商业保险及社会保险区别课件

商业保险及社会保险区别商业保险及社会保险区别商业保险及社会保险区别课程目的了解社会保险的组成掌握社会保险的特点和缺乏理解商业保险和社会保险的关系掌握深圳社保根底知识第一页，共44页。商业保险及社会保险区别商业保险及社会保险区别商业保险及社会保课程目的了解社会保险的组成掌握社会保险的特点和缺乏理解商业保险和社会保险的关系掌握深圳社保根底知识第二页，共44页。课程目的了解社会保险的组成第二页，共44页。我国社会保障体系社会保险商业保险社会救助社会优抚和安置第三页，共44页。我国社会保障体系社会保险商业保险社会救助社会优抚和安置第社会保险，是指在既定的社会政策的指导下，由国家通过立法手段对公民强制征收保险费，形成社会保险基金，用来对其中因年老、疾病、生育、伤残、死亡和失业而导致丧失劳动能力或失去工作时机的成员提供根本生活保障的一种社会保障制度。什么是社会保险？第四页，共44页。社会保险，是指在既定的社会政策的指导下，由国家通过社会保险保障内容广义深圳社会保险体系工伤保险农民工医疗保险基本医疗保险地方补充医疗保险公务员医疗补助和企业补充保险社会养老保险失业保险住院医疗保险综合医疗保险少年儿童住院及大病门诊医疗保险生育医疗保险医疗保险体系商业医疗保险狭义社保第五页，共44页。社会保险保障内容广义深圳社会保险体系工伤保险农民工医疗保险基商业保险架构第六页，共44页。商业保险架构第六页，共44页。相辅相成互相补充社会保险与商业保险的关系第七页，共44页。相辅相成社会保险与商业保险的关系第七页，共44页。养老保险社会保险与商业保险如何互补工伤保险医疗保险第八页，共44页。养老保险社会保险与商业保险如何互补工伤保险医疗保险第八页，共工伤保险概念由社会保障机构统一筹集工伤保险基金，对劳动者在工作中遭受事故和职业病伤害后进展医疗就治、职业康复以及因工死亡者供养直系亲属的根本生活提供经济补偿的一种社会保障制度。第九页，共44页。工伤保险概念由社会保障机构统一筹集工伤保险工伤保险保障范围工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的在上下班途中，受到机动车事故伤害的职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的患职业病的工伤保险第十页，共44页。工伤保险保障范围工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预参保对象中华人民共和国境内的各类企业、有雇工的个体工商户应当依照条例规定参加工伤保险，为本单位全部职工或者雇工缴纳工伤保险费。第十一页，共44页。参保对象中华人民共和国境内的各类企业、有雇工的个交费交费：职工月平均工资0.5％～2％,实行差异费率。第一类：0.5％银行业，证券业，保险业，居民效劳业，商务效劳业，零售业，仓储业，邮政业，电信业，计算机效劳业，卫生，社会保障业，新闻出版业，文化艺术业，教育业，城市公共交通业等第二类：1％房地产业，体育，娱乐业，环境管理业，食品制造业，农、林、牧、渔业，医药制造业，通用机械制造业，电力、热力的生产和供给业，房屋和土木工程建筑业，运输业等第三类：2％石油加工，化学原料及化学制品制造业，金属冶炼及压延加工业、石油和天然气开采业，采矿业等用人单位缴纳的工伤保险费、工伤保险基金的利息和依法纳入工伤保险基金的其他资金构成工伤保险基金。第十二页，共44页。交费交费：职工月平均工资0.5％～2％,实行差异工伤医疗职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进展治疗，享受工伤医疗待遇。

职工治疗工伤应当在签订效劳协议的医疗机构就医，情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救。

治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗工程目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院效劳标准的，从工伤保险基金全额支付。职工住院治疗工伤的，由所在单位按照本单位因公出差伙食补助标准的70％发给住院伙食补助费；经医疗机构出具证明，报经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外就医的，所需交通、食宿费用由所在单位按照本单位职工因公出差标准报销。

第十三页，共44页。工伤医疗职工因工作遭受事故伤害或者患职业职工因工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作承受工伤医疗的，在停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付。

停工留薪期一般不超过12个月。伤情严重或者情况特殊，经设区的市级劳动能力鉴定委员会确认，可以适当延长，但延长不得超过12个月。工伤职工在停工留薪期满后仍需治疗的，继续享受工伤医疗待遇。生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的，由所在单位负责。工伤职工因日常生活或者就业需要，经劳动能力鉴定委员会确认，可以安装假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具，所需费用按照国家规定的标准从工伤保险基金支付。工伤医疗第十四页，共44页。职工因工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作承受工伤医死亡职工因工死亡，其直系亲属按照以下规定从工伤保险基金领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金一、丧葬费：6个月本市上年度职工月平均工资2926*6＝17556元二、一次性抚恤金：60个月的本市上年度职工月平均工资支付。〔2926*60=175560元〕三、供养亲属抚恤金：

