FMEA“加”5WHY分析法课件

Part1：潜在失效模式及后果分析PotentialFailureModeandEffectAnalysis2017-03-21Part1：潜在失效模式及后果分析2017-03-21小调查1.说出你知道的所有质量工具；2.接受过FMEA培训的人；3.接受过一次以上FMEA培训的人；4.动手做过FMEA的人；小调查1.说出你知道的所有质量工具；1、正确理解FMEA的要求；2、了解FMEA活动的实施过程；3、掌握FMEA编写的要求和技巧；4、了解常见的FMEA编写过程的误区；5、掌握FMEA在项目管理过程中的重要性；通过本课程，希望大家了解到：学习目的1、正确理解FMEA的要求；2、了解FMEA活动的实施过程；课堂契约：

1.请大家把手机调为震动或静音2.非讨论时请勿交头接耳3.有事需外出请举手示意4.开放课堂，欢迎提问和讨论FMEA“加”5WHY分析法课件目录1质量管理概述2FMEA简介3FMEA实施步骤和FMEA表填写要领4FMEA常见错误目录1质量管理概述2FMEA简介3FMEA实施步骤和目录1质量概述目录1质量概述质量概述Anythingthatcangowrong,willgowrong

（可能出现问题的地方一定会出现问题）Whatcanwedo?？一个理念质量概述Anythingthatcangowrong质量概述QIQCQAQMQMQCQIQAQI：QualityInspection质量检验–

对产品是否符合要求进行确认。主要体现出货检验，来料检验等。QC：QualityControl质量控制–

对制程进行管控，以确保产出产品符合要求。主要体现：CPQA：QualityAssurance质量保证–

策划和管控整个质量系统，包括研发和制造。主要体现预防。QM：QualityManage质量管理–

企业所有质量活动总称，包括质量目标、方针等质量概述QIQCQAQMQMQCQIQAQI：Quality目录2FMEA简介目录2FMEA简介FMEAFailureModeandEffectAnalysisF:Failure失效、失败：达不到预期的目标或者功能FailtoreachScope.Objective.Purpose.DFMEA:Failure产品功能达不到或者违反预期的目标PFMEA:Failure制程参数或阶段性产品的性能达不到或者违反预期的目标FMEA的简介FMEA的介绍FMEAFailureModeandEffectAnFMEAFailureModeandEffectAnalysis失效所表现的出来的现象，是直观可感受到的结果M:ModeFMEA的简介FMEA的介绍FMEAFailureModeandEffectAnFMEAFailureModeandEffectAnalysisE:EffectEffect影响后果分三种：1.Localeffect2.NextProcesseffect3.Endeffect（对本身的影响）：报废、返修等（对下一流程或工程的影响）（对产品最终的影响）：产品良率减低等影响/后果FMEA的简介FMEA的介绍FMEAFailureModeandEffectAnFMEA的目的FMEA的简介FMEA目的：识别风险——评价风险——控制风险通过FMEA将造成产品或制程失效的模式选取并定义出来通过FMEA的评价方法，识别出最关键、最常出现的风险通过FMEA的识别出来的关键控制点，使用其他方法（SPC等）进行控制客户要求FMEA的目的FMEA的简介FMEA目的：识别风险—FMEA的分类SFMEA（系统FMEA）DFMEA（设计FMEA）PFMEA（过程FMEA）MFMEA（设备FMEA）FMEA的分类FMEA的简介FMEA的分类FMEA的分类FMEA的简介FMEA开始的时机FMEA的简介APQP—策划FMEAFMEA开始的时机FMEA的简介APQP—策划FMEAFMEA开始的时机FMEA的简介和SOP一样,FMEA是一种动态文件，需要实时更新，且有版本控制。如当发生客户抱怨、重大异常、内部改善时都需要reviewFMEA，考虑与相关矫正预防措施系统的link1、当发生客户抱怨时2、当内部发生异常时3、SPC的矫正预防措施4、持续改善成果变更—更新FMEA（if）FMEA开始的时机FMEA的简介和SOP一样小结1：关键词FMEA的简介FMEA是帮助我们实现客户要求的一个工具，同时也是帮助我们降低设计成本和提高设计成功率的工具识别风险——评价风险——控制风险客户要求小结1：关键词FMEA的简介FMEA是帮助我们实现客户要目录2FMEA实施步骤和FMEA表填写要领目录2FMEA实施步骤和FMEA表填写要领系统或过程有哪些功能、特征、需要条件？会有哪些错误？错误发生后会有多惨？那些错误是什么造成的？发生的频率？当前有哪些预防和检测措施？当前方法有多好？我们要/能做什么？--设计变更--过程变更--特殊控制--改变标准程序或FMEA展开的逻辑系统或过程有哪些功能、特征、需要条件？会有哪些错误？错误发生FMEA的实施步骤和填写要领①②③④①表头（编写范围、团队、编号等信息）②失效模式③针对该失效模式的后果、原因、探测度进行评价④高风险项目的管控措施FMEA的实施步骤和填写要领①②③④①表头（编写范围、团FMEA的实施步骤和填写要领团队方法：FMEA是由一个多方论证（跨职能）的小组来开发和维护的。

DFMEA小组通常由负责设计的工程师领导。

PFMEA小组通常由负责新品整合的工程师领导。设计及制造等相关工作人员团队要求-经验/问题处理积累的知识；-有效的团队管理；-对所有活动的结果文件化；多方参与应用FMEA，有助于理清产品和过程分析、评审的思路①成立FMEA团队FMEA的实施步骤和填写要领团队方法：FMEA是由一个多方

失效模式及后果分析是一个集体过程而非单一的个人过程。

设计/分析/测试/制造/装配/服务/回收/品质/可靠度供应商/分包商都应有效参与进来失效模式及后果分析是一个集体过程而非单一的个人过程。FMEA的实施步骤和填写要领成立FMEA团队123445671、过程-填入将被分析的系统、子系统或零件的过程名称和编号。2、FMEA的编号

