围手术期肠外肠内营养支持课件

围手术期营养支持

围手术期营养支持1围手术期营养支持的必要性围手术期营养支持的目的围手术期营养支持的分类围手术期营养支持的依据围手术期营养支持的时机选择（术前和术后）围手术期营养支持的方式介绍（肠外和肠内）围手术期营养支持的监测内容概要围手术期营养支持的必要性内容概要外科手术患者存在营养不良风险营养不良是影响外科患者临床结局的重要因素围手术期营养支持是必要的围手术期营养支持的必要性外科手术患者存在营养不良风险围手术期营养支持的必要性约33%外科患者存在营养不良风险老年病人50%炎性肠病50%恶性肿瘤85%危重病人40%-100%BMJ1994约33%外科患者存在营养不良风险BMJ1994重度营养不良占19%374例外科患者中营养不良发生率为55%肿瘤或器官衰竭患者多存在营养不良TakagiK,etal.Preoperativeimmunosuppression:itsrelationshipwithhighmorbidityandmortalityinpatientsreceivingthoracicesophagectomy.Nutrition2001;17:13–7.PadilloFJ,etal.Factorspredictingnutritionalderangementsinpatientswithobstructivejaundice:multivariateanalysis.WorldJSurg2001;25:413–8.重度营养不良占19%374例外科患者中营养不良发生率为55%营养不良是影响外科患者临床结局的重要因素创伤愈合缓慢免疫应答能力受损手术耐受能力下降术后并发症发生率20倍于无不良者住院时间长花费多死亡率高Nutritionsupporttopatientsundergoinggastrointestinalsurgery.NutritionJ，2003营养不良是影响外科患者临床结局的重要因素Nutrition营养不良在基外和肿瘤患者中感染并发症增加、死亡率增加、住院时间延长和花费增加的独立危险因素营养状态对于术后死亡率影响重大CorreiaMI,CaiaffaWT,daSilvaAL,WaitzbergDL.Riskfactorsformalnutritioninpatientsundergoinggastroenterologicalandherniasurgery:ananalysisof374patients.NutrHosp2001;16:59–64.营养不良在基外和肿瘤患者中感染并发症增加、死亡率增加、住院时围手术期营养支持是必要的改善营养状况提高对手术耐受能力减少术后并发症提高康复率缩短住院时间KlidjianAm.etal.Detectionofdangerousmalnutrition[J].JPEN,1982.围手术期营养支持是必要的KlidjianAm.etal.围手术期营养支持是必要的围手术期营养支持宜及时、适时病人进入围手术期，营养状况即应加以评估，营养支持应列入为治疗措施之一围手术期营养支持是必要的内容概要围手术期营养支持的必要性围手术期营养支持的目的围手术期营养支持的分类围手术期营养支持的依据围手术期营养支持的时机选择（术前和术后）围手术期营养支持的方式介绍（肠外和肠内）围手术期营养支持的监测内容概要围手术期营养支持的必要性围手术期营养支持的目的以往的观点：维持手术病人的氮平衡围手术期营养支持的目的围手术期营养支持的目的目前的观点：维护脏器、组织和免疫功能促进器官组织的修复加速病人的康复

临床诊疗指南肠外肠内营养学分册，中华医学会，2008围手术期营养支持的目的目前的观点：临床诊疗指南肠外肠内营养学目的不同以往，支持难度增加无营养不良的患者接受TPN无益

NewEngJMed，1991不当的肠外营养不能使外科患者受益，反而有可能增加并发症

临床诊疗指南肠外肠内营养学分册，中华医学会，2008目的不同以往，支持难度增加无营养不良的患者接受TPN无益应用的时间、方法与营养制剂是否合理、

适当，还有待探索和研究Who——哪些人该用？？Why——为什么用？？不用行不行？？When——什么时机用？？What——选择什么方式？？Where——途径？？通俗地讲：应用的时间、方法与营养制剂是否合理、

适当，还有待探索和研究内容概要围手术期营养支持的必要性围手术期营养支持的目的围手术期营养支持的分类围手术期营养支持的依据围手术期营养支持的时机选择（术前和术后）围手术期营养支持的方式介绍（肠外和肠内）围手术期营养支持的监测内容概要围手术期营养支持的必要性围手术期营养支持的分类第一类是术前即需营养支持第二类是术前需营养支持并延续至术后第三类是术前营养状况良好，术后发生了并发症，或者是手术创伤大、术后不能经口进食的时间较长，或者摄入的营养量不足而需营养支持黎介寿．围手术营养支持的需要性．肠外与肠内营养，2006，13(3)：129-131围手术期营养支持的分类黎介寿．围手术营养支持的需要性．肠外与内容概要围手术期营养支持的必要性围手术期营养支持的目的围手术期营养支持的分类围手术期营养支持的依据围手术期营养支持的时机选择（术前和术后）围手术期营养支持的方式介绍（肠外和肠内）围手术期营养支持的监测内容概要围手术期营养支持的必要性围手术期营养支持的依据单一指标（BMI、ALB、PA、L）筛查工具NRS（营养风险筛查：住院患者）SGA（主观全面评定）MNA（微型营养评定：老年）PNI（预后营养指数）MUST（营养不良通用筛查工具：社区）围手术期营养支持的依据单一指标（BMI、ALB、PA、L）CSPEN关于围手术期营养支持的推荐意见推荐NRS2002为围手术期首选营养筛查工具

临床诊疗指南肠外肠内营养学分册，中华医学会，2008CSPEN关于围手术期营养支持的推荐意见临床诊疗指南肠外肠内NRS-2002（NutritionalRiskScreeningTable1:开始评估YesNo1BMI<20.5?2患者3月内是否有体重丢失?3最近一周患者是否有进食的减少?4患者是否患有重症疾病?(e.g.重症监护治疗)是:

任何问题有“是”的回答,进行表2的评估.否:所有问题,患者需要每周再进行评估(如：患者接受了大型手术),需要考虑采用预防性的营养治疗计划以避免可能的营养风险ClinNutrition,22:415(2003)NRS-2002（NutritionalRiskScre20Table2:全面评估营养状况的损害程度严重疾病

