江苏省实施工伤保险条例办法实施后三个一次性赔付标准及工伤申报表单

工伤管理江苏省实施工伤保险条例办法实施后三个一次性赔付标准工伤等级医疗结束领取离职后领取一次性伤残补助金（本人工资）一次性工伤医疗补助金一次性伤残就业补助金一级27个月二级25个月三级23个月四级21个月五级18个月20万9.5万六级16个月16万8.5万七级13个月12万4.5万八级11个月8万3.5万九级9个月5万2.5万十级7个月3万1.5万费用归属社保基金承担用人单位承担PS:患职业病的工伤职工，一次性工伤医疗补助金在上述标准的基础上苏州市工伤认定申报登记表登记编号： 一、申报人：（单位口；个人口）1、姓名： 性别： 年龄： 2、联系电话： 手机、小灵通： 3、所属单位全称： 4、单位地址： 二、申报时间： 年 月 日三、申报内容：1、伤害者姓名： 性别： 年龄： 工种： 2、伤害者所属单位全称： 3、伤害日期： 年 月 日4、伤害类别：生产口；交通口；意外口5：伤害具体部位： 6:伤害程度：轻度口；重伤口；死亡口四、申报方法：书面口；口头口五、接报登记：1、接报单位（盖章） 2、接报人（签名）年月日六、发放申报材料书面通知书申报人（签名）年月日（注：供内部使用）编号：编号：工伤认定申请（表）申请人：（申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章 ）受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：（单位申请工伤认定的，应写明存在劳动关系或事实劳动关系 ）申请人地址：邮政编码：联系电话：填表日期：劳动和社会保障部填表说明1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。2、申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。3、事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。4、伤害部位一栏填写受伤的具体部位。5、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。6、职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。7、受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。属于下列情况应提供相关性的证明材料：（1）因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。（2）由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。（3）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。（4）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在 48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。（5）属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。（6）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。（7）代理伤亡职工提出工伤认定申请的，应提交代理人与伤亡职工关系的有效证明、有效的委托证明、办理人的身份证明。（8）伤亡职工属派遣和借调人员，应提交双方用人单位的书、劳务输出名单（经双方单位盖章确认的）、、实际用人单位对事故的调查材料，由劳动关系所在单位申报。对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。8、受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。9、用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。10、劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见。

职工姓名，性别出生年月日身份证号码工作单位（全称）单位联系人联系电话办公电话：手机、小灵通：职业、工种或工作岗位参加工作时间是否申请工伤是否申请视同工伤事故时间年月日诊断时间年月日伤害部位或疾病名称诊断医院（全称）诊断结果接触职业病危害时间接M职业病危害岗位职业病名称现居住详细地 址受伤害经过简述：受伤害职工或其直系亲属意见：（应参看《填表说明》第8栏，应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实）签字年月日（直系亲属代受伤害职工签字的，应提供直系亲属关系证明）用人单位意见：（应参看《填表说明》第9栏，应签署是否同意申请工伤，所填内容是否属实）单位公章

法人代表签字年月日劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见：印章年月日备注：

工伤申报证据清单编号证据名称证据来源证明内容证明对象是否原件页数说明：1、证据来源是指所取证据来自何处。证明内容是指证据主要内容摘要。2、证明对象是指证据可能证明的事实或法律关系内容。如：劳动合同，其证明对象为双方存在劳动关系证据提交人：经办人签收：自愿放弃劳动能力鉴定申请表本人：工号：身份证号：于年—月日发生工伤事故，现经本人慎重考虑，自愿放弃劳动能力伤残等级鉴定（工伤认定书编号：）今后如因放弃劳动能力伤残等级鉴定所产生的一切问题，由本人承担！特此申请！申请人:日期：证人证言一：证明人：1、姓名： 性别 年龄 工种 所属部门 身份证号码 联系电话： 手机、小灵通： 2、与被证明人关系：