医疗护理文件的记录与书写

泉州医学高等专科学校陈细曲临床基本护理技术项目十七

医疗护理文件执行与记录§1.医疗与护理文件

的记录、管理要求一、医疗与护理文件记录的重要意义1．沟通信息2．提供教学与科研资料3．提供评价依据4．提供法律依据二、书写要求（一）记录内容必须及时、准确、客观、真实、完整。

（二）文字简明扼要，应用医学术语和公认的缩写（三）文笔流畅，表述清楚，字迹工整，书面清洁，用蓝钢笔或红钢笔书写，不得涂改或剪贴。（四）必须按照格式要求逐页填全各栏项目。（五）上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写的护理文书的责任。三、医疗与护理文件的管理要求及排列要求（一）医疗与护理文件的管理1．各种护理文件按规定放置，记录或使用后必须归放原处。2．必须保持护理文件的清洁、整齐、完整，防止污染、沾污、破损、拆散及丢失。3．患者与家属不得随意翻阅医疗与护理文件的记录资料，不得擅自将医疗护理文件带出病房。4．护理文件应妥善保存，各种记录保存期限为：体温单、医嘱记录单、特别护理记录单作为病历的一部分随病历放置，患者出院后送病案室长期保存。病区报告本保存1年，医嘱本保存2年，以备查阅。住院期间病案排列顺序1．体温单2．医嘱单3．入院病历及入院记录4．诊断、治疗计划5．病程记录6．会诊单7．辅助诊断检查报告单8．护理记录单9．病案首页10．住院证11．门诊病案出院（转院、死亡）后病案排列顺序1．病案首页2．住院证（死亡者加死亡报告单）3．出院或死亡记录4．入院病历及入院记录5．诊断、治疗计划6．病程记录7．会诊记录8．辅助诊断检查报告单9．护理记录文件10．病案首页11．医嘱单12．体温单§1.医疗与护理文件的书写一、体温单（一）眉栏（二）42—40℃横线之间（三）体温、脉搏、呼吸的记录

（四）底栏各项二、医嘱单医嘱：医生拟定治疗、检查等计划的书面嘱咐，是护士执行治疗等工作的重要依据，还是护士完成医嘱前后的查核依据。（一）医嘱的内容医嘱内容包括：日期、时间、患者姓名、床号、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（应注明剂量、用药途径、时间或次数）、各种治疗、检查、术前准备及医生、护士的签名。

