尿崩症的诊治与颈髓损伤所致尿崩、低钠血症的研究进展课件

1云南省第二人民医院重症医学科修光辉

尿崩症的诊治与颈髓损伤所致尿崩、低钠血症的研究进展1云南省第二人民医院重症医学科尿崩症的诊治与颈髓损伤所致尿崩12尿崩症下丘脑-神经垂体分泌AVP不足:中枢性肾脏对AVP反应缺陷:肾性

―临床综合征

●主要表现:多尿、烦渴、多饮、低比重尿、低渗透压尿FrenchJA,PedleyTA.NEnglJMed2008;359:166-76.2尿崩症下丘脑-神经垂体分泌AVP不足:中枢性French2精氨酸血管加压素（AVP）：9肽,分子量1084,下丘脑SON及PVN神经细胞合成、分泌。AVP-NPII:信号肽、AVP序列、神经垂体素转运蛋白II序列、残基多肽(39a)AVP的结构与合成AVP的结构与合成34AVP的结构与合成

下丘脑视上核,室旁核↓

AVP-NPII分泌颗粒↓纤维束通路↓垂体后叶贮存↓血浆容量,血渗透压感受器释放入血下丘脑——神经垂体——肾4AVP的结构与合成下丘脑视上核,室旁核下丘脑——神经4G蛋白偶联受体,加压素/催产素受体家族成员

V1aR:血管和肝脏参与调节器节血管活性和肝糖原代谢

V1bR:垂体ACTH细胞、肾脏、肾上腺、子宫肌层

V2R:肾小管—调节体内水代谢基因突变—致肾性尿崩症AVP的受体G蛋白偶联受体,加压素/催产素受体家族成员AVP的受体5NaHCO3NaClNaClK+K+Mg2+H2O2Cl-Ca2+Ca2+Na+GscAMP↑PKAK+H2O(+ADH)H+K+2Cl-Na+皮质部髓质部近曲小管髓袢远曲小管集合管AVP作用部位H2ONa+浓缩稀释浓缩V2AQP-2NaHCO3NaClNaClK+K+Mg2+H2O2Cl-C67AVP的作用机制7AVP的作用机制7调节体内水代谢,维持水平衡

AVP→远曲小管和集合管→AVPR结合→激活蛋白激酶，膜蛋白磷酸化→AQP2表达→水份重吸收促进平滑肌收缩：周围及内脏小动脉（失血和失水时）催产、排乳作用（微弱）直接促进ACTH释放其它：增加记忆功能、促进肝糖原分解AVP的生物效应调节体内水代谢,维持水平衡AVP的生物效应8AVP的释放调节作用渗透压调节（最主要）：280～284mmol/L时，AVP分泌血容量及血压调节:血容量感受器：左、右心房腔V、肺V压力感受器：颈A窦和主A弓；卧位到立位，AVP上升2倍神经调节：组织胺、激肽酶、ACh刺激，AngII,ANP(-)糖皮质激素：提高AVP释放的渗透阈值药物影响:卡马西平，氢氯噻嗪，氯磺丙脲AVP的释放调节作用渗透压调节（最主要）：280～284mm910AVP的释放调节作用FrenchJA,PedleyTA.NEnglJMed2008;359:166-76.10AVP的释放调节作用FrenchJA,Pedley10AVP的生理变化昼夜节律:深夜及清晨最高，午后最低随着年龄增大，AVP随血浆渗透压增高的反应性增强，血浆AVP浓度进行性升高在正常给水时，健康人24小时从脑垂体释放AVP23～1400pmol(400～1500ng)，从尿中排出AVP23～80pmol(25～90ng)；AVP的生理变化昼夜节律:深夜及清晨最高，午后最低11AVP的生理变化禁水24～48小时后，AVP的释放增加3～5倍，血及尿中水平持续增加；

AVP主要在肝脏和肾脏灭活，近7%～10%的AVP以活性形式从尿中排出。尿AQP2浓度与血AVP浓度呈正相关，中枢性尿崩患者由于AVP缺乏，尿AQP浓度极低，可用于尿崩症的诊断。AVP的生理变化禁水24～48小时后，AVP的释放增加3～512正常人血、尿渗透压及尿量的变化血渗压：280～310mOsm/L(平均300)尿渗压：600～1000mOsm/L（平均800）禁饮12h后应该>850mOsm/L尿渗量／血浆渗量:3～4.5：124h尿量：1000～2000ml；昼尿：夜尿=3～4:1；

