医疗质量管理与管理工具

市人民医院质控科医疗质量管理与管理工具

内容1、4.2.5，4.2.5.1，4.2.5.22、质量概念3、医疗质量概念医疗质量目标4、医疗质量管理：制度流程能力意愿5、质量管理基本要求：确立质量方针、制定质量目标、建立教育体系、建立考核体系、建立质控队伍、建立质控信息6、医疗质量管理工具：ISO，TQM，精细化，临床路径（CP），PDCA（4.2.6.1）三级综合医院评审标准实施细则

（2011年版）4．2．5医院职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价。三级综合医院评审标准实施细则

（2011年版）4．2．5．1医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育，至少掌握1～2项质量管理改进方法及质量管理常用技术工具，改进质量管理工作。【Ｃ】1．医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与教育。【院部（科教科）】2．医院领导与职能部门管理人员掌握一种及以上管理常用技术工具。【院部（科教科）】【Ｂ】符合“Ｃ”，并医院领导与职能部门能将管理工具运用于日常质量管理活动，有案例说明。【院部（各职能科室）】【Ａ】符合“Ｂ”，并对落实情况进行追踪与评价，医院管理工作有持续改进。【院部（科教科）】三级综合医院评审标准实施细则

（2011年版）4．2．5．2科室质量与安全管理小组成员，具有相关质量管理技能，开展质量管理工作。【Ｃ】科室质量管理小组人员，接受质量管理培训，具有相关质量管理技能。【院部（科教科）】【Ｂ】符合“Ｃ”，并应用质量管理技能开展质量管理与改进活动，有案例说明。【院部（各科室）】【Ａ】符合“Ｂ”，并科室管理工作有持续改进。【院部（各科室）】

质量概念质量=医疗和服务的优劣程度

符合性质量（合格的产品质量）

适用性质量（适合患者需要）质量的递进层次满意性质量（以患者为关注焦点）

卓越性质量（超越患者的期望）

医院质量概念医院质量医院质量=技术质量+功能质量=医疗效果+病人满意特异性医学服务-------诊断、治疗、护理、康复、保健、预防……

非特异性医学服务-------营养卫生、心里、生活服务……

医疗质量概念医疗质量=医疗效果+医疗服务的优劣程度狭义的医疗质量：医疗服务的及时性、有效性、安全性。广义的医疗质量：医疗服务的及时性、有效性、安全性，还强调患者满意度、工作效率、医疗技术、经济效果（投入/产出比）、医疗连续性、系统性……