(=需要增加)不存在Score0正常营养状况不存在Score0正常营养需求轻度

Score13月内体重丢失>5%或未来的时间内,食物摄入低于正常需要量的50-75%轻度

Score1臀部骨折,慢性疾病,特别是并发急性感染:肝硬化,COPD,慢性血液透析治疗,糖尿病,肿瘤中度Score22月内体重丢失

>5%或BMI18.5–20.5+全身损伤或未来的时间内,食物摄入低于正常需要量的25-60%中度

Score2大型腹部手术,中风,严重肺炎,恶性血液系统的疾病严重

Score31月内体重丢失

>5%(3月内体重丢失>15%)或BMI<18.5+全身损伤

或未来的时间内,食物摄入低于正常需要量的25%-60%严重

Score3头部损伤,骨髓移植,重症监护患者分数:+分数:=总分年龄年龄大于

70岁的患者,再增加1分

（年龄调节分数）Score3:患者处于营养风险中,应开始实施营养治疗Score<3:每周进行营养的再评估(e.g.择期大型手术),预防性的营养治疗是否能规避患者所处的营养风险.Table2:全面评估营养状况的损害程度严重疾病(=需21NRS2002Score3:患者处于营养风险中，应开始实施营养治疗围手术期营养支持特别是术前的营养支持是否需要，既决定于病人的营养状况，也决定于手术的时间和手术的类型NRS2002Score3:患者处于营养风险中，应开内容概要围手术期营养支持的必要性围手术期营养支持的目的围手术期营养支持的分类围手术期营养支持的依据围手术期营养支持的时机选择（术前和术后）围手术期营养支持的方式介绍（肠外和肠内）围手术期营养支持的监测内容概要围手术期营养支持的必要性术前的营养支持急诊手术病人伴营养不良病情限制了术前的准备时间，术前仅能作些短暂、有效的准备比如CD、UC肠穿孔、肿瘤性肠梗阻、车祸等术前的营养支持急诊手术病人伴营养不良术前的营养支持肿瘤病人，诊断明确，营养不良也明显存在，术前营养支持实为必要增强病人对手术的耐受力，降低手术后并发症的发生率，缩短术后住院日术前的营养支持ESPENGuidelinesonParenteralNutrition重度营养不良患者，如不能充足的经口进食或肠内营养，建议术前肠外营养支持(GradeA)M.Braga,O.Ljungqvist,P.Soeters,etal.ESPENGuidelinesonParenteralNutrition:Surgery.ClinicalNutrition,2009(28),378–386ESPENGuidelinesonParenteral术前重度营养不良患者进行7-10天的肠外营养支持可以改善术后临床结局TheVeteransAffairsTotalParenteralNutritionCooperativeStudyGroup.Perioperativetotalparenteralnutritioninsurgicalpatients.NEnglJMed1991;325:525–32.DetskyAS,BakerJP,O’RourkeK,GoelV.Perioperativeparenteralnutrition:ameta-analysis.AnnInternMed1987;107:195–203.BozzettiF,GavazziC,MiceliR,RossiN,MarianiL,CozzaglioL,etal.Perioperativetotalparenteralnutritioninmalnourishedgastrointestinalcancerpatients:arandomizedclinicaltrial.JParenterEnteralNutr2000;24:7–14.术前重度营养不良患者进行7-10天的肠外营养支持可以改善术后术前重度营养不良患者术前应用肠外营养支持较无营养支持者的术后并发症发生率要减少10%BoardofDirectorsasndtheclinicalguidelinestaskforce:guidlinesfortheuseofparentoralandenteralNutritioninadultandPediatricpatients[J].JPEN,2002术前重度营养不良患者BoardofDirectorsa无营养不良或轻度不良肠外营养支持无益甚至有害花费多且住院时间长TheVeteransAffairsTotalParenteralNutritionCooperativeStudyGroup.Perioperativetotalparenteralnutritioninsurgicalpatients.NEnglJMed1991;325:525–32.无营养不良或轻度不良肠外营养支持无益甚至有害TheVete无论有无营养不良术前口服含免疫增强营养制剂，可改善术后临床结局TepaskeR,VelthuisH,Oudemans-vanStraatenHM,HeisterkampSH,vanDeventerSJ,InceC,etal.Effectofpreoperativeoralimmune-enhancingnutritionalsupplementonpatientsathighriskofinfectionaftercardiacsurgery:arandomisedplacebocontrolledtrial.Lancet2001;358:696–701.无论有无营养不良术前口服含免疫增强营养制剂，可改善术后临床结Lancet：择期心脏手术患者术前经口摄入免疫增强制剂至少5天，可改善临床结局TepaskeR,VelthuisH,Oudemans-vanStraatenHM,HeisterkampSH,vanDeventerSJ,InceC,etal.Effectofpreoperativeoralimmune-enhancingnutritionalsupplementonpatientsathighriskofinfectionaftercardiacsurgery:arandomisedplacebocontrolledtrial.Lancet2001;358:696–701.Lancet：择期心脏手术患者术前经口摄入免疫增强制剂至少感染发生率：P=0.013Lancet2001;358:696–701.感染发生率：P=0.013Lancet2001;358:6IL-6水平：P=0.027Lancet2001;358:696–701.IL-6水平：P=0.027Lancet2001;358:人白细胞DR抗原水平：P=0.02Lancet2001;358:696–701.人白细胞DR抗原水平：P=0.02Lancet2001;3结直肠肿瘤术前术前口服免疫增强制剂可改善术后免疫反应和减少感染率，而术后持续给予，不会额外受益BragaM,GianottiL,VignaliA,CarloVD.Preoperativeoralarginineandn-3fattyacidsupplementationimprovestheimmunometabolichostresponseandoutcomeaftercolorectalresectionforcancer.Surgery2002;132:805–14.结直肠肿瘤术前术前口服免疫增强制剂可改善术后免疫反应和减少感胃肠手术患者胰腺手术、高龄、体重丢失和低蛋白血症是术后出现并发症的独立危险因素营养支持，特别是免疫增强型肠内营养支持，可显著减少术后并发症发生率BozzettiF,GianottiL,BragaM,DiCarloV,MarianiL.Postoperativecomplicationsingastrointestinalcancerpatients:thejointroleofthenutritionalstatusandthenutritionalsupport.ClinNutr2007;26:698–709.胃肠手术患者胰腺手术、高龄、体重丢失和低蛋白血症是术后出现并术前的营养支持术前营养不良，但因病情所限无法进行营养支持，术后仍可给予营养，但其效果远不及术前营养支持。因机体在营养不良的条件下接受手术，承受手术的能力、组织愈合、器官功能、免疫机制的调节等都不能发挥其正常水平。术前的营养支持术前营养不良，但因病情所限无法进行营养支持，术术前的营养支持病情虽重但容许等待,营养需长时间始能改善者,则可经过较长时间,数周甚至数月也属可能。如复杂的肠外瘘、慢性炎性肠病或者伴有重度营养不良的慢性病病人,一般需要较长时间的营养支持。术前的营养支持术后的营养支持术后早期营养支持的作用在于供给机体组织愈合、器官功能恢复、免疫调控所需的能量与营养底物。术后的营养支持术后的营养支持术前有营养不良，术后需要继续加以补充；术前虽无营养不良，但手术创伤大、术后短期内不能经口恢复饮食而需要提供营养以维持机体术后康复需要的营养底物术后恢复平稳，机体的代谢在术后2～3d即能进入合成期，营养支持能顺利进行。术后的营养支持术前有营养不良，术后需要继续加以补充；术后的营养支持术后病人发生了并发症，病人对营养的需求量有额外的增加，并且加重了应激状态，机体的代谢紊乱加重，分解代谢增加，营养支持难以达到预期的目的术后的营养支持术后的营养支持有并发症发生时，营养支持不宜停，但可根据应激的情况和肺、肝、肾功能来改变热氮比、糖与脂肪的比例，增加脂肪乳剂的应用，适当地增加氮量，满足维持机体代谢的需求。（平台期）待并发症已得到控制，病人进入到康复阶段，营养支持应有补充的作用。除维持机体当时代谢所需的能量外，还需增加部分营养底物，以补充机体在前一阶段的耗损。促进体质的恢复,加快病人的康复。此类病人的营养支持需要有细致的监测与及时的调控。（恢复期）术后的营养支持有并发症发生时，营养支持不宜停，但可根据应激的术后的营养支持的时机既然营养支持有利于提高手术成功率与降低术后并发症发生率，是否术后应及早给予？理论上与动物实验结果证明术后早期给予营养支持有较好的效果。术后的营养支持的时机既然营养支持有利于提高手术成功率与降低术术后的营养支持的时机何谓早期？术后6h？12h？要结合临床。早期给予是主观愿望，但病人是否能“早期”接受却是决定性的客观条件。是否能安全使用是首要考虑的问题。营养安全术后的营养支持的时机何谓早期？术后6h？12h？要结合临床术后的营养支持的时机生命体征平稳是接受营养支持先决条件