12h夜尿≤750mlSG:1.020以上或SG最高－最低≥0.009血浆AVP:2.3～7.4pmol/L，禁水后明显上升正常人血、尿渗透压及尿量的变化血渗压：280～310mOsm13血浆渗透压与AVP以及尿渗透压、尿容量的生理关系血渗压在280～284mOsm/kg·H2O时，AVP分泌血浆渗透压与AVP以及尿渗透压、尿容量的生理关系血渗压在2814病因及发病机制中枢性尿崩血浆渗透压感受器敏感性受损下丘脑视上核、室旁核合成AVP-NPⅡ↓或异常轴突通路或垂体后叶受损原发性：占1/2～1/3：神经元数目减少，AVP合成酶缺陷,抗分泌AVP细胞抗体继发性：颅内肿瘤（颅咽管瘤、松果体瘤）、感染、浸润性疾病、自身免疫性疾病、外伤(10%)遗传性：可能为渗透压感受器缺陷

20号染色体上编码AVP-NPⅡ基因突变

Wolfram综合征垂体手术后:半数出现尿崩,多一过性,3-7天恢复病因及发病机制中枢性尿崩原发性：占1/2～1/3：神经元15

肾性尿崩症肾脏对AVP反应的各环节损害

AVP受体缺陷(基因突变)

酶或细胞膜钠泵的抑制腺苷环化酶活性降低靶细胞数目减少钙在肾沉积遗传性：X连锁隐性遗传:编码肾AVP受体基因突变(90%)

常染色体隐性遗传:编码水孔蛋白2基因突变(10%)继发性：肾小管功能损害，慢性肾盂肾炎，药物，电解质紊乱病因及发病机制肾性尿崩症遗传性：X连锁隐性遗传:编码肾AVP受体基因16

妊娠期尿崩症妊娠中期开始,分娩后终止可能原因

肾小管对AVP敏感性下降肾脏产生PG增加,拮抗AVP

胎盘产生AVP酶,AVP代谢廓清增加未妊娠前已有轻的中枢性尿崩症病因及发病机制妊娠期尿崩症病因及发病机制17临床表现任何年龄，青少年多，男>女(2:1)；多尿、烦渴、多饮，急起，起病日期明确；24h尿量5-10L/d,最多不超过18L/d，偶有40L/dSG在1.005以下，尿渗透压常为50-200mOsm/L，尿色淡如清水部分患者症状轻，24h尿量在2.5-5L，限制饮水，SG可达1.010，尿渗透压可超过血渗透压，在290-600mOsm/L，称为部分性尿崩症。继发性尿崩症尚有原发病的症状和体征。临床表现任何年龄，青少年多，男>女(2:1)；18实验室检查尿比重：多〈1.005，部份达1.010血渗透压正常或增高尿渗透压降低:〈300mOsm/kgH2O高渗盐水试验:3%NS0.1ml/kg/min滴注禁水加压素试验DDAVP治疗试验：2-4ug,IH,Q12h,共2d实验室检查尿比重：多〈1.005，部份达1.01019禁水加压素试验

原理:正常人:禁水→血容量↓→AVP分泌↑→尿量减少,尿渗透压↑,血渗透压无改变中枢性尿崩:禁水→血容量↓→AVP分泌不足→尿量不明显减少,尿渗透压不↑,血渗透压可升高→对加压素有反应肾性尿崩症:禁水→血容量↓→对AVP反应不足→尿量不明显减少,尿渗透压不↑,血渗透压可升高→对加压素无反应禁水加压素试验原理:20结果分析:①正常人:禁水后尿量渐少,尿渗透压渐高,血渗透压不变,可耐受18h,注射加压素后尿渗透压不变

长期精神性烦渴患者可呈现不正常反应②完全性中枢性尿崩症:

血渗透压〉300mOsm/kgH2o

尿渗透压〈血渗透压注射加压素后尿渗透压↑〉50%结果分析:21

结果分析③部份性中枢性尿崩症:

血渗透压〈300mOsm/kgH2o

尿渗透压/血渗透压〉1,〈1.5

注射加压素后尿渗透压↑9～50%④肾性尿崩症:

