医院PDCA管理课件

医院PDCA管理课件85638医院PDCA管理课件85638医院PDCA管理课件85638主要内容一、PDCA的内涵及实质是什么二、如何在实际工作中运用PDCA三、医院PDCA实践案例分析22020/11/30医院PDCA管理课件85638医院PDCA管理课件856381主要内容一、PDCA的内涵及实质是什么二、如何在实际工作中运用PDCA三、医院PDCA实践案例分析2020/11/302主要内容一、PDCA的内涵及实质是什么二、如何在实际工作中运

一、PDCA的内涵及实质是什么2020/11/303

一、PDCA的内涵及实质是什么--P计划--D执行--C检查--A行动

行动,Action

总结出成功经验和失败教训，巩固成绩，克服缺点计划，有针对性地制定计划确定活动方针和目标PlanCheck

检查，监测、 分析总结执行计 划的结果，注意 效果，找出问题执行，实地去做实现计划中的内容DO2020/11/304一、PDCA的内涵及实质是什么行动,Actio一、PDCA的内涵及实质是什么

1、PDCA是一种不断进步、持续改进的管理科学2、PDCA的特征是追求改变、追求完善、追求卓越3、PDCA的要求是针对质量过程，以期达到量化和精

细化管理4、PDCA要求数字化，根本原因分析，做事要有评估、追踪与考核5、PDCA要求建立具体目标，并确定完成的期限及时效2020/11/305一、PDCA的内涵及实质是什么

1、PDCA是一种不断进步、一、PDCA的内涵及实质是什么

PDCA蕴含的最重要、最本质的内涵----80%的不足归诸于20%的原因，但我们常常花费过多的精力处理表象的不足，而忽略背后的根本原因及找出解决根本原因的方案。PDCA要做的就是----找到原因、找到最佳改进方案并验证其效果2020/11/306一、PDCA的内涵及实质是什么

PDCA蕴含的最重要、最二、如何在实际工作中运用PDCA2020/11/307二、如何在实际工作中运用PDCA2020/11/307二、如何在实际工作中运用PDCA（一）医院为什么要做PDCA（二）PDCA的四个步骤和八个阶段（三）可以从哪些方面着手做PDCA（四）各类型问题及事件的PDCA比较2020/11/308二、如何在实际工作中运用PDCA（一）医院为什么要做PDCA（一）医院为什么要做PDCA1、PDCA适用于全院、全员

不仅适用于医院整体质量管理，也同样适用于医院各处、科室、个人等各项工作的持续改进；通过PDCA把医院各项工作有机联系起来，彼此协同，互相促进。2020/11/309（一）医院为什么要做PDCA1、PDCA适用于全院、全员20（一）医院为什么要做PDCA

2、PDCA能够促进问题的解决PDCA的循环就是发现问题、解决问题的过程；问题已解决可以暂时不循环，待新问题出

现后再开始新的循环。2020/11/3010（一）医院为什么要做PDCA

2、PDCA能够促进问题的解决（一）医院为什么要做PDCA3、PDCA能够促进工作阶梯式上升有利于质量的持续改进和提高2020/11/3011（一）医院为什么要做PDCA3、PDCA能够促进工作阶梯式上二、如何在实际工作中运用PDCA

（一）医院为什么要做PDCA（二）PDCA的四个步骤和八个阶段（三）可以从哪些方面着手做PDCA（四）各类型问题及事件的PDCA比较2020/11/3012二、如何在实际工作中运用PDCA

（一）医院为什么要做PDC（二）PDCA的四个阶段和八个步骤PDCA5、实施行动计划6、评估结果7、推广有效措施8、进入下一循环1、找问题2、找原因3、找要因4、定计划计划（P）执行（D）检查（C）行动（A）何事、何地、何人何时、为何、如何做（5W1H）何事、何地何人、何时为何、如何做（5W1H）2020/11/3013（二）PDCA的四个阶段和八个步骤PDCA5、实施行动计划6（二）PDCA的四个阶段和八个步骤一、P（Plan）计划阶段找出存在的问题，通过分析制定改进的目标，确定达到这些目标的具体措施和方法。第1步：分析现状，找出存在的问题尽可能用数据说明，并确定需要改进的主要问题。第2步：分析产生问题的各种原因或影响因素尽可能将各种影响因素罗列出来，逐个详加分析。第3步：找出主要的影响因素影响质量的因素往往是多方面的，可能涉及人、方法、仪器设备、材料、环境等。每项大的影响因素中又包含小的因素。应