医院（疗）质量管理概念医院（疗）质量管理：为提高患者对医疗技术、医疗服务、医疗效果和医疗价格的满意度而进行的组织和控制活动。

医院（疗）质量管理概念广义的医院质量管理概念：包括基础质量、环节质量和终末质量，涉及的范围包括医疗技术质量、医疗服务质量和管理质量的全方位、系统化的质量管理。医院（疗）质质量管理概念念广义医院（疗疗）质量管理理的保障措施施：1、医院（疗疗）质量管理理是医院管理理的最重要内内容。2、院长是医医院（疗）质质量管理的第第一责任人。。3、建立质量量管理体系。。4、转变质量量管理的意识识和观念。5、注重员工工质量教育。。6、建立数据据化的信息平平台。医院（疗）质质量管理理念念制度：决定质质量发展展方向流程：决定质质量发展展效率能力：决定从从量变到到质变意愿：决定质质量能否否发展医院（疗疗）质量量管理理理念医院（疗疗）质量量管理效效率：执执行力能力意愿流程制度执行力医院（疗疗）质量量管理基基础确立质量量方针制定质量量目标建立教育育体系建立考核核体系建立质控控队伍建立信息息平台医院（疗疗）质量量管理工工具----ISO9001质量管管理体系系ISO：：internationalorganizationstandardization（ISO，国国际标准准化组织织）ISO9001：是国际标标准化组组织专门门为包括括医院在在内的十十二种服服务行业业建立质质量管理理体系的的国际标标准，为为医疗质质量管理理提供了了可借签签的标准准化指导导方法和和实践经经验，有有利于质质量控制制的标准准化和规规范化。。医院（疗疗）质量量管理工工具----ISO9001质量管管理体系系ISO9001质量管管理体系系：案例例医院（疗疗）质量量管理工工具----ISO9001质量管管理体系系ISO9001的八大大管理原原则1、以患患者为关关注焦点点2、领导导作用3、全员员参与4、过程程方法5、管理理的系统统方法6、持续续改进7、基于于事实的的决策方方法8、互利利的供方方关系医院（疗疗）质量量管理工工具----ISO9001质量管管理体系系案例分析析：医院（疗疗）质量量管理工工具----全面质量量管理（（TQM）全面质量量管理（TotalQualityManagement，，TQM）全面质量量管理(TQM)：TQM的创始人人美国的的菲根堡堡姆（A.V.Feignbaum））：“为了能够够在最经经济的水水平上并并考虑到到充分满满足用户户要求的的条件下下进行市市场研究究、设计计、生产产和服务务，把企企业的内内部各部部门的研研制质量量、维持持质量和和提高质质量的活活动构成成为一体体的一种种有效的的体系。。”医院（疗））质量管理理工具----全面质量管管理（TQM）案例医院（疗））质量管理理工具----全面质量管管理（TQM）建立全面质质量管理（（TQM））体系的6个步骤：：1、分析质质量环2、研究具具体的组织织结构3、形成文文件体系4、全员培培训5、质量体体系审核6、质量体体系复审医院（疗））质量管理理工具----全面质量管管理（TQM）全面质量管管理（TQM）中的的三全含义义三全全体员工全范围全过程医院（疗））质量管理理工具----全面质量管管理（TQM）案例分析医院（疗））质量管理理工具----精细化管理理“精细化管管理”案案例医院（疗））质量管理理工具----精细化管理理精细化管理理精心是态度度，精细是是过程，精精品是成绩绩!精细化是一一种意识、、一种观念念、一种态态度、一种种精益求精精的文化！！质量文化医院（疗））质量管理理工具----精细化管理理精细化管理理的内涵：：精、准、、细、严医院（疗））质量管理理工具----精细化管理理案例分析医院（疗疗）质量量管理工工具----临床路径径（ClinicalPathway，CP）临床路径径（ClinicalPathway，CP）临床路径径（CP）：是在定额额预付制制度下，，规范单单一病种种医疗过过程，使使其标准准化，减减少因医医务人员员不同导导致的个个体差异异，有利利于过程程标准化化，充分分利用卫卫生资源源，使患患者获得得最佳的的医疗护护理服务务。医院（疗疗）质量量管理工工具----临床路径径（ClinicalPathway，CP）单病种质质量管理理：对患者病病情进行行更科学学地评估估，采取取更有针针对性的的措施，，有利于于科学、、合理地地评价医医疗质量量。