医院感染诊断标准与控制

台州爱尔眼科医院感控科

刘爱存、刘佳艺

医院感染诊断标准与控制一：医院感染定义

医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院时已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。二：各系统医院感染诊断

呼吸系统（一）上呼吸道感染

临床诊断

发热（＞38度，超过2天），有鼻咽、鼻旁窦和扁桃腺等上呼吸道急性炎症表现。

（一）上呼吸道感染

临床诊断

发热（＞38度，超过2天），有鼻咽、鼻旁窦和扁桃腺等上呼吸道急性炎症表现。

出现咳嗽、痰粘稠，肺部出现湿罗音，并有下列情况之一：

（1）发热

（2）白细胞总数和（或）嗜中性粒细胞比例增高。

（3）x线显示肺部有炎性浸润性病变。

2：慢性气道疾患患者稳定期（慢性支气管炎或不伴阻塞性肺气肿、哮喘、支气管扩张症）继发急性感染，并有病原学改变或x线胸片显示与院时比较有明显改变或新病变。

病原学诊断

临床诊断基础上，符合下述之一即可诊断。

1：痰或下呼吸道采样标本中分离到通常非呼吸道定植的细菌或其它特殊病原体。

2：血培养或并发胸腔积液者的胸液分离到病原体。

3：其它：纤维支气管镜下或经防污染标本刷（PBS）、或支气管肺泡灌洗采集的下呼吸道分泌物分离到病原菌。或血清学等诊断证据。

医院获得性肺炎

A：概况：呼吸系统医院感染在我国占医院感染的第一位：29.58%，欧美发达国家占第二位：15—18%。70—80年代注意到医院肺炎的危险因素及口咽部Gˉ杆菌移位的关系。

近10年来研究医院肺炎的重要类型：呼吸机相关肺炎（VAP）危险因素以及胃内菌群移位的影响。50%左右右医医院院肺肺炎炎难难以以作作出出准准确确的的病病原原学学诊诊断断，，缺缺少少尽尽善善尽尽美美的的诊诊断断标标准准。。B：流行环节和和危险因素（一）病病原体体来源及传播播途径1、内内源性性：包括原发发性与继发性性两种（1）原发性内源源性感染是由由潜在性病原原微生物所致致，，这些微微生物常存在在于有肺损伤伤或气管插机机械通气病人人的口咽部和和胃肠道。它它发生于机械械通气最初4日内。病原体体因人而异，，原来健康病病人（如创伤伤、中毒）（（二）危危险因素素

宿主：8个因素。医医疗相关因因素：12个（C）：病原学与与发病机理（（一）Gˉ杆菌占50%以上，主要为为绿脓、克雷雷伯、流感嗜嗜血杆菌、不不动杆菌、大大肠。

其次次为G+球菌，金葡。。

其它：军军团菌、真菌菌。厌氧菌、、病毒其地位位不清楚。（（C）：病原学与与发病机理（（一）Gˉ杆菌占50%以上，主要为为绿脓、克雷雷伯、流感嗜嗜血杆菌、不不动杆菌、大大肠。

其次次为G+球菌，金葡。。

其它：军军团菌、真菌菌。厌氧菌、、病毒其地位位不清楚。常常由肺炎球菌菌、金葡、流流感嗜血杆菌菌、卡它球菌菌、大肠所致致一般认为短期期使用窄谱抗抗生素可望预预防。原有基础疾病病病人（糖尿尿病、肿瘤化化疗）在其喉部、直肠肠常有肺炎克克雷伯氏菌存存在，易引起下呼吸道道感染。（2）继发性内源源性感染大多多由Gˉ杆菌引起，住住院期间继发发定植于口咽咽部或胃肠道道、并快速、、过渡生长，，主要为Gˉ杆菌和金葡菌菌被误吸入下下呼吸道。2：外源性感染染：（1）接触传播：：细菌主要为为假单胞菌、、窄食单胞菌菌及军团菌。。