在诸多因素中，找出影响质量的最主要、最直接的因素。第4步：制定措施，提出行动计划

措施和活动计划要详尽具体，为何制定这一措施，预计达到什

么目标，在哪里执行这一措施，由哪个单位或哪个人来执行，何时开始、何时完成，如何执行。2020/11/3014（二）PDCA的四个阶段和八个步骤一、P（Plan）计划阶段（二）PDCA的四个阶段和八个步骤

P是整个循环中最重要的一步，计划阶段需要投入相对较多的时间和精力，是为了在下一个阶段之前能够全面把握形势，深入了解当前问题的背景和情况，准确地发现问题产生的根本原因。2020/11/3015（二）PDCA的四个阶段和八个步骤

P是整个循环中最重（二）PDCA的四个阶段和八个步骤

PLAN阶段如何寻找根本原因

最容易看到的原因往往不是根本原因，问题解决要将调查工作进行到底，直到发现根本原因，即消除了这个隐患后，将来不会发生同样的问题。例：丰田公司某零件废品率高1、为什么出废品？--机器停止转动；2、为什么机器停止转动？--过载电路跳闸；3、为什么过载电路跳闸？--泵被卡住；4、为什么会出现泵被卡住？--金属碎屑导致电机轴损坏；5、为什么金属碎屑导致电机轴损坏？--金属碎屑进入润滑系统最终找出的根本原因是：润滑剂输入管道中没有滤网……就这样一直问下去，直到解决某个原因就可以预防该问题的再次发生。2020/11/3016（二）PDCA的四个阶段和八个步骤

PLAN阶段如何寻找根本（二）PDCA的四个阶段和八个步骤二、D（Do）执行阶段

按照制定的计划要求去做，以实现质量持续改进的目标。第5步：实施行动计划

按照既定的计划进行实施。执行过程中没有特殊情况不得改变计划，有极特殊情况可考虑审慎、及时修改计划。2020/11/3017（二）PDCA的四个阶段和八个步骤二、D（Do）执行阶段三、C（Check）检查阶段（二）PDCA的四个阶段和八个步骤

对照计划要求，检查、验证执行的效果，及时发现改进过程中的问题及经验。

第6步：评估结果（分析数据）

根据措施计划的要求，检查、验证实际执行的结果，看是否达到了预期的效果。检查效果要对照措施计划中规定的目标进行，必须实事求是，不得夸大，也不得缩小，未完全达到目标也没关系。

2020/11/3018三、C（Check）检查阶段（二）PDCA的四个阶段和八个步（二）PDCA的四个阶段和八个步骤四、A（Action）行动或处理阶段

总结成功的经验和失败的教训，纳入相应的标准、程序、制度，巩固成绩，克服缺点。

第7步：将有效措施标准化并在科室推广实施根据检查的结果进行总结，把成功的经验和失败的教训都纳入有关标准、规程、制度之中，巩固已经取得的成绩。在涉及更改标准、程序、制度时应慎重，必要时还需要进行多次PDCA循环加以验证。第8步：将上一循环未解决的问题带入下一循环根据检查结果提出这一循环尚未解决的问题，把它们转到下一次PDCA循环的第一步去。对遗留问题进行分析，一方面要充分看到成绩，不要因为遗留问题而打击了对质量改进的积极性；另一方面也不能盲目乐观，对遗留的问题视而不见。质量改进之所以是持续的、不间断的，就在于任何质量改进都可能有遗留问题，进一步改进质量的可能性总是存在的。2020/11/3019（二）PDCA的四个阶段和八个步骤四、A（Action）行动二、如何在实际工作中运用PDCA

（一）医院为什么要做PDCA（二）PDCA的四个步骤和八个阶段（三）可以从哪些方面着手做PDCA（四）各类型问题及事件的PDCA比较2020/11/3020二、如何在实际工作中运用PDCA

（一）医院为什么要做PDC（三）可以从哪些方面着手做PDCA

1、硬件和软件

硬件：如科室某类医疗设备的报修率软件：如科室某项制度的依从性2、组织和个人

组织：如科室诊疗组中的某一个组的共性问题个人：如具体某一个人的问题，如诊疗死亡率，手术并发症等3、系统和细节系统：宏观政策、管理机制、工作方法等细节：输液挂钩的高度、病房地面湿滑等2020/11/3021（三）可以从哪些方面着手做PDCA

1、硬件和软件硬二、如何在实际工作中运用PDCA

（一）医院为什么要做PDCA（二）PDCA的四个步骤和八个阶段（三）可以从哪些方面着手做PDCA（四）各类型问题及事件的PDCA比较2020/11/3022二、如何在实际工作中运用PDCA

