《老年疾病预防与护理》项目二老年人呼吸系统疾病的预防及护理-支气管哮喘

呼吸系统老年常见病的预防与护理任务三：支气管哮喘的预防与照护任务三：支气管哮喘的预防与照护情境导入

张奶奶，65岁，退休教师。在美发时闻到染发剂的气味后，出现全身大汗、张口喘息、呼气明显延长，口唇紫绀，说话不连贯，仅说单字。根据医生的建议，张奶奶的家人希望让他入住附近的医养结合型养老机构，得到专业护理和照顾，促进健康。。任务描述

根据上述情境，作为老年人的照护者，应做好对支气管哮喘老人的照护工作，了解发病因素，掌握临床表现、并发症，熟悉治疗方案及预后转归，能够对该病患者制订合理的照护方案，并能够开展预防该疾病的健康教育等。一、支气管哮喘概述支气管哮喘是常见的慢性呼吸道疾病之一，我国约有2000万哮喘病人。儿童患病率高于青壮年，老年人群的患病率有增高趋势，成人男女患病率相近。支气管哮喘的发生与慢性炎症和气道高反应性相关，通常出现广泛的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，多数病人可自行或经治疗后缓解。支气管哮喘如诊治不及时，随病程延长可产生气道不可逆性狭窄和气道重塑。二、支气管哮喘的发病原因1．遗传因素

哮喘与遗传有密切关系，约20%的患者有家族史。2．过敏因素

外源性哮喘，大多是吸入植物的花粉、真菌孢子，动物的羽毛、皮屑、尘螨、工业粉尘、化学性气体等；或进食鱼、虾、蟹、蛋类以及牛奶等蛋白质；或接触某些药物，如可霉素等。3．感染

细菌、病毒、原虫或寄生虫等感染引起内源性哮喘，多由于呼吸道感染，如鼻、咽、扁桃体、肺或体内其他部位有感染病灶所致。4．冷空气刺激

吸入寒冷空气后，可诱发或加重支气管痉挛而引起支气管哮喘。5．其他诱发因素

气候变化、刺激性气体、剧烈运动、吸烟、情绪激动、精神紧张等因素刺激均可引起支气管哮喘的发作。三、支气管哮喘的临床特点（一）症状与体征1．先兆表现①连续数日咳嗽、胸闷及痰液量增多而又不易咳出；②过敏性鼻炎症状出现或加剧，如打喷嚏、流泪、流清鼻涕、鼻咽、眼部发痒等；③出现发热、嗓子痛、鼻塞、咳嗽等上呼吸道感染症状；④在春秋等哮喘的高发季节，长时间的身体过度疲劳、精神劳顿；⑤长期干咳没有得到良好控制。三、支气管哮喘的临床特点（一）症状与体征2．症状典型表现为发作性呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽，伴哮鸣音，严重者呈被迫坐位或端坐呼吸，甚至出现发绀。有时咳嗽可为唯一症状(咳嗽变异性哮喘)，干咳或咳大量白色泡沫样痰。三、支气管哮喘的临床特点（一）症状与体征3.体征发作时胸部呈过度充气征象，双肺满布哮鸣音，呼气音延长。但在轻度哮喘或严重哮喘发作时，哮鸣音可不出现。严重者常出现心率增快、奇脉、胸腹反常运动和发绀。非发作期可无异常体征。三、支气管哮喘的临床特点（一）症状与体征4．哮喘持续状态这是指严重的哮喘发作持续在24小时以上者。发作时张口呼吸和大量出汗，多有发绀明显，呈端坐呼吸，如病情不能控制，甚至可出现呼吸、循环衰竭。三、支气管哮喘的临床特点（二）临床分期1．急性发作期

指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生或加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为特征。常因接触变应原等刺激或治疗不当所致。2．非急性发作期

亦称慢性持续期，指病人虽然没有急性发作，但在相当长的时间内仍有不同频度和不同程度的喘息、胸闷、咳嗽等症状，可伴肺通气功能下降。三、支气管哮喘的临床特点（三）病情分级病情程度临床表现血气分析血氧饱和度支气管

舒张剂轻度对日常生活影响不大，可平卧，说话连续成句，步行、上楼时有气短。呼吸频率轻度增加，呼吸末端散在哮鸣音。脉率<100次/分，可有焦虑PaO2正常PaCO2<45mmHg>95%能被控制中度日常生活受限，稍事活动便有喘息，喜坐位，讲话常有中断。呼吸频率增加，哮鸣音响亮而弥漫。脉率100～120次/分，有焦虑和烦躁PaO260～80mmHgPaCO2≤45mmHg91%～95%仅有部分缓解重度日常生活受限，喘息持续发作，只能单字讲话，端坐呼吸，大汗淋漓。呼吸频率>30次/分，哮鸣音响亮而弥漫。脉率>120次/分，常有焦虑和烦躁PaO2<60mmHgPaCO2>45mmHg≤90%无效危重病人不能讲话，出现嗜睡、意识模糊，哮鸣音明显减弱或消失，脉率>120次/分或变慢和不规则PaO2<60mmHgPaCO2>45mmHg<90%无效三、支气管哮喘的临床特点（四）并发症

