甲状腺病变的诊断与治疗新进展课件

甲状腺病变的诊断与治疗新进展七台河市人民医院病理科戚玉凯甲状腺疾病是临床高发病、多见病之一，近年来，发病率逐年上升。是临床及病理日常工作的重点，在国内外处于领先地位。病理及临床医师掌握甲状腺理诊断新动态、新进展，进一步促进相互合作，可以及时准确地为甲状腺病变患者服务。我院多年来在甲状腺疾病诊断治疗中不断进步，多年来收治甲状腺疾病数百例，进行甲状腺根治手术数十例，随着全社会对甲状腺疾病患者的关注度逐步提高，有关甲状腺的诊断与正确治疗越来越重要，通过不断探讨，及时掌握有关该病诊断的新分类、新处置方法，进而于国内外先进诊疗接轨，降低、杜绝因诊治不当导致的医患纠纷。解剖学：甲状腺位于颈前中部，有左、右两个侧叶，两叶之间为较窄的峡部，位于第2~4气管软骨环间。正常甲状腺结构甲状腺疾病分类一、先天性异常（一）甲状舌骨囊肿为胚胎发育时甲状舌管未退化所致，由残留组织形成囊肿，位于颈前正中舌根盲孔到锥体叶上方的任何部位。镜下：囊壁内衬扁平上皮、纤毛柱状上皮或化生的鳞形上皮，囊内含淡黄粘稠液，囊肿周围散在小的甲状腺滤泡，甲状舌管囊肿可以癌变，但罕见，不发生转移。甲状舌管囊肿镜下（三）甲状腺囊肿多数为结节性甲状腺肿的结节或腺瘤退变液化所致，内衬上皮消失，囊内含粘稠液或胶质。甲状腺原发囊肿极少见。细胞和嗜酸性粒细胞浸润，手术中快速病理易误认为硬化性腺癌。亚急性甲状腺炎一般经1~2个月后可自然消退，激素治疗可缩短疗程。（三）慢性淋巴细胞性甲状腺炎又称“桥本氏病”，为自身免疫性疾病，多见中年妇女，此病在甲状腺炎中最为多见。镜下：早期甲状腺间质内有大量淋巴细胞浸润，但很少形成淋巴滤泡，晚期甲状腺间质中间大量淋巴细胞及浆细胞浸润，大量淋巴滤泡形成，伴纤维组织增生，穿插于甲状腺滤泡之间，滤泡可萎缩消失。此病少数可恶变，主要发展成淋巴瘤，偶尔可同时合并乳头状癌。目前以公认此病为自身免疫性疾病，经切取或穿刺检查确诊后采取保守治疗。

（三）纤维性甲状腺炎又称木性甲状腺炎，少见，临床上甲状腺肿大，硬如木块，与周围组织粘连，压迫气管，与癌相似。镜下:甲状腺滤泡大部破坏，伴大片纤维组织增生，瘢痕样，少量散在淋巴细胞和浆细胞浸润，纤维组织可侵犯至甲状腺周围横纹肌之间。此病病因不明，但病程有一定的自限性，病人可出现甲状腺功能低下。四、甲状腺肿大（一）毒性甲状腺肿或称突眼性甲状腺肿临床上常伴有甲亢症状，部分病例可伴有突眼，甲状腺弥漫性增大，比正常大1~2倍，表面充血，切面棕褐色。镜下：甲状腺滤泡弥漫性增生，上皮呈柱状，增生上皮可形成皱褶或乳头伸入滤泡，滤泡内胶质少，见吸收空泡，间质中血管增多，伴淋巴细胞浸润，并有淋巴滤泡形成。此病可合并乳头状癌，癌灶可呈多灶性，但少见。目前，此病采用保守治疗。（二）单纯性甲状腺肿又称弥漫性甲状腺肿，多由于缺碘引起，常见于年轻女性，病人无甲亢症状。甲状腺弥漫性增大，切面棕褐色，无结节。镜下：滤泡扩大，腔内充满胶质，滤泡上皮扁平，大滤泡之间可见成堆小滤泡，属代偿性增生。目前，本病一般均采用保守治疗，仅因体积巨大产生压迫或影响美观时，考虑手术治疗。五、肿瘤WHO甲状腺肿瘤的组织学分类：甲状腺癌：乳头状癌、滤泡癌、低分化癌、未分化（间变性）癌、鳞状细胞癌、黏液表皮样癌、伴嗜酸细胞增多的硬化型黏液表皮样癌、黏液癌、髓样癌、混合性髓样和滤泡细胞癌、伴胸腺样分化的梭形细胞肿瘤、显示胸腺样分化的癌。甲状腺腺瘤和相关肿瘤：滤泡性腺瘤、透明变梁状肿瘤。因为甲状腺肿瘤的分类较复杂，形式多种，此次只就几种常见的肿瘤和大家共同学习！！良性肿瘤：常见的为滤泡性腺瘤：临床：多见于年轻人，女性多见，大多为单发结节，圆或卵圆形，直径一般1~5厘米，完整包膜。镜下：根据组织形态的不同可分为：（1）嗜酸细胞腺瘤（2）伴乳头状增生的滤泡性腺瘤（3）胚胎型腺瘤（4）印戒样细胞滤泡性腺瘤（5）黏液型滤泡腺瘤（6）腺脂肪瘤（7）透明细胞滤泡腺瘤（8）毒性（高功能）腺瘤（9）非典型腺瘤（10）伴怪异核的腺瘤（11）正常滤泡型腺瘤镜下形态乳头：较长，有复杂分支，表面衬覆一层具有特征性核改变的肿瘤上皮，中央由疏松结缔组织和大小不一薄壁血管组成的纤维血管轴心。细胞：核大，圆形或卵圆形，互相重叠。染色淡，毛玻璃样。核膜厚，边缘不规则。可见核沟和核内嗜酸性假包涵体。核仁小，不明显。砂粒体：同心圆层状结构，位于纤维血管轴心中、淋巴管内、实性上皮成分之间和肿瘤性滤泡之间。不存在于滤泡腔内。组织学变型乳头状微癌实性/小梁状变型有包膜变型透明细胞型滤泡性变型结节性筋膜炎样间质变型弥漫硬化性变型去分化变型嗜酸细胞型Warthin瘤样变型高细胞和柱状细胞变型筛状-桑椹状变型乳头状微癌

