护理文书书写规范及质量控制课件

护理文书书写规范及质量控制46、法律有权打破平静。——马·格林47、在一千磅法律里，没有一盎司仁爱。——英国48、法律一多，公正就少。——托·富勒49、犯罪总是以惩罚相补偿；只有处罚才能使犯罪得到偿还。——达雷尔50、弱者比强者更能得到法律的保护。——威·厄尔护理文书书写规范及质量控制护理文书书写规范及质量控制46、法律有权打破平静。——马·格林47、在一千磅法律里，没有一盎司仁爱。——英国48、法律一多，公正就少。——托·富勒49、犯罪总是以惩罚相补偿；只有处罚才能使犯罪得到偿还。——达雷尔50、弱者比强者更能得到法律的保护。——威·厄尔护理文件书写规范与质量控制主讲2019年3月22日、护理文书常见问题分析(一)体温单常见问题(二)医嘱单常见问题(三)输液卡常见问题(四)护理记录常见问题护理文书书写规范及质量控制46、法律有权打破平静。——马·格1护理文件书写规范与质量控制主讲2019年3月22日护理文件书写规范与质量控制2、护理文书常见问题分析(一)体温单常见问题(二)医嘱单常见问题(三)输液卡常见问题(四)护理记录常见问题、护理文书常见问题分析3(一)体温单常见问题与病人实际情况不相符未按规定时间测量,甚至测几秒凭经验估计,以致数据误差较大。2.大小便次数与护理记录或实际不符,住院号填错,修改诊断不及时,24h出入量不准确,与实际不符。(一)体温单常见问题4(一)体温单常见问题格式不规范入院、出院、死亡、转科等表述不当,或格式不妥(如不能超过40℃以下,竖破折号占两个小格等)灌肠后排便、手术日数(特别是2次以上手术)、物理降温、体温不升等2.项目填写不全,记录不准确。如儿科未量身高(一)体温单常见问题5(一)体温单常见问题漏项1.如大小便、体重、血压等2.漏画频次(一)体温单常见问题6(二)医嘱单常见问题执行医嘱时间未具体到分钟1.医生开医嘱的时间与实际不符,护士未予指出而是错误地执行,导致执行时间跨度大,甚至出现超医嘱前执行2.护士在执行临时医嘱时,没有正确记录执行时间,尤其对同一病人执行不同医嘱而执行时间却一样。6(二)医嘱单常见问题7(二)医嘱单常见问题执行无效医嘱1.医嘱应由有处方权的医师开写,无处方权的医师开写的医嘱,必须由上级医师审查后签名方有效。2.医嘱内容应当准确、清楚,每项医嘱应当只包含个内容,并注明下达时间,应当具体到分钟。(二)医嘱单常见问题8(二)医嘱单常见问题■执行口头医嘱不规范般情况下,医师不得下达口头医嘱。因抢救时需要下达口头医嘱时,护士应当复诵一遍,医师表示无误后,方可执行。抢救结束后,医师应即刻据实补记医嘱,护士填执行时间,并签名。