（一）医院为什么要做PDC

（四）各类型问题及事件的PDCA比较

不同类型、不同问题、不同性质事件PDCA侧重点比较2020/11/3023

（四）各类型问题及事件的PDCA比较

不同类型、不同问题四、医院PDCA实践案例分析2020/11/3024四、医院PDCA实践案例分析2020/11/3024

背景1：1、抗菌药物滥用的危害不仅导致药品不良事件和药源性疾病的发生，而且必然加快细菌耐药性的产生，严重威胁着人类的生命。2、很多医院存在抗菌药物的不合理应用现象，加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床合理应用水平，有效遏制细菌耐药，具有重要意义。3、抗菌药物的滥用及耐药问题中国是世界上滥用抗菌药物最为严重的国家之一，由此造成的细菌耐药性问题尤为出，抗菌药是国内耗量最大的药物：

抗菌药占门诊处方量的40%以上，比例最大。住院患者79％应用了1种或1种以上抗菌药，而根据药敏实验而选择的只占14％。

探索型（想要做的更好的问题）案例一、运用PDCA降低住院患者抗菌药物使用率2020/11/3025背景1：案例一、运用PDCA降低住院患者抗菌药背景2：

卫生部的控制要求住院患者抗菌药物使用率不超过60%门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时住院患者微生物检验样本送检率不低于30%案例一、运用PDCA降低住院患者抗菌药物使用率2020/11/3026背景2：案例一、运用PDCA降低住院患者抗菌药物使用率202抗菌药物使用现状1、抗菌药＝消炎退热药2、抗菌药预防所有感染3、新、贵品种的疗效优于老、廉品种4、一种抗菌药物即可达到药效的却用2—3种5、口服抗菌药物可达到效果的却用静脉注射6、使用超广谱抗菌药，临床效果好说明用药正确7、疗程长才保险8、定植菌当致病菌治疗9、虽然全部耐药，但有感染总要用些抗菌药案例一、运用PDCA降低住院患者抗菌药物使用率

2020/11/3027抗菌药物使用现状案例一、运用PDCA降低住院患者抗菌药物使用抗菌药物使用现状2012年抗菌药物监管总结案例一、运用PDCA降低住院患者抗菌药物使用率

2020/11/3028抗菌药物使用现状案例一、运用PDCA降低住院患者抗菌药物使用

案例一、运用PDCA降低住院患者抗菌药物使用率

降低住院患者抗菌药物使用率2020/11/3029

案例一、运用PDCA降低住院患者抗菌药物使用率

住院患者抗菌药物使用现状P1住院患者抗菌药物使用率案例一、运用PDCA降低住院患者抗菌药物使用率

2020/11/3030住院患者抗菌药物使用现状P1案例一、运用PDCA降低住院患者抗菌药物使用现状P2案例一、运用PDCA降低住院患者抗菌药物使用率

法规制度设备因素环境因素医生因素医院管理因素员工培训不到位职能监管不力信息化建设不完善住院患者抗菌药物使用率分级管理授权不到位培训不到位抗菌药物品种架构不合理抗菌药物知识缺乏趋利培训不到位制度不健全2020/11/3031抗菌药物使用现状P2案例一、运用PDCA降低住院患者抗菌药物案例一、运用PDCA降低住院患者抗菌药物使用率

要因分析P32020/11/3032案例一、运用PDCA降低住院患者抗菌药物使用率

要因分案例一、运用PDCA降低住院患者抗菌药物使用率改善前柏拉图2020/11/3033案例一、运用PDCA降低住院患者抗菌药物使用率改善前柏拉图2目标和措施D目标：规范住院患者抗菌药物合理应用案例一、运用PDCA降低住院患者抗菌药物使用率

2020/11/3034目标和措施D案例一、运用PDCA降低住院患者抗菌药物使用率

计划实施D每月检查收集数据、分析、总结

案例一、运用PDCA降低住院患者抗菌药物使用率

2020/11/3035计划实施D案例一、运用PDCA降低住院患者抗菌药物使用率

2效果确认C抗菌药物监管总结案例一、运用PDCA降低住院患者抗菌药物使用率

2020/11/3036效果确认C案例一、运用PDCA降低住院患者抗菌药物使用率

2效果确认C住院患者抗菌药物使用率案例一、运用PDCA降低住院患者抗菌药物使用率18.7%2020/11/3037效果确认C案例一、运用PDCA降低住院患者抗菌药物使用率18

