胆总管结石的护理

胆总管结石日期：2013-12-31地点：十病区办公室

主持人：李海珍主讲人：刘祝雅

参加人员:护理部徐主任、大外科徐芳护士长护士：葛玉林、贾玉玲、王学丽、马苗苗、张芹、高菁芸；吴靖

实习同学：徐海娟、郑春莹、薛冰

第一页，共二十五页。病史10床，郝秀英，女,83岁。2013年12月03日10：30因“腹痛、发热、黄疸、陶土色大便半月”入我院消化科。既往史：胆囊切除史，胆总管内支架术后，慢性阻塞性肺气肿,右肾囊肿入院诊断：梗阻性黄疸第二页，共二十五页。病史患者半月前无诱因右上腹疼痛不适，伴腰背部放射痛，并出现黄疸，尿色深黄有发热，测体温最高38℃，大便为陶土色，入院查磁共振示：胆总管、肝内胆管多发结石，肝内外胆管扩张.患者入院后予以禁食、抗炎、解痉补液等保守治疗效果差，经会诊后转入我科行手术治疗，完善各项术前检查于12月6日在全麻下行“胆总管切开取石+T管引流术”.既往有胆囊切除史，胆管内支架术后,慢阻肺病史术后诊断为：胆总管结石，肝内胆管结石第三页，共二十五页。护理诊断（术前）1.疼痛：与结石嵌顿致胆道梗阻、感染及Oddi括约肌痉挛有关

2.体温过高：与胆管结石梗阻导致急性胆管炎有关3.焦虑:与担心手术有关第四页，共二十五页。术前护理病情观察：对于胆石症急性发作病人应注意观察其T、P、R、BP尿量及腹痛情况，及时发现有无感染性休克征兆。注意病人皮肤有无黄染、粪便颜色变化，以确定胆道梗阻。缓解疼痛：观察疼痛的部位、性质、发作的时间、诱因及缓解的相关因素，对诊断明确且剧烈疼痛者，可给予消炎利胆、解痉镇痛药物。禁用吗啡，以免引起Oddi括约肌痉挛。降低体温：根据病人的体温情况，采取物理降温或药物降温；遵医嘱应用抗生素，以控制感染饮食：病人选用低脂肪、高蛋白、高糖饮食。因为脂肪饮食可促进胆囊收缩排出消化，会加剧疼痛。纠正凝血功能障碍：肝功能受损者肌内注射维生素k110mg，每日2次，纠正凝血功能，预防术后出血。术前宣教：为病人进行术前准备及宣教，如备皮、配血、禁食水、肠道准备等，为病人讲解大概的手术过程及术后的活动、饮食等情况。第五页，共二十五页。护理诊断（术后）生命体征改变的可能：与手术创伤有关2.

引流管效能降低的可能：与引流管扭曲、受压、阻塞、滑脱有关3.舒适的改变：与术后疼痛有关4.有体液不足的危险：与术后禁食，手术失血导致水和电解质丢失有关。6.

生活自理能力缺陷：与手术及术后体能虚弱有关7.潜在并发症：出血、感染、胆漏8.

清理呼吸道低效：与伤口疼痛、咳嗽无力，痰粘稠有关9.

知识缺乏：与缺乏术后饮食与保健知识有关第六页，共二十五页。术后护理（一）.病情观察：观察生命体征、腹部体征及引流情况，评估有无出血及胆汁渗漏。对术前有黄疸的病人，观察并记录大便颜色并监测血清胆红素变化。（二）.营养支持：术后禁食、胃肠减压期间通过静脉途径补充足够的热量、氨基酸、维生素、水、电解质等，维持病人良好的营养状态。胃管拔除后根据病人胃肠功能恢复情况，由无脂流质逐渐过渡至低脂饮食，禁油腻及饱餐。（三）.疼痛：观察记录疼痛的部位、性质及持续的时间，重视病人的主诉，教会其运用放松疗法，分散其对疼痛的注意力第七页，共二十五页。（三）T管引流护理第八页，共二十五页。（三）T管引流护理T管用于引流胆汁，一端通向肝管，一端通向十二指肠，由腹壁戳口穿出体外，接引流袋第九页，共二十五页。T管引流护理1.妥善固定：将T管妥善固定于腹部，不可固定于床单，以防翻身、活动时牵拉造成管道脱出。2加强观察：观察记录T管引流出胆汁的颜色、量和性状。（1）正常成人每日分泌量约800～1200ml，术后24小时内引流量约300～500ml，恢复饮食后可增至每日600～700ml，以后逐渐减少至每日200ml左右。如胆汁过多，提示胆道下端有梗阻的可能；如胆汁浑浊，应考虑结石残留或胆管炎症未被控制。（2）正常肝胆汁呈金黄色，经胆囊浓缩后呈深绿色或墨绿色、清亮、无沉渣。3.保持引流通畅：防止扭曲、折叠、受压。引流液中有血凝块、絮状物、泥沙样结石要经常挤捏，防止堵塞。第十页，共二十五页。T管引流护理4.预防感染：定期更换引流袋，更换时严格执行无菌操作，引流管周围皮肤以无菌纱布覆盖，保持局部干燥。5.拔管：放置T型引流管者在全身情况好转，生命体征恢复一周，可在术后10～14天，试行夹管1～2天；夹管期间注意观察病情，若无腹痛、发热、黄疸等症状，可经T管作胆道造影，造影后持续引流24小时以上。如胆道通畅无结石或其他病变，再次夹闭T管24～48小时，病人无不适可予拔管。拔管后，残留窦道用凡士林纱布填塞，1～2日内可自行闭合。若胆道造影发现有结石残留，则需保留T管6周以上，再做取石或其他处理。第十一页，共二十五页。T管留置的家庭护理指导