急性发作时可并发气胸、纵隔气肿、肺不张

长期反复发作和感染可并发慢性支气管炎、肺气肿、支气管扩张症、间质性肺炎、肺纤维化和肺源性心脏病。四、治疗原则1．脱离变应原

2．控制急性发作3．促进排痰4．积极控制感染5．免疫疗法四、治疗原则2．控制急性发作尽快缓解气道阻塞，纠正低氧血症，恢复肺功能，预防进一步恶化或再次发作，防止并发症。（1）轻度：每天定时吸入糖皮质激素（倍氯米松），出现症状时可间断吸入短效β2受体激动剂。效果不佳时可加服β2受体激动剂控释片或小量茶碱控释片，或加用抗胆碱药如异丙托溴铵气雾剂吸入。（2）中度：吸入倍氯米松，规则吸入β2受体激动剂或联合抗胆碱药吸入，或口服长效β2受体激动剂；也可加服LT拮抗剂，若不能缓解，可持续雾化吸入β2受体激动剂（或联合用抗胆碱药吸入），或口服糖皮质激素，必要时静注氨茶碱；（3）重度至危重度者：持续雾化吸入β2受体激动剂，或合用抗胆碱药，或静滴氨茶碱或沙丁胺醇，加服LT拮抗剂。静滴糖皮质激素。四、治疗原则3．促进排痰可用溴己新或氯化铵合剂。痰黏难以咳出者还可用气雾吸入疗法以湿化气道，稀释痰液，以利排痰。协助翻身叩背，引流排痰，必要时可用导管协助吸痰。4．积极控制感染根据痰培养和药敏试验结果，选择有效抗生素及时应用。一般首选青霉素、链霉素联用，或酌情用庆大霉素、氨苄西林(氨苄青霉素)、头孢菌素类药物、螺旋霉素、麦迪霉素注射或口服。5．免疫疗法特异性疗法，又称脱敏疗法(或称减敏疗法)。采用特异性变异原作定期反复皮下注射，以产生免疫耐受性，使患者脱(减)敏。非特异性疗法为注射卡介苗、转移因子、疫苗等生物制剂抑制变应原反应的过程。五、支气管哮喘的护理（一）生活护理（二）疾病护理（三）心理护理（四）自我护理指导五、支气管哮喘的护理（一）生活护理1.饮食护理发作期以清淡、易消化、足够热量、高维生素的流质或半流质食物为主，勿勉强进食。避免硬、冷、油煎食物避免食用与哮喘有关的食物，如鱼、虾、蟹、牛奶注意食用添加剂，如酒石黄和亚硝酸盐戒烟酒，保持大便通畅，多饮水。五、支气管哮喘的护理（一）生活护理2．休息与运动急性期要督促患者注意休息，伴有发热者应卧床休息。发作时协助患者采取合适的体位，如半卧位或坐位，提供床上桌以作支撑，减少体力消耗。缓解期鼓励患者参加力所能及的体育锻炼，注意生活规律化，注意营养丰富，饮食清淡为宜，保证充足睡眠。有计划地进行体育锻炼，如医疗体操、慢跑、太极拳、气功等，以调整情绪，增强体质。五、支气管哮喘的护理（一）生活护理3.生活环境有明确过敏原者应尽快脱离，提供安静、舒适、温湿度适宜的环境，保持室内清洁、空气流通。病室不宜摆放花草，避免使用皮毛、羽绒或蚕丝织物等。五、支气管哮喘的护理（二）疾病护理1.对症护理：改善通气状况，缓解呼吸困难①调整体位：发作时，协助患者采取舒适的坐位、半卧位或在床头设置一小桌，使患者能伏桌休息，减少体力消耗。重症哮喘患者应绝对卧床休息，设专人护理，严密观察病情变化，每隔10~20min检测血压、脉搏、呼吸一次，必要时检测血气分析。②给氧：哮喘发作时PaO2有不同程度的下降，可采用鼻导管法一般流量(2～4L/min)吸氧。重症哮喘患者若有明显肺气肿伴二氧化碳潴留时，应给予低流量(1～2L/min)鼻导管持续吸氧，吸入氧浓度一般不超过40%。为避免气道干燥和寒冷气流的刺激而导致气道痉挛，吸入气体的应加温加湿，注意呼吸道湿化、保暖和通畅。必要时行机械通气。③协助排痰：若痰液黏稠不易咳出，可用蒸馏水或生理盐水加抗生素雾化吸入，以湿化呼吸道，同时辅以拍背，促进痰液排出。哮喘患者不宜用超声雾化吸入，因颗粒过小，使较多雾滴易于进入肺泡或支气管，作为异物可刺激支气管痉挛，导致哮喘症状加重。必要时可吸痰。五、支气管哮喘的护理（二）疾病护理对症护理病情观察观察哮喘发作的前驱表现，如鼻咽痒、喷嚏、流涕、眼痒等。哮喘发作时，观察患者意识状态、呼吸频率、节律、深度等。监测呼吸音和哮鸣音变化，监测动脉血气分析和肺功能情况，了解治疗效果。哮喘严重发作时，加强对患者的监护。五、支气管哮喘的护理（二）疾病护理3.用药护理