整改结果应用：持续改进后标准化A1

□

规范制度

□

培训与监管

□

信息化建设

□

药品品规遴选与应用案例一、运用PDCA降低住院患者抗菌药物使用率

2020/11/3038整改结果应用：持续改进后标准化A1案例一、运用PDCA降低背景：

重症监护病房（ICU）是医院感染患病率最高的科室，其中又以导管相关感染的患病率为主。

发生型（解决已发生的问题）

案例二、PDCA循环法在控制ICU患者导管

相关血流感染发生率中的应用

2020/11/3039背景：案例二、PDCA循环法在控制I案例二、PDCA循环法在控制ICU患者导管

相关血流感染发生率中的应用

P1:重症医学科2014年第一季度院内感染分析与改进措施2020/11/3040案例二、PDCA循环法在控制ICU患者案例二、PDCA循环法在控制ICU患者导管

相关血流感染发生率中的应用

P2:主题选定降低导管相关血流感染发生率2020/11/3041案例二、PDCA循环法在控制ICU患者导管

相关血流感染

案例二、PDCA循环法在控制ICU患者导管

相关血流感染发生率中的应用

导管相关血流感染发生率患者医护人员材料环境病情危重置管时间长皮肤因素过度应用抗生素医生置管时无菌操作不规范护士操作不当未铺无菌手术巾护士洗手依从性差胶布失去粘性未及时更换宣教不当护士知识缺乏工作忙固定导管敷料粘性差导管材质无负压层流房间P3:要因分析存在定植菌洗手依从性差未正确评估留置中心静脉管的必要性低蛋白血症营养不良换药不及时2020/11/3042案例二、PDCA循环法在控制ICU患者

案例二、PDCA循环法在控制ICU患者导管

相关血流感染发生率中的应用

P4:中心静脉导管相关的血流感染要因分析表统计结果

累计百分比2020/11/3043案例二、PDCA循环法在控制ICU患者

案例二、PDCA循环法在控制ICU患者导管

相关血流感染发生率中的应用

P5:中心静脉导管相关的血流感染2020/11/3044案例二、PDCA循环法在控制ICU患者

D：对策实施2020/11/3045D：对策实施2020/11/3045

案例二、PDCA循环法在控制ICU患者导管

相关血流感染发生率中的应用

C:改善前后—效果确认4.3%0下降43%2020/11/3046案例二、PDCA循环法在控制ICU患者

案例二、PDCA循环法在控制ICU患者导管

相关血流感染发生率中的应用

A：标准化流程制定（改进、完善、制定）预防控制培训医疗监控流程相关感染培训手卫生流程

消毒隔离流程

深静脉置管流程

深静脉给药流程深静脉尖端标本流程

无菌操作流程

换药流程2020/11/3047案例二、PDCA循环法在控制ICU患者

案例三、急诊绿色通道持续改进PDCA

背景：急诊科作为医院的窗口，急诊急救水平的高低，尤其是抢救急危重症患者水平的高低，直接反映一个医院的医疗水平。危重症患者是急诊患者中发病最急、病情最重、变化最快、危险性最大、死亡率最高、发生医疗纠纷最多的患者群体。急诊科工作必须体现时效性，对于危急病人时间就是生命。我们在急诊工作中体会到缺乏一套为急危重症患者提供快捷高效的服务系统。基于以上需求我们进行了急诊绿色通道建设持续改进型（想获得工作进展情况或工作结果的问题）2020/11/3048案例三、急诊绿色通道持续改进PDCA背案例三、急诊绿色通道持续改进PDCAP：当前情况自2013年开始着手急诊绿色通道建设，进行了为期一年的前期准备工作及试运行。绿色通道管理机制的建立：1、成立绿色通道管理小组、制定了小组成员职责、管理小

组工作制度、工作方法。（因人员调动及工作需要进行过两次调整，有调整记录）2、根据需要制定了初步的绿色通道的相关文件性材料3、制定了危重病种的抢救流程4、制定了培训计划2020/11/3049案例三、急诊绿色通道持续改进PDCAP：当前案例三、急诊绿色通道持续改进PDCAD：实施1、与各相关科室主任进行沟通2、对每例进入通道病人进行评估3、反复进行流程培训2020/11/3050案例三、急诊绿色通道持续改进PDCAD：实施2020/11/案例三、急诊绿色通道持续改进PDCAD：实施2020/11/3051案例三、急诊绿色通道持续改进PDCAD：实施2020/11/案例三、急诊绿色通道持续改进PDCAC：效果评价

最初每例绿色通道都能发现问题，对出现的问题都进行了分析制定了整改措施，并进行了再评价。随着整改的不断深入，问题逐渐减少，绿色通道逐渐畅通。在试运行期间先后进行沟通60余人次，做了沟通记录，文件修改3次。2020/11/3052案例三、急诊绿色通道持续改进PDCAC：效果评价2020/1A：持续改进后标准化