临床营养基础，第二版，Sobotkal主编；危重病人的营养支持，安友仲不能处于休克状态：MAP>70mmHg，HR<120bpm组织氧合满足氧消耗最低水平：PaO2>60mmHg，SaO2>90%，R<30bpm体温<38.5℃注意肝肾功和既往病史术后的营养支持的时机生命体征平稳是接受营养支持先决条件术后的营养支持的时机对于危重病患者，营养支持只有在生命体征稳定（血流动力学、呼吸功能稳定——包括药物、呼吸机等治疗措施控制下）的情况下才能进行临床诊疗指南肠外肠内营养学分册，中华医学会，2008术后的营养支持的时机对于危重病患者，营养支持只有在生命体征稳术后的营养支持的时机大手术后（如whipple）不宜过早给予肠外营养。大于48h？韦军民，老年患者围手术期营养支持策略术后的营养支持的时机韦军民，老年患者围手术期营养支持策略术后的营养支持的时机在术后24～48h内，内稳态得到稳定后即可进行在病人生命体征平稳后，按照适应证和使用规范进行临床诊疗指南肠外肠内营养学分册，中华医学会，2008术后的营养支持的时机临床诊疗指南肠外肠内营养学分册，中华医学内容概要围手术期营养支持的必要性围手术期营养支持的目的围手术期营养支持的分类围手术期营养支持的依据围手术期营养支持的时机选择（术前和术后）围手术期营养支持的方式介绍（肠外和肠内）围手术期营养支持的监测内容概要围手术期营养支持的必要性营养支持方式的选择胃肠道营养为首选由鼻肠管或术中预置的胃造口管、空肠造口管给予临床诊疗指南肠外肠内营养学分册，中华医学会，2008营养支持方式的选择临床诊疗指南肠外肠内营养学分册，中华医学会2009ESPENGuidelinesonParenteralNutrition:Surgery建议绝大多数患者的术前营养支持采用经口途径

A绝大多数患者术后没有必要停止经口进食

AM.Braga,O.Ljungqvist,P.Soeters,etal,.ESPENGuidelinesonParenteralNutrition:Surgery.ClinicalNutrition,2009(28),378–3862009ESPENGuidelinesonParen文献报道结直肠手术：术后早期进食或EN，包括术后1-2天开始流食，不影响吻合口愈合ANZJSurg,2004BMJ,2001快速康复外科：提倡早期进食应考虑手术情况？吻合口血运？吻合口张力？文献报道结直肠手术：术后早期进食或EN，包括术后1-2天开始文献报道早期消化道饮食对于上腹部胃肠道大手术患者的影响尚不清楚临床诊疗指南肠外肠内营养学分册，中华医学会，2008文献报道临床诊疗指南肠外肠内营养学分册，中华医学会，2008专家共识应根据患者的胃肠道功能和耐受能力决定术后早期进食或EN的开始时间和剂量专家共识EN不能/不足怎么办？术后肠外营养支持对于禁止接受肠内营养或不能耐受肠内营养的营养不良患者有益。

A患者出现术后并发症，胃肠道功能出现损害，7天内不能接受或者经口进食或肠内营养支持不能达到能量需求，接受术后肠外营养支持有益。

AM.Braga,O.Ljungqvist,P.Soeters,etal,.ESPENGuidelinesonParenteralNutrition:Surgery.ClinicalNutrition,2009(28),378–386EN不能/不足怎么办？术后肠外营养支持对于禁止接受肠内营养或消化道大手术后早期PN联合ENEN首选（早期，少量，逐步增量）低氮低热卡：15-25kcal/kg·d