禁水反应与中枢性相同注射加压素后尿渗透压↑〈9%结果分析22禁水加压试验鉴别不同原因的尿崩症禁水加压试验鉴别不同原因的尿崩症23尿崩症的诊治与颈髓损伤所致尿崩、低钠血症的研究进展课件24辅助检查血AVP检测：正常人血浆AVP（随意饮水）为2.3-7.4pmol/L，禁水后可明显增高，本病患者不能达到正常水平，禁水后也不增加或增加不多。影像学检查蝶鞍X光检查垂体CT或MRI(诊断价值更高)

垂体后叶高信号消失:中枢性尿崩特征改变其它检查:电解质、肾功能、激素、眼底检查辅助检查血AVP检测：25诊断标准1)尿量>4～10L/d2)SG:1.005～1.0033)尿渗透压<血渗透压

(尿渗压:<50～200mOsm/kg·H2O)4)补水不充分时血钠升高(血钠>150mmol/L)5)血浆AVP下降6)禁水试验尿渗压尿比重不能增加7)ADH可明显改善症状诊断标准1)尿量>4～10L/d26治疗(一)激素替代治疗1.去氨加压素DDAVP：为人工合成的加压素类似物，其抗利尿作用强，无加压作用，不良反应少，为目前治疗尿崩症的首选药物。鼻腔喷雾剂、口服片剂、肌注剂；用药需个体化.(

10-20μgbidinhal;0.1-0.4mgbid-tidpo;1-4μgqd-bidim

)2.鞣酸加压素注射液：5U/ml,首0.1-0.2ml,一般注射0.2-0.5ml，效果可维持3-4天。3.垂体后叶素水剂:

5-10U/次作用仅能维持3-6小时，需多次注射,inhal或IVpump

治疗(一)激素替代治疗27（二）其他抗利尿药物（1）氢氯噻嗪：25mgtid，可使尿量减半，尿中排钠增加，体内缺钠，肾近曲小管重吸收增加，到达远曲小管原尿减少。副作用有低钾、高尿酸血症。

（2）卡马西平：刺激AVP分泌，0.2tid。副作用有粒细胞减少、肝损害、疲乏、眩晕。（3）氯磺丙脲：刺激AVP分泌和增加肾小管分泌cAMP的生成，0.2qd。副作用有低血糖、水中毒。

（三）病因治疗治疗（二）其他抗利尿药物治疗28颈脊髓损伤脊髓损伤是一种临床重症，对患者的生命安全造成严重威胁，其对患者的中枢神经系统造成严重的创伤。在所有脊髓损伤的类型当中，以颈脊髓损伤的发病率最高，高达75%以上。颈脊髓损伤脊髓损伤是一种临床重症，对患者的生命安全造成严重威29颈脊髓损伤当患者的脊髓受损后，支配膀胱的神经受到影响，造成患者的正常排尿功能受损，极易发生一系列临床表现，如尿崩、低钠血症等，当病情严重时，可发展为肾功能衰竭。研究表明：颈髓损伤患者出现尿崩症的时间为伤后3-7d,尿量每日平均4200mL(3500-9700mL),所有患者均出现低钠血浆,血钠平均120mmol/L黄祖珍.颈脊髓损伤致尿崩症22例临床分析[J].重庆医学,2011,40(4):375-376.

颈脊髓损伤当患者的脊髓受损后，支配膀胱的神经受到影响，造成患30创伤性尿崩症的临床特点病因:脑部创伤、手术损伤垂体和下丘脑

1.暂时性尿崩症：术后第一天发生，数天内恢复

2.持续性尿崩症：持续数周者可形成永久性尿崩症

3.三相性尿崩症(垂体损伤)：①急性期：尿量增加，尿渗压下降，持续4~5天。原因为神经原性休克(AVP不释放)②中间期：尿量减少，尿渗压上升，约5~7天。此时

AVP溢出损伤神经元③持续期(永久性尿崩症)：神经元损伤创伤性尿崩症的临床特点病因:脑部创伤、手术损伤垂体和下丘脑31垂体柄损伤时三相性变化外伤后立即出现尿崩症持续7～10天,显著多尿,加压素不适当增加,低钠以及需要禁水。10天后,尿崩症消失。垂体柄损伤时三相性变化外伤后立即出现尿崩症持续7～10天,显32可能机制1.颈髓严重损伤后，全身血管因失去交感神经支配，血管舒张，循环血量减少，加之骨骼肌瘫痪后，小动脉后毛细血管、小静脉和静脉因失去肌肉支持而舒张，静脉回流减少，心室充盈减少，动脉血压降低，均可引起抗利尿激素(ADH)分泌减少，最终出现多尿。井永敏等.外伤性颈髓损伤患者早期并发症与损伤程度的相关性[J.中国脊柱脊髓杂志,2012,22(10):999-1003.