□规范制度与流程

□培训与监管案例一、运用PDCA降低住院患者抗菌药物使用率

2020/11/3053A：持续改进后标准化案例一、运用PDCA降低住院患者抗菌药物案例三、急诊绿色通道持续改进PDCA案例：

一月份1例严重胸腹创伤病人前往CT室检查，于检查中出现意识丧失、呼吸心跳停止，立即心肺复苏同时运回急诊室抢救，患者救治无效死亡。2020/11/3054案例三、急诊绿色通道持续改进PDCA案例：P1：原因分析案例三、急诊绿色通道持续改进PDCA危重患者转运过程中病情恶化或死亡医护人员设备环境流程简易呼吸器不足无转运监护设备无储存电输注设备无抢救条件监护意识不足诊疗经验不足风险评估不足指南学习不足无转运流程2020/11/3055P1：原因分析案例三、急诊绿色通道持续改进案例三、急诊绿色通道持续改进PDCAD：制定措施对急诊医护人员进行危重病人诊疗及评估技术培训强调风险防范意识向医院申请转运监护设备、带储存电的输注设备及简易呼吸器，以保障转运途中安全强调转运途中血管活性药物及其他抢救药物使用规范制定危重病人转运流程加强《国际转运指南》的学习转运前充分评估病情，不具备转运条件的病人坚决不允许外出检查，尽量采取床旁检查手段2020/11/3056案例三、急诊绿色通道持续改进PDCAD：制案例三、急诊绿色通道持续改进PDCAC：效果评价从当月整改到今年6月份约半年时间未再发生因转运事故导致的病情恶化和死亡事件。2020/11/3057案例三、急诊绿色通道持续改进PDCAC：效A：持续改进后标准化

□规范制度与流程

□培训与监管案例一、运用PDCA降低住院患者抗菌药物使用率

2020/11/3058A：持续改进后标准化案例一、运用PDCA降低住院患者抗菌药物体会

PDCA循环可以使我们的思想方法和工作步骤更加条理化、系统化、图像化和科学化。PDCA不仅在质量管理中可以运用，同样也适用于其它各项管理工作。借助医院等级评审契机，将PDCA的理论与方法应用于医院各项管理之中，营造医院人人参与、持续改进的管理氛围是明智之举。2020/11/3059体会PDCA循环可以使我们的思想方法和工作步骤更加条 谢谢大家！ 谢谢大家！60医院PDCA管理课件85638医院PDCA管理课件85638医院PDCA管理课件85638主要内容一、PDCA的内涵及实质是什么二、如何在实际工作中运用PDCA三、医院PDCA实践案例分析22020/11/30医院PDCA管理课件85638医院PDCA管理课件8563861主要内容一、PDCA的内涵及实质是什么二、如何在实际工作中运用PDCA三、医院PDCA实践案例分析2020/11/3062主要内容一、PDCA的内涵及实质是什么二、如何在实际工作中运

一、PDCA的内涵及实质是什么2020/11/3063

一、PDCA的内涵及实质是什么--P计划--D执行--C检查--A行动

行动,Action

总结出成功经验和失败教训，巩固成绩，克服缺点计划，有针对性地制定计划确定活动方针和目标PlanCheck

检查，监测、 分析总结执行计 划的结果，注意 效果，找出问题执行，实地去做实现计划中的内容DO2020/11/3064一、PDCA的内涵及实质是什么行动,Actio一、PDCA的内涵及实质是什么

1、PDCA是一种不断进步、持续改进的管理科学2、PDCA的特征是追求改变、追求完善、追求卓越3、PDCA的要求是针对质量过程，以期达到量化和精

细化管理4、PDCA要求数字化，根本原因分析，做事要有评估、追踪与考核5、PDCA要求建立具体目标，并确定完成的期限及时效2020/11/3065一、PDCA的内涵及实质是什么

1、PDCA是一种不断进步、一、PDCA的内涵及实质是什么

PDCA蕴含的最重要、最本质的内涵----80%的不足归诸于20%的原因，但我们常常花费过多的精力处理表象的不足，而忽略背后的根本原因及找出解决根本原因的方案。PDCA要做的就是----找到原因、找到最佳改进方案并验证其效果2020/11/3066一、PDCA的内涵及实质是什么

PDCA蕴含的最重要、最二、如何在实际工作中运用PDCA2020/11/3067二、如何在实际工作中运用PDCA2020/11/307二、如何在实际工作中运用PDCA（一）医院为什么要做PDCA（二）PDCA的四个步骤和八个阶段（三）可以从哪些方面着手做PDCA（四）各类型问题及事件的PDCA比较2020/11/3068二、如何在实际工作中运用PDCA（一）医院为什么要做PDCA（一）医院为什么要做PDCA1、PDCA适用于全院、全员