（2）空气传播：：TB、曲菌、病毒毒。（C）：病原学与与发病机理（（一）Gˉ杆菌占50%以上，主要为为绿脓、克雷雷伯、流感嗜嗜血杆菌、不不动杆菌、大大肠。

其次次为G+球菌，金葡。。

其它：军军团菌、真菌菌。厌氧菌、、病毒其地位位不清楚（二）机机理由由于抗抗生素、胃液液返流、基础础疾病及内环环境紊乱使机机体产生应激激唾液中蛋白白水解酶增加加，消除了上上皮细胞表面面的纤维蛋白白，使上皮细细胞与细菌结结合的受体暴暴露，促进了了细菌定植。。经过移位或或进入下呼吸吸道及肺组织织。正常机体体在抗体、补补体的调理后后，肺吞噬细细胞和中性粒粒细胞消灭病病原体，在疾疾病状态下肺肺内有过多的的炎症介质如如TNF、IL、IL-8等引起炎症性性肺损伤，微微生物可隐藏藏于局部坏死死组织内，逃逃避正常清除除机制。D：预防与控制制包包括抗生素方方法（SOD）和非抗生素素方法（如体体位）（一）：减少少或消除口咽咽部和胃肠病病原菌的定植植和吸入1、改改进营养养支持治疗方方法

营养不不良是医院肺肺炎危险因素素之一，营养养支持亦是危危重病人常规规治疗的一部部分。胃肠道道喂养方法优优于全肠外营营养。注意：：

半卧卧位，减少误误吸；小号胃胃肠管持续喂喂养；可将导导管直接插入入空肠。1、控控制胃内内容物返流。。（体位）胃胃内内细菌是医院院肺炎的重要要来源，当病病人处于平卧卧位或胃内容容物较多时，，返流容易发发生。采用半半卧位是简单单有效的方法法。1、改改进应激激性溃疡的防防治方法预预防和治疗疗应激性溃疡疡所致消化道道出血，常用用药物有抗酸酸剂、H受体桔抗药与与胃粘膜保护护药（硫糖铝铝1克/4次/日）。前两种种药有提高胃胃液PH值和增加胃容容积作用。3类药防治效果果无显著差别别，故当首选选硫糖铝。1、声声门下分分泌物的引流流气气管插管病人人的声门下与与气管导管之之间的间隙常常有严重污染染的积液存在在。应用声门门下可吸引气气管导管可降降低G+球菌和流感嗜嗜血杆菌引起起的医院肺炎炎。1、气气管导管管表面生物膜膜的清除尽尽旱拨管或使使用大环内酯酯类药物（如如阿奇霉素））可减少生物物膜的生成。。条件致病菌，，避免其移行行和移位。理理想的SDD用抗生素应具具备下列特点点：（1）抗菌谱覆盖盖肠杆菌科，，假单胞菌属属各不动杆菌菌属：（2）粘膜不吸收收或很少吸收收，以保证管管腔内较高抗抗生素浓度。。

（3）必须是杀菌菌剂。（4）具有选择性性抗菌活性，，不影响厌氧氧菌群。（（5）药物不易被被胃肠道内容容物灭活。目目前常常用SDD药包括3种不吸收抗生生素（妥布霉霉素，多粘菌菌素E，两性霉素B）7：合理使用抗抗生素广广谱甚至超超广谱抗生素素滥用，使用用权耐药菌致致病治疗困难难加大。依据据病原学诊断断和病原体体体外药敏试验验选用抗生素素可分为特异异性病原学治治疗和经验性性治疗。主要要介绍经验性性治疗医院性肺炎50%以上不能作出出病原学诊断断，同时检查查与药敏试验验至少需2—3天。危重病人人病情需要即即时的抗生素素治疗。经验验性治疗原则则主要根据病病人存在的危危险因素，基基础疾病选择择相应的治疗疗。例如：早早发性通气性性肺炎（VAP）与晚发性VAP有不同的感染染细菌谱。早发性VAP多由口咽部正正常菌群如：：肺炎球菌，，流感嗜血杆杆菌，金葡，，混合感染包包括厌氧菌群群。治疗原则则上选用β—内酰胺类和β—内酰胺酶抑制制剂，也可选选用二代头孢孢菌晚发性VAPG杆菌占60%以上，金葡占占20—25%，主要菌株为为绿脓，不动动杆菌，MRSA。

治疗原则则选用广谱青青霉素或具备备抗假单胞菌菌活性的第三三代头孢菌素素或碳青霉烯烯类，必要时时联合氨基糖糖苷。对不能能使用β—内酰胺类抗生生素者，可选选用喹诺酮类类静脉给药。。医院肺炎是地地方性，流行行性疾病。经经验性抗生素素治疗应考虑虑本地区，本本单位细菌的的流行谱及耐耐药情况。如如在MRSA流行广的医院院，开始也可可加用万古霉霉素。有误吸吸入史，厌氧氧菌可能是主主要致病菌，，可加用抗厌厌氧菌制剂。。在一些严重重病例或肠杆杆菌科或绿脓脓引起的感染染联合使用抗抗生素优于单单药治疗。治治疗效果观观察：临床效效果意义大于于微生物效果果。临床效果观察察指标有：局局部指标：：如病灶吸收收，脓性分泌泌物量，低氧氧血症，肺顺顺应性，气道道阻力等变化化。

