生儿窒息复苏新进展

新生儿窒息复苏热点理念和进展

生儿窒息复苏新进展共66页，您现在浏览的是第1页!LawnJEetal.Lancet2005050100150Globalmortalityper1000births1960198020002020Year

Reduceunder-5childdeaths2/3from1990levelsby2015MillenniumDevelopmentGoal4Under-5mortalityrateLateneonatalmortalityEarlyneonatalmortalityTargetforMDG-4生儿窒息复苏新进展共66页，您现在浏览的是第2页!ADecadeofChangeforChildSurvival,2012Contributionofneonataldeathstounder-5mortality生儿窒息复苏新进展共66页，您现在浏览的是第3页!中国每年19.47万新生儿死亡的原因多数情况也是可以避免的生儿窒息复苏新进展共66页，您现在浏览的是第4页!NRP全球推广及在我国进展2004年为了降低新生儿窒息死亡率及伤残率,我国卫生部与AAP等协作开展此项目，成立中国新生儿窒息专家委员会，结合我国国情三次制订和修订我国新生儿复苏指南(中华围产医学杂志2011,14:415-419.)并大力开展培训产、儿及麻醉科复苏人员已达11余万人，其目的是要使我国符合分娩条件医院的每一个分娩都要有一个经过复苏严格培训技术熟练的医护人员在场！生儿窒息复苏新进展共66页，您现在浏览的是第5页!第6版国际新指南的内容变化5在使用胸外按压及肾上腺素前要加强面罩正压通气，提出MRSOPA六步记忆法。6需要胸外按压前，要考虑先进行气管插管，以保证胸外按压与正压通气的默契配合及有效性。7强调团队精神，复苏前要建立复苏小组，分工明确，互相协作。8流程图改变，熟悉国际新老指南之间的区别，结合国情我国指南的特点。生儿窒息复苏新进展共66页，您现在浏览的是第6页!国际第5、6版指南流程图的变化

1快速评估中去除“羊水清？”一项；不作胎粪污染时的“有无活力评估”就不需要生后直接由气管插管经导管吸气管内胎粪，将羊水胎粪污染的处理放到“初步复苏”的清理气道时进行。2正压通气的指证：由3个改变为2个，（1）仅为呼和（2）心率，去除肤色。3正压通气时必须同时监测经皮氧饱和度。在新生儿宫内至宫外正常转变过程中，血氧饱和度由60%增加至90%。现已证明，转变是一个逐渐的过程，连续监测足月健康新生儿血氧饱和度发现，在生后10min才能使导管前血氧饱和度大于95%，出生近1h导管后血氧饱和度大于95％。生儿窒息复苏新进展共66页，您现在浏览的是第7页!2011国内指南流程图。中华围产医学杂志2011,14:415-419生儿窒息复苏新进展共66页，您现在浏览的是第8页!符合国情的我国新生儿复苏指南流程图与新指南不同点4早产儿复苏时，如无条件测定给浓度氧时可给40%氧浓度，即将自动充气式气囊接上纯氧管而去除贮氧袋或管。5“当心脏搏动停止的原因是心脏病时，持久的按压或按压和呼吸的比率15:2甚至30:2可能更有效”暂未写入我国的指南。6气管插管指证中仍保留：“经气管注入药物时”。7其他部分与国际新指南相同。生儿窒息复苏新进展共66页，您现在浏览的是第9页!