-填入FMEA编号,以便可以追踪使用（该编号可由PI/DCC统一发放）3、责任部门-填入该过程管控的责任部门4、日期（编制、修订）-填入编制最初FMEA被完成日期,和最新被修订的日期5、编制者-填入FMEA团队队长6、审核–填入编制者的部门负责人7、主要参加人-列出有权限参与或执行这项工作负责部门或个人姓名FMEA的实施步骤和填写要领成立FMEA团队1234456FMEA的实施步骤和填写要领②②失效模式89功能、特征或要求是什么？可能有何错误？-功能丧失-部分/全部功能降低/过高-功能降级-功能间歇性中断-非预期的功能FMEA的实施步骤和填写要领②②失效模式89功能、特征可FMEA的实施步骤和填写要领方块图1、以方块的方式体现组成产品各部件名称和各部件连接方式FMEA的实施步骤和填写要领方块图1、以方块的方式体现组成FMEA的实施步骤和填写要领练习：每小组：20分钟以天马某模块为例，画出该产品的方块功能图系统名称：LCM工作环境极限条件:温度：-20~160F湿度：0~100RH…..部件：ALCDB外铁框C…….连接方法：

1.不直接连接2.热压邦定3.热压邦定4.卡扣连接5.压紧连接6.贴附连接LCDAFPCCICD偏光片E外铁框BB/LF243165FMEA的实施步骤和填写要领练习：每小组：20分钟系统名称FMEA的实施步骤和填写要领部件功能要求失效模式背光（B/L）提供液晶显示光源提供均匀、符合规格要求的亮度显示不均。亮度不够/过高无法点亮提供符合规格的功耗要求功耗过高提供符合组装的尺寸及精度要求尺寸过大、过高、过低等方块图2、各组成部件的功能和客户要求统计列表，违反功能或者要求的即为FMEA的失效模式练习（每小组：5分钟）选取方块工程图中其中一个部件，分析出该部件的失效模式FMEA的实施步骤和填写要领部件功能要求失效模式背光（B/案例：公司产品：办公座椅客户要求：•方便调整•舒适•移动顺畅QFD质量功能展开FMEA的实施步骤和填写要领案例：QFD质量功能展开FMEA的实施步骤和填写要领客户要求方便调整舒适移动顺畅60%30%10%重要性FMEA的实施步骤和填写要领客户要求方便调整舒适移动顺畅60%30%10%重要性FMEA客户要求方便调整舒适移动顺畅产品规格调节高度坐垫厚度旋转角度椅轮松紧………FMEA的实施步骤和填写要领客户要求方便调整舒适移动顺畅产品规格调节高度坐垫厚度旋转角度客户要求方便调整舒适移动顺畅产品规格调节高度坐垫厚度旋转角度椅轮松紧9139319960%30%10%重要性分值64033018090FMEA的实施步骤和填写要领客户要求方便调整舒适移动顺畅产品规格调节高度坐垫厚度旋转角度客户要求方便调整舒适移动顺畅产品规格调节高度坐垫厚度旋转角度椅轮松紧9139319960%30%10%重要性分值64033018090上升50CM软垫10CM360度螺丝扭力70N参数FMEA的实施步骤和填写要领客户要求方便调整舒适移动顺畅产品规格调节高度坐垫厚度旋转角度产品规格调整高度坐垫厚度旋转角度工艺规格ABCF重要性分值椅轮松紧参数FMEA的实施步骤和填写要领产品规格调整高度坐垫厚度旋转角度工艺规格ABCF重要性分值椅FMEA的实施步骤和填写要领制程流程图FMEA的实施步骤和填写要领制程流程图FMEA的实施步骤和填写要领练习制作一份‘蛋炒饭’FMEA的实施步骤和填写要领练习FMEA的实施步骤和填写要领③③针对该失效模式的后果、原因、探测度进行评价101112131415161718起因是什么？其发生的几率为何？为有可能被预防和探测吗？探测它的方法有多好？影响是什么？有多严重？FMEA的实施步骤和填写要领③③针对该失效模式的后果、原一、FMEA基本知识FMEA的实施步骤和填写要领③分析失效模式的后果、原因及评价风险通过FMEA指导的SOD评价方式对失效模式的风险进行评价，以得出重点管控项目（CTQ）OutputCP控制计划S：严重度O：频度D：探测度RPN:SxOxDCTQ清单（D）一、FMEA基本知识FMEA的实施步骤和填写要领③分析失FMEA的实施步骤和填写要领FMEA的实施步骤和填写要领FMEA的实施步骤和填写要领失效发生可能性可能的失效率Ppk频度非常高：持续性失效≥100个每1000件＜0.5510高：经常性失效50个每1000件≥0.55920个每1000件≥0.78810个每1000件≥0.867中等：偶然性失效2个每1000件≥1.0360.5个每1000件≥1.1650.1个每1000件≥1.304低：相对很少发生失效0.01个每1000件≥1.473≤0.001个每1000件≥1.632非常低：失效不太可能发生失效通过预防控制消除了≥2.001FMEA的实施步骤和填写要领失效发生可能性可能的失效率PpFMEA的实施步骤和填写要领FMEA的实施步骤和填写要领FMEA的实施步骤和填写要领基于RPN的管控原则：即需强制进行管控的风险控制点1、RPN值大于1002、严重度大于等于93、严重度和频度的综合考量4、以上均未达到时，选择各工序TOP3进行改善且：以上措施在CP中有所体现案例：公司产品：变速器齿轮客户要求：300DPPM失效模式：齿面早期磨损原因：齿面设计强度不足严重度：6发生频度：5思考一：是CTQ吗？是否需要措施？思考二：DPPM要求是5000呢？FMEA的实施步骤和填写要领基于RPN的管控原则：即需强制练习：每组（5分钟）根据下表的SOD、RPN值的分数，填写该失效模式的结果和需要采取的措施理想状态问题完全受控故障未影响用户故障影响客户经常故障、可探测经常故障、影响客户经常故障、影响巨大、成本高严重问题无必须采取提高检测度的有效控制流程改进新进行探测改善，再改进流程本身立即进行流程改进全力解决无无FMEA的实施步骤和填写要领练习：每组（5分钟）根据下表的SOD、RPN值的分数，填写该FMEA的实施步骤和填写要领④④高风险项目的管控措施19202122建议措施目标时间实际措施再评价FMEA的实施步骤和填写要领④④高风险项目的管控措施19CTQ清单MSA（确保不流出）SPC（确保不生产）CP控制计划高风险项目的管控措施FMEA的实施步骤和填写要领针对S/O/D的三种措施：严重性：改变设计----消除缺陷模式几率性：改变设计或流程----消除缺陷产生的原因或减少发生频率检测性：减少失误/防错---成本高，收效微，只能作为临时措施CTQ清单MSA（确保不流出）SPC（确保不生产）CP控潜在的失效模式及后果分析（FMEA-DFMEA/PFMEA）过程功能要求潜在失效模式潜在失效后果严重度S级别潜在失效起因/机理频度数O现行过程控制预防现行过程控制探测探测度D风险顺序数RPN建议措施责任及目标完成日期措施结果采取的措施严重度S频度数O探测度D风险顺序数RPN零件/过程编号过程名称/操作描述生产设备/工装特性