韦军民，老年患者围手术期营养支持策略消化道大手术后早期韦军民，老年患者围手术期营养支持策略2009ESPENGuidelinesonParenteralNutrition:Surgery在需要接受术后营养支持的患者中，肠内营养或联合肠外与肠内营养，作为首选AM.Braga,O.Ljungqvist,P.Soeters,etal,.ESPENGuidelinesonParenteralNutrition:Surgery.ClinicalNutrition,2009(28),378–3862009ESPENGuidelinesonParen毋庸质疑，EN的优点营养物质经门静脉系统吸收输送至肝脏，有利于内脏蛋白质合成及代谢调节改善和维持肠道粘膜细胞结构与功能的完整性，有防止肠道细菌移位的作用。在同样热卡与氮量的条件下，应用肠内营养的病人的体重增长、氮潴留均优于全肠外营养，而且人体组成的改善也较明显。价廉，使用简单，易于临床管理。毋庸质疑，EN的优点营养物质经门静脉系统吸收输送至肝脏，有利EN的禁忌肠梗阻高流量肠瘘肠缺血重度休克引起器官损伤爆发性败血症WeimannA,BragaM,HarsanyiL,etal.ESPENguidelinesonenteralnutrition:surgeryincludingorgantransplantation.ClinNutr2006;26:224–44.EN的禁忌肠梗阻WeimannA,BragaM,HaEN的途径鼻胃肠管X光透视或CT引导经皮胃造口术经皮经胃内窥镜引导胃/空肠造口术(PEG/J)空肠细针穿刺造口装置(NCJ)开腹胃造瘘，空肠造瘘EN的途径鼻胃肠管CSPEN指南在所有接受腹部手术的患者的管饲营养装置中，推荐放置较细的空肠造瘘管或鼻空肠管A近端胃肠道吻合术后患者，可通过顶端位于吻合口远端的营养管进行肠内营养B长期（大于4周）管饲营养患者，可考虑放置PEGDCSPEN指南在所有接受腹部手术的患者的管饲营养装置中，推荐经皮内窥镜引导胃造口术经皮内窥镜引导胃造口术空肠细针穿刺造口装置(NCJ)空肠细针穿刺造口装置(NCJ)63空肠细针穿刺造口(NCJ)-技术空肠细针穿刺造口(NCJ)-技术64围手术期肠外肠内营养支持课件65胃造瘘、空肠造瘘胃造瘘、空肠造瘘围手术期肠内营养应从低浓度、低容量开始，滴注速率与总用量应逐日增加评价肠内营养支持安全性及有效性的一个重要指标是胃肠道有无潴留围手术期肠内营养围手术期肠外营养肠外营养也具有其优点，非常有利于胃肠道功能有明显障碍的病人，较胃肠道更容易纠正水、电解质和酸碱失衡。肝、肾功能有障碍时，应用受到限制，最大的不足就是容易发生代谢(如瘀胆、高血糖)和与静脉导管相关的并发症(如感染、导管创伤引起的血、气胸等)。围手术期肠外营养肠外营养也具有其优点，非常有利于胃肠道功能有围手术期营养支持-PN围手术期有营养风险的患者，以及由于各种原因导致连续5-10天不能经口摄食达到营养需要量的患者，应当给予肠外营养支持（A）临床诊疗指南肠外肠内营养学分册，中华医学会，2008围手术期营养支持-PN临床诊疗指南肠外肠内营养学分册，中华医肠外营养输注途径中心静脉置管

（CVC）外周静脉置管经外周中心静脉置管

（PICC）肠外营养输注途径肠外营养输注途径的选择以往静脉置管病史静脉解剖走向出凝血功能预计PN持续时间护理环境潜在疾病肠外营养输注途径的选择以往静脉置管病史周围静脉能耐受常规全合一溶液肠外营养超过10～14天，周围静脉较难耐受周围静脉中心静脉操作难度大置管部位包括：锁骨下静脉、颈内静脉并发症：局部血肿、动脉损伤、血胸、气胸、血栓、导管相关感染中心静脉操作难度大PICC经培训护士可操作减少静脉穿刺次数，良好的成本-效应比并发症：血栓性静脉炎、导管异位、导管堵塞断裂渗漏PICC经培训护士可操作肠外营养输注途径短期肠外营养支持建议经周围静脉输注

(B)PN支持时间预计＞10～14天，建议采用CVC或PICC (B)中心静脉导管头部应位于上腔静脉内

(A)中心静脉穿刺部位首选锁骨下静脉

(C)中心静脉置管后应常规行影像学检查，排除并发气胸

(B)

临床诊疗指南肠外肠内营养学分册，中华医学会，2008肠外营养输注途径短期肠外营养支持建议经周围静脉输注 (B肠外营养输注途径PICC置管可由经培训的护士进行

(B)PICC置管后应常规行影像学检查，确定导管头部位置，若位于心房，应重新调整导管留置长度

(A)中心静脉穿刺（包括PICC）操作时，应严格遵守无菌操作原则

(A)

临床诊疗指南肠外肠内营养学分册，中华医学会，2008肠外营养输注途径PICC置管可由经培训的护士进行 (B)肠外营养输注途径中心静脉置管成功后不必常规更换导管，但应当定期护理，更换肝素帽，操作应注意无菌操作，由经专门培训的护理人员完成

(A)小剂量肝素可能有效预防中心导管血栓形成(B)

临床诊疗指南肠外肠内营养学分册，中华医学会，2008肠外营养输注途径临床诊疗指南肠外肠内营养学分册，中华医学会PN配方-个体化水入量：40-60ml/kg/d；热卡：25-30kcal/kg·d；脂肪供能30%-40%；热氮比120:1PN配方-个体化常见肠外营养组成葡萄糖脂肪氨基酸维生素微量元素添加谷氨酰胺

（A）Omega-3脂肪酸

（C）

临床诊疗指南肠外肠内营养学分册，中华医学会，2008常见肠外营养组成葡萄糖临床诊疗指南肠外肠内营养学分册，中华肠外营养制剂Micronutrition电解质制剂--钾、钠、钙、镁、磷维生素制剂--水溶、脂溶微量元素制剂--铁、铬、硒、铜、锌……Macronutrition氨基酸制剂--蛋白质葡萄糖制剂--碳水化合物脂肪乳剂--脂肪（长链、中长链，结构，SMOF）肠外营养制剂MicronutritionMacronutri水解蛋白（1940-1970）：山羊肌肉水解物，酪蛋白，牛血清蛋白，纤维蛋白，血清白蛋白“量身订制”的氨基酸溶液肝肾功能衰竭、败血症、早产儿、异常代谢途径不平衡氨基酸（1960-1970）：盐酸盐和甘氨酸酸中毒和高氨血症平衡型氨基酸（1970s）：关注E/T比值和EAA/NEAA率添加谷氨酸、天冬氨酸、牛磺酸、半胱氨酸、酪氨酸等减少高甘氨酸血症第一代第二代第三代第四代氨基酸制剂的发展水解蛋白（1940-1970）：“量身订制”的氨基酸溶液不平选择氨基酸制剂时其它考虑的因素醋酸根/氯离子过多氯离子而导致高氯性酸中毒的情况山梨醇和木糖醇山梨醇导致部分病例肾小管损伤和血尿木糖醇导致乳酸性酸中毒或草酸钙沉积抗氧化剂含量抗氧化剂会对同输的B族维生素制剂有破坏作用影响全合一溶液的稳定性和氨基酸溶液中的色氨酸起反应而产生肝脏毒性物质选择氨基酸制剂时其它考虑的因素醋酸根/氯离子过多氯离子而导致氨基酸剂量—成人正常－轻度应激中度应激重度应激

