直肠癌根治术后局部复发的治疗课件

直肠癌根治术后局部复发的治疗盐城市第三人民医院孙锦卫直肠癌切除术后局部复发(LocalrecurrenceLR)又称局部复发性直肠癌(localrecurrentrectalcancerLRRC)，是直肠癌手术治疗失败及病患死亡的主要原因。目前直肠癌根治术后局部复发率在5%-20%之间，复发后如不积极治疗，其中位生存期一般为3.5-13个月。降低LRRC的措施TME双吻合器技术全盆淋巴清扫术中无瘤操作辅助放化疗衡量直肠癌手术治疗的效果,首先是5年生存,其次才是保存肛门括约肌功能。肿瘤远侧段肠管切除不足是吻合口复发的重要原因之一。现在有些外科医师过分强调提高患者的生活质量,为保肛导致肿瘤远侧端肠管切除不足,从而引起吻合口复发。直肠系膜及周围组织清除不充分是造成局部复发的另一重要原因。术前肠道准备忌用由下而上的肠道灌洗.Robete等报道,肿瘤两端的腹腔内残留的癌细胞,近端可达59%;远端可达84%。由下而上的肠道灌洗,不但会把远侧端脱落的癌细胞冲向近侧端,还可能在灌肠过程中会加重癌细胞的脱落。术中无瘤观念的强或弱;无瘤操作技术是否规范。术中分破肿瘤部位的肠壁,是导致术后复发的最大隐患目前姑息性放化疗局部介入治疗只能暂时缓解症状，缓解期仅数月无外科干预，LRRC5年生存率4%,中位生存期为7月Gunderson发现25—50%LRRC患者死后肿瘤仍限于盆腔，并无远处转移LRRC形式及临床表现LRRC最常见部位：吻合口、会阴部、骨性骨盆（骶前、骶骨、骨盆侧壁）、盆内邻近脏器、淋巴结、腹膜Miles术后LRRC表现为会阴部复发，包括会阴部软组织、男性前列腺及女性的子宫阴道等，盆内复发90%病例侵及骶前、骶骨、骨盆侧壁，形成冰冻骨盆复发时常有会阴部下坠、持续性会阴骶尾疼痛并放射至下肢，会阴部或经阴道可扪及肿块或硬结会阴部窦道经久不愈也提示复发复发严重者由于侵犯输尿管、膀胱、阴道等，出现尿血、排尿困难、阴道出血淋巴受侵至下肢水肿早期复发患者症状隐匿，常规随访检查至关重要LRRC的外科处理传统观点LRRC已属晚期不宜手术，仅采用放、化疗等姑息治疗来缓解症状现代观点比较一致积极的再次手术干预，扩大挽救性手术，能极大改善LRRC的预后由于手术死亡率、并发症相对增加，目前对直肠癌根治术后LRRC外科介入的时机与方式尚有不同观点再手术的难点手术后腹腔盆腔粘连及盆腔解剖结构变化，尤其首次手术后补充放疗，腹腔粘连广泛，手术难度及风险加大。术前需充分准备，除常规的腹盆腔CT、磁共振外，膀胱镜、阴道超声等检查可了解盆腔脏器，尤其髂血管、膀胱、阴道后壁、子宫附件情况。肾盂、输尿管造影，术前置输尿管插管，防止术中输尿管损伤。再手术的适应症(1)患者一般情况及营养状况好,无重要器官功能不全(2)保肛手术后复发仅限于吻合口及其周围淋巴结(3)Miles术后仅有会阴部复发而没有盆腔淋巴结复发和远处转移。会阴部复发局限,未侵及盆壁,无下肢水肿、尿路梗阻、坐骨神经痛等具体手术方式:(1)再次扩大局部切除(Localextendedresections)保肛手术后复发仅限于吻合口,较孤立且有一定的活动度,切除复发的吻合口行保肛手术的机会仍较大。如肿物固定,侵及周围组织,可行Miles术,可取得较好的姑息疗效Miles术后,约10%的LRRC未侵及盆侧壁或骶前,也可再次行Miles术切除复发灶Miles术后孤立的会阴部复发,也可尝试经会阴部局部扩大切除,症状控制良好,但常常达不到根治效果,而且易损伤膀胱、前列腺、输尿管及小肠而造成尿瘘肠瘘等并发症,会阴部切口也长久不愈女性因有子宫作为屏障,膀胱受累很少,而行后盆内脏器联合切除(PPE)男性患者膀胱、前列腺、输尿管常被浸及而行全盆脏切除(TPE)并行侧方淋巴清扫,整体切除受累脏器,距外周切距2cm对于LRRC与骶骨关系密切,需行骶骨切除对已侵及一侧骨性骨盆甚至髋关节,若加病骨切除甚或半骨盆切除病灶，可完全切除者也可行TPEPE可明显改善预后S2水平以上将无法切除注意术中不必游离肿瘤,远离肿瘤2cm将骶骨整块切除入路困难时,可切开耻骨联合,打开骨盆环多中心研究报告53例骶骨联合切除手术死亡率8%,5年生存率30%(4)姑息手术:与挽救性或根治性的手术相比,控制症状姑息手术较少引人注意Miner报道105例LRRC姑息手术后40%病人会阴出血停止,70%梗阻解除,20%疼痛控制姑息手术的关键在于缓解患者的局部症状,提高带瘤生存质量LRRC的非外科处理共识LRRC强调以手术为主的综合治疗,非外科处理主要是放化疗放疗具有良好的减轻症状作用,姑息放疗可缓解80—90%因盆神经受肿瘤压迫而引起的疼痛,盆神经直接受侵犯者效果较差70—80%的直肠出血明显减少或消失50—80%病人的直肠肛门症状减轻化疗对Dukes-C期病例被证实可减少30%左右的复发率5-Fu＋CF＋L-OHP及CPT-11(伊立替康),Xeloda,Raltitraxed(雷替曲塞)等对延长LRRC的生存期有帮助LRRC术前区域动脉灌注化疗,肿瘤供血动脉靶向给药局部浓度是全身化疗时的9—68倍,目