方法反应计划序号产品特性过程参数特殊特性分类产品特性/过程参数规格/公差评价/测量技术样本Sample控制方法/统计技术责任人容量频率FOBFPCbondingon

PCBFPC热压机1压合状态

《MODULE检验标准》

5-20倍显微镜

6PCS首检：6PCS/

抽检：每10PCS抽1PCS《CD-H-FM0419701LCM镜检不良明细表》检验员/设备技工

FMEA的实施步骤和填写要领潜在的失效模式及后果分析（FMEA-DFMEA/PFMEA）FMEA的实施步骤和填写要领FMEA的实施步骤和填写要领FMEA的实施步骤和填写要领FMEA的实施步骤和填写要领FMEA的实施步骤和填写要领FMEA的实施步骤和填写要领项目/功能要求潜在

失效模式失效

潜在后果严

重

度等

级潜在失效起因/机理频

度现行

设计(过程)控制预防探测探测度R

P

N建议措施责任与

目标

完成日期措施执行结果采行措施严

重

度频

度探测度R

P

N功能、特征或要求是什么？可能有何错误？-功能丧失-部分/全部功能降低/过高-功能降级-功能间歇性中断-非预期的功能影响是什么？有多严重？起因是什么？其发生的几率为何？为有可能被预防和探测吗？探测它的方法有多好？可以做什么？-设计变更-过程变更-特别的控制-标准、程序或指南的更改小结项目/功能潜在

失效模式失效

潜在后果严

重

度等

级潜在失目录33.1常见问题和错误3.2总结、回顾FMEA常见错误目录33.1常见问题和错误3.2总结、回顾FMEA常见FMEA常见错误FMEA常见错误FMEA常见错误变成只有一个人在做FMEA(一人FMEA)项目结束后,再产生FMEA,非设计预防改善FMEA从未更新,不是动态文件设计变更与工程变更时未检讨更新FMEAFMEA未纳入文件管制.被当做记录管理建议措施--仅增加检验就改善严重度和发生度对高风险优先数未采取有效措施，但是RPN却降低了特殊特性未注记FMEA常见错误变成只有一个人在做FMEA(一人F回顾What：有系统的程序：1、评估并讨论出所有产品及流程的可能错误及影响2、对高风险错误采取行动，降低影响灾害3、记录整个过程Who：成立FMEA小组，将所有相关人员纳入。可能来自设计、制造、产品、工程、物料、品质等单位When：当产品/流程设计之初或变更时How：用风险优先指数的指标，提出改善的建议措施Why：降低流程导入或产品变更的风险，早期评估及预测以降低问题发生时的矫正成本回顾What：有系统的程序：Q&AQ&A©2017天马微电子股份有限公司.AllrightsreservedPart2：5Why分析法©2017天马微电子股份有限公司.Allrights目录15WHY分析法简介25Why解决问题的方式和步骤35Why的应用原则和要点45Why经典案例解析目录15WHY分析法简介25Why解决问题的方式和步经常去现场观察，才能发现应该做什么，应该改善什么？——大野耐一（丰田生产方式主要创始人之一）

5WHY法=现场法经常去现场观察，才能发现应该做什么，应该改善什么？5Why分析法简介5Why分析法简介

5Why分析法，它是一种诊断性技术，被用来识别和说明因果关系链，它的根源会引起恰当地定义问题。

也被称作：为什么—为什么分析、5个为什么分析。通过不断提问为什么前一个事件会发生，直到回答“没有好的理由”或直到一个新的故障模式被发现时才停止提问。解决根本原因以防止问题重演。文件中所有带有“为什么”的语句都会定义真正的根源（通常需要至少5个“为什么”，但5个Why不是说一定就是5个，可能是1个，也可能是连问10个都没有抓到根源）。5WHY5Why分析法，它是一种诊断性技术，被用来识别和说明5Why的起源：5Why首创自丰田公司的大野耐一，源于一次新闻发布会，有人问：“丰田公司的汽车质量怎么会这么好？”他回答说：“我碰到问题至少要问5个为什么。”大野耐一总是爱在车间走来走去，停下来向工人发问。他反复地就一个问题，问“为什么”，直到回答令他满意，被他问到的人也心里明白为止——这就是著名的“五个为什么”的起源。所以，5Why也被称为：丰田5问法。5Why的起源：5Why首创自丰田公司的大野耐一，源5Why的应用：5Why分析有助于解决零星的品质缺陷引发的问题。5Why分析被用作一个解决实际问题过程的一部分，即根本原因分析和调查。5Why的应用：5Why分析有助于解决零星的品质缺陷引发的表面问题潜在原因现象(可感觉，可衡量)一次因(近因)N次因(根因)问题表象直接原因中间原因根本原因为什么要学习和使用5why：问题冰山表面问题潜在原因现象(可感觉，可衡量)一次因(近因)N次因(5Why解决问题的方式和步骤5Why解决问题的方式和步骤5Why问题解决方式：把问题想像成一座冰山现在问题紧急处理测量/观察现象why真因真因真因真因真因whywhywhywhy过去一次因（近因）治标对策（暂时）改善行动防呆/防错设计n次因（远因）治本对策（永久）5Why问题解决方式：把问题想像成一座冰山现在问题紧急处理5Why漏斗：了解情况抓住形势问题鉴别阐明问题原因点（POC）原因根本原因问题发生在哪块？“去看“问题基本情况调查5WHY根本原因调查分析原因调查为什么？1（大、模糊、复杂的问题）已定位的原因区原因为什么？2原因为什么？3原因为什么？4为什么？5对策/纠正措施流程标准化/吸取教训评估对策成效为什么？为什么？为什么？为什么？为什么？5W2H5M1E5Why问题纠正预防措施ErrorproofFMEA5Why漏斗：了解情况问题鉴别阐明问题原因点（POC）原因根5Why解决问题方式：问题点识别（大的、模糊的、复杂的）阐明问题已定位原因区原因点Why？1原因1Why？2原因2Why？3原因3Why？4原因4Why？5根本原因纠正措施吸取教训原因点原因点问题点识别（大的、模糊的、复杂的）阐明问题已定位原因区原因点Why？1原因1Why？2原因2Why？3原因3Why？4原因4Why？5根本原因纠正措施吸取教训原因点原因点问题点识别（大的、模糊的、复杂的）阐明问题已定位原因区原因点Why？1原因1Why？2原因2Why？3原因3Why？4原因4Why？5根本原因纠正措施吸取教训原因点原因点系统解决问题5WHY为什么会发生