术前术后无并发症昏迷和意识丧失炎症性肠炎的潜伏期长期全静脉营养

术前术后营养不良创伤后有并发症的术后癌症

腹膜炎败血症多发性创伤烧伤面积>30%氮需要量(g/kg·d)0.10-0.16

0.16-0.24

0.24-0.32

蛋白质(g/kg·d)0.6-1.01.0-1.51.5-2.0热氮比150:1120:190-120:1乐凡命需要量

（8.5％250ml）500mL750-1000mL1250mL氨基酸剂量—成人正常－轻度应激中度应激重度应激术前术后无并肝硬化病人的氨基酸选择：选择高支链氨基酸：缬氨酸，亮氨酸，异亮氨酸CAA有何优点？

在骨骼肌中代谢为丙氨酸与GLN代谢应激时来自骨骼肌的重要能源骨骼肌及脑组织中代谢，不需要肝脏促进蛋白合成抑制蛋白分解糖异性底物肝硬化病人的氨基酸选择：选择高支链氨基酸：缬氨酸，亮氨酸，异IntralipidStandard1962瑞典第一代脂肪乳制剂的发展IntralipidStandard1962瑞典第一代脂肪长链脂肪乳剂长链脂肪乳制剂含有大豆植物油乳化剂（卵磷脂、大豆磷脂）等渗剂（甘油）水氢氧化钠（PH调节剂，6.5-9.0）卵磷脂

甘油三脂（大豆油）=1m长链脂肪乳剂长链脂肪乳制剂含有卵磷脂甘油三脂=1mMCT/LCTIntralipid鱼油脂肪乳OliveoilStandard1962瑞典第一代第二代第三代1995脂肪乳制剂的发展MCT/LCTIntralipid鱼油脂肪乳Oliveoi中/长链脂肪乳剂容易水解细胞内生化反应简单直接氧化不易成为组织脂肪具生酮作用MCT代谢有以下特点:正常人输注力能MCT后的甘油三酯半衰期是16分钟单纯输注长链脂肪乳后的甘油三酯半衰期是33分钟---表明使用中/长链脂肪乳后机体能够更快地利用甘油三酯提供必需脂肪酸氧化供能快速氧化供能LCT(C16-C20)50%MCT(C6-C12)50%LCTMCT中/长链脂肪乳剂容易水解MCT代谢有以下特点:正常人输注力能MCT/LCTIntralipid鱼油脂肪乳OliveoilStandardSMOFBalanced结构脂肪乳Optimum1962瑞典第一代第二代第三代1995脂肪乳制剂的发展MCT/LCTIntralipid鱼油脂肪乳Oliveoi用三通接病人静脉3-5hr复杂、麻烦，要用输液泵可能有并发症病人软包装

糖FATAA按不同的速度同时输入4-7hr8-12hr用三通接病人静脉3-5hr复杂、麻烦，要用输液泵病人软包装推荐的全合一的输液方式软包装

糖混合所有营养基质病人推荐的全合一的输液方式软包装混合所有营养基质病人全合一输注方式优点营养素得到最有效利用保证均匀同时输入全部营养素，促进氮平衡降低并发症营养素得到稀释，增加耐受性，减少静脉炎和血栓发生减少护理操作全合一仅需一个容器和一套输入线路，易于护理，降低感染率，1980年前单瓶输入感染率20%方便患者患者活动更自如

全合一输注方式优点营养素得到最有效利用全合一配置的要求人员要求-全合一相关知识50种成份复杂作用脂肪乳的稳定性(Stability)营养素相容性(Compatibility)无菌操作营养素的添加顺序添加其它药品问题设备要求–ClassA无菌条件使用多层袋(MultilayeredBag)管理和操作规范质量检查设备和规范磷酸钙结晶全合一配置的要求人员要求-全合一相关知识磷酸钙结晶工业化营养液混合物三合一(全合一)组成：葡萄糖、氨基酸、

脂肪乳、电解质加入：微量元素、

维生素等

优点：渗透压降低减少线路操作工业化营养液混合物三合一(全合一)根据疾病要求制定合理的营养配方肝肾脂正常时可首选即用型营养制剂根据生化指标及耐受需要制定配方心衰患者：限量、速度、浓度、途径肝衰患者：必需与非必需氨基酸比肾衰患者：入量、aa比、限蛋白、限磷肿瘤患者：糖脂比、特殊营养物质根据疾病要求制定合理的营养配方肝肾脂正常时可首选即用型营养制影响全合一稳定性的因素电解质对脂肪乳稳定性的影响（静电力）VitB2是光增敏剂，促进aa光分解，VitA、K、C光稳定性差（水乐注意避光）葡萄糖的浓度越高越不稳定影响全合一稳定性的因素配伍禁忌避免钙磷沉淀不用氯化钙Na100mmol/L，K50mmol/L，Ca1.7mmol/L，Mg3.4mmol/L尽量不要加入其他药物24h使用完毕配伍禁忌避免钙磷沉淀内容概要围手术期营养支持的必要性围手术期营养支持的目的围手术期营养支持的分类围手术期营养支持的依据围手术期营养支持的时机选择（术前和术后）围手术期营养支持的方式介绍（肠外和肠内）围手术期营养支持的监测内容概要围手术期营养支持的必要性围手术期营养支持的监测胃肠道方面监测；静脉导管相关监测；肠内营养管路相关监测；营养参数：如食欲、口服摄入和通过各种途径摄入总量、胃肠道功能等；液体平衡记录；围手术期营养支持的监测胃肠道方面监测；围手术期营养支持的监测肝肾功能、血糖、血脂、电解质；血氨、血气分析：肝硬化病人及疑有酸碱失衡时需注意监测；维生素及微量元素：根据需要检测微量元素（锌和硒）维生素；长期PN的患者应定期监测骨密度；注意再喂养综合症的发生；血浆渗透压测定：仅用于疑有高惨性酮性昏迷者。围手术期营养支持的监测肝肾功能、血糖、血脂、电解质；Allinone推荐输注时间为12-24小时Allinone

