结核病临床路径解读-刘向课件

刘向新疆维吾尔自治区胸科医院结核病临床路径解读1、临床路径是指以医疗小组共同合作，提供最好的患者管理方法，临床路径的横轴为时间，纵轴是设计的护理项目。临床路径的目标初期是为了缩短住院时间，当前是为了提供更好的服务。2、临床路径是指医疗人员，包括医师、护理人员、药剂师、营养师、麻醉师、检验人员及行政人员等，对特定诊断或处置制订的一套标准治疗模式，并按住院时间予以表格化3、临床路径是指医院里的一组人员共同针对某一病种的监测、治疗、康复和护理所制定的一个有严格的工作顺序的、有准确的时间要求的照顾计划临床路径的概念背景临床路径（Clinicalpathway，CP）的概念最早起源于19世纪70年代早期，Shoemaker认为：“将医疗护理标准化是有益的，可促进服务的完整性，还能评估患者的病程及治疗的效果，同时也是一种教育的工具”20世纪80年代，美国政府为了遏制医疗费用的不合理增长，提高卫生资源的利用率，正式采用以诊断相关分类(Diagnosisrelatedgroupssystem，DRGs)为付款基础的定额预付款制，即同一病种的患者在接受医疗服务时均按同一标准支付医疗费用，与实际服务成本无关。医院只有在所提供的服务成本低于DRGs的定额预付款标准费用时才能盈利。1985年美国波士顿新英格兰医疗中心（BostonNewEnglandMedicalCenterHospital，NEMC）率先开始实施CP，并证实CP在卫生系统的应用成功降低了医疗费用的快速增长。推行了当时取名为关键路径(CriticalPathway)的标准化医疗服务模式后。继之为澳大利亚和英国在1989年启用CP90年代中期西班牙、新西兰、南非、沙特阿拉伯等国家开始探索CP在各自国家的运用；比利时、日本、新加坡、德国南韩和厄瓜多尔欧洲路径协会(TheEuropeanPathwayAssociation．EPA)在2004～2005年间所做的1份调查评估了目前CP的应用涵盖患者比例。据报道，各个国家的CP应用普及率有较大差异。国际发展：1996年第四军医大学研究人员在国内较早报道了“关键路径法”在美国医院中的应用，包括CP的起源、发展以及针对美国医院应用CP在内的一次调查报告。“临床路径的理念”开始引入中国，但当时并未获得足够的重视，2001年2—7月华西医科大学一附院对膝关节镜手术的住院患者实施临床路径，结果是患者满意度提高了23.13％，平均住院日从7.82d下降到3.48d，平均住院费用从4532元下降到3587元。2002年5月25日在北京召开了“临床路径研讨会”，从2003年起，对临床路径的关注程度逐渐提高，各地专家学者开始致力于临床路径的研究，全国范围内开展临床路径实践的医院也在逐渐增多。国内发展：2009-07-09：急性单纯性阑尾炎；结节性甲状腺肿；乳腺癌；股骨干骨折；急性ST段抬高心肌梗死；子宫平滑肌瘤；计划性剖宫产；老年性白内障2012-02-16：肺结核门诊诊疗规范；耐多药肺结核；初治菌阳肺结核和复治肺结核331个病种(10个县医院版病种中有6个重复)2009-10-16：卫生部关于印发《临床路径管理指导原则（试行）》的通知2009-12-08：卫生部关于开展临床路径管理试点工作的通知公布了22个试点专业卫生部对临床路径实施的情况患者入院准入标准不进入CP进入CP按CP流程实施诊疗计划退出CP变异分析信息反馈CP指导小组出院继续CP传统模式CP实施小组修订临床路径标准化诊疗流程传统模式医师甲路径甲结果甲同行评估医师乙医师丙路径乙路径丙结果乙结果丙患者实施临床路径的意义规范医疗行为强调继承鼓励创新医疗行为规范初治菌阳肺结核临床路径初治菌阳肺结核临床路径标准住院流程初治菌阳肺结核临床路径表单临床症状：可出现发热（多为低热）、盗汗、咳嗽、咳痰、咯血或血痰、胸痛等。部分患者可无临床症状。体征：可出现呼吸频率增快、呼吸音减低或粗糙、肺部啰音等。轻者可无体征。影像学检查：显示活动性肺结核病变特征。痰液检查：痰抗酸杆菌涂片镜检或分枝杆菌培养阳性。既往未经抗结核治疗，或抗结核治疗时间少于1个月。适用对象第一诊断为初治菌阳肺结核（ICD-10：A15.001）诊断依据根据《中华人民共和国卫生行业标准肺结核诊断标准（WS288-2008）》，《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》，《临床诊疗指南•结核病分册》。初治肺结核的定义尚未开始抗结核治疗的患者正进行标准化疗方案用药而未满疗程的患者不规则化疗未满1个月的患者复治肺结核1.定义：初治失败的患者;规则用药满疗程后痰菌又复阳的患者;不规律化疗超过1个月的患者;慢性排菌者。2.分类：初次复发：过去曾经完成预定的初治化疗疗程并治愈,目前痰菌又出现阳性初治失败：应用初治涂阳短程化疗方案,规则服药,并完成疗程,但疗程结束时,痰菌仍然阳性的肺结核患者。慢性排菌者：再次或多次复发、持续或间歇排菌1年以上者其他复治：除上述3者以外,规则抗结核治疗≥1个月且已中断治疗1个月以上或不规则治疗≥1个月的所有涂阳肺结核患者。推荐治疗方案：2HRZE/4HR或2H3R3Z3E3/4H3R3（H：异烟肼，R：利福平，Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇）。强化期使用HRZE方案治疗2个月，继续期使用HR方案治疗4个月。