2005新生儿复苏指南改变依据已证明新生儿由宫内到宫外的转变是一个逐渐的过程，连续血氧饱和度监测足月健康新生儿在生后10分钟才能使导管前血氧饱和度>95%,近1小时可达到导管后血氧饱和度>95％。

TothBetal.ArchGynecolObstet,2002,266:105-107.生儿窒息复苏新进展共66页，您现在浏览的是第10页!出生复苏应达到的氧饱和值

新6版指南指出：达到这个目标的步骤是：开始复苏用空气或混合氧（早产儿用30%氧）,用脉搏氧饱和度仪测氧饱和度，用空氧混合器调整氧浓度，使氧饱和度达到上述目标值。如果没有空氧混合器，开始复苏用空气。如果应用低浓度氧复苏90sec后新生儿心动过缓（心率<60/min），氧浓度应增至100%直到恢复正常率。Pediatrics，2010,126：e1400-e1413.生儿窒息复苏新进展共66页，您现在浏览的是第11页!Thefollowingareafewhighlightsofthechanges:

MRSOPAgrid.AmnemonicgridwasdevelopedtohelpaidinrememberingthesixstepsforimprovingefficacyofPPV.Thisacronymrepresents:

M–AdjustMasktoassuregoodsealontheface

R

–

Repositionairwaybyadjustingheadto"sniffing“position

S–Suctionmouthandnoseofsecretions,ifpresent

O–

Openmouthslightlyandmovejawforward

P–IncreasePressuretoachievechestrise

A–ConsiderAirwayalternative(endotrachealintubationorlaryngealmaskairway)

KattwinkelJ,etal.NeoReviews,2010,e673-e680.生儿窒息复苏新进展共66页，您现在浏览的是第12页!

2.用氧浓度

新6版2011指南指出：开始复苏用空气或混合氧（早产儿用30%氧）,用脉搏氧饱和度仪测氧饱和度，用空氧混合器调整氧浓度，使氧饱和度达到上述目标值。如果没有空氧混合器，开始复苏用空气。如果应用低浓度氧复苏90sec后新生儿心动过缓（心率<60/min），氧浓度应增至100%直到恢复正常心率。Pediatrics，2010,126：e1400-e1413.生儿窒息复苏新进展共66页，您现在浏览的是第13页!复苏初始40%浓度氧是安全的我国目前传统应用的自动充气式气囊做面罩或气管导管正压人工呼吸时均带有储氧管或袋，能提供90%~100%氧浓度，不接储氧管或袋能提供40%氧浓度。因此不接储氧管或袋的气囊做正压人工呼吸时对需要复苏的足月儿或早产儿复苏时初始40%浓度的氧使用应该是安全的。

生儿窒息复苏新进展共66页，您现在浏览的是第14页!

羊水中有胎粪？否↓是在头娩出后，肩娩出前吸引口、鼻和后咽部↓

新生儿有活力？*是↓否吸引气管↓继续进行最初步骤的其它部分：

擦干全身，给予刺激，重新摆正体位

*有活力的定义是:哭声响亮或规则呼吸、肌张力好及心率>100次/min,图2胎粪吸引生儿窒息复苏新进展共66页，您现在浏览的是第15页!胎粪吸引管生儿窒息复苏新进展共66页，您现在浏览的是第16页!

4通气策略：（1）早产儿应特殊考虑呼气末正压（PEEP）的作用或在复苏过程或复苏后予持续气道正压给氧（CPAP）。（2）应用呼气末压力可保护对抗肺损伤并改善肺的顺应性和气体交换，PEEP常用5cmH2O。（3）绝大多数呼吸暂停早产儿可用20～25cmH2O压力行最初的通气。如早产儿需迅速改善心率或未见胸廓起伏，则须更高的压力。足月儿初始的压力PIP20cmH2O即有效，而≥30~40cmH2O常用于某些足月的新生儿。

Circulation,2005,112:188-195.生儿窒息复苏新进展共66页，您现在浏览的是第17页!T-组合（T-Picec）复苏器

气道压力计

吸气压力控制钮

最大压力释放控制钮氧气出口到婴儿

PEEP调节钮手控口生儿窒息复苏新进展共66页，您现在浏览的是第18页!PIP及PEEP的调节生儿窒息复苏新进展共66页，您现在浏览的是第19页!INSURE技术

2007年版“欧洲新生儿RDS防治指南”提出对复苏后需要肺泡表面活性物质（PS）的极或超低出生体重儿,可通过“INSURE”技术“气管插管-PS-拔管后鼻塞CPAP”部分患儿可避免机械通气，此技术已得到临床应用。

JPerinatMed,2007,35:175-186.

