒湿。

大便黄褐、热臭、肛门灼热为湿热。

大便酸臭为食滞。

久泻不止，腹胀纳呆，面色萎黄为脾虚。

黎明前腹泻为肾阳虚。

腹痛即泻，泻后痛不减为肝郁犯脾。

大便脓血，里急后重为痢疾。泄泻

151月经妇女有月经、白带、妊娠、产育等生理现象。即使患一般疾病，也要注意到这几方面的情况和关系，特别是月经。月经周期一般为二十八天左右，经期三至四天，亦有多至五、六天，量适中，色正红。月经先期，颜色鲜红量多，多属血热；色淡量少，月经净后腹痛，多属气血不足。月经后期，色暗多块，经前腹痛，多属寒证、瘀血；色淡量少，多属血虚。月经妇女有月经、白带、妊娠、产育等生理现象。即使患一般疾病，152第四节切诊切脉,触诊第四节切诊切脉,触诊153脉诊脉诊部位：常用取寸口脉。寸口可分寸、关、尺三部。脉诊脉诊部位：154脉诊方法环境安静，气血平和。取正坐或仰卧位。手臂与心脏保持同一水平，前臂平伸，掌心向上，腕下垫脉枕。脉诊取寸关尺位，以指腹切脉体。切脉须举、寻、按。注意观察脉象的位、数、形势四个方面。脉诊方法环境安静，气血平和。155正常脉象：三部有脉，不浮不沉，不快不慢，一息四至，来去从容，