可能机制1.颈髓严重损伤后，全身血管因失去交感神经支配，血管332.低血压和低氧血症可导致垂体或下丘脑缺血缺氧．暂时性功能障碍，使精氨酸加压素(AVP)产生、运输、分泌受阻，产生尿崩症。

可能机制黄祖珍.颈脊髓损伤致尿崩症22例临床分析[J].重庆医学,2011,40(4):375-376.

2.低血压和低氧血症可导致垂体或下丘脑缺血缺氧．暂时性功能障343.颈髓损伤后BNP和ANP水平升高导致低钠血症，血渗透压减低，抑制ADH的分泌。同时，BNP和ANP水平升高，也可直接抑制ADH的分泌，导致尿崩。4.其他：脊髓损伤多为高坠伤，间接导致颅脑的损伤，特别是垂体柄的损伤。可能机制3.颈髓损伤后BNP和ANP水平升高导致低钠血症，血渗透压减35颈脊髓损伤所致低钠血症急性颈髓损伤尤其是高位颈髓损伤的早期在出现尿崩症的同时，往往会出现以血钠降低为主要表现的低钠血症，而且通常为顽固性，较难纠正。低钠血症与尿崩相互影响。关于低钠血症发生的时间文献报道不一。颈脊髓损伤所致低钠血症急性颈髓损伤尤其是高位颈髓损伤的早期在36一般认为（国外报道）：从颈髓损伤到出现低钠血症的时间:6.4d-8.9d;颈髓损伤至血钠降低至最低水平的时间:8.7d-17.3d;血钠降至最低到血钠开始回升的时间:21.8d±10.2d;患者出现低钠血症至低钠血症消失的时间:30.4d±6.0d.PeruzziWTet.al.Hyponatremiainacuteapinalcordinjury.CritCareMed.1994,22(2):252-258.GowishankarM,et.al.Profoundnatriuresis,extracellularfluidvolumecontraction,andhypernatremiawithhypertoniclossesfollowingtrauma.GeriatrNephrolUrol,1997,7(2):95-100.一般认为（国外报道）：PeruzziWTet.al.37国内报道：平均出现低钠血症时间为伤后：(5.3±1.6)d，出现低钠高峰时间为伤后：(7.9±2.1)d低钠持续时间：(18.7±5.1)d，最低血清钠浓度为：(112.7±3.8)mmol/L。国内报道：38发病机制存在争议。目前对于其发病机制有两种学说：即抗利尿激素分泌异常综合征(SIADH)

和脑耗盐综合征(CSWS)。其他观点：颈髓损伤后BNP和ANP水平升高是低钠血症的主要原因之一。消化系统功能紊乱，胃肠对钠的吸收能力下降，以及使用速尿等利尿剂都可能引起低钠血症。