我院已发表INSURE技术在极低和超低出生体重儿呼吸支持中的应用价值—83例临床分析

徐小静，虞人杰.中华围产医学杂志,2013,16：30-34.生儿窒息复苏新进展共66页，您现在浏览的是第20页!2005新生儿复苏指南喉罩气道Laryngealmaskairway生儿窒息复苏新进展共66页，您现在浏览的是第21页!

喉罩气道插管方法

生儿窒息复苏新进展共66页，您现在浏览的是第22页!5早产儿保温干燥、温暖的床单化学保温装置袋鼠法保温用塑料包裹法早产儿（不足32周），如采取以下措施可降低发生体温过低的风险从脚趾到肩部放入一个塑料袋中立即装入无须擦干置于辐射加热装置上

LaptookAR,etal.PediatrRes2005.生儿窒息复苏新进展共66页，您现在浏览的是第23页!6胸外按压与人工通气配合一个儿童的研究指出，心肺复苏时当心跳停止是由非心脏的原因引起，挽救呼吸比单纯按压心脏更可取。新生儿复苏时推荐胸外按压和人工通气的比率是3:1，是因为通气的损害几乎总是首要的原因，但是，如果呼吸停止是由心脏原因引起，复苏者应当考虑用较高的比率（如15:2）。Pediatrics，2010,126：e1400-e1413.生儿窒息复苏新进展共66页，您现在浏览的是第24页!

酸中毒和窒息的新生儿中主动脉血流最大，主动脉中没有舒张压NeoReviews,2010,11:e123-129.

生儿窒息复苏新进展共66页，您现在浏览的是第25页!新6版指南及NRPSC指出：呼吸、心率和氧合应当定期再评估，胸外按压与正压通气应继续配合进行，直到心率60次/min。然而，应避免胸外按压的频繁的中断，因它将损害全身灌注和冠状动脉血流的维持。Pediatrics，2010,126：e1400-e1413.NRPSC增加了从每30秒到至少每45~60秒停止心脏按压的时间来评估心率。这一改变基于动物实验，大于30秒再继续胸外按压是再建立有效冠状动脉灌注压所必须的。

NeoReviews,2010,11:e673-680.生儿窒息复苏新进展共66页，您现在浏览的是第26页!

7Apgar评分

Apgar评分描述了新生儿出生后即刻的状况，如应用得当则为记录胎儿向新生儿的转变过程提供了标准化的机制。复苏手段会改变Apgar评分的要素,因此评分时应用的复苏措施也应同时记录。建议在产房内填写的表格如下所示：生儿窒息复苏新进展共66页，您现在浏览的是第27页!复苏后监护新生儿复苏后要密切监护和管理:指南重点提出1.在缺血缺氧损害后，新生儿低血糖可增加颅脑损害的危险及不良预后

。一旦完成新生儿复苏，为避免低血糖，应静脉给予葡萄糖。

2.推荐孕周36周的中度~重度缺氧缺血性脑病患儿应用治疗性低体温。

Pediatrics,2010,126:e1400-1413.生儿窒息复苏新进展共66页，您现在浏览的是第28页!最大吸气压（PIP）吸气峰压（PIP）足月儿20mmHg早产儿25mmHg如不监护压力，则最小的吸气峰压应当以达到使