8(二)医嘱单常见问题9(二)医嘱单常见问题皮试结果未记录01-0915:53头孢呋辛钠皮试()徐海容01-0901-0915:5皮内注射次【1.00次】徐海容ig:皮内注射一次性徐海容01-0901-0915:31道冲洗100200徐海容01-0153静脉穿刺置管术次[1.0次徐海容00955%氯化钠注射液100g10-次0m徐海容注射用头孢呋辛钠1.5g【1.00,一次1.50g】徐海容15:53(二)医嘱单常见问题10(二)医嘱单常见问题皮试结果记录时间不准确皮内注射次【1.00头孢呋辛钠皮试杨健01-171005Sig:皮试()一次性杨健01-1710:05脉穿置管术次[L0以门杨健01-17104:00注射用头孢呋率钠158[.00-次.50g】杨健01010(二)医嘱单常见问题11护理文书书写规范及质量控制课件12护理文书书写规范及质量控制课件13护理文书书写规范及质量控制课件14护理文书书写规范及质量控制课件15护理文书书写规范及质量控制课件16护理文书书写规范及质量控制课件17护理文书书写规范及质量控制课件18护理文书书写规范及质量控制课件19护理文书书写规范及质量控制课件20护理文书书写规范及质量控制课件21护理文书书写规范及质量控制课件22护理文书书写规范及质量控制课件23护理文书书写规范及质量控制课件24护理文书书写规范及质量控制课件25护理文书书写规范及质量控制课件26护理文书书写规范及质量控制课件27护理文书书写规范及质量控制课件28护理文书书写规范及质量控制课件29护理文书书写规范及质量控制课件30护理文书书写规范及质量控制课件31护理文书书写规范及质量控制课件32护理文书书写规范及质量控制课件33护理文书书写规范及质量控制课件34护理文书书写规范及质量控制课件35护理文书书写规范及质量控制课件36护理文书书写规范及质量控制课件37护理文书书写规范及质量控制课件38护理文书书写规范及质量控制课件39护理文书书写规范及质量控制课件40护理文书书写规范及质量控制课件41护理文书书写规范及质量控制课件42护理文书书写规范及质量控制课件43护理文书书写规范及质量控制课件44护理文书书写规范及质量控制课件45护理文书书写规范及质量控制课件46护理文书书写规范及质量控制课件47护理文书书写规范及质量控制课件48护理文书书写规范及质量控制课件49护理文书书写规范及质量控制课件50护理文书书写规范及质量控制课件51护理文书书写规范及质量控制课件52护理文书书写规范及质量控制课件53护理文书书写规范及质量控制课件54护理文书书写规范及质量控制课件55护理文书书写规范及质量控制课件56护理文书书写规范及质量控制课件57护理文书书写规范及质量控制课件58护理文书书写规范及质量控制课件59护理文书书写规范及质量控制课件60护理文书书写规范及质量控制课件61护理文书书写规范及质量控制课件62护理文书书写规范及质量控制课件63护理文书书写规范及质量控制课件64护理文书书写规范及质量控制课件65护理文书书写规范及质量控制课件66护理文书书写规范及质量控制课件67护理文书书写规范及质量控制课件68护理文书书写规范及质量控制课件69护理文书书写规范及质量控制课件70护理文书书写规范及质量控制课件71护理文书书写规范及质量控制课件72护理文书书写规范及质量控制课件73护理文书书写规范及质量控制课件74护理文书书写规范及质量控制课件756、最大的骄傲于最大的自卑都表示心灵的最软弱无力。——斯宾诺莎

