合理应用抗菌药物预防手术部位感染的指导意见

合理应用抗菌药物预防手术部位感染的指导意见

解放军304医院

黎沾良外科医生的困惑★围手术期应用抗生素是预防什么感染？★哪些情况需要抗生素预防？★怎样选择抗生素？★什么时候开始用药？★抗生素要用多长时间？我国过去没有一个正确应用抗菌药物防治外科感染的规范中华医学会外科学分会危重病与感染学组、全军普通外科专业委员会危重病学组、中华外科杂志编辑部和中国实用外科杂志编辑部共同发起，于2002.4成立《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》编写委员会，着手制定并从2003年第6期起在两杂志连载发表名誉主任委员盛志勇顾问王爱霞何三光张延龄黄莚庭陈民均主任委员黎沾良委员黎沾良林洪远刘大为安友仲汤耀卿谭毓铨李宁任建安田伏洲董家鸿窦科峰郑树森方强邹声泉王春友陈规划梁力建管向东杨广顺秦新裕何礼贤刘永锋张一楚孙永华葛绳德赵继宗邱贵兴那彦群张宝仁其中第二部分《手术部位感染的预防》已发表于中华外科杂志和中国实用外科杂志2003年第7期欢迎提出批评建议★围手术期使用抗菌药物的目的是预防手术部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)，即发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染SSI约占全部医院感染的15%约占外科病人医院感染的35%40%SSI诊断标准切口浅部感染

术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：1．切口浅层有脓性分泌物2．切口浅层分泌物培养出细菌3．具有下列症状体征之一：疼痛或压痛，肿胀，红热，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）4．由外科医师诊断为切口浅部SSI缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染切口深部感染术后30天内（如有人工植入物＊则术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：1.从切口深部流出脓液2.切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征之一：①体温>38℃；②局部疼痛或压痛

3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口深部有脓肿4.外科医师诊断为切口深部感染感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染

器官／腔隙感染术后30天内（如有人工植入物★则术后1年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：1.放置于器官/腔隙的引流管有脓性引流物2.器官/腔隙的液体或组织培养有致病菌3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官/腔隙有脓肿4.外科医师诊断为器官/腔隙感染＊人工植入物指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等不同种类类手术部部位的器器官/腔腔隙感染染头颅、脊柱柱：脑脓肿，脑脑膜炎，脑脑室炎，脊脊髓脓肿胸部：乳腺脓肿，，乳腺炎，，纵隔炎，，肺脓肿，，脓胸，心心内膜炎，，心肌炎，，心包炎腹部：腹腔内感染染（腹膜炎炎，腹腔脓脓肿）生殖道：子宫内膜炎炎骨关节：骨髓炎，关关节或滑囊囊感染，椎椎间隙感染染，鞘套感感染血管：静脉或动脉脉感染在一些重大大手术，器