可用用于比较较不同医医疗单位位的工作作质量和和效益。。医院（疗疗）质量量管理工工具----临床路径径（ClinicalPathway，CP）4．4．．1医医院将将开展临临床路径径与单病病种质量量管理作作为推动动医疗质质量持续续改进的的重点项项目，规规范临床床诊疗行行为的重重要内容容之一；；有开展展工作所所必要的的组织体体系与明明确的职职责，建建立部门门协调机机制。医院（疗疗）质量量管理工工具----临床路径径（ClinicalPathway，CP）4．4．．1．1有有临床路径径工作组织织体系，，将实施施“临床床路径与与单病种种质量管管理”工工作纳入入规范临临床诊疗疗行为的的重要内内容之一一，有协协调机制制。【Ｃ】1．有临临床路径径管理委委员会和和临床路路径指导导评价小小组及科科室临床床路径实施小小组并履履行相应应的职责责。（医务科科、护理理部、各各临床科科室）2．有临临床路径径开发与与实施的的规划和和相关制制度，并并组织落落实。（医务科、护护理部、、各临床床科室））3．将临临床路径径与单病病种质量量管理工工作纳入入规范临临床诊疗疗行为、、加强质量管管理的重重要内容容。（医务科科、护理理部、各各临床科科室）4．有指定的部部门负责责上述工工作。【院部（（医务科科、护理理部、））】【Ｂ】符符合“ＣＣ”，并并医疗、、护理、、医技、、药学等等相关科科室职责责、分工工明确，有多多部门间间和科室室间的协协调机制制。（医务科科、护理理部、各各临床医技科科室）【Ａ】符符合“ＢＢ”，并并临床路路径开展展工作覆覆盖率达达到相关关要求。。【院部（（医务科、护护理部、、）】三级综合合医院评评审标准准实施细细则（（2011年年版）4．2．．6定定期进进行全员员医疗质质量和安安全教育育，牢固固树立医医疗质量量和安全全意识，，提高全全员医疗疗质量管管理与改改进的参参与能力力。三级综综合医医院评评审标标准实实施细细则（（2011年年版））4．2．6．1有有全全员质质量与与安全全教育育和培培训。。【Ｃ】】1．．根据据年度度质量量与安安全管管理目目标，，制定定教育育培训训计划。（医务务科））2．开开展院院、科科两级级的质质量与与安全全教育育和培培训，，有记记录。【院部部（医医务科科、科科教科科）】】【Ｂ】】符合合“ＣＣ”，，并定定期开开展形形式多多样的的全员员质量量与安安全教教育和培培训。。（医务务科、、科教教科））【Ａ】】符合合“ＢＢ”，，并培培训效效果明明显。。经过过培训训，全全员牢牢固树树立质量量和安安全意意识，，管理理人员员能运运用PDCA方方法持续改进进质量量管理理工作作，员员工能能够主主动参参与。。【院部（科科教科科、各各科室室）】】质量量的的形形成成质量冰冰山现现象与与三层层次结结构质量形形成---深在在水下下质量表表现---冰山山之顶顶水面冰山山医院（（疗））质量量管理理工具具----PDCA循循环PDCA循循环模模式作作为科科学的的工作作程序序，最最早由由美国国的统统计学学家休休哈特特提出出，1950年年由戴戴明（（W.E.Deming））博士在在推行行全面面质量量管理理工作作中进进行广广泛的的应用用，被被称为为戴明明环。。PDCA循循环P———Plan计计划，，确定定方针针和目目标，，活动动计划划.D———Do执执行，，实地地去做做，实实现计计划内内容.C———Check检检查，，总结结执行行结果果，注注重效效果，，找出问问题.A———Action行行动，，对总总结结结果进进行处处理，，未解解决的进进入下下一个个循环环.PDCA循循环Plan计划收集资资料确定行行动计计划Do实施实施行行动计计划Check检查收集绩绩效资资料，，与以以前的的资料料对比比Action行动继续执执行当当前的的行动动计划划或调调整/增加加行动动计划划从这里里开始始PDCA：：简表表程序项目：XXX资料P计划与标准项目、规范、规定、工作制度、流程、目标、方案、预案、对策、科室、人员、职责……【“5W1H”即：为什么制定该措施（Why)?达到什么目标（What)?在何处（Where)？由谁负责完成（Who)?什么时间完成（When)?如何完成（How)?】