按照职工本人工资的一定比例发给由因工死亡职工生前提供主要生活来源、无劳动能力的亲属。标准为：配偶每月40％，其他亲属每人每月30％，孤寡老人或者孤儿每人每月在上述标准的根底上增加10％。核定的各供养亲属的抚恤金之和不应高于因工死亡职工生前的工资。第十五页，共44页。死亡职工因工死亡，其直系亲属按照以下规定从工伤保一至四级伤残〔一〕一次性伤残补偿金:1级：24个月本人工资〔2520*24＝60480元〕2级：22个月本人工资〔2520*22＝55440元〕3级：20个月本人工资〔2520*20＝50400元〕4级：18个月本人工资〔2520*18＝45360元〕5级：16个月本人工资〔2520*16＝40320元〕6级：14个月本人工资〔2520*14＝35280元〕7级：12个月本人工资〔2520*12＝30240元〕8级：10个月本人工资〔2520*10＝25200元〕9级：8个月本人工资〔2520*8＝20210元〕10级：6个月本人工资〔2520*6＝15120元〕〔二〕生活护理费〔生活不能自理者〕:生活自理障碍等级根据进食、翻身、大小便、穿衣及洗漱、自我移动五项条件确定。五项条件均需要护理者为一级，五项中四项需要护理者为二级，五项中三项需要护理者为三级，五项中一至二项需要护理者为四级。护理费以深圳市上年度职工月平均工资为基数的一定比例按月计发，一级为60％，二级为50％，三级为40％，四级为30％。〔国家规定按照生活完全不能自理、生活大局部不能自理或者生活局部不能自理３个不同等级支付，其标准分别为上年度职工月平均工资的50％、40％或者30％〕社保伤残补偿金第十六页，共44页。一至四级伤残〔一〕一次性伤残补偿金:社保伤残补偿金第十职工工伤与职业病致残程度鉴定标准

〔GB／T16180—1996〕〔GB／T16180—1996〕是工伤、职业病患者于国家社会保险法规所规定的医疗期满后进展医学技术鉴定的准那么和依据。标准根据器官损伤、功能障碍、医疗依赖及护理依赖四个方面将工伤、职业病伤残程度分解为五个门类，划分为十个等级470个条目。