7、自知之明是最难得的知识。——西班牙

8、勇气通往天堂，怯懦通往地狱。——塞内加

9、有时候读书是一种巧妙地避开思考的方法。——赫尔普斯

10、阅读一切好书如同和过去最杰出的人谈话。——笛卡儿Thankyou拯畏怖汾关炉烹霉躲渠早膘岸缅兰辆坐蔬光膊列板哮瞥疹傻俘源拯割宜跟三叉神经痛-治疗三叉神经痛-治疗6、最大的骄傲于最大的自卑都表示心灵的最软弱无力。——斯宾诺76护理文书书写规范及质量控制46、法律有权打破平静。——马·格林47、在一千磅法律里，没有一盎司仁爱。——英国48、法律一多，公正就少。——托·富勒49、犯罪总是以惩罚相补偿；只有处罚才能使犯罪得到偿还。——达雷尔50、弱者比强者更能得到法律的保护。——威·厄尔护理文书书写规范及质量控制护理文书书写规范及质量控制46、法律有权打破平静。——马·格林47、在一千磅法律里，没有一盎司仁爱。——英国48、法律一多，公正就少。——托·富勒49、犯罪总是以惩罚相补偿；只有处罚才能使犯罪得到偿还。——达雷尔50、弱者比强者更能得到法律的保护。——威·厄尔护理文件书写规范与质量控制主讲2019年3月22日、护理文书常见问题分析(一)体温单常见问题(二)医嘱单常见问题(三)输液卡常见问题(四)护理记录常见问题护理文书书写规范及质量控制46、法律有权打破平静。——马·格77护理文件书写规范与质量控制主讲2019年3月22日护理文件书写规范与质量控制78、护理文书常见问题分析(一)体温单常见问题(二)医嘱单常见问题(三)输液卡常见问题(四)护理记录常见问题、护理文书常见问题分析79(一)体温单常见问题与病人实际情况不相符未按规定时间测量,甚至测几秒凭经验估计,以致数据误差较大。2.大小便次数与护理记录或实际不符,住院号填错,修改诊断不及时,24h出入量不准确,与实际不符。(一)体温单常见问题80(一)体温单常见问题格式不规范入院、出院、死亡、转科等表述不当,或格式不妥(如不能超过40℃以下,竖破折号占两个小格等)灌肠后排便、手术日数(特别是2次以上手术)、物理降温、体温不升等2.项目填写不全,记录不准确。如儿科未量身高(一)体温单常见问题81(一)体温单常见问题漏项1.如大小便、体重、血压等2.漏画频次(一)体温单常见问题82(二)医嘱单常见问题执行医嘱时间未具体到分钟1.医生开医嘱的时间与实际不符,护士未予指出而是错误地执行,导致执行时间跨度大,甚至出现超医嘱前执行2.护士在执行临时医嘱时,没有正确记录执行时间,尤其对同一病人执行不同医嘱而执行时间却一样。6(二)医嘱单常见问题83(二)医嘱单常见问题执行无效医嘱1.医嘱应由有处方权的医师开写,无处方权的医师开写的医嘱,必须由上级医师审查后签名方有效。2.医嘱内容应当准确、清楚,每项医嘱应当只包含个内容,并注明下达时间,应当具体到分钟。(二)医嘱单常见问题84(二)医嘱单常见问题■执行口头医嘱不规范般情况下,医师不得下达口头医嘱。因抢救时需要下达口头医嘱时,护士应当复诵一遍,医师表示无误后,方可执行。抢救结束后,医师应即刻据实补记医嘱,护士填执行时间,并签名。8(二)医嘱单常见问题85(二)医嘱单常见问题皮试结果未记录01-0915:53头孢呋辛钠皮试()徐海容01-0901-0915:5皮内注射次【1.00次】徐海容ig:皮内注射一次性徐海容01-0901-0915:31道冲洗100200徐海容01-0153静脉穿刺置管术次[1.0次徐海容00955%氯化钠注射液100g10-次0m徐海容注射用头孢呋辛钠1.5g【1.00,一次1.50g】徐海容15:53(二)医嘱单常见问题86(二)医嘱单常见问题皮试结果记录时间不准确皮内注射次【1.00头孢呋辛钠皮试杨健01-171005Sig:皮试()一次性杨健01-1710:05脉穿置管术次[L0以门杨健01-17104:00注射用头孢呋率钠158[.00-次.50g】杨健01010(二)医嘱单常见问题87护理文书书写规范及质量控制课件88护理文书书写规范及质量控制课件89护理文书书写规范及质量控制课件90护理文书书写规范及质量控制课件91护理文书书写规范及质量控制课件92护理文书书写规范及质量控制课件93护理文书书写规范及质量控制课件94护理文书书写规范及质量控制课件95护理文书书写规范及质量控制课件96护理文书书写规范及质量控制课件97护理文书书写规范及质量控制课件98护理文书书写规范及质量控制课件99护理文书书写规范及质量控制课件100护理文书书写规范及质量控制课件101护理文书书写规范及质量控制课件102护理文书书写规范及质量控制课件103护理文书书写规范及质量控制课件104护理文书书写规范及质量控制课件105护理文书书写规范及质量控制课件106护理文书书写规范及质量控制课件107护理文书书写规范及质量控制课件108护理文书书写规范及质量控制课件109护理文书书写规范及质量控制课件110护理文书书写规范及质量控制课件111护理文书书写规范及质量控制课件112护理文书书写规范及质量控制课件113护理文书书写规范及质量控制课件114护理文书书写规范及质量控制课件115护理文书书写规范及质量控制课件116护理文书书写规范及质量控制课件117护理文书书写规范及质量控制课件118护理文书书写规范及质量控制课件119护理文书书写规范及质量控制课件120护理文书书写规范及质量控制课件121护理文书书写规范及质量控制课件122护理文书书写规范及质量控制课件123护理文书书写规范及质量控制课件124护理文书书写规范及质量控制课件125护理文书书写规范及质量控制课件126护理文书书写规范及质量控制课件127护理文书书写规范及质量控制课件128护理文书书写规范及质量控制课件129护理文书书写规范及质量控制课件130护理文书书写规范及质量控制课件131护理文书书写规范及质量控制课件132护理文书书写规范及质量控制课件133护理文书书