脊髓损伤所致低钠血症发病机制发病机制存在争议。脊髓损伤所致低钠血症发病机制39SIADH:是由于ADH分泌增多,导致体内水分增加,出现低钠血症,尿渗透压高于血渗透压,低钠而无脱水,中心静脉压增高的一种综合征。(水潴留、尿排钠增多以及稀释性低钠血症)CSWS:是由于尿钠丢失,导致低钠血症和细胞外液量减少,渗透压增高,中心静脉压降低伴随体重减轻的一种综合征。(低钠血症和脱水)SIADHandCSWSSIADH:是由于ADH分泌增多,导致体内水分增加,出现低钠40SIADH引起的是低渗性低钠血症和高容量性低钠血症,尿渗透压高于血浆渗透压。并非真正缺钠。治疗原则：限制入量而不是补钠。CSWS是指继发于急、慢性中枢神经系统损伤,肾保钠功能下降,尿钠增多,血容量减少而引起的低钠血症。治疗原则：补钠、补液。SIADHandCSWSSIADH引起的是低渗性低钠血症和高容量性低钠血症,尿渗411.尿崩症指AVP严重缺乏或部分缺乏（中枢性尿崩症），或肾脏对AVP不敏感（肾性尿崩症），致肾小管吸收水障碍，引起多尿、烦渴、多饮、低比重尿和低渗尿为特征的一组综合征。2.神经-内分泌调节，其主要机制是受AVP-V2R-AQP2信号通路调节，维持渗透压及血容量平衡。结论1.尿崩症指AVP严重缺乏或部分缺乏（中枢性尿崩症），或肾脏42结论3.颈髓损伤临床上常常是尿崩症与低钠血症同时存在，相互影响。4.颈髓损伤所致尿崩不是经典的尿崩症，多可为短暂性、部分性中枢性尿崩症，也可为肾性尿崩症、完全性、永久性尿崩症。机制不清，可能与植物神经紊乱、低血压、低血氧、ANP、BNP密切相关。结论3.颈髓损伤临床上常常是尿崩症与低钠血症同时存在，相互435.脊髓损伤所致低钠血症通常为顽固性的，较难纠正。机制不清：两种学说：即抗利尿激素分泌异常综合征(SIADH)和脑耗盐综合征(CSWS)。两种学说的治疗原则完全不同。另外，同样可能与BNP、ANP相关。结论5.脊髓损伤所致低钠血症通常为顽固性的，较难纠正。机制不清：44结论4.治疗上：激素替代治疗有效，可先使用短效的垂体后叶素，再改为长效的去氨加压素DDAVP。辅以其他抗利尿药物：氢氯噻氢、卡马西平、氯磺丙脲，辅助药副作用大。5.维持水盐电解质平衡，保护肾功能。6.积极治疗原发病。结论4.治疗上：激素替代治疗有效，可先使用短效的垂体后叶素45Thankyouverymuch!Thankyouverymuch!4647云南省第二人民医院重症医学科修光辉

尿崩症的诊治与颈髓损伤所致尿崩、低钠血症的研究进展1云南省第二人民医院重症医学科尿崩症的诊治与颈髓损伤所致尿崩4748尿崩症下丘脑-神经垂体分泌AVP不足:中枢性肾脏对AVP反应缺陷:肾性

―临床综合征

●主要表现:多尿、烦渴、多饮、低比重尿、低渗透压尿FrenchJA,PedleyTA.NEnglJMed2008;359:166-76.2尿崩症下丘脑-神经垂体分泌AVP不足:中枢性French48精氨酸血管加压素（AVP）：9肽,分子量1084,下丘脑SON及PVN神经细胞合成、分泌。AVP-NPII:信号肽、AVP序列、神经垂体素转运蛋白II序列、残基多肽(39a)AVP的结构与合成AVP的结构与合成4950AVP的结构与合成

下丘脑视上核,室旁核↓

AVP-NPII分泌颗粒↓纤维束通路↓垂体后叶贮存↓血浆容量,血渗透压感受器释放入血下丘脑——神经垂体——肾4AVP的结构与合成下丘脑视上核,室旁核下丘脑——神经50G蛋白偶联受体,加压素/催产素受体家族成员

V1aR:血管和肝脏参与调节器节血管活性和肝糖原代谢

V1bR:垂体ACTH细胞、肾脏、肾上腺、子宫肌层

V2R:肾小管—调节体内水代谢基因突变—致肾性尿崩症AVP的受体G蛋白偶联受体,加压素/催产素受体家族成员AVP的受体51NaHCO3NaClNaClK+K+Mg2+H2O2Cl-Ca2+Ca2+Na+GscAMP↑PKAK+H2O(+ADH)H+K+2Cl-Na+皮质部髓质部近曲小管髓袢远曲小管集合管AVP作用部位H2ONa+浓缩稀释浓缩V2AQP-2NaHCO3NaClNaClK+K+Mg2+H2O2Cl-C5253AVP的作用机制7AVP的作用机制53调节体内水代谢,维持水平衡