（失效链/技术层面）为什么体系允许(过程/流程/职责/资源)为什么会流出（检验/试验/抽检）了解情况抓住形势

原因调查

问题纠正

预防措施

5Why解决问题方式：问题点识别（大的、模糊的、复杂的）阐明若问题的答案有一个以上的原因，则应找出每个原因的根源。若问题的答案有一个以上的原因，则应找出每个原因的根源。5Why应用步骤：4个大的步骤：1、说明问题并描述相关信息。2、问“为什么”直到找出根本原因。3、制定对策并执行。4、执行后，验证有效性；如：有效进行定置/标准化/经验总结。大家认为哪一步比较容易犯错呢？准确的认识问题，是解决问题的前提。

我们失败的原因多半是因为尝试用正确的方法解决错误的问题。 ——阿可夫5Why应用步骤：4个大的步骤：大家认为哪一步比较容易犯错呢第一部分—把握现状：第一步：识别问题在过程的第一步，你可以意识到问题可能是大的、含糊的或是复杂的，你有一些信息，但没有详细事实。问：•我了解什么？第一部分—把握现状：第一步：识别问题第二步：阐明问题过程的下一步是阐明问题，为了得到一个更清楚的认识。问：•实际发生了什么？•什么应发生？第一部分—把握现状：第二步：阐明问题第一部分—把握现状：第三步：分解问题在这一点，如有必要，把问题分解成更小的单个元素。问：•我还要对问题了解什么？•那里还有其它问题吗？第一部分—把握现状：第三步：分解问题第一部分—把握现状：第四步：查找原因要点(PoC)现在，焦点集中在查找问题原因的实际要点上。你需要追溯来了解第一手的原因要点。问：•我们需要去哪里？•我们需要了解什么？•谁可能会有有关此问题的信息？第一部分—把握现状：第四步：查找原因要点(PoC)第一部分—把握现状：第五步：掌握问题倾向为了掌握问题倾向，问：•谁？•那一个？•什么时间？•多少频次？•多大量？现场是哪里？在问“WHY”之前，问以上这些问题很重要。第一部分—把握现状：第五步：掌握问题倾向在问“WHY”之前，问以上这些问题很重要第二部分—原因调查：第六步：识别和确认异常事件的直接原因如果原因明显，验证它。如果原因不明显，考虑潜在的原因和检查类似事故，以事实为基础确认直接原因。问：•问题为什么发生？•我能看到问题的直接原因吗？•如果不能，我猜想潜在原因是什么？•我怎么核实最可能的潜在的原因？•我怎么确认直接原因？第二部分—原因调查：第六步：识别和确认异常事件的直接原因第七步：使用“5Why”调查方法来建立一个通向根本原因的原因/效果关系链。问：•处理直接原因会防止再发生吗？•如果不能，我能发现下一级原因吗？•如果不能，我怀疑什么是下一级原因呢？•我怎么才能核实和确认下一级有原因呢？•处理这一级原因会防止再发生吗？第二部分—原因调查：第七步：使用“5Why”调查方法来建立一个通向根本原因的原因第七步：如果不能，继续问“为什么”直到找到根本原因。

在必须处理以防止再发生的原因处停止，问：•我已经找到问题的根本原因了吗？•我能通过处理这个原因来防止再发生吗？•这个原因能通过以事实为依据的原因/效果关系链与问题联系起来吗？•这个链通过了“因此”检验了吗？•如果我再问“为什么”会进入另一个问题吗？第二部分—原因调查：第七步：如果不能，继续问“为什么”直到找到根本原因。第二部第七步：确认你已经使用“５Why”调查方法来回答这些问题。问：•

为什么我们有了这个问题？•

为什么问题会到达顾客处？•

为什么我们的系统允许问题发生？第二部分—原因调查：第七步：确认你已经使用“５Why”调查方法来回答这些问题。CCCCCCCCCCCCCCC异常的发生(原因/后果关系)直接原因原因x原因xx原因xxx根本原因为什么？为什么？为什么？为什么？为什么？CC(原因/后果关系)(原因/后果关系)(原因/后果关系)(原因/后果关系)“因此”验证5Why剥笋法第二部分—原因调查：CCCCCCCCCCCCCCC异常的发生(原因/后果关系)第三部分—问题纠正：第八步：采取明确的措施来处理问题使用临时措施来去除异常现象直到根本原因能够被处理掉。问：•临时措施会遏止问题直到永久解决措施能被实施吗？第三部分—问题纠正：第八步：采取明确的措施来处理问题第三部分—问题纠正：第八步：采取明确的措施来处理问题实施纠正措施来处理根本原因以防止再发生。问：•纠正措施会防止问题发生吗？第三部分—问题纠正：第八步：采取明确的措施来处理问题第三部分—问题纠正：第八步：采取明确的措施来处理问题跟踪并核实结果。问：•解决方案有效吗？•我如何确认？•使用5Why分析法检查清单第三部分—问题纠正：第八步：采取明确的措施来处理问题5Why分析法检查清单：5Why分析法检查清单：5Why的应用原则和要点5Why的应用原则和要点5Why的指导原则：总的指导方针：用创新性思维思考，可以天真、可以异想天开的去分析；要绝对的客观，确认所描述的状态为事实，而非推断、猜测，可以的话，使用数据进行说明；不要认为答案是显而易见的；组建一个相关部门组成的小组来完成分析—如果你不是专家；愚公移山的精神。（深挖“冰山”）5Why的指导原则：总的指导方针：愚公移山的精神。（深挖“冰5原则：找到根本原因五个为什么问五次为什么5原则：找到根本原因五个为什么问“三现原则”，现场确认分析改善的结果。