D培训实施院科：培训计划、培训内容、培训图片、记录（文字资料，讲稿，PPT，签名等）各科室：培训记录各科室、各位医务人员执行、实施并记录……C检查相关职能科室：每月督查记录科室：自查记录A总结相关职能科室月、季、年总结，反馈意见科室医疗安全月、季、年总结，反馈意见持续改进相关职能科室：整改措施（奖惩、再培训）科室：整改措施（奖惩、再培训）PDCA循循环的的步骤骤PDCA循循环的的4个个阶段段可分分为8个步骤骤：第一阶阶段：：计划划（P）。。P即计计划，，确定定问题题和目目标，，以及及具体体行动动步骤骤的过过程，，是为为了实实现组组织目目标，，对未未来行行动进进行设设计的的活动动过程程，是是制定定计划划、实实施计计划，，以及及检查查评价价计划划的工工作过过程。。有计划划的工工作有有利于于实现现组织织目标标；有有利于于合理理利用用资源源，提提高管管理效效率；；同时时也有有利于于控制制工作作等。。任何何计划划都要要考虑虑5W1H。PDCA循环的的步骤根据计划划的作用用时间、、规模、、约束程程度和覆覆盖面，，可以将将计划分分为长期期计划(超过5年)、、中期计计划（2-4年年）、短短期计划划（1年年内）；；战略性性计划和和战术性性计划；；指令性性计划和和指导性性计划；；整体计计划和局局部计划划等。计划工作作的现在在方法有有滚动计计划法、、标杆瞄瞄准法等等PDCA循环的的步骤计划（P）阶段段又可以以具体分分为4个步骤（列问题题、找原原因、定定目标、、定方案案）1）分析析形势（（问题、、原因））：分析形形势时要要考虑社社会需要要或服务务对象的的需求，，考虑组组织内部部的实力力和资源源情况。。可以进进行SWOT分分析：S（strength）：组组织织内部的的优势；；W（weakness）：组组织织内部的的劣势；；O（opportunities））：来源源于组织织外部可可能存在在的机遇遇；T（threats））：来来源源于组织织外部可可能的威威胁或不不利影响。PDCA循环的的步骤2）设定定目标：目标的的表达应应该是““时间+要要求+指指标”。设立立目标是是应满足足的条件件，可以以用SMART黄金金原则体现。S(specific)-------明明确性：：具体标标准，不不能含糊糊和笼统统。M(measurable)-----衡衡量性，，可度量量。A（acceptable）---可接受性性：目标标是要能能够被执执行人所接受。。R（realistic）----实际性：：指在现现实条件件下是否否可行、、可操作。。T（timed）--------时限性性：完成成目标的的时间限限制。PDCA循环的的步骤3）评估资资源。4）拟定被被选方案案，比较较方案，，选定计计划方案，制定定辅助计计划。编编制预算算，用预预算的方方式使计划划数字化化。第二阶段段：实施施（D）5）实施（（D阶段）：：按照制定定的计划划措施认认真执行行。PDCA循环的的步骤PDCA循环的的步骤第三阶段段：检查查（C）。6）检查效效果（C阶段）：：根据计划划的要求求，检查查实际执执行的情情况及结结果，评评估执行行是否严严格及结结果是否否符合预预期目标标。PDCA循环的的步骤第四阶段段：处理理（A)。7）制定巩巩固措施施及总结结和下一一步打算算（A阶段）：根据检查查结果进行成成效分析和评评价，总结成成功经验，反反思失败教训训。8）总结和下一一步打算（A阶段）：（介于两循环环之间）：提出这一循环环中存在的问问题，让其转转入下一循环环去解决。将将本结果作为为下一个循环环的基本数据据和资料，形形成一定的标标准、制度或或规定，指导导今后的工作作。医疗质量管理理方法：PDCAPDCA循环环八个步骤检查实施计划对策巩固成果处理遗留问题题找问题找原因确定目标PDCAPDCA循环环的特点1、大环套小小环，小环保保大环，互相相促进，推动动大循环APCDPDACPADCPACDPDCA循环环的特点2、PDCA循环是爬楼楼梯上升式的的循环，每转转动一周，质量就提提高一步原有水平新的水平PADCPACD原有水平改进新目标新目标不断改进APDCAPCDACPDPLAN（列问题、找找原因、定目目标、定计划划）1.分析现现状，找出存存在的质量问问题1.1确认认问题1.2收集集和组织数据据1.3设定定目标和测量量方法2.分析产产生质量问题题的各种原因因或影响因素素3.找出影影响质量的主主要因素4.制定措措施，提出行行动计划4.1寻找找可能的解决决方法4.2测试试并选择4.3提出出行动计划和和相应的资源源8个步骤DO5.实施行行动计划CHECK6.检查、、评估结果（（分析数据））ACTION7.标准化化（巩固）和和进一步推广广8.在下一一个改进机会会中重新使用用PDCA循循环PDCA小结结PDCA与质质量持续改进进（CQI））质量持续改进进（continuousqualityimprovement，CQI）CQI采用FOCUS-PDCA相相结合的方法法。即通过FOCUS（F：发现问题题；O：成立立CQI小组组；C：明确确现行流程和和规范；U：：问题的根本本原因分析；；S：选择流流程改进的方方案）来立项。利用PDCA（计划、实实施、检查、、处理）的工工作模式来实实现质量不断断创新。F-发现问题题O-成立改进进小组C-明确现行行流程和规范范U-出现问题题的根本原因因分析S-选择可改改进的流程P计划D实施C检查A处理“F”阶段发发现问题Findaprocesstoimprove选择有待改进进的问题高风险、高频频率、易出问问题确定CQI是是解决该问题题的最佳途径径定义问题的范范畴“F”阶段发发现问题题