不仅适用于医院整体质量管理，也同样适用于医院各处、科室、个人等各项工作的持续改进；通过PDCA把医院各项工作有机联系起来，彼此协同，互相促进。2020/11/3069（一）医院为什么要做PDCA1、PDCA适用于全院、全员20（一）医院为什么要做PDCA

2、PDCA能够促进问题的解决PDCA的循环就是发现问题、解决问题的过程；问题已解决可以暂时不循环，待新问题出

现后再开始新的循环。2020/11/3070（一）医院为什么要做PDCA

2、PDCA能够促进问题的解决（一）医院为什么要做PDCA3、PDCA能够促进工作阶梯式上升有利于质量的持续改进和提高2020/11/3071（一）医院为什么要做PDCA3、PDCA能够促进工作阶梯式上二、如何在实际工作中运用PDCA

（一）医院为什么要做PDCA（二）PDCA的四个步骤和八个阶段（三）可以从哪些方面着手做PDCA（四）各类型问题及事件的PDCA比较2020/11/3072二、如何在实际工作中运用PDCA

（一）医院为什么要做PDC（二）PDCA的四个阶段和八个步骤PDCA5、实施行动计划6、评估结果7、推广有效措施8、进入下一循环1、找问题2、找原因3、找要因4、定计划计划（P）执行（D）检查（C）行动（A）何事、何地、何人何时、为何、如何做（5W1H）何事、何地何人、何时为何、如何做（5W1H）2020/11/3073（二）PDCA的四个阶段和八个步骤PDCA5、实施行动计划6（二）PDCA的四个阶段和八个步骤一、P（Plan）计划阶段找出存在的问题，通过分析制定改进的目标，确定达到这些目标的具体措施和方法。第1步：分析现状，找出存在的问题尽可能用数据说明，并确定需要改进的主要问题。第2步：分析产生问题的各种原因或影响因素尽可能将各种影响因素罗列出来，逐个详加分析。第3步：找出主要的影响因素影响质量的因素往往是多方面的，可能涉及人、方法、仪器设备、材料、环境等。每项大的影响因素中又包含小的因素。应

在诸多因素中，找出影响质量的最主要、最直接的因素。第4步：制定措施，提出行动计划

措施和活动计划要详尽具体，为何制定这一措施，预计达到什

么目标，在哪里执行这一措施，由哪个单位或哪个人来执行，何时开始、何时完成，如何执行。2020/11/3074（二）PDCA的四个阶段和八个步骤一、P（Plan）计划阶段（二）PDCA的四个阶段和八个步骤

P是整个循环中最重要的一步，计划阶段需要投入相对较多的时间和精力，是为了在下一个阶段之前能够全面把握形势，深入了解当前问题的背景和情况，准确地发现问题产生的根本原因。2020/11/3075（二）PDCA的四个阶段和八个步骤

P是整个循环中最重（二）PDCA的四个阶段和八个步骤

PLAN阶段如何寻找根本原因

最容易看到的原因往往不是根本原因，问题解决要将调查工作进行到底，直到发现根本原因，即消除了这个隐患后，将来不会发生同样的问题。例：丰田公司某零件废品率高1、为什么出废品？--机器停止转动；2、为什么机器停止转动？--过载电路跳闸；3、为什么过载电路跳闸？--泵被卡住；4、为什么会出现泵被卡住？--金属碎屑导致电机轴损坏；5、为什么金属碎屑导致电机轴损坏？--金属碎屑进入润滑系统最终找出的根本原因是：润滑剂输入管道中没有滤网……就这样一直问下去，直到解决某个原因就可以预防该问题的再次发生。2020/11/3076（二）PDCA的四个阶段和八个步骤

PLAN阶段如何寻找根本（二）PDCA的四个阶段和八个步骤二、D（Do）执行阶段

按照制定的计划要求去做，以实现质量持续改进的目标。第5步：实施行动计划

按照既定的计划进行实施。执行过程中没有特殊情况不得改变计划，有极特殊情况可考虑审慎、及时修改计划。2020/11/3077（二）PDCA的四个阶段和八个步骤二、D（Do）执行阶段三、C（Check）检查阶段（二）PDCA的四个阶段和八个步骤

对照计划要求，检查、验证执行的效果，及时发现改进过程中的问题及经验。

第6步：评估结果（分析数据）

根据措施计划的要求，检查、验证实际执行的结果，看是否达到了预期的效果。检查效果要对照措施计划中规定的目标进行，必须实事求是，不得夸大，也不得缩小，未完全达到目标也没关系。