现场现物现实亲自到现场。亲自看实物、接触实物。亲自去了解现实情况，分析原因。“三现原则”，现场确认分析改善的结果。 现场现物现实亲自到现5Why应用要点：千万不能用类似借口的内容回答所提出的为什么：作业方法没有明确很少进行该作业WHY？要做的事情太多了没有及时进行仪器矫正铅笔芯断了用的是2B的铅笔没有修理设备设备全负荷运作生产量多接了很多定单公司要赚钱推论要理性、客观，千万要避免借口类答案5Why应用要点：注意-避免不自然的推论5Why应用要点：千万不能用类似借口的内容回答所提出的为什么5Why应用要点：避免对原因的追求牵涉到了人的心理1、牵涉到了人的心理面，往往就导不出再发防止对策。2、为什么的矛头要指向能够由此导出再发防止对策的设备面，管理的制度面等等。担当者很忙作业者心情烦躁检查人员在检查的时候想着其他的事情5Why应用要点：5Why应用要点：避免对原因的追求牵涉到了人的心理1、牵涉到5Why应用要点：避免围绕问题本身，避免责任推卸XX问题发生了为什么？XXX部品XXX了试制阶段的研讨不充分开发阶段人员不够为什么？为什么？XXX部门没有预算社长小气!为什么？为什么？5Why应用要点：5Why应用要点：避免围绕问题本身，避免责任推卸XX问题发生5Why应用要点：注意层和层间的相关性每个为什么的问题和答案间必须有必然关系。 观光缆车的玻璃窗由于水蒸气变得模糊里面乘了六个人观光缆车的玻璃窗由于水蒸气变得模糊观光缆车内外有温差观光缆车内空气湿度升高了（水份饱和度）两个为什么间必须紧密相关，不要跳步5Why应用要点：5Why应用要点：注意层和层间的相关性每个为什么的问题和答案5Why应用要点：注意现象只记录事实就“刚才还在使用的手机，现在找不到了“的事件描述其现象。 手机随手放在某个地方手机掉落在某个地方手机没有在一直放置的口袋中确认在现象栏中都是事实，而非推论5Why应用要点：5Why应用要点：注意现象只记录事实就“刚才还在使用的手机，5Why应用要点：分析要充分设备停机了元件A偏离正确位置设备过载限度开关失效更换限度开关被加工粉末卡住加工粉末的出口正好对着限度开关移动限度开关位置5Why应用要点：5Why应用要点：分析要充分设备停机了元件A偏离正确位置设备案例一：大野耐一运用5Why分析一问：“为什么机器停了？”答：“因为超过了负荷，保险丝就断了。”二问：“为什么超负荷呢？”答：“因为轴承的润滑不够。”三问：“为什么润滑不够？”答：“因为润滑泵吸不上油来。”四问：“为什么吸不上油来？”答：“因为油泵轴磨损、松动了。”五问：“为什么磨损了呢？”再答：“因为没有安装过滤器，混进了铁屑等杂质。”经过连续五次不停地问“为什么”，才找到问题的真正原因和解决的方法，在油泵轴上安装过滤器。案例一：大野耐一运用5Why分析一问：“为什么机器停了？”四案例二：“

A车间地板上有一滩油”对策：调整绩效考核指标。问题：地板上有油。案例二：“A车间地板上有一滩油”对策：调整绩效考核指标地板上有一滩油为什么机器会漏油？衬垫非预期磨损为什么新采购的衬垫质量水平没有达到要求？采购部的绩效考核标准太偏重降低短期成本为什么采购的时候只考虑报价呢？一台机器漏油了为什么衬垫会非预期磨损

？采购的时候只考虑报价为什么地上会有油？

新采购的衬垫质量水平没有达到要求案例二：“

A车间地板上有一滩油”地板上有一滩油为什么机器会漏油？衬垫非预期磨损为什么新谢谢您的参与!谢谢您的参与!Part1：潜在失效模式及后果分析PotentialFailureModeandEffectAnalysis2017-03-21Part1：潜在失效模式及后果分析2017-03-21小调查1.说出你知道的所有质量工具；2.接受过FMEA培训的人；3.接受过一次以上FMEA培训的人；4.动手做过FMEA的人；小调查1.说出你知道的所有质量工具；1、正确理解FMEA的要求；2、了解FMEA活动的实施过程；3、掌握FMEA编写的要求和技巧；4、了解常见的FMEA编写过程的误区；5、掌握FMEA在项目管理过程中的重要性；通过本课程，希望大家了解到：学习目的1、正确理解FMEA的要求；2、了解FMEA活动的实施过程；课堂契约：

1.请大家把手机调为震动或静音2.非讨论时请勿交头接耳3.有事需外出请举手示意4.开放课堂，欢迎提问和讨论FMEA“加”5WHY分析法课件目录1质量管理概述2FMEA简介3FMEA实施步骤和FMEA表填写要领4FMEA常见错误目录1质量管理概述2FMEA简介3FMEA实施步骤和目录1质量概述目录1质量概述质量概述Anythingthatcangowrong,willgowrong

（可能出现问题的地方一定会出现问题）Whatcanwedo?？一个理念质量概述Anythingthatcangowrong质量概述QIQCQAQMQMQCQIQAQI：QualityInspection质量检验–