胸壁运动和心率增加为标准。如果没有获得心率或胸壁运

动的迅速改善,要提高压力。生儿窒息复苏新进展共66页，您现在浏览的是第29页!生儿窒息复苏新进展共66页，您现在浏览的是第30页!胸外按压与正压呼吸配合默契胸外按压要与呼吸很好的两人配合（体现团队合作）。按压和呼吸的比例为3:1，即每分钟按压90次，正压通气30次，共120次，每1循环（按压3次通气1次）需时2秒。每次正压通气后第1次按压时呼气。生儿窒息复苏新进展共66页，您现在浏览的是第31页!存在问题气管插管的指征还不熟悉，气管插管时喉镜片顶端不放在会厌软骨谷内，对会厌软骨谷不够熟悉，不少操作将导管插得过深。插管时不会使用“小指”的两个用法。导管深度的问题等。还有用药的指征及用量也不够了解；未开展胎粪吸引管吸引胎粪；儿科医师在进入产房后也不向产科医师询问产妇的高危情况……。

生儿窒息复苏新进展共66页，您现在浏览的是第32页!选择适当的气管导管气管导管的大小依新生儿体重和胎龄而定导管剪短至13～15cm管芯(可选)

导管内径（mm）新生儿体重（g）胎龄（w）

2.5 <1,000<28 3.0 1,000~2,000 28~343.5 2,000~3,000 34~383.5~4.0 >3,000>38

生儿窒息复苏新进展共66页，您现在浏览的是第33页!气管插管暴露声门方法会厌软骨谷小指的两个用法生儿窒息复苏新进展共66页，您现在浏览的是第34页!中国新生儿死亡情况

假设每年出生数为1500万，五岁以下儿童死亡率为22/1000，婴儿死亡率为19/1000，那么：每年中国的儿童死亡数约为33万,其中婴儿期死亡数达28.5万(86.4%)2007年妇幼卫生监测数据示:59%的儿童死亡发生在新生儿期。

因此19.47万儿童死亡发生在出生后28天内（这还不包括由于产科原因造成的死产。由于很多发生在家中，因此这方面的数据非常难收集。）生儿窒息复苏新进展共66页，您现在浏览的是第35页!全球开展新生儿复苏项目自1987年开始，美国儿科学会（AAP）和美国心脏协会（AHA）开展了新生儿复苏项目（NRP），逐渐向全球推广。在循证医学研究的基础上，每5年修订一次新生儿复苏指南，2010年为第6版新指南，2011年出版第6版新生儿复苏教程。生儿窒息复苏新进展共66页，您现在浏览的是第36页!

第6版国际新指南的内容变化

1复苏时，正压通气（PPV）、鼻塞持续气道正压给氧（CPAP）及常压给氧均需经皮氧饱和度（SpO2）监测，并提出正常新生儿生后1～10min经皮氧饱和度标准值

（目标值）。2氧浓度的合理应用。3复苏囊增加压力[吸气峰压（PIP）、呼气末正压（PEEP）]监测。4生后新生儿有胎粪污染，不做“有无活力评估”。也不直接气管插管从气管导管内吸胎粪。生儿窒息复苏新进展共66页，您现在浏览的是第37页!2005指南2010指南生儿窒息复苏新进展共66页，您现在浏览的是第38页!国际第5、6版指南流程图的变化4新指南在流程图右下列出生后导管前SpO2标准值范围。5当心率大于100次/min、呼吸规则，但新生儿呼吸困难或持续紫绀，新指南提出先清理气道、监测SpO2，可使用鼻塞CPAP。6在ABCD复苏步骤“B”时，正压通气后评估心率小于100次/min时，新流程图列出“矫正通气”方框，强调MRSOPA6步记忆法。7心率小于60次/min，需作胸外按压，新指南提出在胸外按压前考虑气管插管。8当心脏搏动停止的原因是心脏病时，持久的按压或按压和呼吸的比率为15:2甚至30:2可能更有效。生儿窒息复苏新进展共66页，您现在浏览的是第39页!符合国情的我国新生儿复苏指南（2011流程图）与新指南不同点

1快速评估仍保留“羊水清？”。2使用评估指导复苏：羊水清作“快速评估”目的是否需要复苏；羊水胎粪污染作“有无活力评估”目的是否需要直接气管插管，气管导管接胎粪吸引管自气道内吸胎粪。3新生儿呼吸困难或持续紫绀，新指南提出先清理气道、监测经皮氧饱和度，可给常压氧或鼻塞CPAP，国内指南增加了“常压给氧”。生儿窒息复苏新进展共66页，您现在浏览的是第40页!新6版窒息复苏流程图2010