第十七页，共44页。职工工伤与职业病致残程度鉴定标准

〔GB／T16180—19工伤保险除外责任有以下情形之一的，为?条例?规定的“因私〞，不得认定为工伤：

〔一〕在工作时间、工作区域内从事与本人履行职责无关的活动造成负伤、死亡的；

〔二〕受用人单位负责人或管理人员指派从事私人活动造成负伤、死亡的；

〔三〕因参加单位组织的旅游、娱乐活动造成负伤、死亡的；

〔四〕个体工商户、专业户的聘用人员超出参加工伤保险时备案的工作范围发生事故造成负伤、死亡的；

〔五〕其他因私人原因负伤、死亡的。

职工有以下情形之一的，不得认定为工伤或者视同工伤：

〔一〕因犯罪或者违反治安管理伤亡的；

〔二〕醉酒导致伤亡的；

〔三〕自残或者自杀的。有以下情形之一的，为?条例?所规定的违法行为：

〔一〕无证驾驶或酒后驾驶机动车辆、船舶；

〔二〕依照?中华人民共和国治安管理处分条例?应当受到处分的行为。

?条例?所规定的犯罪行为，是指经司法机关认定为犯罪的行为。第十八页，共44页。工伤保险除外责任有以下情形之一的，为?条例?规定的“因私商业意外保险对工伤保险的补充对工伤保险中企业自负费用的补充对工伤保险保障水平的补充工伤保险的保障范围仅限于“企业〞，不包括“事业单位〞、“国家机关〞和“社会团体〞，这些单位只能通过投保商业保障型保险以提高职工保障，减轻企业财务风险。参加工伤保险的企业，一方面要依法缴纳工伤保险费，同时还要负担未到达伤残等级的职工医疗费、津贴等费用，这局部费用可以通过投保商业保险来补充。对工伤保险保障范围的补充参加工伤保险的职工，发生残疾或死亡时，虽然能得到社机构的补偿，但保障水平很低，而且不分级别。企业要在社会工伤保险的根底上提高职工的保障水平，可通过投保商业保障型保险解决。第十九页，共44页。商业意外保险对工伤保险的补充对工伤保险中企业自负费用的补充对养老保险社会保险与商业保险如何互补工伤保险医疗保险第二十页，共44页。养老保险社会保险与商业保险如何互补工伤保险医疗保险第二十页，深圳医疗保险基金生育医疗保险根本医疗保险基金地方补充医疗保险基金大病统筹基金调剂金个人帐户统筹帐户社区门诊统筹基金住院医疗保险综合医疗保险农民工医疗保险一、医疗保险基金变化第二十一页，共44页。深圳医疗保险基金生育医疗保险根本医疗保险基金地方补充医疗保险根本医疗保险实行统一的根本医疗保险“三个目录〞、住院“起付线〞、“封顶线〞。“三个目录〞：?广东省根本医疗保险和工伤保险药品目录?(2004年版)、?深圳市劳务工医疗保险药品目录?、?深圳市根本医疗保险药品目录?住院治疗设立不同的住院起付线以及报销比列〔转诊另计〕：其他学生市内一甲医院200元85%85%市内二甲医院300元70%75%市内三甲医院500元55%65%非本市医院400元....每医疗保险年度从根本医疗保险统筹基金支付的最高限额〔即“封顶线〞〕与连续参保时间的关系：1、参保不满半年，不超过市上年职工年平均工资0.5倍；2、参保满半年不满1年，不超过市上年职工年平均工资1倍；3、参保满1年不满2年，不超过市上年职工年平均工资2倍；4、参保满2年不满3年，不超过市上年职工年平均工资3倍；5、参保满3年以上，不超过市上年职工年平均工资4倍。二、根本医疗保险统一标准第二十二页，共44页。根本医疗保险实行统一的根本医疗保险“三个目录〞、住院“起付线到达国家规定退休年龄后随子女入户深圳的无医疗保障的老人；行业统筹驻深单位非深户退休老人；未到达法定退休年龄的深户非从业居民；具有本市户籍的18周岁以上低保人员；在深大专院校在册学生；个体经济组织中非深户人员等。农民工或非本市户籍员工可以参加农民工医疗保险、住院医疗保险或综合医疗保险；参加综合医疗保险的非深户在职人员可以与深户在职人员一样参加生育医疗保险，并享受同等的生育医疗保险待遇。三、参保人群增加覆盖范围:重点提高了企业退休人员、住院医疗保险参保人员、劳务工医疗保险参保人员医疗保险待遇。第二十三页，共44页。到达国家规定退休年龄后随子女入户深圳的无医疗保障的老人；三、三、参保人群的变动一、综合医疗保险参保对象具有深圳市户籍的在职职工;退休前具有深圳市户籍,在深圳市社保机构按月领取养老金的退体人员;退休前具有深圳市户籍参加原养老保险行业统筹并由广东省社会保险机构按月支付养老保险待遇的退休人员;用人单位申请参加综合医疗保险的非深圳市户籍在职职工。二、住院医疗保险参保对象非深圳市户籍的在职职工；在市社保局按月领取养老金的非深圳市户籍退体人员；具有深圳市户籍领取失业救济金期间的失业人员。一、综合医疗保险参保对象参加原养老保险行业统筹的驻深单位中由广东省、北京市社会保险机构按月支付养老保险待遇，在退休前已参加我市社会医疗保险的退休人员;在法定退休年龄前具有本市户籍，没有按月领取养老保险待遇的退休人员；在法定退休年龄后具有本市户籍，没有在国内其他地方享受医疗保障的人员；具有本市户籍，１８岁以上未到达法定退休年龄，未在学校就读，不享受失业保险待遇或最低生活保障待遇，没有用人单位的人员．二、住院医疗保险参保对象具有深圳市户籍，１８岁以上且享有最低生活保障待遇的人员；与本市除企业以外的其他用人单位建立劳动关系的农民工；增加人群第二十四页，共44页。三、参保人群的变动一、综合医疗保险参保对象一、综合医疗保险参四、综合医疗保险待遇变化〔门诊／个人帐户〕自付工程或药店消费的个人账户积累额使用范围扩大：积累额超过下限由2个月市上年度在岗职工月平均工资降为1个月；积累额以上局部可以用于支付安康体检；预防接种费用；其已参加少年儿童住院及大病门诊医疗保险的子女的门诊医疗费用。门诊大病新增糖尿病、冠心病等，共计17种；门诊输血90%记帐：门诊大病超支局部，医疗基金支付下限降低：?方法?规定门诊大病个人账户缺乏支付的，且属于门诊大病相应的门诊专科范围内，医疗保险年度内门诊费用超过市上年度在岗职工平均工资5％以上的局部，超过局部的70％分别由根本医疗保险大病统筹基金和地方补充医疗保险基金支付。社区门诊费用打７折：综合医疗保险参保人在本市定点社区安康效劳中心、社区医疗效劳站发生的符合药品目录的门诊药品费用，70％由个人账户支付，30％分别由根本医疗保险大病统筹基金和地方补充医疗保险基金支付，患门诊大病由医疗保险大病统筹基金支付的除外。第二十五页，共44页。四、综合医疗保险待遇变化〔门诊／个人帐户〕自付工程或药店消费根本医疗最高限额地方补充医疗最高限额６年以上上不封顶比例四、综合医疗保险住院报销简图附加绿洲住院〔商业保险〕报销比例：85％(90%)自付10%住院费用住院起付线报销比例：90%/95%提高到100%第二十六页，共44页。根本医疗地方补充医疗比例四、综合医疗保险住院报销简图附加绿洲四、综合医疗保险待遇变化〔其他医疗基金〕提高地方补充医疗保险待遇：1.补充医疗保险最高支付限额:投保第1年：限额12万投保2-5年：限额15万投保6年以上：限额18万2.列入根本医疗保险统筹基金记账范围的并且超过根本医疗保险统筹基金最高支付限额的费用和在住院期间使用地方补充医疗保险用药目录规定的药品和地方补充医疗保险诊疗工程的费用从原来由地方补充医疗保险基金支付85％提高到90％。3.退休人员可享受一次性地方补充医疗保险退休补助500元，并每月享受20元医疗补助，可用于本人安康体检。第二十七页，共44页。四、综合医疗保险待遇变化〔其他医疗基金〕第二十七页，共44页五、住院医疗保险待遇变动住院医疗保险参保人可享受普通门诊待遇：可在选定社康中心就医，住院及门诊大病应在市内定点医疗机构就医，门诊大病、住院医疗待遇保持不变。住院起付线同综合医疗保险:输血费报销比例由50％提高到70％，同农民工医疗保险;第二十八页，共44页。五、住院医疗保险待遇变动住院医疗保险参保人可享受普通门诊待遇医保中断不超3个月可“续〞：根本医疗保险中断参保时间不超过3个月的，其中断前后的连续参保年限可合并计算。意外伤害医疗保障的有关规定:将非工作原因、非他人责任、非本人成心行为、非违法违规行为造成的意外伤害，纳入根本医疗保险保障范围。但因工伤、他人责任造成伤害的，因本人成心行为或违法行为造成伤害的，因交通事故、医疗事故造成伤害的，医疗保险基金不予支付参保人发生的医疗费用。七、其他改善措施第二十九页，共44页。医保中断不超3个月可“续〞：七、其他改善措施第二十九页，共4根本医疗除外责任医疗保险基金不予支付参保人因以下情形之一发生的医疗费用：１．除?深圳市社会医疗保险方法?第三十六条第二款规定情形外自购药品的；２．因工伤、他人责任造成伤害的；３．因本人成心行为或违法行为造成伤害的；４．因交通事故、医疗事故造成伤害的；５．自行到国外、港、澳、台就医的；６．国家、广东省、本市规定的其他情形。第三十页，共44页。根本医疗除外责任医疗保险基金不予支付参保人因以下情形之一发生除外诊疗工程和医用材料1、挂号、院外会诊、特需医疗效劳等效劳工程；

