病毒性心肌炎-案例课件

王某，女，12岁。自述心悸2月余，伴气短，乏力，动则汗出，咽痛，食欲不振，时轻时重。就诊时查体：面色苍白，咽红扁桃体肿大2度，无脓性渗出，舌质淡红，苔白腻，脉结代。听诊心尖部可闻及第一心音低钝，频发早搏，心率110次/分。考虑什么病？需要作哪些检查？病毒性心肌炎

北京中医药大学东直门医院

王俊宏教学要求

1.理解病毒性心肌炎的中医病因病机

2.掌握病毒性心肌炎的辨证论治

3.掌握病毒性心肌炎的诊断要点历史沿革无本病专门记载，但有类似描述。较早记载小儿心悸。《小儿药证直诀.脉证治法》：“心主惊…虚则卧而悸动不安”。《丹溪心法．惊悸怔忡》“怔忡者血虚，怔忡无时，血少者多。“《证治准绳．幼科》：“心藏神，肝藏魂，二经皆主于血，血亏则神魂失宁。而生惊悸也。说明本病的发生与心肝亏虚及血虚有密切关系。本病属中医风温、心悸、怔忡、胸痹范畴。病因病机病因：温热邪毒侵袭是发病之外因，小儿素体正气亏损是发病的内因。病机：

风热邪毒从鼻咽而入，先犯于肺卫；

外感湿热邪毒从口鼻入，蕴郁于肠胃。

邪毒由表入里，留而不去，内舍于心，导致心脉痹阻或热毒之邪灼伤营阴。

病情迁延累及它脏：损肺、伤脾、灼肝、汲肾。临床表现1.病毒感染的症状：发热、周身不适、咽痛、肌痛、腹泻及皮疹。某些病毒感染疾病如麻疹、痄腮有其特异征象。

2.心肌受累的表现：病毒感染的同时1～3周内，面色苍白、疲乏无力、心悸、胸闷或痛、头晕、多汗。脉象出现迟、数、结、代、促。

轻症患儿一般无明显症状，心电图可见过早搏动或T波降低。诊断要点临床诊断依据：1.心功能不全、心源性休克或心脑综合征。

2.心脏扩大。X线、超声心动图检查具有表现之一。

3.心电图改变：I、II、aVF、V5导联中2个或2个以上ST－T改变持续4天以上，及其他严重心律失常。窦性心动过速

完全性房室传导阻滞

期前收缩

阵发性室上性心动过速

4.CK-MB升高，心肌肌钙蛋白（cTnI或cT-nT)阳性。确诊依据1.具备临床诊断依据2项，可临床诊断为心肌炎。发病同时或发病前1～3周有病毒感染的证据支持诊断者。

2.同时具备病原学确诊依据之一，可确诊为病毒性心肌炎，具备病原学参考依据之一，可临床诊断为病毒性心肌炎。3.凡不具备确诊依据，应给予必要的治疗或随诊，根据病情变化，确诊或除外心肌炎。

临床分期1.急性期：新发病，症状及阳性发现明显且多变，一般病程在半年以内。2.迁延期：临床症状反复出现，客观检查指标迁延不愈，病程多在半年以上。3.慢性期：进行性心脏增大，反复心力衰竭或心律失常，病情时轻时重，病程在1年以上。治疗原则初期以祛邪为原则，“邪去正安”，清热解毒为大法；慢性期以扶正为主，祛邪为辅。活血化瘀贯穿始终。分证论治

病例1患儿5岁，发热一周，体温在37.5度左右，鼻塞流涕，咽红肿痛，咳嗽有痰，家长述乏力懒动，患儿自述心悸气短，前胸憋闷疼痛，查：舌质红，舌苔薄，脉数有时结代。病例2患儿女，7岁，低热，自觉全身肌肉酸痛，恶心呕吐，时有腹痛，大便稀溏，每日3~4次，并有心悸胸闷，肢体乏力。查体：舌质红，苔黄腻，脉濡数有时出现结代。病例3患儿男，10岁，心慌两月余，活动后尤甚，少气懒言，神疲倦怠，有时头晕目眩，烦热口渴，夜寐不安，易醒，有时盗汗。查体：舌光红少苔，脉细数，有时脉结代。

病例4患儿女，心慌不适一年余，神疲乏力，畏寒肢冷，面色苍白，头晕多汗，甚则肢体浮肿，活动后呼吸急促，舌质淡胖或淡紫，脉缓无力。特殊辨治

刘弼臣教授从肺论治的理论基础1.生理病理基础：心肺相邻，同居上焦胸中，心主血脉，肺主气，二者的关系表现于气和血相互依存，相互为用的关系。小儿脏腑娇嫩，形气未充，脏腑娇嫩尤以肺最为突出。故在生理病理上形成了“脏腑薄，藩篱疏，易于传变，肌肤嫩，神气怯，易于感触。肺常不足，心常有余，娇肺易遭伤的特点”。2.心与肺的主要病理关系（1）邪袭肺卫，侵心扰脉外邪侵袭，或借皮毛而入，或从口鼻上受，肺必首当其冲，使其宣发肃降失司，若邪滞不解，继则侵犯心脏，影响血行，扰动心神而发本病。特殊辨治刘弼臣教授从肺论治：早期切断病邪内传途径，晚期固护肺卫以养心复脉。主要用药：辛夷、苍耳子、玄参、板蓝根、山豆根、丹参、苦参、蚤休、万年青、阿胶。损肺：易感冒，固表用玉屏风散－黄芪、白术、防风伤脾：纳食欠佳，调理脾胃用六君子汤。灼肝：脾气急躁，易怒。用四逆散疏肝。汲肾：生长发育迟缓。补肾用六味地黄丸。现代医学治疗1.减轻心脏负荷：诊断后立即完全卧床休息3个月，以后逐渐恢复活动，半日卧床至痊愈。应注意按治愈标准，需症状、体征及检查（ECG、UCG、X-ray)完全恢复正常，并运动试验阴性。要坚持长期治疗，痊愈前后始终注意预防病毒再次感染，并防止过劳。2.抗病毒治