疗程一般6个月。对于病情严重或存在影响预后的合并症的患者，可适当延长疗程。特殊患者（如儿童、老年人、孕妇、使用免疫抑制以及发生药物不良反应等）可以在上述方案基础上调整药物剂量或药物。治疗方案的选择根据《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》，《临床诊疗指南•结核病分册》。药物治疗根据患者存在的并发症或合并症进行对症治疗。血常规、尿常规感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病等)肝肾功能、电解质、血糖、血沉(或C反应蛋白)、血尿酸痰抗酸杆菌涂片及镜检、痰分枝杆菌培养心电图、胸片住院期间检查项目必需的检查项目视力及视野检测、腹部超声检查；抗结核药物敏感试验及菌种鉴定(痰分枝杆菌培养阳性者选做)支气管镜检查(怀疑存在支气管结核或肿瘤患者)胸部CT检查(需与其他疾病鉴别诊断或胸片显示不良者)胸部超声(怀疑胸腔积液、心包积液患者)尿妊娠试验(育龄期妇女)细胞免疫功能检查(怀疑免疫异常患者)痰查癌细胞、血液肿瘤标志物[癌胚抗原等(怀疑合并肿瘤患者)]根据患者病情可选择检查项目初治菌阳肺结核复治肺结核备注第一诊断初治肺结核且菌阳复治肺结核，菌阳？化疗方案2HRZE/4HR2H3R3Z3E3/4H3R3

2SHRZE/6HRE2H3R3Z3E3S3/6H3R3E33HRZE/6HRE根据患者的实际情况进行调整疗程疗程一般6个月疗程一般8个月对于病情严重或存在影响预后的合并症的患者，可适当延长疗程标准住院日21-28天28-35天可以缩短，不能延长相同点：必查和选做项目；出院标准；变异原因临床路径变异记录单

初治菌阳肺结核（ICD10：A15.00

）

入院日期

出院日期

医师

I.变异项目：A.病人／家属因素A1

病情变化(含并发症)A2

入院即伴发其它疾病A3

要求其他治疗A4

无法配合医护指导

A5

患者无法按时出院A6

其他______________B.医护因素B1

主治医师決定B2

医护间沟通B3

医嘱延迟B4

执行医嘱延迟B5

会诊延迟B6

其他______________C.系统因素C1

缺乏设备C2

设备