2、美容、非功能性整容、医疗咨询、预防保健等非疾病治疗工程；

3、正电子发射断层扫描〔PET〕、光子刀等非根本医疗保险诊疗工程；

4、非根本医疗保险偿付的一次性医用材料；

5、眼镜、义齿、助听器等康复性器具；

6、各类器官或组织移植的器官源或组织源；

7、除肾、骨髓、角膜等移植外的其他器官或组织移植；

8、气功疗法、磁疗等辅助性治疗工程；

9、各种不育〔孕〕症、性功能障碍的诊疗工程；

10、各种科研性、临床验证性的诊疗工程；

11、国家、省、市有关规定不予报销的其它诊疗工程。自费与自付的区别！第三十一页，共44页。除外诊疗工程和医用材料1、挂号、院外会诊、特需医疗效劳等效医疗保险的缺乏局部先进的医疗方法不在根本医疗范围内〔补充医疗系列、重大疾病的市场〕交通事故/工伤/医疗事故/国外急诊不予报销〔意外险的市场〕企业无力交纳根本医疗保险费的风险对于因病住院无法上班丧失的收入,根本医疗保险无法补偿〔住院收入保障的市场〕第三十二页，共44页。医疗保险的缺乏局部先进的医疗方法不在根本医疗范围内〔补充医养老保险社会保险与商业保险如何互补工伤保险医疗保险第三十三页，共44页。养老保险社会保险与商业保险如何互补工伤保险医疗保险第三十三页养老保险适用范围特区内的企业〔包括企业化管理的事业单位、民办非企业单位〕及其员工。第三十四页，共44页。养老保险适用范围特区内的企业〔包括企业化管理的事社会养老保险根本情况

基本养老保险

补充养老保险单位承担（占工资总额比例）10%1%—15%其中1%为强制性员工承担（占工资总额比例）8%不超过其月补充养老保险费总额的1/3进入个人帐户部分8%

全部优惠政策全部税前列支不超过员工工资总额5%部分从成本中列支第三十五页，共44页。社会养老保险根本情况基本养老保险补充养老保险单位企业年金缴费规那么〔一〕企业缴费：按本企业参加年金员工上年度工资总额的十二分之一计提〔二〕个人缴费：个人缴费按比例缴纳，与企业缴费合计不超过本企业参加年金员工上年度工资总额的六分之一，由企业从本人税后工资中代扣。参加员工范围资金筹集方式企业缴费分配方法企业缴费员工缴费+岗位年龄司龄性别特殊奉献签定正式劳动合同试用期满在职员工第三十六页，共44页。企业年金缴费规那么〔一〕企业缴费：参加员工范围资金筹集方式企?企业年金?税优政策：2006年企业年金实施意见即：深府[2006]255号文企业缴费在企业参加年金员工上年度工资总额6%以内的部分，可从经营成本中列支，超过6%的部分在企业自有资金中列支。员工个人缴费的部分在本人税后工资、薪金中负担。企业自有资金指企业的福利基金、奖励基金、公益金等。第三十七页，共44页。?企业年金?税优政策：2006年企业年金实施意见即：深府[2领取社保养老金的条件〔一〕按规定缴纳养老保险费；〔二〕到达国家规定的退休年龄；〔三〕有本市户籍的员工在1992年7月31日以前参加工作的，缴费年限累计满10年；有本市户籍的员工在1992年8月1日以后参加工作的，缴费限累计满15年；非本市户籍的员工实际缴费年限累计满15年。第三十八页，共44页。领取社保养老金的条件〔一〕按规定缴纳养老保险费；第三十八页企业年金领取条件符合以下条件之一的员工，可以领取企业年金：〔一〕到达国家规定的退休年龄并办理了退休手续；〔二〕因病(残)丧失劳动能力或者提前退休；〔三〕出国定居；〔四〕在退休前死亡；〔五〕其他特殊情况；〔六〕员工离职？第三十九页，共44页。企业年金领取条件符合以下条件之一的员工，可以领取企业年金：第根本养老保险待遇1992年8月1日以后参加工作的员工，退休时的月根本养老金的构成是：根底性养老金+个人帐户养老金1992年7月31日以前参加工作的员工，退休时的月根本养老金构成是：根底性养老金+个人帐户养老金+过渡性养老金+根本调节金根底性养老金：按退休时上年度本市职工月平均工资的20%计算；个人帐户养老金：按退休时个人帐户积累额的1/120计算；根本调节金：按本市1997年度职工月平均工资的10%计算；过渡性养老金：具体标准由市政府另行规定。第四十页，共44页。根本养老保险待遇1992年8月1日以后参加工作的员工，退休建立企业年金制度的重要意义对企业保障和提高本企业员工退休后的生活水平，建立多支柱养老保障体系，调动本企业员工的劳动积极性，增强企业的凝聚力和创造力，促进企业健康持续发展。对员工在退休后多领一份“退休金”，让员工的老年生活安祥无忧，解决员工的后顾之忧。坚持普惠原则与激励并重，更多地照顾到基层员工的利益。第四十一页，共44页。建立企业年金制度的重要意义对企业保障和提高本企业员工退休后的如何能尊崇一生活得自在