Findaprocesstoimprove领导层指定定的重要领领域XX年医院院改进目标标：降低门门诊病人均均次费用内/外部顾顾客的抱怨怨“CT预约约排队时间间太长了！！”不良事件或或近似错误误严重不良事事件“F”阶段发发现问题题

Findaprocesstoimprove监控指标的的不良趋势势某病区某年年满意度调调查的趋势势图“O”阶段段成成立CQI小组Organizeateamthatknowstheprocess确定CQI小组组长长从医院的不不同层面恰恰当地选择择小组成员员必要时确定定一位协调调员指导小小组工作CQI小组组成员达成成一致的改改进目标6~10人人“O”阶段段成成立CQI小组OrganizeateamthatknowstheprocessCQI小组组是临时性性组织组长改进任务组织会议与委员会保持沟通成果报告成员原因分析采取措施参与改进“C”阶阶段明确现行流流程和规范范；查找最最新知识和和有用的信信息Clarifythecurrentknowledgeoftheprocess画出流程图图识别该流程程所涉及的的人员、制制度、方法法、环境等等信息找出关键质质量特性（（KQC,KeyQualityCharacteristics）建立流程监监控指标并并收集数据据“U”阶阶段问问题的根本本原因分析析

Understandthecausesofprocessvariation使用鱼骨图图、排列图图、散点图图、控制图图等工具分分析数据深入理解当当前存在问问题与改进进目标之间间的差距Analyze环境事项设备人员患者安全规定药材业务人员素素质手术麻醉患者人数患者病情人员责任心心患者年龄血液制品业务人员数量危急值信息设备治疗设备检查设备医疗耗材病房病床相关药物鱼骨图安全教育操作常规规章制度安全流程安全计划安全目标等候区监护人、陪陪人身份沟通手卫生管理人员“S”阶段段选选择流流程改进的的方案Selecttheprocessimprovement运用头脑风风暴法寻找找所有可能能的改进方方案分析后确定定最佳改进进方案对达到目标标的贡献最最大，而花花费和困难难又较少与医院宗旨旨相一致一些措施可可能需要获获得批准后后才能执行行方案1方案2方案3方案4关键问题“P”阶段计计划阶阶段

Plantheimprovementandcontinueddatacollection制定行动计计划和资料料收集与分分析计划，，明确：谁在什么时时间内完成成哪些任务务实施过程如如何控制实施多长时时间在改进过程程的哪些环环节实施测测量数据如何收收集“D”阶段段实实施阶阶段