对产品是否符合要求进行确认。主要体现出货检验，来料检验等。QC：QualityControl质量控制–

对制程进行管控，以确保产出产品符合要求。主要体现：CPQA：QualityAssurance质量保证–

策划和管控整个质量系统，包括研发和制造。主要体现预防。QM：QualityManage质量管理–

企业所有质量活动总称，包括质量目标、方针等质量概述QIQCQAQMQMQCQIQAQI：Quality目录2FMEA简介目录2FMEA简介FMEAFailureModeandEffectAnalysisF:Failure失效、失败：达不到预期的目标或者功能FailtoreachScope.Objective.Purpose.DFMEA:Failure产品功能达不到或者违反预期的目标PFMEA:Failure制程参数或阶段性产品的性能达不到或者违反预期的目标FMEA的简介FMEA的介绍FMEAFailureModeandEffectAnFMEAFailureModeandEffectAnalysis失效所表现的出来的现象，是直观可感受到的结果M:ModeFMEA的简介FMEA的介绍FMEAFailureModeandEffectAnFMEAFailureModeandEffectAnalysisE:EffectEffect影响后果分三种：1.Localeffect2.NextProcesseffect3.Endeffect（对本身的影响）：报废、返修等（对下一流程或工程的影响）（对产品最终的影响）：产品良率减低等影响/后果FMEA的简介FMEA的介绍FMEAFailureModeandEffectAnFMEA的目的FMEA的简介FMEA目的：识别风险——评价风险——控制风险通过FMEA将造成产品或制程失效的模式选取并定义出来通过FMEA的评价方法，识别出最关键、最常出现的风险通过FMEA的识别出来的关键控制点，使用其他方法（SPC等）进行控制客户要求FMEA的目的FMEA的简介FMEA目的：识别风险—FMEA的分类SFMEA（系统FMEA）DFMEA（设计FMEA）PFMEA（过程FMEA）MFMEA（设备FMEA）FMEA的分类FMEA的简介FMEA的分类FMEA的分类FMEA的简介FMEA开始的时机FMEA的简介APQP—策划FMEAFMEA开始的时机FMEA的简介APQP—策划FMEAFMEA开始的时机FMEA的简介和SOP一样,FMEA是一种动态文件，需要实时更新，且有版本控制。如当发生客户抱怨、重大异常、内部改善时都需要reviewFMEA，考虑与相关矫正预防措施系统的link1、当发生客户抱怨时2、当内部发生异常时3、SPC的矫正预防措施4、持续改善成果变更—更新FMEA（if）FMEA开始的时机FMEA的简介和SOP一样小结1：关键词FMEA的简介FMEA是帮助我们实现客户要求的一个工具，同时也是帮助我们降低设计成本和提高设计成功率的工具识别风险——评价风险——控制风险客户要求小结1：关键词FMEA的简介FMEA是帮助我们实现客户要目录2FMEA实施步骤和FMEA表填写要领目录2FMEA实施步骤和FMEA表填写要领系统或过程有哪些功能、特征、需要条件？会有哪些错误？错误发生后会有多惨？那些错误是什么造成的？发生的频率？当前有哪些预防和检测措施？当前方法有多好？我们要/能做什么？--设计变更--过程变更--特殊控制--改变标准程序或FMEA展开的逻辑系统或过程有哪些功能、特征、需要条件？会有哪些错误？错误发生FMEA的实施步骤和填写要领①②③④①表头（编写范围、团队、编号等信息）②失效模式③针对该失效模式的后果、原因、探测度进行评价④高风险项目的管控措施FMEA的实施步骤和填写要领①②③④①表头（编写范围、团FMEA的实施步骤和填写要领团队方法：FMEA是由一个多方论证（跨职能）的小组来开发和维护的。

DFMEA小组通常由负责设计的工程师领导。

PFMEA小组通常由负责新品整合的工程师领导。设计及制造等相关工作人员团队要求-经验/问题处理积累的知识；-有效的团队管理；-对所有活动的结果文件化；多方参与应用FMEA，有助于理清产品和过程分析、评审的思路①成立FMEA团队FMEA的实施步骤和填写要领团队方法：FMEA是由一个多方

失效模式及后果分析是一个集体过程而非单一的个人过程。

设计/分析/测试/制造/装配/服务/回收/品质/可靠度供应商/分包商都应有效参与进来失效模式及后果分析是一个集体过程而非单一的个人过程。FMEA的实施步骤和填写要领成立FMEA团队123445671、过程-填入将被分析的系统、子系统或零件的过程名称和编号。2、FMEA的编号

-填入FMEA编号,以便可以追踪使用（该编号可由PI/DCC统一发放）3、责任部门-填入该过程管控的责任部门4、日期（编制、修订）-填入编制最初FMEA被完成日期,和最新被修订的日期5、编制者-填入FMEA团队队长6、审核–填入编制者的部门负责人7、主要参加人-列出有权限参与或执行这项工作负责部门或个人姓名FMEA的实施步骤和填写要领成立FMEA团队1234456FMEA的实施步骤和填写要领②②失效模式89功能、特征或要求是什么？可能有何错误？-功能丧失-部分/全部功能降低/过高-功能降级-功能间歇性中断-非预期的功能FMEA的实施步骤和填写要领②②失效模式89功能、特征可FMEA的实施步骤和填写要领方块图1、以方块的方式体现组成产品各部件名称和各部件连接方式FMEA的实施步骤和填写要领方块图1、以方块的方式体现组成FMEA的实施步骤和填写要领练习：每小组：20分钟以天马某模块为例，画出该产品的方块功能图系统名称：LCM工作环境极限条件:温度：-20~160F湿度：0~100RH…..部件：ALCDB外铁框C…….连接方法：