——为退休提早安排保险将幸福留给自己减轻亲人的负担第四十二页，共44页。如何能尊崇一生活得自在——为退休提早安排保险将幸福谢谢！第四十三页，共44页。谢谢！第四十三页，共44页。内容总结商业保险及社会保险区别。3级：20个月本人工资〔2520*20＝50400元〕。4级：18个月本人工资〔2520*18＝45360元〕。7级：12个月本人工资〔2520*12＝30240元〕。8级：10个月本人工资〔2520*10＝25200元〕。9级：8个月本人工资〔2520*8＝20210元〕。10级：6个月本人工资〔2520*6＝15120元〕。谢谢第四十四页，共44页。内容总结商业保险及社会保险区别。3级：20个月本人工资〔2商业保险及社会保险区别商业保险及社会保险区别商业保险及社会保险区别课程目的了解社会保险的组成掌握社会保险的特点和缺乏理解商业保险和社会保险的关系掌握深圳社保根底知识第一页，共44页。商业保险及社会保险区别商业保险及社会保险区别商业保险及社会保课程目的了解社会保险的组成掌握社会保险的特点和缺乏理解商业保险和社会保险的关系掌握深圳社保根底知识第二页，共44页。课程目的了解社会保险的组成第二页，共44页。我国社会保障体系社会保险商业保险社会救助社会优抚和安置第三页，共44页。我国社会保障体系社会保险商业保险社会救助社会优抚和安置第社会保险，是指在既定的社会政策的指导下，由国家通过立法手段对公民强制征收保险费，形成社会保险基金，用来对其中因年老、疾病、生育、伤残、死亡和失业而导致丧失劳动能力或失去工作时机的成员提供根本生活保障的一种社会保障制度。什么是社会保险？第四页，共44页。社会保险，是指在既定的社会政策的指导下，由国家通过社会保险保障内容广义深圳社会保险体系工伤保险农民工医疗保险基本医疗保险地方补充医疗保险公务员医疗补助和企业补充保险社会养老保险失业保险住院医疗保险综合医疗保险少年儿童住院及大病门诊医疗保险生育医疗保险医疗保险体系商业医疗保险狭义社保第五页，共44页。社会保险保障内容广义深圳社会保险体系工伤保险农民工医疗保险基商业保险架构第六页，共44页。商业保险架构第六页，共44页。相辅相成互相补充社会保险与商业保险的关系第七页，共44页。相辅相成社会保险与商业保险的关系第七页，共44页。养老保险社会保险与商业保险如何互补工伤保险医疗保险第八页，共44页。养老保险社会保险与商业保险如何互补工伤保险医疗保险第八页，共工伤保险概念由社会保障机构统一筹集工伤保险基金，对劳动者在工作中遭受事故和职业病伤害后进展医疗就治、职业康复以及因工死亡者供养直系亲属的根本生活提供经济补偿的一种社会保障制度。第九页，共44页。工伤保险概念由社会保障机构统一筹集工伤保险工伤保险保障范围工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的在上下班途中，受到机动车事故伤害的职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的患职业病的工伤保险第十页，共44页。工伤保险保障范围工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预参保对象中华人民共和国境内的各类企业、有雇工的个体工商户应当依照条例规定参加工伤保险，为本单位全部职工或者雇工缴纳工伤保险费。第十一页，共44页。参保对象中华人民共和国境内的各类企业、有雇工的个交费交费：职工月平均工资0.5％～2％,实行差异费率。第一类：0.5％银行业，证券业，保险业，居民效劳业，商务效劳业，零售业，仓储业，邮政业，电信业，计算机效劳业，卫生，社会保障业，新闻出版业，文化艺术业，教育业，城市公共交通业等第二类：1％房地产业，体育，娱乐业，环境管理业，食品制造业，农、林、牧、渔业，医药制造业，通用机械制造业，电力、热力的生产和供给业，房屋和土木工程建筑业，运输业等第三类：2％石油加工，化学原料及化学制品制造业，金属冶炼及压延加工业、石油和天然气开采业，采矿业等用人单位缴纳的工伤保险费、工伤保险基金的利息和依法纳入工伤保险基金的其他资金构成工伤保险基金。第十二页，共44页。交费交费：职工月平均工资0.5％～2％,实行差异工伤医疗职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进展治疗，享受工伤医疗待遇。