Dotheimprovement,datacollection,andanalysis实施施改改进进措措施施收集集数数据据“C”阶段段检检查查阶阶段段Checkandstudytheresults检验验数数据据收收集集是是否否充充分分准准确确比较较预预期期目目标标与与实实际际结结果果的的差差别别得出出结结论论保持持对对流流程程的的改改变变放弃弃改改变变进一一步步研研究究后后定定论论“A”阶段段处处理理阶阶段段Acttoholdthegainandtocontinuetoimproveprocess接受制度化继续监控，确保系统稳定运行推广从单一部门至全院放弃分析原因持续寻找进一步改进空间下一个PDCA总结结计划划（（P））是是写写你你要要做做的的执行行（（D））是是做做你你所所写写的的检查查（（C））是是看看你你所所做做的的处理理（（A））是是指指导导你你下下一一步步该该怎怎么么做做使用用PDCA循循环环的的方方法法进进行行质质量量管管理理与与控控制制,形形成成质质量量管管理理的的良良性性循循环环体体系系,可可使使质质量量得得到到持持续续改改进进。。质量量管管理理的的常常用用方方法法与与具具体体工工具具质量管理标杆学习头脑风暴法鱼骨图检查表流程图甘特图排列图散点图趋势图PDCA循循环环的的运运用用实实例例PDCA循循环环的的运运用用实实例例PDCA举举例例1:危机机值值管管理理的的PDCA持持续续改改进进3.2.3接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。3.2.3.1有危急值报告制度与处置流程。【C】1.有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。2.接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。3.医生接获临床危急值后及时追踪与处置。4.相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。【B】符合“C”，并1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2.信息系统能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。【A】符合“B”，并有危急值报告和接收处置规范，持续改进有成效。PDCA举举例例1:危机机值值管管理理的的PDCA持持续续改改进进检验验科科危危急急值值管管理理制制度度如如下下：：检验验科科在在发发现现出出现现上上述述危危急急值值时时，，在在确确认认仪仪器器设设备备正正常常的的情情况况下下，，立立即即复复查查，，复复查查结结果果与与第第一一次次结结果果吻吻合合无无误误后后，，立立即即电电话话通通知知临临床床，，并并在在《《检检验验危危急急值值结结果果登登记记本本》》上上详详细细记记录录，，记记录录上上检检验验日日期期、、患患者者姓姓名名、、病病案案号号、、科科室室床床号号、、检检验验项项目目、、检检验验结结果果、、复复查查结结果果、、临临床床联联系系人人、、联联系系电电话话、、联联系系时时间间（（min））、、报报告告人人、、备备注注等等项项目目。。PDCA举例例1:危机值管理的的PDCA持持续续改进临床科室危急急值管理制度度如下：临床科室由医医院统一制定定危急值登记记本，登记内内容包括检验验日期、患者者姓名、病案案号、科室床床号、检验项项目、检验结结果、检验科科报告人名字字，接电话人人员签名及时时间，报告医医师签名及时时间，处理方方法，效果评评估等。医务务科不定期组组织医院质量量管理小组成成员进行检查查。某院2009年9月份制制定了危机值值管理的相关关规定及流程程.在执行了了近一年中,发现还存在在危机值管理理执行不到位位的情况,比比如存在检验验危机值未能能及时处理的的情况而造成成病人家属的的投诉及纠纷纷(发现问题题).(经统统计,漏报率率在3%左右右.)PDCA举例例1:危机值管理的的PDCA持持续改进P-plan分析问题产生生的原因流程不合理?制度不完善?制度执行不到到位?召集检验科，，临床科室主主任、三级医医师以及护士长等人人员召开会议议，讨论问题题产生的原因，并作作好记录(头头脑风暴法)。P-plan：：分析危机值管理不不到位的原因因列出所有的原原因:1.人员紧张张(3)2.工作量大大(2)3.电脑速度度慢(1)4.设备陈旧旧,处理速度度慢(3)5.临床医师师未引起足够够的重视(8)6.流程存在在缺陷(5)7.检验科与与临床科室之之间缺少沟通通(9)P-plan：：因果图P-plan：：柏拉图P-plan：：根据所分析析的原因制定定整改的目标标和计划目标:制定更加合理理优化的检验验科危机值管管理流程,加加强危机值管管理的落实,减少检验科科危机值管理理的环节漏洞洞，漏报率控控制在0.05%，减少少医疗差错的的发生。