（二））医嘱嘱的种种类1．长期期医嘱嘱医嘱有有效期期在24h以上，，至医医生注注明停停止后后医嘱嘱方才才失效效。（1）定期期执行行的长长期医医嘱（2）长期期备用用医嘱嘱需需要时时用，，有效效期在在24h以上，，须由由医生生开写写停止止医嘱嘱方为为失效效。2．临时医医嘱医嘱有有效期期在24h以内，，须立立即执执行或或在短短时间间内执执行的的医嘱嘱，一一般只只执行行1次。（1）指定定执行行时间间的医医嘱（2）临时时备用用医嘱嘱：需需要时时用，，仅在在12h内有效效，只只执行行1次，过过期未未执行行则失失效（3）需一一日内内连续续执行行几次次（三））医嘱嘱的处处理1．处理理原则则：（1）先执执行，，后转转抄。。（2）先急急后缓缓。（3）先临临时后后长期期。（4）医嘱嘱执行行者签签全名名。2．医嘱嘱的处处理（1）临时时医嘱嘱：护护士先先执行行后在在医嘱嘱本标标记栏栏内打打铅笔笔钩，，并写写上执执行时时间、、签名名。（2）长期期医嘱嘱：由由医生生写在在医嘱嘱本上上或直直接开开写在在长期期医嘱嘱单上上，注注明日日期和和时间间。护护士执执行后后在医医嘱本本上打打蓝钩钩并填填写执执行时时间，，在护护士签签名栏栏内签签全名名。（3）备用用医嘱嘱临时备备用医医嘱（（sos）：仅在12h内有效效，只只执行行1次，过过期未未执行行则失失效。。取消消时由由护士士在原原医嘱嘱上用用红钢钢笔写写“未未用””二字字，并并在执执行者者栏内内签全全名。。长期备备用医医嘱（（prn）每当必必要时时执行行后，，在医医嘱记记录单单的临临时医医嘱栏栏内记记录1次，以以供下下一班班参考考。3．停止止医嘱嘱的处处理先在相相应执执行单单上将将所停停止的的医嘱嘱以红红线划划去，，注明明停止止日期期，签签全名名，在在医嘱嘱本该该项医医嘱前前用红红钢笔笔划钩钩，表表示已已执行行；执执行者者栏内内签全全名；；再在在长期期医嘱嘱单相相应医医嘱后后填上上停止止日期期、时时间，，并在在医嘱嘱本该该项医医嘱前前用蓝蓝钢笔笔划钩钩，表表示已已转抄抄。4．重整医医嘱医嘱调调整项项目较较多，，长期期医嘱嘱超过过三页页应重重整医医嘱。。重整医医嘱时时，在在原医医嘱最最后一一行下下面划划一红红横线线（红红线上上下均均不得得有空空行）），在在红线线下正正中用用蓝笔笔写““重整整医嘱嘱”，，再将将红线线以上上有效效的长长期医医嘱，，按原原日期期、时时间顺顺序排排列抄抄重整整医嘱嘱下。。抄录完完毕需需两人人核对对无误误，并并填写写重整整者姓姓名、、日期期。当患者者手术术、分分娩或或转科科后，，在原原医嘱嘱最后后一行行下面面划一一红横横线，，并在在其下下正中中用蓝蓝笔写写“术术后医医嘱””、““分娩娩后医医嘱””、““转入入医嘱嘱”等等，以以示前前面的的医嘱嘱作废废，然然后再再开写写新医医嘱，，同时时将各各执行行单上上原有有的医医嘱用用红笔笔注销销注意意事事项项1．医嘱嘱必须须经医医生签签名后后方可可生效效一般情情况下下不执执行口口头医医嘱，，在抢抢救或或手术术过程程中医医生下下达口口头医医嘱时时，护护士必必须复复述一一遍，，确认认无误误后方方可执执行，，并请请医生生及时时补开开医嘱嘱。2．严格格执行行查对对制度度3．对有有疑问问的医医嘱应应查询询清楚楚后执执行。。4．凡需需要下下一班班执行行的临临时医医嘱要要交班班，并并在护护士交交班记记录上上注明明。三、出出入液液量记记录（一））内容容与要要求1．摄入入量包括每每日饮饮水量量、食食物中中的含含水量量、输输液量量、输输血量量以及及针剂剂药液液量。。2．排出出量主要为为尿量量，必必要时时须单单独记记录；；其次次为大大便量量、呕呕吐量量、呕呕血量量、咯咯血量量、咯咯痰量量；胃胃肠减减压抽抽出液液量、、胸腹腹腔抽抽出液液量、、各种种引流流液量量及伤伤口渗渗出液液量等等。除除大便便记录录次数数外，，液体体以毫毫升为为单位位记录录。（二））记录录方法法记录同同一时时间的的摄入入量和和排出出量，，应自自同一一横格格上开开始；；记录录不同同时间间的摄摄入量量或排排出量量均应应各自自另起起一行行。7时至19时用蓝蓝钢笔笔记录录，19时至次次晨7时用红红钢笔笔记录录。12h做小结结，在在19时记录录的后后面用用蓝钢钢笔记记录；；24h做总结结，在在次晨晨7时记录录的后后面用用红钢钢笔记记录，，并将将结果果分别别填写写在体体温单单相应应的栏栏目内内。四、特特别护护理记记录特别护护理记记录常常用于于危重重、抢抢救、、大手手术后后或特特殊治治疗须须严密密观察察病情情变化化者。。（一））记录录内容容1．病情情动态态生生命体体征、、病情情变化化、症症状、、主诉诉等2．入出出液量量3．药物物治疗疗与护护理措措施：：注明明用药药剂量量、方方法、、时时间及及治疗疗护理理后的的反应应4．病情情小结结（二））记录录方法法1.用蓝笔笔填写写眉栏栏各项项空白白及页页数。。2.上午7时至下下午7时用蓝蓝笔记记录，，下午午7时至次次晨7时用红红笔记记录。。3.入了液液量每每12小时用用蓝笔笔作一一小结结，每每24小时用用红笔笔作一一总结结，并并记录录于体体温单单上。。4.特护终终止后后将特特护记记录单单按页页数顺顺排归归入病病案永永久保保存。。五、病病区值值班报报告病区值值班报报告由由办公公室护护士或或值班班护士士对病病区内内病人人在本本班的的动态态（指指病人人流动动情况况、新新病人人、危危重病病人的的病情情变化化等）），所所做的的书面面交班班。病区值班班报告保保存一年年。（一）书书写要求求1．必须认认真负责责，深入入病室，，在全面面了解病病人身心心情况，，掌握重重点病情情动态和和治疗效效果的基基础上，，于交班班前书写写。2．日班用用蓝笔书书写，晚晚、夜班班用红笔笔书写。。3．姓名下下写诊断断；凡出出院、转转出、入入院、转转入、手手术、分分娩、危危重及死死亡者在在诊断项项下以红红笔注明明；每个个病人的的报告之之间空一一行。（二）书书写顺序序及内容容1．填写眉眉栏各项项2．减员：：出院、、转院及及转科、、死亡3．增员：：入院、、转入（（注明入入病区时时间，