职工治疗工伤应当在签订效劳协议的医疗机构就医，情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救。

治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗工程目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院效劳标准的，从工伤保险基金全额支付。职工住院治疗工伤的，由所在单位按照本单位因公出差伙食补助标准的70％发给住院伙食补助费；经医疗机构出具证明，报经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外就医的，所需交通、食宿费用由所在单位按照本单位职工因公出差标准报销。

第十三页，共44页。工伤医疗职工因工作遭受事故伤害或者患职业职工因工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作承受工伤医疗的，在停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付。

停工留薪期一般不超过12个月。伤情严重或者情况特殊，经设区的市级劳动能力鉴定委员会确认，可以适当延长，但延长不得超过12个月。工伤职工在停工留薪期满后仍需治疗的，继续享受工伤医疗待遇。生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的，由所在单位负责。工伤职工因日常生活或者就业需要，经劳动能力鉴定委员会确认，可以安装假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具，所需费用按照国家规定的标准从工伤保险基金支付。工伤医疗第十四页，共44页。职工因工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作承受工伤医死亡职工因工死亡，其直系亲属按照以下规定从工伤保险基金领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金一、丧葬费：6个月本市上年度职工月平均工资2926*6＝17556元二、一次性抚恤金：60个月的本市上年度职工月平均工资支付。〔2926*60=175560元〕三、供养亲属抚恤金：

按照职工本人工资的一定比例发给由因工死亡职工生前提供主要生活来源、无劳动能力的亲属。标准为：配偶每月40％，其他亲属每人每月30％，孤寡老人或者孤儿每人每月在上述标准的根底上增加10％。核定的各供养亲属的抚恤金之和不应高于因工死亡职工生前的工资。第十五页，共44页。死亡职工因工死亡，其直系亲属按照以下规定从工伤保一至四级伤残〔一〕一次性伤残补偿金:1级：24个月本人工资〔2520*24＝60480元〕2级：22个月本人工资〔2520*22＝55440元〕3级：20个月本人工资〔2520*20＝50400元〕4级：18个月本人工资〔2520*18＝45360元〕5级：16个月本人工资〔2520*16＝40320元〕6级：14个月本人工资〔2520*14＝35280元〕7级：12个月本人工资〔2520*12＝30240元〕8级：10个月本人工资〔2520*10＝25200元〕9级：8个月本人工资〔2520*8＝20210元〕10级：6个月本人工资〔2520*6＝15120元〕〔二〕生活护理费〔生活不能自理者〕:生活自理障碍等级根据进食、翻身、大小便、穿衣及洗漱、自我移动五项条件确定。五项条件均需要护理者为一级，五项中四项需要护理者为二级，五项中三项需要护理者为三级，五项中一至二项需要护理者为四级。护理费以深圳市上年度职工月平均工资为基数的一定比例按月计发，一级为60％，二级为50％，三级为40％，四级为30％。〔国家规定按照生活完全不能自理、生活大局部不能自理或者生活局部不能自理３个不同等级支付，其标准分别为上年度职工月平均工资的50％、40％或者30％〕社保伤残补偿金第十六页，共44页。一至四级伤残〔一〕一次性伤残补偿金:社保伤残补偿金第十职工工伤与职业病致残程度鉴定标准

〔GB／T16180—1996〕〔GB／T16180—1996〕是工伤、职业病患者于国家社会保险法规所规定的医疗期满后进展医学技术鉴定的准那么和依据。标准根据器官损伤、功能障碍、医疗依赖及护理依赖四个方面将工伤、职业病伤残程度分解为五个门类，划分为十个等级470个条目。