督促患者按时服药，注意观察药物疗效和毒副作用。①β2受体激动剂和糖皮质激素的气雾剂：应指导患者在喷药时深吸气，吸入后屏气几秒钟，使药物吸入细小支气管。少数患者用β2受体激动剂后可有头痛、头晕、心悸、手指颤动、低血钾等不良反应，停药或坚持用药一段时间后可消失，不宜长期、规律、单一、大量使用。②茶碱类药物：多口服，但在重症时宜静脉给药，并在充分稀释后缓慢静脉推注或滴入，浓度不宜过高、速度不宜过快、注射时间在10min以上。

主要不良反应包括恶心、呕吐等胃肠道症状，以及心动过速、心律失常、血压下降等心血管症状和兴奋呼吸中枢、多尿等，严重者可引起抽搐甚至死亡。

用药期间，应加强观察，尤其对于发热、老年以及心、肝、肾功能减退或甲状腺功能亢进等易于出现不良反应的患者五、支气管哮喘的护理（二）疾病护理3.用药护理

督促患者按时服药，注意观察药物疗效和毒副作用。③糖皮质激素吸入的主要不良反应为口腔念珠菌感染、声音嘶哑或呼吸道不适等应指导患者喷药后立即用清水反复漱口；口服激素宜在饭后服用，以减少对胃肠道的刺激；静滴激素时，密切观察是否有消化道出血。激素的用量应按医嘱逐渐减量，患者不可自行停药或减量。五、支气管哮喘的护理（二）疾病护理4.并发症预防与护理（1）哮喘持续性状态：呼吸道感染未控制、持续接触过敏原、严重脱水、酸中毒、精神紧张、突然停用糖皮质激素、合并心肺功能障碍等可引起哮喘持续状态。应指导患者积极控制呼吸道感染、避免接触过敏原，及时补充水分，纠正酸中毒，遵医嘱合理用药等。（2）痰液黏稠易形成痰栓，加重呼吸困难，出现明显发绀、神志不清时，可准备做气管插管或气管切开，以清除痰栓。出现呼吸衰竭时，应配合医生及时采取相应措施，如进行人工辅助呼吸等。（3）若肺泡破裂引起自发性气胸，则应立即排气减压。五、支气管哮喘的护理（三）心理护理心理因素在哮喘发作中具有重要作用。哮喘发作时，患者多产生紧张、烦躁、恐惧心理，而精神紧张、情绪激动往往会诱发或加重哮喘发作。培养良好的情绪和战胜疾病的信心，给予心理疏导，减轻不良心理反应。急性发作时，应加强巡视，了解患者的需要并予以及时处理。应沉着、冷静守护于床旁，安慰患者，使患者产生信任和安全感。哮喘发作时，多伴有背部发胀、发凉的异常感觉，可采用背部按摩的方法使患者感觉通气顺畅。并通过暗示、说服、诱导等方法，使患者身心松弛，情绪渐趋稳定，以利于缓解症状。五、支气管哮喘的护理（四）自我护理指导1.自我保健（1）适当加强身体锻炼，如坚持做体操，打太极拳，进行呼吸训练、气功等运动，增强体质，预防哮喘发生。（2）尽可能找出过敏原，避免接触。不养宠物，避免接触刺激性气体，预防呼吸道感染。外出戴围巾或口罩，避免冷空气刺激。避免食用可能诱发哮喘的药物，如阿司匹林、普萘洛尔、吲哚美辛。（3）及时治疗或去除鼻窦、扁桃体、气管、支气管、肺等部位的炎症及病灶，预防感染。（4）在秋冬季节，采取防寒、耐寒、抗寒的措施。（5）保证充足的睡眠。（6）吸烟会引起支气管痉挛、分泌物增加，诱发加重哮喘发作，因此要绝对戒烟，酒亦忌之。可予患者喝茶以辅助治疗。（7）对过敏体质的老人，忌食鱼虾海鲜、生冷炙烩腌菜、辛辣或酸甘肥腻等食物（8）于发病季节前两个月开始给患者注射哮喘疫苗，常用三联(甲型链球菌、白色葡萄球菌、奈瑟球菌)或五联(上述三联加肺炎球菌、流感嗜血杆菌)，进行非特异性免疫治疗。五、支气管哮喘的护理（四）自我护理指导2.自我监测指导患者做好哮喘日记，包括每日的症状、用药情况。出现以下情况时，应及时就医。轻症患者自我治疗3天后未缓解，应速去医院检查诊治。哮喘发作严重，出现了呼吸困难，呼吸时鼻孔张大，大量出汗，口唇、指甲变灰或青紫，呼吸时肋间和颈部周围皮肤内陷，心跳或脉搏非常快，用药后仍不缓解，应及时去医院诊治，以免发展成为哮喘持续状态。哮喘严重