Take-HomeNotes推荐NRS2002为围手术期首选营养筛查工具Take-HomeNotes

Take-HomeNotes病人生命体征平稳是接受营养支持的先决条件Take-HomeNotes

围手术期营养支持

围手术期营养支持104围手术期营养支持的必要性围手术期营养支持的目的围手术期营养支持的分类围手术期营养支持的依据围手术期营养支持的时机选择（术前和术后）围手术期营养支持的方式介绍（肠外和肠内）围手术期营养支持的监测内容概要围手术期营养支持的必要性内容概要外科手术患者存在营养不良风险营养不良是影响外科患者临床结局的重要因素围手术期营养支持是必要的围手术期营养支持的必要性外科手术患者存在营养不良风险围手术期营养支持的必要性约33%外科患者存在营养不良风险老年病人50%炎性肠病50%恶性肿瘤85%危重病人40%-100%BMJ1994约33%外科患者存在营养不良风险BMJ1994重度营养不良占19%374例外科患者中营养不良发生率为55%肿瘤或器官衰竭患者多存在营养不良TakagiK,etal.Preoperativeimmunosuppression:itsrelationshipwithhighmorbidityandmortalityinpatientsreceivingthoracicesophagectomy.Nutrition2001;17:13–7.PadilloFJ,etal.Factorspredictingnutritionalderangementsinpatientswithobstructivejaundice:multivariateanalysis.WorldJSurg2001;25:413–8.重度营养不良占19%374例外科患者中营养不良发生率为55%营养不良是影响外科患者临床结局的重要因素创伤愈合缓慢免疫应答能力受损手术耐受能力下降术后并发症发生率20倍于无不良者住院时间长花费多死亡率高Nutritionsupporttopatientsundergoinggastrointestinalsurgery.NutritionJ，2003营养不良是影响外科患者临床结局的重要因素Nutrition营养不良在基外和肿瘤患者中感染并发症增加、死亡率增加、住院时间延长和花费增加的独立危险因素营养状态对于术后死亡率影响重大CorreiaMI,CaiaffaWT,daSilvaAL,WaitzbergDL.Riskfactorsformalnutritioninpatientsundergoinggastroenterologicalandherniasurgery:ananalysisof374patients.NutrHosp2001;16:59–64.营养不良在基外和肿瘤患者中感染并发症增加、死亡率增加、住院时围手术期营养支持是必要的改善营养状况提高对手术耐受能力减少术后并发症提高康复率缩短住院时间KlidjianAm.etal.Detectionofdangerousmalnutrition[J].JPEN,1982.围手术期营养支持是必要的KlidjianAm.etal.围手术期营养支持是必要的围手术期营养支持宜及时、适时病人进入围手术期，营养状况即应加以评估，营养支持应列入为治疗措施之一围手术期营养支持是必要的内容概要围手术期营养支持的必要性围手术期营养支持的目的围手术期营养支持的分类围手术期营养支持的依据围手术期营养支持的时机选择（术前和术后）围手术期营养支持的方式介绍（肠外和肠内）围手术期营养支持的监测内容概要围手术期营养支持的必要性围手术期营养支持的目的以往的观点：维持手术病人的氮平衡围手术期营养支持的目的围手术期营养支持的目的目前的观点：维护脏器、组织和免疫功能促进器官组织的修复加速病人的康复

临床诊疗指南肠外肠内营养学分册，中华医学会，2008围手术期营养支持的目的目前的观点：临床诊疗指南肠外肠内营养学目的不同以往，支持难度增加无营养不良的患者接受TPN无益

NewEngJMed，1991不当的肠外营养不能使外科患者受益，反而有可能增加并发症

临床诊疗指南肠外肠内营养学分册，中华医学会，2008目的不同以往，支持难度增加无营养不良的患者接受TPN无益应用的时间、方法与营养制剂是否合理、

适当，还有待探索和研究Who——哪些人该用？？Why——为什么用？？不用行不行？？When——什么时机用？？What——选择什么方式？？Where——途径？？通俗地讲：应用的时间、方法与营养制剂是否合理、

适当，还有待探索和研究内容概要围手术期营养支持的必要性围手术期营养支持的目的围手术期营养支持的分类围手术期营养支持的依据围手术期营养支持的时机选择（术前和术后）围手术期营养支持的方式介绍（肠外和肠内）围手术期营养支持的监测内容概要围手术期营养支持的必要性围手术期营养支持的分类第一类是术前即需营养支持第二类是术前需营养支持并延续至术后第三类是术前营养状况良好，术后发生了并发症，或者是手术创伤大、术后不能经口进食的时间较长，或者摄入的营养量不足而需营养支持黎介寿．围手术营养支持的需要性．肠外与肠内营养，2006，13(3)：129-131围手术期营养支持的分类黎介寿．围手术营养支持的需要性．肠外与内容概要围手术期营养支持的必要性围手术期营养支持的目的围手术期营养支持的分类围手术期营养支持的依据围手术期营养支持的时机选择（术前和术后）围手术期营养支持的方式介绍（肠外和肠内）围手术期营养支持的监测内容概要围手术期营养支持的必要性围手术期营养支持的依据单一指标（BMI、ALB、PA、L）筛查工具NRS（营养风险筛查：住院患者）SGA（主观全面评定）MNA（微型营养评定：老年）PNI（预后营养指数）MUST（营养不良通用筛查工具：社区）围手术期营养支持的依据单一指标（BMI、ALB、PA、L）CSPEN关于围手术期营养支持的推荐意见推荐NRS2002为围手术期首选营养筛查工具

临床诊疗指南肠外肠内营养学分册，中华医学会，2008CSPEN关于围手术期营养支持的推荐意见临床诊疗指南肠外肠内NRS-2002（NutritionalRiskScreeningTable1:开始评估YesNo1BMI<20.5?2患者3月内是否有体重丢失?3最近一周患者是否有进食的减少?4患者是否患有重症疾病?(e.g.重症监护治疗)是:

任何问题有“是”的回答,进行表2的评估.否:所有问题,患者需要每周再进行评估(如：患者接受了大型手术),需要考虑采用预防性的营养治疗计划以避免可能的营养风险ClinNutrition,22:415(2003)NRS-2002（NutritionalRiskScre123Table2:全面评估营养状况的损害程度严重疾病