2020/11/3078三、C（Check）检查阶段（二）PDCA的四个阶段和八个步（二）PDCA的四个阶段和八个步骤四、A（Action）行动或处理阶段

总结成功的经验和失败的教训，纳入相应的标准、程序、制度，巩固成绩，克服缺点。

第7步：将有效措施标准化并在科室推广实施根据检查的结果进行总结，把成功的经验和失败的教训都纳入有关标准、规程、制度之中，巩固已经取得的成绩。在涉及更改标准、程序、制度时应慎重，必要时还需要进行多次PDCA循环加以验证。第8步：将上一循环未解决的问题带入下一循环根据检查结果提出这一循环尚未解决的问题，把它们转到下一次PDCA循环的第一步去。对遗留问题进行分析，一方面要充分看到成绩，不要因为遗留问题而打击了对质量改进的积极性；另一方面也不能盲目乐观，对遗留的问题视而不见。质量改进之所以是持续的、不间断的，就在于任何质量改进都可能有遗留问题，进一步改进质量的可能性总是存在的。2020/11/3079（二）PDCA的四个阶段和八个步骤四、A（Action）行动二、如何在实际工作中运用PDCA

（一）医院为什么要做PDCA（二）PDCA的四个步骤和八个阶段（三）可以从哪些方面着手做PDCA（四）各类型问题及事件的PDCA比较2020/11/3080二、如何在实际工作中运用PDCA

（一）医院为什么要做PDC（三）可以从哪些方面着手做PDCA

1、硬件和软件

硬件：如科室某类医疗设备的报修率软件：如科室某项制度的依从性2、组织和个人

组织：如科室诊疗组中的某一个组的共性问题个人：如具体某一个人的问题，如诊疗死亡率，手术并发症等3、系统和细节系统：宏观政策、管理机制、工作方法等细节：输液挂钩的高度、病房地面湿滑等2020/11/3081（三）可以从哪些方面着手做PDCA

1、硬件和软件硬二、如何在实际工作中运用PDCA

（一）医院为什么要做PDCA（二）PDCA的四个步骤和八个阶段（三）可以从哪些方面着手做PDCA（四）各类型问题及事件的PDCA比较2020/11/3082二、如何在实际工作中运用PDCA

（一）医院为什么要做PDC

（四）各类型问题及事件的PDCA比较

不同类型、不同问题、不同性质事件PDCA侧重点比较2020/11/3083

（四）各类型问题及事件的PDCA比较

不同类型、不同问题四、医院PDCA实践案例分析2020/11/3084四、医院PDCA实践案例分析2020/11/3024

背景1：1、抗菌药物滥用的危害不仅导致药品不良事件和药源性疾病的发生，而且必然加快细菌耐药性的产生，严重威胁着人类的生命。2、很多医院存在抗菌药物的不合理应用现象，加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床合理应用水平，有效遏制细菌耐药，具有重要意义。3、抗菌药物的滥用及耐药问题中国是世界上滥用抗菌药物最为严重的国家之一，由此造成的细菌耐药性问题尤为出，抗菌药是国内耗量最大的药物：

抗菌药占门诊处方量的40%以上，比例最大。住院患者79％应用了1种或1种以上抗菌药，而根据药敏实验而选择的只占14％。

探索型（想要做的更好的问题）案例一、运用PDCA降低住院患者抗菌药物使用率2020/11/3085背景1：案例一、运用PDCA降低住院患者抗菌药背景2：

卫生部的控制要求住院患者抗菌药物使用率不超过60%门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时住院患者微生物检验样本送检率不低于30%案例一、运用PDCA降低住院患者抗菌药物使用率2020/11/3086背景2：案例一、运用PDCA降低住院患者抗菌药物使用率202抗菌药物使用现状1、抗菌药＝消炎退热药2、抗菌药预防所有感染3、新、贵品种的疗效优于老、廉品种4、一种抗菌药物即可达到药效的却用2—3种5、口服抗菌药物可达到效果的却用静脉注射6、使用超广谱抗菌药，临床效果好说明用药正确7、疗程长才保险8、定植菌当致病菌治疗9、虽然全部耐药，但有感染总要用些抗菌药案例一、运用PDCA降低住院患者抗菌药物使用率

2020/11/3087抗菌药物使用现状案例一、运用PDCA降低住院患者抗菌药物使用抗菌药物使用现状2012年抗菌药物监管总结案例一、运用PDCA降低住院患者抗菌药物使用率