1.向病人解释T管的重要性，应妥善固定，避免提取重物或过度活动，防止T管脱出，拉扯伤口。引流管保持通畅全天夹管者T管固定：用碘伏消毒引流口，再用无菌纱布包好反折，然后别针固定在内裤外面，便于活动。2.尽量穿宽松柔软的衣服。避免盆浴，淋浴时可用塑料薄膜覆盖置管处，胆汁刺激性大，易腐蚀皮肤，每天至少换药一次3.教会病人和家属学会更换引流袋，注意无菌操作4.局部用凡士林或氧化锌软膏涂擦，保持置管皮肤及伤口清洁干燥5.有异常或者T管脱出，突然无液体流出，及时就医第十二页，共二十五页。术后护理（四）心理护理：病情平稳后多于患者沟通了解患者的心理、家庭、社会状况，给予相应的心理护理。（五）健康指导：根据患者对疾病的了解程度，给予疾病相关知识介绍、饮食指导、用药指导、活动与休息的指导。第十三页，共二十五页。（四）并发症的预防和护理1.出血：可能发生在腹腔或胆管内。腹腔内出血多发生于术后24～48小时内；胆管内出血，术后早期护理措施：①严密观察生命体征及腹部体征：腹腔引流大量血性液体超过100ml/h、持续3小时以上伴有心率增快、血压波动时，提示腹腔出血；胆管内出血表现为T管引流出血性胆汁或鲜血，及时报告医生，防止发生低血容量性休克。②改善和纠正凝血功能。第十四页，共二十五页。（四）并发症的预防和护理2胆瘘：胆管损伤、胆总管下段梗阻、T管脱出所致。病人若出现发热、腹胀和腹痛等腹膜炎表现，或腹腔引流液呈黄绿色胆汁样，常提示发生胆瘘。护理措施：①引流胆汁：将漏出的胆汁充分引流至体外是治疗胆瘘最重要的原则②维持水、电解质平衡③防止胆汁刺激和损伤皮肤：及时更换引流管周围被胆汁浸湿的敷料，给予氧化锌软膏涂敷局部皮肤第十五页，共二十五页。患者住院期间生命体征平稳，得到有效的照顾；营养状况良好，伤口无红肿，愈合良好；有胆道出血发生，通过治疗现已恢复正常，痰液稀薄易咳出，呼吸通畅，各项生化检查指标正常，现T管夹闭。第十六页，共二十五页。讨论第十七页，共二十五页。胆管结石一.定义胆管结石是指肝内、外胆管内有结石形成，是临床最常见的胆道系统疾病

第十八页，共二十五页。胆管结石二.分类1按结石成分:胆固醇结石胆色素结石（1）黑色胆色素结石（2）棕色胆色素结石混合型结石其中以胆固醇结石最为多见第十九页，共二十五页。胆管结石2.按部位分:◆肝内胆管结石：左右肝管汇合部以上的结石◆肝外胆管结石：左右肝管汇合部以下的结石（包括肝总管结石和胆总管结石）图示第二十页，共二十五页。胆管结石第二十一页，共二十五页。病因肝外胆管结石1.继发性结石：主要是胆囊结石排进胆管并停留在胆管内的结石。

2.原发性结石：与胆汁淤积、胆道感染、寄生虫感染及胆汁滞留有关肝内胆管结石肝内胆管结石的发病原因与胆道的细菌感染、寄生虫感染及胆汁滞留有关。第二十二页，共二十五页。临床表现1、一般平时无症状或仅有上腹不适。2、结石造成胆管梗阻可有Charcot三联征：腹痛、寒战高热、黄疸。第二十三页，共二十五页。治疗方式肝外胆管结石以手术治疗为主

1、手术治疗的方法主要有：胆总管切开取石、胆肠吻合术（胆汁内引流术）.2、非手术治疗：应用抗生素、解痉、利胆、纠正水电解质及酸碱平衡紊乱、营养支持、护肝及纠正凝血功能异常。肝内胆管结石主要采用手术治疗手术治疗的方法主要有：1、胆总管切开取石.2、胆肠吻合术.3、肝切除术：切除病变部分的肝。第二十四页，