1.不直接连接2.热压邦定3.热压邦定4.卡扣连接5.压紧连接6.贴附连接LCDAFPCCICD偏光片E外铁框BB/LF243165FMEA的实施步骤和填写要领练习：每小组：20分钟系统名称FMEA的实施步骤和填写要领部件功能要求失效模式背光（B/L）提供液晶显示光源提供均匀、符合规格要求的亮度显示不均。亮度不够/过高无法点亮提供符合规格的功耗要求功耗过高提供符合组装的尺寸及精度要求尺寸过大、过高、过低等方块图2、各组成部件的功能和客户要求统计列表，违反功能或者要求的即为FMEA的失效模式练习（每小组：5分钟）选取方块工程图中其中一个部件，分析出该部件的失效模式FMEA的实施步骤和填写要领部件功能要求失效模式背光（B/案例：公司产品：办公座椅客户要求：•方便调整•舒适•移动顺畅QFD质量功能展开FMEA的实施步骤和填写要领案例：QFD质量功能展开FMEA的实施步骤和填写要领客户要求方便调整舒适移动顺畅60%30%10%重要性FMEA的实施步骤和填写要领客户要求方便调整舒适移动顺畅60%30%10%重要性FMEA客户要求方便调整舒适移动顺畅产品规格调节高度坐垫厚度旋转角度椅轮松紧………FMEA的实施步骤和填写要领客户要求方便调整舒适移动顺畅产品规格调节高度坐垫厚度旋转角度客户要求方便调整舒适移动顺畅产品规格调节高度坐垫厚度旋转角度椅轮松紧9139319960%30%10%重要性分值64033018090FMEA的实施步骤和填写要领客户要求方便调整舒适移动顺畅产品规格调节高度坐垫厚度旋转角度客户要求方便调整舒适移动顺畅产品规格调节高度坐垫厚度旋转角度椅轮松紧9139319960%30%10%重要性分值64033018090上升50CM软垫10CM360度螺丝扭力70N参数FMEA的实施步骤和填写要领客户要求方便调整舒适移动顺畅产品规格调节高度坐垫厚度旋转角度产品规格调整高度坐垫厚度旋转角度工艺规格ABCF重要性分值椅轮松紧参数FMEA的实施步骤和填写要领产品规格调整高度坐垫厚度旋转角度工艺规格ABCF重要性分值椅FMEA的实施步骤和填写要领制程流程图FMEA的实施步骤和填写要领制程流程图FMEA的实施步骤和填写要领练习制作一份‘蛋炒饭’FMEA的实施步骤和填写要领练习FMEA的实施步骤和填写要领③③针对该失效模式的后果、原因、探测度进行评价101112131415161718起因是什么？其发生的几率为何？为有可能被预防和探测吗？探测它的方法有多好？影响是什么？有多严重？FMEA的实施步骤和填写要领③③针对该失效模式的后果、原一、FMEA基本知识FMEA的实施步骤和填写要领③分析失效模式的后果、原因及评价风险通过FMEA指导的SOD评价方式对失效模式的风险进行评价，以得出重点管控项目（CTQ）OutputCP控制计划S：严重度O：频度D：探测度RPN:SxOxDCTQ清单（D）一、FMEA基本知识FMEA的实施步骤和填写要领③分析失FMEA的实施步骤和填写要领FMEA的实施步骤和填写要领FMEA的实施步骤和填写要领失效发生可能性可能的失效率Ppk频度非常高：持续性失效≥100个每1000件＜0.5510高：经常性失效50个每1000件≥0.55920个每1000件≥0.78810个每1000件≥0.867中等：偶然性失效2个每1000件≥1.0360.5个每1000件≥1.1650.1个每1000件≥1.304低：相对很少发生失效0.01个每1000件≥1.473≤0.001个每1000件≥1.632非常低：失效不太可能发生失效通过预防控制消除了≥2.001FMEA的实施步骤和填写要领失效发生可能性可能的失效率PpFMEA的实施步骤和填写要领FMEA的实施步骤和填写要领FMEA的实施步骤和填写要领基于RPN的管控原则：即需强制进行管控的风险控制点1、RPN值大于1002、严重度大于等于93、严重度和频度的综合考量4、以上均未达到时，选择各工序TOP3进行改善且：以上措施在CP中有所体现案例：公司产品：变速器齿轮客户要求：300DPPM失效模式：齿面早期磨损原因：齿面设计强度不足严重度：6发生频度：5思考一：是CTQ吗？是否需要措施？思考二：DPPM要求是5000呢？FMEA的实施步骤和填写要领基于RPN的管控原则：即需强制练习：每组（5分钟）根据下表的SOD、RPN值的分数，填写该失效模式的结果和需要采取的措施理想状态问题完全受控故障未影响用户故障影响客户经常故障、可探测经常故障、影响客户经常故障、影响巨大、成本高严重问题无必须采取提高检测度的有效控制流程改进新进行探测改善，再改进流程本身立即进行流程改进全力解决无无FMEA的实施步骤和填写要领练习：每组（5分钟）根据下表的SOD、RPN值的分数，填写该FMEA的实施步骤和填写要领④④高风险项目的管控措施19202122建议措施目标时间实际措施再评价FMEA的实施步骤和填写要领④④高风险项目的管控措施19CTQ清单MSA（确保不流出）SPC（确保不生产）CP控制计划高风险项目的管控措施FMEA的实施步骤和填写要领针对S/O/D的三种措施：严重性：改变设计----消除缺陷模式几率性：改变设计或流程----消除缺陷产生的原因或减少发生频率检测性：减少失误/防错---成本高，收效微，只能作为临时措施CTQ清单MSA（确保不流出）SPC（确保不生产）CP控潜在的失效模式及后果分析（FMEA-DFMEA/PFMEA）过程功能要求潜在失效模式潜在失效后果严重度S级别潜在失效起因/机理频度数O现行过程控制预防现行过程控制探测探测度D风险顺序数RPN建议措施责任及目标完成日期措施结果采取的措施严重度S频度数O探测度D风险顺序数RPN零件/过程编号过程名称/操作描述生产设备/工装特性

方法反应计划序号产品特性过程参数特殊特性分类产品特性/过程参数规格/公差评价/测量技术样本Sample控制方法/统计技术责任人容量频率FOBFPCbondingon

PCBFPC热压机1压合状态

《MODULE检验标准》

5-20倍显微镜

6PCS首检：6PCS/

抽检：每10PCS抽1PCS《CD-H-FM0419701LCM镜检不良明细表》检验员/设备技工

FMEA的实施步骤和填写要领潜在的失效模式及后果分析（FMEA-DFMEA/PFMEA）FMEA的实施步骤和填写要领FMEA的实施步骤和填写要领FMEA的实施步骤和填写要领FMEA的实施步骤和填写要领FMEA的实施步骤和填写要领FMEA的实施步骤和填写要领项目/功能要求潜在

失效模式失效

潜在后果严

重

度等

级潜在失效起因/机理频

度现行

设计(过程)控制预防探测探测度R

P

N建议措施责任与

目标

完成日期措施执行结果采行措施严

重

度频

度探测度R

P

N功能、特征或要求是什么？可能有何错误？-功能丧失-部分/全部功能降低/过高-功能降级-功能间歇性中断-非预期的功能影响是什么？有多严重？起因是什么？其发生的几率为何？为有可能被预防和探测吗？探测它的方法有多好？可以做什么？-设计变更-过程变更-特别的控制-标准、程序或指南的更改小结项目/功能潜在

失效模式失效

潜在后果严

重

度等

级潜在失目录33.1常见问题和错误3.2总结、回顾FMEA常见错误目录33.1常见问题和错误3.2总结、回顾FMEA常见FMEA常见错误FMEA常见错误FMEA常见错误变成只有一个人在做FMEA(一人FMEA)项目结束后,再产生FMEA,非设计预防改善FMEA从未更新,不是动态文件设计变更与工程变更时未检讨更新FMEAFMEA未纳入文件管制.被当做记录管理建议措施--仅增加检验就改善严重度和发生度对高风险优先数未采取有效措施，但是RPN却降低了特殊特性未注记FMEA常见错误变成只有一个人在做FMEA(一人F回顾What：有系统的程序：1、评估并讨论出所有产品及流程的可能错误及影响2、对高风险错误采取行动，降低影响灾害3、记录整个过程Who：成立FMEA小组，将所有相关人员纳入。可能来自设计、制造、产品、工程、物料、品质等单位When：当产品/流程设计之初或变更时How：用风险优先指数的指标，提出改善的建议措施Why：降低流程导入或产品变更的风险，早期评估及预测以降低问题发生时的矫正成本回顾What：有系统的程序：Q&AQ&A©2017天马微电子股份有限公司.AllrightsreservedPart2：5Why分析法©2017天马微电子股份有限公司.Allrights目录15WHY分析法简介25Why解决问题的方式和步骤35Why的应用原则和要点45Why经典案例解析目录15WHY分析法简介25Why解决问题的方式和步经常去现场观察，才能发现应该做什么，应该改善什么？——大野耐一（丰田生产方式主要创始人之一）