AVP→远曲小管和集合管→AVPR结合→激活蛋白激酶，膜蛋白磷酸化→AQP2表达→水份重吸收促进平滑肌收缩：周围及内脏小动脉（失血和失水时）催产、排乳作用（微弱）直接促进ACTH释放其它：增加记忆功能、促进肝糖原分解AVP的生物效应调节体内水代谢,维持水平衡AVP的生物效应54AVP的释放调节作用渗透压调节（最主要）：280～284mmol/L时，AVP分泌血容量及血压调节:血容量感受器：左、右心房腔V、肺V压力感受器：颈A窦和主A弓；卧位到立位，AVP上升2倍神经调节：组织胺、激肽酶、ACh刺激，AngII,ANP(-)糖皮质激素：提高AVP释放的渗透阈值药物影响:卡马西平，氢氯噻嗪，氯磺丙脲AVP的释放调节作用渗透压调节（最主要）：280～284mm5556AVP的释放调节作用FrenchJA,PedleyTA.NEnglJMed2008;359:166-76.10AVP的释放调节作用FrenchJA,Pedley56AVP的生理变化昼夜节律:深夜及清晨最高，午后最低随着年龄增大，AVP随血浆渗透压增高的反应性增强，血浆AVP浓度进行性升高在正常给水时，健康人24小时从脑垂体释放AVP23～1400pmol(400～1500ng)，从尿中排出AVP23～80pmol(25～90ng)；AVP的生理变化昼夜节律:深夜及清晨最高，午后最低57AVP的生理变化禁水24～48小时后，AVP的释放增加3～5倍，血及尿中水平持续增加；

AVP主要在肝脏和肾脏灭活，近7%～10%的AVP以活性形式从尿中排出。尿AQP2浓度与血AVP浓度呈正相关，中枢性尿崩患者由于AVP缺乏，尿AQP浓度极低，可用于尿崩症的诊断。AVP的生理变化禁水24～48小时后，AVP的释放增加3～558正常人血、尿渗透压及尿量的变化血渗压：280～310mOsm/L(平均300)尿渗压：600～1000mOsm/L（平均800）禁饮12h后应该>850mOsm/L尿渗量／血浆渗量:3～4.5：124h尿量：1000～2000ml；昼尿：夜尿=3～4:1；

12h夜尿≤750mlSG:1.020以上或SG最高－最低≥0.009血浆AVP:2.3～7.4pmol/L，禁水后明显上升正常人血、尿渗透压及尿量的变化血渗压：280～310mOsm59血浆渗透压与AVP以及尿渗透压、尿容量的生理关系血渗压在280～284mOsm/kg·H2O时，AVP分泌血浆渗透压与AVP以及尿渗透压、尿容量的生理关系血渗压在2860病因及发病机制中枢性尿崩血浆渗透压感受器敏感性受损下丘脑视上核、室旁核合成AVP-NPⅡ↓或异常轴突通路或垂体后叶受损原发性：占1/2～1/3：神经元数目减少，AVP合成酶缺陷,抗分泌AVP细胞抗体继发性：颅内肿瘤（颅咽管瘤、松果体瘤）、感染、浸润性疾病、自身免疫性疾病、外伤(10%)遗传性：可能为渗透压感受器缺陷

20号染色体上编码AVP-NPⅡ基因突变

Wolfram综合征垂体手术后:半数出现尿崩,多一过性,3-7天恢复病因及发病机制中枢性尿崩原发性：占1/2～1/3：神经元61

肾性尿崩症肾脏对AVP反应的各环节损害

AVP受体缺陷(基因突变)

酶或细胞膜钠泵的抑制腺苷环化酶活性降低靶细胞数目减少钙在肾沉积遗传性：X连锁隐性遗传:编码肾AVP受体基因突变(90%)

常染色体隐性遗传:编码水孔蛋白2基因突变(10%)继发性：肾小管功能损害，慢性肾盂肾炎，药物，电解质紊乱病因及发病机制肾性尿崩症遗传性：X连锁隐性遗传:编码肾AVP受体基因62