一种直径≤1cm的乳头状癌—隐匿性乳头状癌（occultpapillarycarcinoma）：先有转移癌，后发现甲状腺癌；—潜伏性乳头状癌（latentpapillarycarcinoma）：甲状腺切除术或尸检中偶然发现甲状腺癌。影响甲状腺乳头状癌的预后因素年龄和性别：低危组男性<40岁，女性<50岁高危组男性≥40岁，女性≥50岁肿瘤大小和数目：>5cm预后差

≤1.5cm预后极好多灶性预后差肿瘤包膜和边缘：无包膜和弥漫性生长预后差甲状腺包膜：腺外浸润预后差转移：远处转移（肺、骨等）预后差组织学特点：瘤细胞分化差，侵犯大血管预后差免疫学表型：瘤细胞表达LeuM1和EMA预后差间质中存在S100+细胞预后好DNA倍体：异倍体或其它异常预后差与甲状腺乳头状癌预后

无明确关系的因素乳头与滤泡的比例纤维化、鳞化和砂粒体的有无或多少颈淋巴结转移儿童头颈部有无照射史治疗方式（二）滤泡癌发病仅次于乳头状癌，年龄在50岁左右，女性常见，临床为无症状的甲状腺内肿块，发病时较乳头状癌大，在临诊的患者部分已有远隔部位转移，最常累及肺和骨。大体形态：有包膜、圆形、椭圆形实行肿瘤，直径超过1厘米，切面灰黄到褐色，有时微小侵袭性肿瘤与滤泡性腺瘤不能区分。镜下形态具有同甲状腺腺瘤相同的组织形态，但具有侵袭性，缺少乳头状癌典型的核特征。典型的滤泡癌诊断证据为确切的包膜和血管侵犯，根据侵袭程度又可分为：微小侵袭性滤泡癌和广泛侵袭性滤泡癌组织学亚型嗜酸细胞亚型透明细胞亚型预后手术治疗为主。一般情况下，微小侵袭性滤泡癌预后明显好于广泛侵袭性滤泡癌，可以接近正常人存活时间，而广泛侵袭性滤泡癌死亡率较高，接近50%。预后差的因素：年龄大于45岁，嗜酸细胞肿瘤类型，甲状腺外扩展，肿瘤大小超过4厘米和存在远隔部位转移。另一方面，性别、多灶性和淋巴结转移对预后没有重要影响。（三）髓样癌较常见，并具有遗传性，平均发病年龄50岁，女性稍多见。好发于腺叶的中1/3。肿瘤界限清楚但包膜不完整，常为单侧不足1厘米至数厘米的肿块。所有的甲状腺髓样癌均产生降钙素，血清降钙素水平增高。镜下形态组织变化相当多，特征性形态包括片状、巢状或梁状，由多角形、圆形或梭形细胞组成，被纤维血管间质分隔成小叶状或小梁状结构，并可见淀