P-plan:计划划针对前述的三三个最主要可可控制因素制制定:1、检验科与与临床科室之之间缺少沟通通解决办法:每每一个月召开开临床科室与与检验科之间间的碰头会,就加强危机机值管理进行行协商,解决决落实碰到的的困难,作好好会议记录(原始资料的的积累)2、……P-plan:计划划临床医师未引引起足够的重重视医教科组织临临床危机值相相关知识的培培训，并进行行考核，将危危机值管理纳纳入医院综合合目标责任制制管理，严格格落实，如果果由于未严格格按照危机值值管理执行而而造成医疗纠纠纷的，严肃肃处理。（培训幻灯，，签到表，学学习记录，考考核记录，原原始资料的累累积）P-plan:计划流程存在缺陷陷设计更合理优优化的流程，，比如在原有有流程的基础础上引进电脑脑强制报告程程序，如果检检验科危机值值发出电脑警警示后，科室室内电脑不能能再进行其他他操作，只能能处理完危机机值后才能进进行其它操作作。P-plan:计划书时间2012.09-2012.102012.10-2012.112012.11-2012.122013.1-2013.2P-Plan发现问题，分析问题，制定目标，计划，设计流程D-Do医护培训危机值考核检验科与临床科室定期沟通C-Check设计表单，进行危机值检查，督促工作A-Action效果评价，根据效果将流程标准化推广，危机值管理制度的补充。遗留问题放在下一个PDCA循环解决D-do：：执行按计划书书执行。。C-check检查的目目的就是是严格落落实危机机值相关关管理的的规定，，通过制制定表单单进行检检查，并并将问题题进行汇汇总。以以便进行行效果评评价。C-check：：医院危机机值检查查表单名称项目分值制度知晓情况危机值流程的知晓程度（10分）危机值内危机值的含义（10分）登记本情况1.对照病例检查结果，查登记本登记情况缺一项扣10分。2．查检验科与临床科室危机值登记本是否一致，如有遗漏扣10分。现场考核现场抽查医师及护士一名，考核危机值处理流程的操作情况，不知晓，或操作错误的扣20分考核上级医师是否及时给与指导和处理。如未能及时处理扣20分。效果评估科室内认真组织危机值管理学习并有记录的认定合格，如未组织的扣10分如若因危机值管理不到位而造成医疗纠纷，差错，甚至事故的。安目标责任制处理。A-action（总结、、固定、、改进））总结经验验：比如经过过以上的的整改，，我院危危机值的的管理得得到了进进一步的的加强，，优化了了流程，，并且使使得危机机值漏报报率降至至0.05%以以下甚至至接近0。就就达到了了预期的的效果。。结果可可以通过过图示表表示，如如下：PDCA循环遗留的问问题进入入下一个个PDCA循环环中去解解决。PDCA举例2：降低褥疮疮发病率率某医院加加强护理理质量管管理降低褥疮疮发病率率(PDCA循环环）PDCA举例2：降低褥疮疮发病率率P：分析析操作存在的问问题1、皮肤肤受压时时间过久久，大于于2h。。2、患者者被褥潮潮湿、有有渣屑，，小便后后未及时更换。。P：分析析操作存在的问问题3、护理理操作方方法粗暴暴，操作作过程有有推、拉拉、拖等动作作，轻重重不一；；按摩时时未紧贴贴皮肤，压力力轻重不不一，未未做到环环形按摩摩。4、年老老体弱，，久病卧卧床，高高度水肿肿，恶病病质等患者局局部皮肤肤营养障障碍。PDCA举例2：降低褥疮疮发病率率P：分析析操作存在的问问题5、石膏膏、夹板板使用长长短不当当，经磨磨擦致局局部皮肤损伤伤。6、其他他：气圈圈、气垫垫应用方方法不当当，如：：充气不均，，表面粗粗糙，放放置错位位。PDCA举例2：降低褥疮疮发病率率P：原因分析析1、护士士：（1）责责任心差差，怕脏脏、怕累累，交接接班不清，工作作不主动动。（2）未未定时翻翻身，患患者局部部受压时时间过久久，延长翻身身时间。。（3）素素质较差差，态度度差，不不耐心解解释病情情，个别护士技技术水平平差，理理论知识识欠缺。。P：原因因分析2、患者者：营养障碍碍，消瘦瘦，恶病病质，年年老体弱，，长期高高热，水水肿。3、管理理：制度不严严，人员员配备不不及时，，管理松懈懈。P:原因因分析P:制定定褥疮护护理计划划制定褥疮疮护理计计划。按褥疮护护理计划划，建立立翻身记记录卡，，每周有有病房护护士长组组织护理理人员学学习道德德思想、、业务理理论知识识。D:执行行管理计计划、措措施D:执行行管理计计划、措措施病房护士士长每日日参加护护理床头头交接班班，了解解掌握皮皮肤护理理制度实实施了效效果，并并及时反反馈信息息。定期进行行业务技技术训练练和理论论考核（（每月1次），，稳步提提高业务务技术水水平。D:执行行管理计计划、措措施加强医德德医风建建设，提提高整体体服务素素质。严格经济济考核管管理制度度，工效效挂钩，，奖罚分明。C:检查查、评估估按规定对对执行计计划的情情况、效效果进行行检查和和评估。。Action：：1、褥疮疮发生率率降低情情况2、肯定定有效方方面3、去除除无效方方面4、改进进不足方方面A：总结结、固定定、改进进PDCA举例3“确立查查对制度度，识别别患者身身份”程序项目：确立查对制度，识别患者身份资料P计划与标准就诊患者施行统一标识的制度，门诊及住院患者身份标识，重点部门患者使用“腕带”等标识患者身份，严格执行“查对制度”、“转科交接登记制度”及有创操作和介入诊疗告知