器官/腔隙隙感染可占占到1/3SSI病人人死亡，77%与感感染有关其中90%是器官/腔隙严重重感染[InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280]SSI发生生率1986年年1996年年美国593344例手术，发发生SSI15523次，，占2.62%1997.102001.9,英英国152所医院报报告了74734例手术的3151例例SSI（（占4.22%），按手术术类别和SSI类别别进行了分分析不同种类手手术的SSI发生率率手术类别手术数SSI数感染率(%)冠状a架桥术109364564.2血管手术40563187.8胃手术2642911.0肝、胆管、胰手术1201512.5胆囊切除术8222.4小肠手术6466610.2大肠手术7116919.7子宫切除术71271722.4骨折开放复位29781234.1截肢术128419014.8人工髋关节267818303.1人工膝关节133522591.9不同种类手手术的SSI类别手术类别SSI数SSI类别（%）切口浅部切口深部器官/腔隙冠状a架桥术45668.425.85.8血管手术31878.316.94.8胃手术2971.421.47.1肝、胆管、胰手术1553.313.333.3胆囊切除术2100.000小肠手术6652.335.412.3大肠手术69158.426.315.3子宫切除术17278.813.57.6骨折开放复位12379.712.28.1截肢术19069.028.92.1人工髋关节83073.616.99.5人工膝关节25977.914.27.9需要进行抗抗生素预防防的指征*易感因素多多*手术创伤大大，时间长长*术中污染重重容易导致手手术部位感感染的危险险因素（1）病人因素高龄、营养养不良、糖糖尿病、肥肥胖、吸烟烟、其他部部位有感染染灶、已有有细菌定植植、免疫低低下、低氧氧血症术前处理术前住院时时间过长、、用剃刀剃剃毛、剃毛毛过早、手手术野卫生生状况差（（术前未很很好沐浴））、对有指指征者未用用抗生素预预防容易导导致手手术部部位感感染的的危险险因素素（2）手术情情况手术时时间长长、术术中发发生明明显污污染、、置入入人工工材料料、组组织创创伤大大、止止血不不彻底底、局局部积积血积积液、、存在在死腔腔和/或失失活组组织、、留置置引流流、术术中低低血压压、大大量输输血、、刷手手不彻彻底、、消毒毒液使使用不不良、、器械械敷料料灭菌菌不彻彻底容易导导致手手术部部位感感染的的危险险因素素（3）SSI危险险指数数（美国国国家家医院院感染染监测测系统统制定定）★病人术术前已已有≥≥3种种危危险因因素★污染或或污秽秽的手手术切切口★手术持持续时时间超超过该该类手手术的的特定时时间（（T））（或一一般手手术>2h)★“手术特特定时时间”因手手术种种类而而异★一种手手术的的“特定时时间”，是是指在在大量量同种种手术术中处处于第第75百分分位的的手术术持续续时间间。即即75%的的手术术持续续时间间短于于T，而25%的手手术时时间长长于T★超过T越多，，SSI机机会越越大大肠手手术SSI发生生率危险指指数长骨骨骨折开开放性性复位位术危险指指数SSI发生生率12013手术切切口分分类类别标准准Ⅰ类（（清洁洁）切切口手术未未进入入炎症症区，，未进进入呼呼吸、、消化及泌泌尿生生殖殖道，，以及及闭合合性创创伤手术符符合上上述条条件者者Ⅱ类（（清洁洁-污污染））手术进进入呼呼吸、、消化化或泌泌尿生生殖道道但切口无明显显污染染，例例如无无感染染且顺顺利完完成的胆道道、胃胃肠道道、阴阴道、、口咽咽部手手术Ⅲ类（（污染染）切切口新鲜开开放性性创伤伤手术术；手手术进进入急急性炎症症但未未化脓脓区域域；胃胃肠道道内容容有明显显溢出出污染染；术术中无无菌技技术有有明显缺缺陷(如如开胸胸心