第十七页，共44页。职工工伤与职业病致残程度鉴定标准

〔GB／T16180—19工伤保险除外责任有以下情形之一的，为?条例?规定的“因私〞，不得认定为工伤：

〔一〕在工作时间、工作区域内从事与本人履行职责无关的活动造成负伤、死亡的；

〔二〕受用人单位负责人或管理人员指派从事私人活动造成负伤、死亡的；

〔三〕因参加单位组织的旅游、娱乐活动造成负伤、死亡的；

〔四〕个体工商户、专业户的聘用人员超出参加工伤保险时备案的工作范围发生事故造成负伤、死亡的；

〔五〕其他因私人原因负伤、死亡的。

职工有以下情形之一的，不得认定为工伤或者视同工伤：

〔一〕因犯罪或者违反治安管理伤亡的；

〔二〕醉酒导致伤亡的；

〔三〕自残或者自杀的。有以下情形之一的，为?条例?所规定的违法行为：

〔一〕无证驾驶或酒后驾驶机动车辆、船舶；

〔二〕依照?中华人民共和国治安管理处分条例?应当受到处分的行为。

?条例?所规定的犯罪行为，是指经司法机关认定为犯罪的行为。第十八页，共44页。工伤保险除外责任有以下情形之一的，为?条例?规定的“因私商业意外保险对工伤保险的补充对工伤保险中企业自负费用的补充对工伤保险保障水平的补充工伤保险的保障范围仅限于“企业〞，不包括“事业单位〞、“国家机关〞和“社会团体〞，这些单位只能通过投保商业保障型保险以提高职工保障，减轻企业财务风险。参加工伤保险的企业，一方面要依法缴纳工伤保险费，同时还要负担未到达伤残等级的职工医疗费、津贴等费用，这局部费用可以通过投保商业保险来补充。对工伤保险保障范围的补充参加工伤保险的职工，发生残疾或死亡时，虽然能得到社机构的补偿，但保障水平很低，而且不分级别。企业要在社会工伤保险的根底上提高职工的保障水平，可通过投保商业保障型保险解决。第十九页，共44页。商业意外保险对工伤保险的补充对工伤保险中企业自负费用的补充对养老保险社会保险与商业保险如何互补工伤保险医疗保险第二十页，共44页。养老保险社会保险与商业保险如何互补工伤保险医疗保险第二十页，深圳医疗保险基金生育医疗保险根本医疗保险基金地方补充医疗保险基金大病统筹基金调剂金个人帐户统筹帐户社区门诊统筹基金住院医疗保险综合医疗保险农民工医疗保险一、医疗保险基金变化第二十一页，共44页。深圳医疗保险基金生育医疗保险根本医疗保险基金地方补充医疗保险根本医疗保险实行统一的根本医疗保险“三个目录〞、住院“起付线〞、“封顶线〞。“三个目录〞：?广东省根本医疗保险和工伤保险药品目录?(2004年版)、?深圳市劳务工医疗保险药品目录?、?深圳市根本医疗保险药品目录?住院治疗设立不同的住院起付线以及报销比列〔转诊另计〕：其他学生市内一甲医院200元85%85%市内二甲医院300元70%75%市内三甲医院500元55%65%非本市医院400元....每医疗保险年度从根本医疗保险统筹基金支付的最高限额〔即“封顶线〞〕与连续参保时间的关系：1、参保不满半年，不超过市上年职工年平均工资0.5倍；2、参保满半年不满1年，不超过市上年职工年平均工资1倍；3、参保满1年不满2年，不超过市上年职工年平均工资2倍；4、参保满2年不满3年，不超过市上年职工年平均工资3倍；5、参保满3年以上，不超过市上年职工年平均工资4倍。二、根本医疗保险统一标准第二十二页，共44页。根本医疗保险实行统一的根本医疗保险“三个目录〞、住院“起付线到达国家规定退休年龄后随子女入户深圳的无医疗保障的老人；行业统筹驻深单位非深户退休老人；未到达法定退休年龄的深户非从业居民；具有本市户籍的18周岁以上低保人员；在深大专院校在册学生；个体经济组织中非深户人员等。农民工或非本市户籍员工可以参加农民工医疗保险、住院医疗保险或综合医疗保险；参加综合医疗保险的非深户在职人员可以与深户在职人员一样参加生育医疗保险，并享受同等的生育医疗保险待遇。三、参保人群增加覆盖范围:重点提高了企业退休人员、住院医疗保险参保人员、劳务工医疗保险参保人员医疗保险待遇。第二十三页，共44页。到达国家规定退休年龄后随子女入户深圳的无医疗保障的老人；三、三、参保人群的变动一、综合医疗保险参保对象具有深圳市户籍的在职职工;退休前具有深圳市户籍,在深圳市社保机构按月领取养老金的退体人员;退休前具有深圳市户籍参加原养老保险行业统筹并由广东省社会保险机构按月支付养老保险待遇的退休人员;用人单位申请参加综合医疗保险的非深圳市户籍在职职工。二、住院医疗保险参保对象非深圳市户籍的在职职工；在市社保局按月领取养老金的非深圳市户籍退体人员；具有深圳市户籍领取失业救济金期间的失业人员。一、综合医疗保险参保对象参加原养老保险行业统筹的驻深单位中由广东省、北京市社会保险机构按月支付养老保险待遇，在退休前已参加我市社会医疗保险的退休人员;在法定退休年龄前具有本市户籍，没有按月领取养老保险待遇的退休人员；在法定退休年龄后具有本市户籍，没有在国内其他地方享受医疗保障的人员；具有本市户籍，１８岁以上未到达法定退休年龄，未在学校就读，不享受失业保险待遇或最低生活保障待遇，没有用人单位的人员．二、住院医疗保险参保对象具有深圳市户籍，１８岁以上且享有最低生活保障待遇的人员；与本市除企业以外的其他用人单位建立劳动关系的农民工；增加人群第二十四页，共44页。三、参保人群的变动一、综合医疗保险参保对象一、综合医疗保险参四、综合医疗保险待遇变化〔门诊／个人帐户〕自付工程或药店消费的个人账户积累额使用范围扩大：积累额超过下限由2个月市上年度在岗职工月平均工资降为1个月；积累额以上局部可以用于支付安康体检；预防接种费用；其已参加少年儿童住院及大病门诊医疗保险的子女的门诊医疗费用。门诊大病新增糖尿病、冠心病等，共计17种；门诊输血90%记帐：门诊大病超支局部，医疗基金支付下限降低：?方法?规定门诊大病个人账户缺乏支付的，且属于门诊大病相应的门诊专科范围内，医疗保险年度内门诊费用超过市上年度在岗职工平均工资5％以上的局部，超过局部的70％分别由根本医疗保险大病统筹基金和地方补充医疗保险基金支付。社区门诊费用打７折：综合医疗保险参保人在本市定点社区安康效劳中心、社区医疗效劳站发生的符合药品目录的门诊药品费用，70％由个人账户支付，30％分别由根本医疗保险大病统筹基金和地方补充医疗保险基金支付，患门诊大病由医疗保险大病统筹基金支付的除外。第二十五页，共44页。四、综合医疗保险待遇变化〔门诊／个人帐户〕自付工程或药店消费根本医疗最高限额地方补充医疗最高限额６年以上上不封顶比例四、综合医疗保险住院报销简图附加绿洲住院〔商业保险〕报销比例：85％(90%)自付10%住院费用住院起付线报销比例：90%/95%提高到100%第二十六页，共44页。根本医疗地方补充医疗比例四、综合医疗保险住院报销简图附加绿洲四、综合医疗保险待遇变化〔其他医疗基金〕提高地方补充医疗保险待遇：1.补充医疗保险最高支付限额:投保第1年：限额12万投保2-5年：限额15万投保6年以上：限额18万2.列入根本医疗保险统筹基金记账范围的并且超过根本医疗保险统筹基金最高支付限额的费用和在住院期间使用地方补充医疗保险用药目录规定的药品和地方补充医疗保险诊疗工程的费用从原来由地方补充医疗保险基金支付85％提高到90％。3.退休人员可享受一次性地方补充医疗保险退休补助500元，并每月享受20元医疗补助，可用于本人安康体检。第二十七页，共44页。四、综合医疗保险待遇变化〔其他医疗基金〕第二十七页，共44页五、住院医疗保险待遇变动住院医疗保险参保人可享受普通门诊待遇：可在选定社康中心就医，住院及门诊大病应在市内定点医疗机构就医，门诊大病、住院医疗待遇保持不变。住院起付线同综合医疗保险:输血费报销比例由50％提高到70％，同农民工医疗保险;第二十八页，共44页。五、住院医疗保险待遇变动住院医疗保险参保人可享受普通门诊待遇医保中断不超3个月可“续〞：根本医疗保险中断参保时间不超过3个月的，其中断前后的连续参保年限可合并计算。意外伤害医疗保障的有关规定:将非工作原因、非他人责任、非本人成心行为、非违法违规行为造成的意外伤害，纳入根本医疗保险保障范围。但因工伤、他人责任造成伤害的，因本人成心行为或违法行为造成伤害的，因交通事故、医疗事故造成伤害的，医疗保险基金不予支付参保人发生的医疗费用。七、其他改善措施第二十九页，共44页。医保中断不超3个月可“续〞：七、其他改善措施第二十九页，共4根本医疗除外责任医疗保险基金不予支付参保人因以下情形之一发生的医疗费用：１．除?深圳市社会医疗保险方法?第三十六条第二款规定情形外自购药品的；２．因工伤、他人责任造成伤害的；３．因本人成心行为或违法行为造成伤害的；４．因交通事故、医疗事故造成伤害的；５．自行到国外、港、澳、台就医的；６．国家、广东省、本市规定的其他情形。第三十页，共44页。根本医疗除外责任医疗保险基金不予支付参保人因以下情形之一发生除外诊疗工程和医用材料1、挂号、院外会诊、特需医疗效劳等效劳工程；