妊娠期尿崩症妊娠中期开始,分娩后终止可能原因

肾小管对AVP敏感性下降肾脏产生PG增加,拮抗AVP

胎盘产生AVP酶,AVP代谢廓清增加未妊娠前已有轻的中枢性尿崩症病因及发病机制妊娠期尿崩症病因及发病机制63临床表现任何年龄，青少年多，男>女(2:1)；多尿、烦渴、多饮，急起，起病日期明确；24h尿量5-10L/d,最多不超过18L/d，偶有40L/dSG在1.005以下，尿渗透压常为50-200mOsm/L，尿色淡如清水部分患者症状轻，24h尿量在2.5-5L，限制饮水，SG可达1.010，尿渗透压可超过血渗透压，在290-600mOsm/L，称为部分性尿崩症。继发性尿崩症尚有原发病的症状和体征。临床表现任何年龄，青少年多，男>女(2:1)；64实验室检查尿比重：多〈1.005，部份达1.010血渗透压正常或增高尿渗透压降低:〈300mOsm/kgH2O高渗盐水试验:3%NS0.1ml/kg/min滴注禁水加压素试验DDAVP治疗试验：2-4ug,IH,Q12h,共2d实验室检查尿比重：多〈1.005，部份达1.01065禁水加压素试验

原理:正常人:禁水→血容量↓→AVP分泌↑→尿量减少,尿渗透压↑,血渗透压无改变中枢性尿崩:禁水→血容量↓→AVP分泌不足→尿量不明显减少,尿渗透压不↑,血渗透压可升高→对加压素有反应肾性尿崩症:禁水→血容量↓→对AVP反应不足→尿量不明显减少,尿渗透压不↑,血渗透压可升高→对加压素无反应禁水加压素试验原理:66结果分析:①正常人:禁水后尿量渐少,尿渗透压渐高,血渗透压不变,可耐受18h,注射加压素后尿渗透压不变

长期精神性烦渴患者可呈现不正常反应②完全性中枢性尿崩症:

血渗透压〉300mOsm/kgH2o

尿渗透压〈血渗透压注射加压素后尿渗透压↑〉50%结果分析:67

结果分析③部份性中枢性尿崩症:

血渗透压〈300mOsm/kgH2o

尿渗透压/血渗透压〉1,〈1.5

注射加压素后尿渗透压↑9～50%④肾性尿崩症:

禁水反应与中枢性相同注射加压素后尿渗透压↑〈9%结果分析68禁水加压试验鉴别不同原因的尿崩症禁水加压试验鉴别不同原因的尿崩症69尿崩症的诊治与颈髓损伤所致尿崩、低钠血症的研究进展课件70辅助检查血AVP检测：正常人血浆AVP（随意饮水）为2.3-7.4pmol/L，禁水后可明显增高，本病患者不能达到正常水平，禁水后也不增加或增加不多。影像学检查蝶鞍X光检查垂体CT或MRI(诊断价值更高)

垂体后叶高信号消失:中枢性尿崩特征改变其它检查:电解质、肾功能、激素、眼底检查辅助检查血AVP检测：71诊断标准1)尿量>4～10L/d2)SG:1.005～1.0033)尿渗透压<血渗透压

(尿渗压:<50～200mOsm/kg·H2O)4)补水不充分时血钠升高(血钠>150mmol/L)5)血浆AVP下降6)禁水试验尿渗压尿比重不能增加7)ADH可明显改善症状诊断标准1)尿量>4～10L/d72治疗(一)激素替代治疗1.去氨加压素DDAVP：为人工合成的加压素类似物，其抗利尿作用强，无加压作用，不良反应少，为目前治疗尿崩症的首选药物。鼻腔喷雾剂、口服片剂、肌注剂；用药需个体化.(

10-20μgbidinhal;0.1-0.4mgbid-tidpo;1-4μgqd-bidim

)2.鞣酸加压素注射液：5U/ml,首0.1-0.2ml,一般注射0.2-0.5ml，效果可维持3-4天。3.垂体后叶素水剂:

5-10U/次作用仅能维持3-6小时，需多次注射,inhal或IVpump

治疗(一)激素替代治疗73（二）其他抗利尿药物（1）氢氯噻嗪：25mgtid，可使尿量减半，尿中排钠增加，体内缺钠，肾近曲小管重吸收增加，到达远曲小管原尿减少。副作用有低钾、高尿酸血症。

（2）卡马西平：刺激AVP分泌，0.2tid。副作用有粒细胞减少、肝损害、疲乏、眩晕。（3）氯磺丙脲：刺激AVP分泌和增加肾小管分泌cAMP的生成，0.2qd。副作用有低血糖、水中毒。