脉搏氧测定是重点能在生后90秒内精确显示心率和SpO2，这一发现连同严格控制氧气应用，使脉搏氧定量法得到强烈推荐，尤其对早产儿。NeoReviews,2010,11:e673-e680.生儿窒息复苏新进展共66页，您现在浏览的是第41页!生后动脉导管前氧饱和度标准

见流程图右下

1min60%~65%2min65%~70%3min70%~75%4min75%~80%5min80%~85%10min85%~95%KattwinkelJ,etal.NeoReviews,2010,e673-e680.

生儿窒息复苏新进展共66页，您现在浏览的是第42页!证据继续支持正压通气是最重要最有效的新生儿复苏成功的措施ILCOR及NRPSC认为另一个重点是在胸外按压及肾上腺素前确保安全及充分通气。“6步记忆法”

确保面罩正压通气的有效性。鼓励胸外按压前考虑气管内插管。

MRSOPAKattwinkelJ,etal.NeoReviews,2010,e673-e680.生儿窒息复苏新进展共66页，您现在浏览的是第43页!1.评估指导复苏：三个评估

个评估第二个评估

第三个评估

生后羊水清时生后羊水胎粪污染时

初步复苏后快速评估有无活力评估评估

•足月或早产？•有无呼吸或哭声？呼吸、心率

•有呼吸或哭声？•肌张力好？评估

•肌张力好？•心率>100次/min措施决策

决定是否需要复苏决定是否需要气管内正压通气吸引胎粪氧饱和度监测新6版更改

（2010）生儿窒息复苏新进展共66页，您现在浏览的是第44页!空气复苏不适合于早产儿Wang对胎龄小于23～32周需要复苏的早产儿进行了双中心随机前瞻性对照试验。比较空气和100％氧气做为初始的窒息复苏氧浓度,氧气组包括23名婴儿（平均胎龄27.6周，平均出生体重1013g，），空气组包括18名婴儿（平均胎龄28周，平均出生体重1091g）。均在生后3分钟将吸入氧的浓度给予调整，空气组6位病人氧浓度升高到100％，12位病人的吸入氧浓度也给予了相应的提高。2～10分钟空气组脉搏氧饱和度明显降低（脉搏氧饱和度3分钟时空气组55％，氧气组87％）。作者认为空气复苏不适合于早产儿。

WangCL,etal.Pediatrics2008,121:1083-1089.生儿窒息复苏新进展共66页，您现在浏览的是第45页!3有关胎粪吸引新6版指南指出：当前还没有足够的随机对照试验，也无充足的证据推荐改变对羊水胎粪污染无活力的新生儿进行气管内插管吸胎粪的做法，然而，当插管时间延长或不成功时，特别是当有持续心动过缓时应考虑面罩通气。Pediatrics，2010,126：e1400-e1413

生儿窒息复苏新进展共66页，您现在浏览的是第46页!

2005新生儿复苏指南改变依据分娩时口腔吸引预防MAS?

随机对照试验比较对羊水胎粪污染的胎儿是否采取口腔吸引的效果（1类）

2514名婴儿

MAS发生率未见明显差异（抽吸组:3.6%；不抽吸组:3.5%）

对人工呼吸需求或病死率、治疗周期方面未见差异

结论：可取消口腔吸引

VainNE,etal.Lancet,2004,364:597.生儿窒息复苏新进展共66页，您现在浏览的是第47页!胎粪吸引

KattwinkelJ.Textbookofneonatalresuscitation,4th2000.2-8,5-15.生儿窒息复苏新进展共66页，您现在浏览的是第48页!2005新生儿复苏指南T-组合（T-Picec）复苏器

一种可调节压力的机械装置，用术者的手指控制气流及限制压力，提供更好的PEEP及PIP维持功能残气量，更适合早产儿复苏时的人工通气的需要

T形-组合复苏器人工装置设备，可用于新生儿面罩-气囊或气管导管正压通气。

HusseySG.ArchDisChild,2004,89:F490.生儿窒息复苏新进展共66页，您现在浏览的是第49页!提供恒定一致的PIP及PEEP生儿窒息复苏新进展共66页，您现在浏览的是第50页!