2020/11/3088抗菌药物使用现状案例一、运用PDCA降低住院患者抗菌药物使用

案例一、运用PDCA降低住院患者抗菌药物使用率

降低住院患者抗菌药物使用率2020/11/3089

案例一、运用PDCA降低住院患者抗菌药物使用率

住院患者抗菌药物使用现状P1住院患者抗菌药物使用率案例一、运用PDCA降低住院患者抗菌药物使用率

2020/11/3090住院患者抗菌药物使用现状P1案例一、运用PDCA降低住院患者抗菌药物使用现状P2案例一、运用PDCA降低住院患者抗菌药物使用率

法规制度设备因素环境因素医生因素医院管理因素员工培训不到位职能监管不力信息化建设不完善住院患者抗菌药物使用率分级管理授权不到位培训不到位抗菌药物品种架构不合理抗菌药物知识缺乏趋利培训不到位制度不健全2020/11/3091抗菌药物使用现状P2案例一、运用PDCA降低住院患者抗菌药物案例一、运用PDCA降低住院患者抗菌药物使用率

要因分析P32020/11/3092案例一、运用PDCA降低住院患者抗菌药物使用率

要因分案例一、运用PDCA降低住院患者抗菌药物使用率改善前柏拉图2020/11/3093案例一、运用PDCA降低住院患者抗菌药物使用率改善前柏拉图2目标和措施D目标：规范住院患者抗菌药物合理应用案例一、运用PDCA降低住院患者抗菌药物使用率

2020/11/3094目标和措施D案例一、运用PDCA降低住院患者抗菌药物使用率

计划实施D每月检查收集数据、分析、总结

案例一、运用PDCA降低住院患者抗菌药物使用率

2020/11/3095计划实施D案例一、运用PDCA降低住院患者抗菌药物使用率

2效果确认C抗菌药物监管总结案例一、运用PDCA降低住院患者抗菌药物使用率

2020/11/3096效果确认C案例一、运用PDCA降低住院患者抗菌药物使用率

2效果确认C住院患者抗菌药物使用率案例一、运用PDCA降低住院患者抗菌药物使用率18.7%2020/11/3097效果确认C案例一、运用PDCA降低住院患者抗菌药物使用率18

整改结果应用：持续改进后标准化A1

□

规范制度

□

培训与监管

□

信息化建设

□

药品品规遴选与应用案例一、运用PDCA降低住院患者抗菌药物使用率

2020/11/3098整改结果应用：持续改进后标准化A1案例一、运用PDCA降低背景：

重症监护病房（ICU）是医院感染患病率最高的科室，其中又以导管相关感染的患病率为主。

发生型（解决已发生的问题）

案例二、PDCA循环法在控制ICU患者导管

相关血流感染发生率中的应用

2020/11/3099背景：案例二、PDCA循环法在控制I案例二、PDCA循环法在控制ICU患者导管

相关血流感染发生率中的应用

P1:重症医学科2014年第一季度院内感染分析与改进措施2020/11/30100案例二、PDCA循环法在控制ICU患者案例二、PDCA循环法在控制ICU患者导管

相关血流感染发生率中的应用

P2:主题选定降低导管相关血流感染发生率2020/11/30101案例二、PDCA循环法在控制ICU患者导管

相关血流感染

案例二、PDCA循环法在控制ICU患者导管

相关血流感染发生率中的应用

导管相关血流感染发生率患者医护人员材料环境病情危重置管时间长皮肤因素过度应用抗生素医生置管时无菌操作不规范护士操作不当未铺无菌手术巾护士洗手依从性差胶布失去粘性未及时更换宣教不当护士知识缺乏工作忙固定导管敷料粘性差导管材质无负压层流房间P3:要因分析存在定植菌洗手依从性差未正确评估留置中心静脉管的必要性低蛋白血症营养不良换药不及时2020/11/30102案例二、PDCA循环法在控制ICU患者

案例二、PDCA循环法在控制ICU患者导管

相关血流感染发生率中的应用

P4:中心静脉导管相关的血流感染要因分析表统计结果

累计百分比2020/11/30103案例二、PDCA循环法在控制ICU患者

案例二、PDCA循环法在控制ICU患者导管

相关血流感染发生率中的应用

P5:中心静脉导管相关的血流感染2020/11/30104案例二、PDCA循环法在控制ICU患者

D：对策实施2020/11/30105D：对策实施2020/11/3045

案例二、PDCA循环法在控制ICU患者导管

相关血流感染发生率中的应用

C:改善前后—效果确认4.3%0下降43%2020/11/30106案例二、PDCA循环法在控制ICU患者

案例二、PDCA循环法在控制ICU患者导管

相关血流感染发生率中的应用

A：标准化流程制定（改进、完善、制定）预防控制培训医疗监控流程相关感染培训手卫生流程

消毒隔离流程

深静脉置管流程

深静脉给药流程深静脉尖端标本流程

无菌操作流程

换药流程2020/11/30107