（三）病因治疗治疗（二）其他抗利尿药物治疗74颈脊髓损伤脊髓损伤是一种临床重症，对患者的生命安全造成严重威胁，其对患者的中枢神经系统造成严重的创伤。在所有脊髓损伤的类型当中，以颈脊髓损伤的发病率最高，高达75%以上。颈脊髓损伤脊髓损伤是一种临床重症，对患者的生命安全造成严重威75颈脊髓损伤当患者的脊髓受损后，支配膀胱的神经受到影响，造成患者的正常排尿功能受损，极易发生一系列临床表现，如尿崩、低钠血症等，当病情严重时，可发展为肾功能衰竭。研究表明：颈髓损伤患者出现尿崩症的时间为伤后3-7d,尿量每日平均4200mL(3500-9700mL),所有患者均出现低钠血浆,血钠平均120mmol/L黄祖珍.颈脊髓损伤致尿崩症22例临床分析[J].重庆医学,2011,40(4):375-376.

颈脊髓损伤当患者的脊髓受损后，支配膀胱的神经受到影响，造成患76创伤性尿崩症的临床特点病因:脑部创伤、手术损伤垂体和下丘脑

1.暂时性尿崩症：术后第一天发生，数天内恢复

2.持续性尿崩症：持续数周者可形成永久性尿崩症

3.三相性尿崩症(垂体损伤)：①急性期：尿量增加，尿渗压下降，持续4~5天。原因为神经原性休克(AVP不释放)②中间期：尿量减少，尿渗压上升，约5~7天。此时

AVP溢出损伤神经元③持续期(永久性尿崩症)：神经元损伤创伤性尿崩症的临床特点病因:脑部创伤、手术损伤垂体和下丘脑77垂体柄损伤时三相性变化外伤后立即出现尿崩症持续7～10天,显著多尿,加压素不适当增加,低钠以及需要禁水。10天后,尿崩症消失。垂体柄损伤时三相性变化外伤后立即出现尿崩症持续7～10天,显78可能机制1.颈髓严重损伤后，全身血管因失去交感神经支配，血管舒张，循环血量减少，加之骨骼肌瘫痪后，小动脉后毛细血管、小静脉和静脉因失去肌肉支持而舒张，静脉回流减少，心室充盈减少，动脉血压降低，均可引起抗利尿激素(ADH)分泌减少，最终出现多尿。井永敏等.外伤性颈髓损伤患者早期并发症与损伤程度的相关性[J.中国脊柱脊髓杂志,2012,22(10):999-1003.

可能机制1.颈髓严重损伤后，全身血管因失去交感神经支配，血管792.低血压和低氧血症可导致垂体或下丘脑缺血缺氧．暂时性功能障碍，使精氨酸加压素(AVP)产生、运输、分泌受阻，产生尿崩症。

可能机制黄祖珍.颈脊髓损伤致尿崩症22例临床分析[J].重庆医学,2011,40(4):375-376.

2.低血压和低氧血症可导致垂体或下丘脑缺血缺氧．暂时性功能障803.颈髓损伤后BNP和ANP水平升高导致低钠血症，血渗透压减低，抑制ADH的分泌。同时，BNP和ANP水平升高，也可直接抑制ADH的分泌，导致尿崩。4.其他：脊髓损伤多为高坠伤，间接导致颅脑的损伤，特别是垂体柄的损伤。可能机制3.颈髓损伤后BNP和ANP水平升高导致低钠血症，血渗透压减81颈脊髓损伤所致低钠血症急性颈髓损伤尤其是高位颈髓损伤的早期在出现尿崩症的同时，往往会出现以血钠降低为主要表现的低钠血症，而且通常为顽固性，较难纠正。低钠血症与尿崩相互影响。关于低钠血症发生的时间文献报道不一。颈脊髓损伤所致低钠血症急性颈髓损伤尤其是高位颈髓损伤的早期在82一般认为（国外报道）：从颈髓损伤到出现低钠血症的时间:6.4d-8.9d;颈髓损伤至血钠降低至最低水平的时间:8.7d-17.3d;血钠降至最低到血钠开始回升的时间:21.8d±10.2d;患者出现低钠血症至低钠血症消失的时间:30.4d±6.0d.