T-组合（T-Picec）复苏器生儿窒息复苏新进展共66页，您现在浏览的是第51页!

2005新生儿复苏共识观点

推荐喉罩气道：在新生儿复苏时如气囊–面罩通气无效，气管插管失败或不可行时喉罩气道能提供有效的通气。当需胸外按压时，或气管内给药时，尚无充分足够的理由推荐使用喉罩气道及做为新生儿复苏时及处理羊水胎粪污染时基本设备。生儿窒息复苏新进展共66页，您现在浏览的是第52页!生儿窒息复苏新进展共66页，您现在浏览的是第53页!

喉罩气道正压人工呼吸国内学者朱小瑜已在国外Resuscitation,2011,82:1405-1409.发表有关治疗新生儿窒息复苏疗效的论文。生儿窒息复苏新进展共66页，您现在浏览的是第54页!Mathew等比较超低出生体重儿（28w）常规和塑料袋保温的效果，塑料袋组14例，分娩后不擦干；常规组包括置于辐射保暖台并擦干。自住院入NICU记录腋下温度。结果：塑料袋组平均温度高于常规组（35.9±0.13ºC比34.9±0.24ºC,P=0.002）;出生首6小时常规组的pH明显低（分别为7.32±0.22及7.22±0.24,P=0.03）;常规组在生后24小时用氧的需求大为增加，为82.9%，而塑料袋组仅为43.3%,P=0.0004。作者认为塑料袋保温可预防热丢失，是产房中预防低体温及早产儿早期酸中毒一个简单而有效的干预措施。

IndianJPediatr,2007,74(3):249-253.生儿窒息复苏新进展共66页，您现在浏览的是第55页!思考与提高当前NRP指南中推荐,在新生儿CPR过程中，每三次胸外按压的间隙给予一次正压通气（即大约1分钟内90次胸外按压和30次通气）不能很好的维持舒张压。有必要制定新的策略来减少“手离开的时间”以维持复苏时新生儿最低限度的舒张压。根据成人研究结果提示，舒张期血压的临界值大约为15到20mmHg。频繁反复的胸外按压的暂停会降低胸外按压产生的舒张压。

NeoReviews,2010,11:e123-129.

生儿窒息复苏新进展共66页，您现在浏览的是第56页!CPR中胸外按压及肾上腺素的作用

WyckoffMH.NeoReviews,2010,11:e123-e129.刘淑芳,虞人杰.中国新生儿科杂志，2010,26（1）：65-67.生儿窒息复苏新进展共66页，您现在浏览的是第57页!

7复苏药物

肾上腺素：当充分通气已建立及实施了胸外按压30s后,心率仍<60次/min，应用肾上腺素是合理的。气管内用药不是首选途径，一旦建立了静脉通路，就应当使用静脉途径给药。推荐静脉剂量0.01~0.03mg/kg；此量气管内给药可能无效。在脐静脉导管插管过程中如需要,可气管内给药一次0.05~0.1mg/kg。静脉内不要给大剂量肾上腺素。

Pediatrics，2010,126：e1400-e1413.

生儿窒息复苏新进展共66页，您现在浏览的是第58页!

Apgar评分孕周周

体征012

1min5min10min15min20min肤色紫绀或苍白四肢青紫

全身红润心率无<100次/min>100次/min反射无反应痛苦表情哭,反应灵敏肌张力松软 有些弯曲动作灵活呼吸无微弱,不规则良好,哭总分备注复苏分钟15101520