5WHY法=现场法经常去现场观察，才能发现应该做什么，应该改善什么？5Why分析法简介5Why分析法简介

5Why分析法，它是一种诊断性技术，被用来识别和说明因果关系链，它的根源会引起恰当地定义问题。

也被称作：为什么—为什么分析、5个为什么分析。通过不断提问为什么前一个事件会发生，直到回答“没有好的理由”或直到一个新的故障模式被发现时才停止提问。解决根本原因以防止问题重演。文件中所有带有“为什么”的语句都会定义真正的根源（通常需要至少5个“为什么”，但5个Why不是说一定就是5个，可能是1个，也可能是连问10个都没有抓到根源）。5WHY5Why分析法，它是一种诊断性技术，被用来识别和说明5Why的起源：5Why首创自丰田公司的大野耐一，源于一次新闻发布会，有人问：“丰田公司的汽车质量怎么会这么好？”他回答说：“我碰到问题至少要问5个为什么。”大野耐一总是爱在车间走来走去，停下来向工人发问。他反复地就一个问题，问“为什么”，直到回答令他满意，被他问到的人也心里明白为止——这就是著名的“五个为什么”的起源。所以，5Why也被称为：丰田5问法。5Why的起源：5Why首创自丰田公司的大野耐一，源5Why的应用：5Why分析有助于解决零星的品质缺陷引发的问题。5Why分析被用作一个解决实际问题过程的一部分，即根本原因分析和调查。5Why的应用：5Why分析有助于解决零星的品质缺陷引发的表面问题潜在原因现象(可感觉，可衡量)一次因(近因)N次因(根因)问题表象直接原因中间原因根本原因为什么要学习和使用5why：问题冰山表面问题潜在原因现象(可感觉，可衡量)一次因(近因)N次因(5Why解决问题的方式和步骤5Why解决问题的方式和步骤5Why问题解决方式：把问题想像成一座冰山现在问题紧急处理测量/观察现象why真因真因真因真因真因whywhywhywhy过去一次因（近因）治标对策（暂时）改善行动防呆/防错设计n次因（远因）治本对策（永久）5Why问题解决方式：把问题想像成一座冰山现在问题紧急处理5Why漏斗：了解情况抓住形势问题鉴别阐明问题原因点（POC）原因根本原因问题发生在哪块？“去看“问题基本情况调查5WHY根本原因调查分析原因调查为什么？1（大、模糊、复杂的问题）已定位的原因区原因为什么？2原因为什么？3原因为什么？4为什么？5对策/纠正措施流程标准化/吸取教训评估对策成效为什么？为什么？为什么？为什么？为什么？5W2H5M1E5Why问题纠正预防措施ErrorproofFMEA5Why漏斗：了解情况问题鉴别阐明问题原因点（POC）原因根5Why解决问题方式：问题点识别（大的、模糊的、复杂的）阐明问题已定位原因区原因点Why？1原因1Why？2原因2Why？3原因3Why？4原因4Why？5根本原因纠正措施吸取教训原因点原因点问题点识别（大的、模糊的、复杂的）阐明问题已定位原因区原因点Why？1原因1Why？2原因2Why？3原因3Why？4原因4Why？5根本原因纠正措施吸取教训原因点原因点问题点识别（大的、模糊的、复杂的）阐明问题已定位原因区原因点Why？1原因1Why？2原因2Why？3原因3Why？4原因4Why？5根本原因纠正措施吸取教训原因点原因点系统解决问题5WHY为什么会发生

（失效链/技术层面）为什么体系允许(过程/流程/职责/资源)为什么会流出（检验/试验/抽检）了解情况抓住形势

原因调查

问题纠正

预防措施

5Why解决问题方式：问题点识别（大的、模糊的、复杂的）阐明若问题的答案有一个以上的原因，则应找出每个原因的根源。若问题的答案有一个以上的原因，则应找出每个原因的根源。5Why应用步骤：4个大的步骤：1、说明问题并描述相关信息。2、问“为什么”直到找出根本原因。3、制定对策并执行。4、执行后，验证有效性；如：有效进行定置/标准化/经验总结。大家认为哪一步比较容易犯错呢？准确的认识问题，是解决问题的前提。

我们失败的原因多半是因为尝试用正确的方法解决错误的问题。 ——阿可夫5Why应用步骤：4个大的步骤：大家认为哪一步比较容易犯错呢第一部分—把握现状：第一步：识别问题在过程的第一步，你可以意识到问题可能是大的、含糊的或是复杂的，你有一些信息，但没有详细事实。问：•我了解什么？第一部分—把握现状：第一步：识别问题第二步：阐明问题过程的下一步是阐明问题，为了得到一个更清楚的认识。问：•实际发生了什么？•什么应发生？第一部分—把握现状：第二步：阐明问题第一部分—把握现状：第三步：分解问题在这一点，如有必要，把问题分解成更小的单个元素。问：•我还要对问题了解什么？•那里还有其它问题吗？第一部分—把握现状：第三步：分解问题第一部分—把握现状：第四步：查找原因要点(PoC)现在，焦点集中在查找问题原因的实际要点上。你需要追溯来了解第一手的原因要点。问：•我们需要去哪里？•我们需要了解什么？•谁可能会有有关此问题的信息？第一部分—把握现状：第四步：查找原因要点(PoC)第一部分—把握现状：第五步：掌握问题倾向为了掌握问题倾向，问：•谁？•那一个？•什么时间？•多少频次？•多大量？现场是哪里？在问“WHY”之前，问以上这些问题很重要。第一部分—把握现状：第五步：掌握问题倾向在问“WHY”之前，问以上这些问题很重要第二部分—原因调查：第六步：识别和确认异常事件的直接原因如果原因明显，验证它。如果原因不明显，考虑潜在的原因和检查类似事故，以事实为基础确认直接原因。问：•问题为什么发生？•我能看到问题的直接原因吗？•如果不能，我猜想潜在原因是什么？•我怎么核实最可能的潜在的原因？•我怎么确认直接原因？第二部分—原因调查：第六步：识别和确认异常事件的直接原因第七步：使用“5Why”调查方法来建立一个通向根本原因的原因/效果关系链。问：•处理直接原因会防止再发生吗？•如果不能，我能发现下一级原因吗？•如果不能，我怀疑什么是下一级原因呢？•我怎么才能核实和确认下一级有原因呢？•处理这一级原因会防止再发生吗？第二部分—原因调查：第七步：使用“5Why”调查方法来建立一个通向根本原因的原因第七步：如果不能，继续问“为什么”直到找到根本原因。

在必须处理以防止再发生的原因处停止，