2、美容、非功能性整容、医疗咨询、预防保健等非疾病治疗工程；

3、正电子发射断层扫描〔PET〕、光子刀等非根本医疗保险诊疗工程；

4、非根本医疗保险偿付的一次性医用材料；

5、眼镜、义齿、助听器等康复性器具；

6、各类器官或组织移植的器官源或组织源；

7、除肾、骨髓、角膜等移植外的其他器官或组织移植；

8、气功疗法、磁疗等辅助性治疗工程；

9、各种不育〔孕〕症、性功能障碍的诊疗工程；

10、各种科研性、临床验证性的诊疗工程；

11、国家、省、市有关规定不予报销的其它诊疗工程。自费与自付的区别！第三十一页，共44页。除外诊疗工程和医用材料1、挂号、院外会诊、特需医疗效劳等效医疗保险的缺乏局部先进的医疗方法不在根本医疗范围内〔补充医疗系列、重大疾病的市场〕交通事故/工伤/医疗事故/国外急诊不予报销〔意外险的市场〕企业无力交纳根本医疗保险费的风险对于因病住院无法上班丧失的收入,根本医疗保险无法补偿〔住院收入保障的市场〕第三十二页，共44页。医疗保险的缺乏局部先进的医疗方法不在根本医疗范围内〔