(=需要增加)不存在Score0正常营养状况不存在Score0正常营养需求轻度

Score13月内体重丢失>5%或未来的时间内,食物摄入低于正常需要量的50-75%轻度

Score1臀部骨折,慢性疾病,特别是并发急性感染:肝硬化,COPD,慢性血液透析治疗,糖尿病,肿瘤中度Score22月内体重丢失

>5%或BMI18.5–20.5+全身损伤或未来的时间内,食物摄入低于正常需要量的25-60%中度

Score2大型腹部手术,中风,严重肺炎,恶性血液系统的疾病严重

Score31月内体重丢失

>5%(3月内体重丢失>15%)或BMI<18.5+全身损伤

或未来的时间内,食物摄入低于正常需要量的25%-60%严重

Score3头部损伤,骨髓移植,重症监护患者分数:+分数:=总分年龄年龄大于

70岁的患者,再增加1分

（年龄调节分数）Score3:患者处于营养风险中,应开始实施营养治疗Score<3:每周进行营养的再评估(e.g.择期大型手术),预防性的营养治疗是否能规避患者所处的营养风险.Table2:全面评估营养状况的损害程度严重疾病(=需124NRS2002Score3:患者处于营养风险中，应开始实施营养治疗围手术期营养支持特别是术前的营养支持是否需要，既决定于病人的营养状况，也决定于手术的时间和手术的类型NRS2002Score3:患者处于营养风险中，应开内容概要围手术期营养支持的必要性围手术期营养支持的目的围手术期营养支持的分类围手术期营养支持的依据围手术期营养支持的时机选择（术前和术后）围手术期营养支持的方式介绍（肠外和肠内）围手术期营养支持的监测内容概要围手术期营养支持的必要性术前的营养支持急诊手术病人伴营养不良病情限制了术前的准备时间，术前仅能作些短暂、有效的准备比如CD、UC肠穿孔、肿瘤性肠梗阻、车祸等术前的营养支持急诊手术病人伴营养不良术前的营养支持肿瘤病人，诊断明确，营养不良也明显存在，术前营养支持实为必要增强病人对手术的耐受力，降低手术后并发症的发生率，缩短术后住院日术前的营养支持ESPENGuidelinesonParenteralNutrition重度营养不良患者，如不能充足的经口进食或肠内营养，建议术前肠外营养支持(GradeA)M.Braga,O.Ljungqvist,P.Soeters,etal.ESPENGuidelinesonParenteralNutrition:Surgery.ClinicalNutrition,2009(28),378–386ESPENGuidelinesonParenteral术前重度营养不良患者进行7-10天的肠外营养支持可以改善术后临床结局TheVeteransAffairsTotalParenteralNutritionCooperativeStudyGroup.Perioperativetotalparenteralnutritioninsurgicalpatients.NEnglJMed1991;325:525–32.DetskyAS,BakerJP,O’RourkeK,GoelV.Perioperativeparenteralnutrition:ameta-analysis.AnnInternMed1987;107:195–203.BozzettiF,GavazziC,MiceliR,RossiN,MarianiL,CozzaglioL,etal.Perioperativetotalparenteralnutritioninmalnourishedgastrointestinalcancerpatients:arandomizedclinicaltrial.JParenterEnteralNutr2000;24:7–14.术前重度营养不良患者进行7-10天的肠外营养支持可以改善术后术前重度营养不良患者术前应用肠外营养支持较无营养支持者的术后并发症发生率要减少10%BoardofDirectorsasndtheclinicalguidelinestaskforce:guidlinesfortheuseofparentoralandenteralNutritioninadultandPediatricpatients[J].JPEN,2002术前重度营养不良患者BoardofDirectorsa无营养不良或轻度不良肠外营养支持无益甚至有害花费多且住院时间长TheVeteransAffairsTotalParenteralNutritionCooperativeStudyGroup.Perioperativetotalparenteralnutritioninsurgicalpatients.NEnglJMed1991;325:525–32.无营养不良或轻度不良肠外营养支持无益甚至有害TheVete无论有无营养不良术前口服含免疫增强营养制剂，可改善术后临床结局TepaskeR,VelthuisH,Oudemans-vanStraatenHM,HeisterkampSH,vanDeventerSJ,InceC,etal.Effectofpreoperativeoralimmune-enhancingnutritionalsupplementonpatientsathighriskofinfectionaftercardiacsurgery:arandomisedplacebocontrolledtrial.Lancet2001;358:696–701.无论有无营养不良术前口服含免疫增强营养制剂，可改善术后临床结Lancet：择期心脏手术患者术前经口摄入免疫增强制剂至少5天，可改善临床结局TepaskeR,VelthuisH,Oudemans-vanStraatenHM,HeisterkampSH,vanDeventerSJ,InceC,etal.Effectofpreoperativeoralimmune-enhancingnutritionalsupplementonpatientsathighriskofinfectionaftercardiacsurgery:arandomisedplacebocontrolledtrial.Lancet2001;358:696–701.Lancet：择期心脏手术患者术前经口摄入免疫增强制剂至少感染发生率：P=0.013Lancet2001;358:696–701.感染发生率：P=0.013Lancet2001;358:6IL-6水平：P=0.027Lancet2001;358:696–701.IL-6水平：P=0.027Lancet2001;358:人白细胞DR抗原水平：P=0.02Lancet2001;358:696–701.人白细胞DR抗原水平：P=0.02Lancet2001;3结直肠肿瘤术前术前口服免疫增强制剂可改善术后免疫反应和减少感染率，而术后持续给予，不会额外受益BragaM,GianottiL,VignaliA,CarloVD.Preoperativeoralarginineandn-3fattyacidsupplementationimprovestheimmunometabolichostresponseandoutcomeaftercolorectalresectionforcancer.Surgery2002;132:805–14.结直肠肿瘤术前术前口服免疫增强制剂可改善术后免疫反应和减少感胃肠手术患者胰腺手术、高龄、体重丢失和低蛋白血症是术后出现并发症的独立危险因素营养支持，特别是免疫增强型肠内营养支持，可显著减少术后并发症发生率BozzettiF,GianottiL,BragaM,DiCarloV,MarianiL.Postoperativecomplicationsingastrointestinalcancerpatients:thejointroleofthenutritionalstatusandthenutritionalsupport.ClinNutr2007;26:698–709.胃肠手术患者胰腺手术、高龄、体重丢失和低蛋白血症是术后出现并术前的营养支持术前营养不良，但因病情所限无法进行营养支持，术后仍可给予营养，但其效果远不及术前营养支持。因机体在营养不良的条件下接受手术，承受手术的能力、组织愈合、器官功能、免疫机制的调节等都不能发挥其正常水平。术前的营养支持术前营养不良，但因病情所限无法进行营养支持，术术前的营养支持病情虽重但容许等待,营养需长时间始能改善者,则可经过较长时间,数周甚至数月也属可能。如复杂的肠外瘘、慢性炎性肠病或者伴有重度营养不良的慢性病病人,一般需要较长时间的营养支持。术前的营养支持术后的营养支持术后早期营养支持的作用在于供给机体组织愈合、器官功能恢复、免疫调控所需的能量与营养底物。术后的营养支持术后的营养支持术前有营养不良，术后需要继续加以补充；术前虽无营养不良，但手术创伤大、术后短期内不能经口恢复饮食而需要提供营养以维持机体术后康复需要的营养底物术后恢复平稳，机体的代谢在术后2～3d即能进入合成期，营养支持能顺利进行。术后的营养支持术前有营养不良，术后需要继续加以补充；术后的营养支持术后病人发生了并发症，病人对营养的需求量有额外的增加，并且加重了应激状态，机体的代谢紊乱加重，分解代谢增加，营养支持难以达到预期的目的术后的营养支持术后的营养支持有并发症发生时，营养支持不宜停，但可根据应激的情况和肺、肝、肾功能来改变热氮比、糖与脂肪的比例，增加脂肪乳剂的应用，适当地增加氮量，满足维持机体代谢的需求。（平台期）待并发症已得到控制，病人进入到康复阶段，营养支持应有补充的作用。除维持机体当时代谢所需的能量外，还需增加部分营养底物，以补充机体在前一阶段的耗损。促进体质的恢复,加快病人的康复。此类病人的营养支持需要有细致的监测与及时的调控。（恢复期）术后的营养支持有并发症发生时，营养支持不宜停，但可根据应激的术后的营养支持的时机既然营养支持有利于提高手术成功率与降低术后并发症发生率，是否术后应及早给予？理论上与动物实验结果证明术后早期给予营养支持有较好的效果。术后的营养支持的时机既然营养支持有利于提高手术成功率与降低术术后的营养支持的时机何谓早期？术后6h？12h？要结合临床。早期给予是主观愿望，但病人是否能“早期”接受却是决定性的客观条件。是否能安全使用是首要考虑的问题。营养安全术后的营养支持的时机何谓早期？术后6h？12h？要结合临床术后的营养支持的时机生命体征平稳是接受营养支持先决条件