脏脏按压压）者者Ⅳ类（（污秽秽-感感染））有失活组组织的陈陈旧创伤伤手术；；切口已有临床床感染或或脏器穿穿孔的手手术★不同类别别切口的的感染率率有显著著不同，，据Cruse统计清洁切口口—1%清洁-污污染切口口—7%污染切口口—20%污秽-感感染切口口—40%★切口分类类是决定定是否需需要进行行抗生素素预防的的重要依依据预防性应应用抗生生素的适适应证★Ⅱ类清洁洁-污染染切口及及部分ⅢⅢ类污染染切口手手术（如如进入胃胃肠道、、呼吸道道、女性性生殖道道）★使用用人人工工材材料料或或人人工工装装置置的的手手术术★清洁洁手手术术，，时时间间长长、、创创伤伤大大、、一一旦旦感感染染后后果果严严重重者者（（如如开开颅颅、、心心脏脏和和大大血血管管、、门门脉脉高高压压症症手手术术））★病人人有有感感染染高高危危因因素素（（糖糖尿尿病病，，营营养养不不良良、、免免疫疫低低下下，，高高龄龄））Ⅳ类类切切口口及及严严重重污污染染的的ⅢⅢ类类切切口口，，应应治治疗疗性性使使用用抗抗菌菌药药物物，，不不属属于于预预防防全球球权权威威性性循循征征医医学学GUIDELINE————SIGN（（ScottishIntercollegiateGuidelineNetwork））全球球权权威威性性循循征征医医学学GUIDELINE————SIGN（（ScottishIntercollegiateGuidelineNetwork））预防用抗生生素的选择择★选择相对广广谱（能覆覆盖大多数数SSI病病原菌）、、有效（杀杀菌剂）、、安全、价价廉的药物物★头孢菌素列列为首选★心血管、头头颈、胸腹腹壁、四肢肢手术—首首选一代头头孢★进入消化道道、呼吸道道、女性生生殖道的手手术—多用用二代头孢孢，个别用用三代头孢孢★头孢2代（（头孢呋辛辛）对G+球菌和G-杆菌都具有有强的杀菌菌活性（““平衡型””），特别别适用于清清洁-污染染手术的预预防★氨基糖苷类类有耳肾毒毒性，选择择时应注意意★一般不用喹喹诺酮类药药物，但可可用于泌尿尿系手术各类手术最最易引起SSI的病病原菌及预预防用药选选择手术最可能的病病原菌预防用药选选择心脏手术金黄色葡萄萄球菌孢唑啉或头头孢拉定或或头孢呋辛凝固酶阴性性葡萄球菌菌神经外科手手术金黄色葡萄萄球菌头孢唑啉或或拉定，头头孢曲松凝固酶阴性性葡萄球菌菌血管外科手手术金黄色葡萄萄球菌头孢唑啉或或头孢拉定定凝固酶阴性性葡萄球菌菌乳房手术金黄色葡萄萄球菌头孢唑啉或或头孢拉定定凝固酶阴性性葡萄球菌菌头颈外科手手术金黄色葡萄萄球菌头孢唑啉或或头孢拉定定凝固酶阴性性葡萄球菌菌经口咽部粘粘膜切金黄色葡萄萄球菌，链链球菌头孢唑啉（（或头孢拉拉定）口的大手术术口咽部厌氧氧菌（如消消化链球菌菌）＋甲硝唑腹外疝外科科金黄色葡萄萄球菌头孢唑啉或或头孢拉定定凝固酶阴性性葡萄球菌菌应用植入物物或假金黄色葡萄萄球菌头孢唑啉或或头孢拉定定体的手术凝固酶阴性性葡萄球菌菌头孢呋辛矫形外科手手术金黄色葡萄萄球菌头孢拉定或或头孢唑啉啉；(包括用螺螺钉、凝固酶阴性性葡萄球菌菌头孢呋辛钢板、金属属关革兰阴性杆杆菌节置换)胸外科手术术金黄色葡萄萄球菌头孢唑啉或或头孢拉定定；头孢（食管、肺肺）呋辛凝固酶阴性性葡萄球菌菌头孢曲松肺炎链球菌菌，革兰阴阴性杆菌胃十二指肠肠手术革兰阴性杆杆菌，链球球菌头孢呋辛；头孢美他他醇口咽部厌氧氧菌(如消消化链球菌菌)胆道手术革兰阴性杆杆菌，厌氧氧菌头孢呋辛或头孢哌酮酮或(如脆弱类类杆菌）头孢孢曲曲松松阑尾尾手手术术革兰兰阴阴性性杆杆菌菌，，厌厌氧氧菌菌头孢孢呋呋辛辛或头头孢孢噻噻肟肟；；(如如脆脆弱弱类类杆杆菌菌））＋甲甲硝硝唑唑结、、直直肠肠手手术术革兰兰阴阴性性杆杆菌菌，，厌厌氧氧菌菌头孢孢呋呋辛辛或头头孢孢曲曲松松或或(如如脆脆弱弱类类杆杆菌菌））头孢孢噻噻肟肟；；＋＋甲甲硝硝唑唑泌尿尿外外科科手手术术革兰兰阴阴性性