临床营养基础，第二版，Sobotkal主编；危重病人的营养支持，安友仲不能处于休克状态：MAP>70mmHg，HR<120bpm组织氧合满足氧消耗最低水平：PaO2>60mmHg，SaO2>90%，R<30bpm体温<38.5℃注意肝肾功和既往病史术后的营养支持的时机生命体征平稳是接受营养支持先决条件术后的营养支持的时机对于危重病患者，营养支持只有在生命体征稳定（血流动力学、呼吸功能稳定——包括药物、呼吸机等治疗措施控制下）的情况下才能进行临床诊疗指南肠外肠内营养学分册，中华医学会，2008术后的营养支持的时机对于危重病患者，营养支持只有在生命体征稳术后的营养支持的时机大手术后（如whipple）不宜过早给予肠外营养。大于48h？韦军民，老年患者围手术期营养支持策略术后的营养支持的时机韦军民，老年患者围手术期营养支持策略术后的营养支持的时机在术后24～48h内，内稳态得到稳定后即可进行在病人生命体征平稳后，按照适应证和使用规范进行临床诊疗指南肠外肠内营养学分册，中华医学会，2008术后的营养支持的时机临床诊疗指南肠外肠内营养学分册，中华医学内容概要围手术期营养支持的必要性围手术期营养支持的目的围手术期营养支持的分类围手术期营养支持的依据围手术期营养支持的时机选择（术前和术后）围手术期营养支持的方式介绍（肠外和肠内）围手术期营养支持的监测内容概要围手术期营养支持的必要性营养支持方式的选择胃肠道营养为首选由鼻肠管或术中预置的胃造口管、空肠造口管给予临床诊疗指南肠外肠内营养学分册，中华医学会，2008营养支持方式的选择临床诊疗指南肠外肠内营养学分册，中华医学会2009ESPENGuidelinesonParenteralNutrition:Surgery建议绝大多数患者的术前营养支持采用经口途径

A绝大多数患者术后没有必要停止经口进食

AM.Braga,O.Ljungqvist,P.Soeters,etal,.ESPENGuidelinesonParenteralNutrition:Surgery.ClinicalNutrition,2009(28),378–3862009ESPENGuidelinesonParen文献报道结直肠手术：术后早期进食或EN，包括术后1-2天开始流食，不影响吻合口愈合ANZJSurg,2004BMJ,2001快速康复外科：提倡早期进食应考虑手术情况？吻合口血运？吻合口张力？文献报道结直肠手术：术后早期进食或EN，包括术后1-2天开始文献报道早期消化道饮食对于上腹部胃肠道大手术患者的影响尚不清楚临床诊疗指南肠外肠内营养学分册，中华医学会，2008文献报道临床诊疗指南肠外肠内营养学分册，中华医学会，2008专家共识应根据患者的胃肠道功能和耐受能力决定术后早期进食或EN的开始时间和剂量专家共识EN不能/不足怎么办？术后肠外营养支持对于禁止接受肠内营养或不能耐受肠内营养的营养不良患者有益。

A患者出现术后并发症，胃肠道功能出现损害，7天内不能接受或者经口进食或肠内营养支持不能达到能量需求，接受术后肠外营养支持有益。

AM.Braga,O.Ljungqvist,P.Soeters,etal,.ESPENGuidelinesonParenteralNutrition:Surgery.ClinicalNutrition,2009(28),378–386EN不能/不足怎么办？术后肠外营养支持对于禁止接受肠内营养或消化道大手术后早期PN联合ENEN首选（早期，少量，逐步增量）低氮低热卡：15-25kcal/kg·d

韦军民，老年患者围手术期营养支持策略消化道大手术后早期韦军民，老年患者围手术期营养支持策略2009ESPENGuidelinesonParenteralNutrition:Surgery在需要接受术后营养支持的患者中，肠内营养或联合肠外与肠内营养，作为首选AM.Braga,O.Ljungqvist,P.Soeters,etal,.ESPENGuidelinesonParenteralNutrition:Surgery.ClinicalNutrition,2009(28),378–3862009ESPENGuidelinesonParen毋庸质疑，EN的优点营养物质经门静脉系统吸收输送至肝脏，有利于内脏蛋白质合成及代谢调节改善和维持肠道粘膜细胞结构与功能的完整性，有防止肠道细菌移位的作用。在同样热卡与氮量的条件下，应用肠内营养的病人的体重增长、氮潴留均优于全肠外营养，而且人体组成的改善也较明显。价廉，使用简单，易于临床管理。毋庸质疑，EN的优点营养物质经门静脉系统吸收输送至肝脏，有利EN的禁忌肠梗阻高