杆杆菌菌头孢孢呋呋辛辛；环环丙丙沙沙星星妇产产科科手手术术革兰兰阴阴性性杆杆菌菌，，肠肠球球菌菌头孢孢呋呋辛辛或头头孢孢曲曲松松或或B族族链链球球菌菌，，厌厌氧氧菌菌头孢孢噻噻肟肟；；+甲甲硝硝唑唑注:各各种种手手术术切切口口感感染染都都可可能能由由葡葡萄萄球球菌菌引引起起用药时机机：SSI发生生过程★细菌（内内源性，，外源性性）污染染：早期期容易清清除→★定植：细菌粘附附于组织织细胞表表面但未未大量繁繁殖，不不易迅速速清除机制是：：G-菌菌毛；；G+菌胞壁上上的磷壁壁酸；细细菌表面面的糖蛋蛋白和多多糖复合合物；组组织细胞胞表面的的多糖丝丝状体→★感染：：细菌大大量繁繁殖引引起炎炎症预防用用药时时机★用药时机极极为关关键★应赶在污污染发发生之之前，，“严严阵以以待””★过早给给药无无益，，属无无的放放矢★应在手手术开开始前前2030min开开始给给药，，保证证在发发生污污染前前血清清及组组织中中药物物已达达到有有效浓浓度（（>MIC90）★在手术术室给给药而而不是是在病病房应应召给给药应用方方法★应静脉脉给药药，2030min滴滴完★肌注、、口服服存在在吸收收上的的个体体差异异，不不能保保证血血和组组织的的药物物浓度度，不不宜采采用★常用-内内酰胺胺类抗抗生素素半衰衰期为为12h，，若手手术超超过３３４４h，，应给给第２２个剂剂量，，必要要时还还可用用第３３次★结直肠肠手术术前用用抗菌菌药物物准备备肠道道，应应在手手术前前1天天给，，不宜宜连用用3天天Scher观察801例清清洁-污染染手术术，发发现若若手术术时间间长于于3hr，，追加加1个个剂量量或用用半衰衰期较较长的的抗生生素可可以明明显降降低感感染发发生率率（AmSurg,1997,63:59））手术术时时间间长长短短与与用用药药对对SSI的的影影响响★择期期手手术术后后一般般无无须须继继续续使使用用抗抗生生素素★大量量对对比比研研究究证证明明，，手手术术后后继继续续用用药药数数次次或或数数天天并并不不能能降降低低手手术术后后感感染染率率★Kager比比较较了了结结、、直直肠肠手手术术预预防防应应用用1次次和和3次次拉拉氧氧头头孢孢结结果果，，证证实实并并无无差差异异；；用用3次次者者，，肠肠道道假假单单胞胞菌菌和和真真菌菌有有增增殖殖过过多多的的趋趋势势★若病病人人有有明明显显感感染染高高危危因因素素或或使使用用人人工工植植入入物物，，可可再再用用1次次或或数数次次北京京、、南南京京、、武武汉汉、、沈沈阳阳等等13所所医医院院用用抗抗生生素素（（奈奈替替米米星星））预预防防腹腹部部手手术术后后感感染染（（前前瞻瞻、、对对照照））用药药1天天者者，，感感染染率率为为0.84%（（3/358））用药药3天天者者，，感感染染率率为为2.68%（（10/373））[杨杨志志英英等等，，2000年年]248例例开开放放性性骨骨折折随随机机双双盲盲研研究究（（Dellinger.ArchSurg,1988,123:339））表明明，，用用药药5天天并并不不比比单单次次用用药药好好抗生素用药期限感染发生率头孢尼西单次14%头孢尼西5天14%头孢孟多5天11%P>0.05用药药前前已已发发生生污污染染者者，，术术后后24h用用药药数数次次可可能能有有益益，，但但也也无无需需连连续续用用药药数数日日★Fabian对280例例腹腹腔腔实实质质脏脏器器穿穿透透伤伤（（从从受受伤伤到到用用药药<3h者者））仅仅术术前前用用药药1次次，，无无1例例感感染染。。同同时时对对235例例空空腔腔脏脏器器伤伤随随机机双双盲盲观观察察，，用用药药1天天者者，，感感染染率率为为8%（（结结、、直直肠肠伤伤14%））；；用用药药5天天者者，，感感染染率率为为10%（（结结、、直直肠肠伤伤为为15%）细菌污染染定植感染一次性用用药用药24h用药4872h数小