全身指指标：如发热热或体温上升升，器官功能能衰竭、神志志改变、肾功功能变化、DIC、低血压等。。抗生治疗无效效有4种表现。（1）病情持续恶恶化。（2）肺炎持续存存在。（3）一度好转，，72小时后复又恶恶化。（4）疗效出现超超过预期，且且欠显著。素素治疗失败败的主要原因因有：（1）抗菌谱未有有效覆盖致病病菌。（2）致病菌耐药药。（3）抗生素局部部浓度低。（（4）二重感染（（肺、肺外））。出现糸统统性炎症反应应和肺损伤。。调整抗生素治治疗的有效依依据是：支气气管分泌物定定量培养或胸胸部影像学资资料。1994年美国CDC所属的HICPAC制定的医院防防治指南指出出：医务人员员教育是有效效控制医院感感染工程的基基础。全体医医务人员的重重视，综合防防治是控制医医院肺炎的最最佳策略。手术部位（一）：表浅浅手术切口感感染仅限于切口涉涉及的皮肤和和皮下组织，，感染发生于于术后30天内。临床诊断具具有下述两条条之一即可诊诊断。1、表表浅切切口有红、肿肿、热、痛，，或有脓性分分泌物。脓疱疱、疖肿。2、临临床医医师诊断的表表浅切口感染染。（患者有有局部疼痛或或压痛，无其其它原因解释释）病原学诊断临临床诊断基基础上细菌培培养阳性。从从感染部位位的引流物或或抽吸物培养养出病原体。。血液或感染染组特异病原原(二)：深部手术切切口感染无无植入物手手术后30天内、有植入入物（如人工工心脏、人造造血管、机械械心脏、人工工关节等）术术后一年内发发生的与手术术有关并涉及及切口深部软软组织（深筋筋膜和肌肉））的感染。临床诊断符符合上述规定定，并具有下下述四条之一一即可诊断。。1．从深部切切口引流出或或穿剌抽到脓脓液，感染性性手术后引流流液除外。2．自然裂开开或由外科医医师打开的切切口，有脓性性分泌物或或有发热＞38度，局部有疼疼痛或压痛。。3．再次手术术探查、经组组织病理学或或影像学检查查发现涉及深深部切口脓肿肿或其它感染染证据。4．临床医师师诊断的深部部切口感染。。病原学诊断临临床诊断基基础上，分泌泌物细菌培养养阳性(三),器官（或腔隙隙）感染无无植入物手术术后30天、有植入物物手术后1年发生的与手手术有关的器器官或腔隙感感染。

临床床诊断符合上述规定定，并具有下下述三条之一一即可诊断。。1．

引流或或穿剌有脓液液。2．

再次手手术探查、经经组织病理学学或影像学检检查发现涉及及器官（腔隙隙）感染的证证据。3．

由临床床医师诊断的的器官或腔隙隙感染。说明：（（1）临临床或有关关检查显示典典型的手术部部位感染，即即使细菌培养养阴性，亦可可以诊断。（（2）手手术切口浅浅部和深部均均有感染时，，仅需报告深深部感染。（（3）经经切口引所所致器官或腔腔隙感染，不不需再次手术术者，应视为为深部感染。。泌尿系统临临床诊断患患者出现现尿频、尿急急、尿痛等尿尿路剌激症状状，或有下腹腹触痛、肾区区叩痛，伴或或不伴发热，，并具有下列列情况之一：：1．尿检白细细胞男性＞5，女性＞10／高倍视野，，导尿患者应应结合尿培养养。2．临床已诊诊断为泌尿道道感染，或抗抗菌治疗有效效而认定的泌泌尿道感染。。临床诊断基础础上，符合下下述条件之一一即可诊断。。1．清洁中段段尿或导尿留留取尿液培养养革兰阳性球球菌菌数＞10000cfu／ml,革兰阴性杆菌菌菌数＞2．无无症症状性菌尿症症：患者虽然然无症状，但但在近一周内内有内镜检查查或留置导尿尿史，尿液培培养革兰阳性性球菌浓度＞＞10000cfu／ml，革兰阴性杆杆菌浓度＞100000cfu/ml,应视为泌尿系系统感染。3．其它：：膀胱穿穿剌尿液培养养细菌数＞1000cfu/ml。或新鲜尿液液标本经离心心应用相差显显微镜(高倍),在30个视野中半数数视野见到细细菌.判断医院感染染的原则:一、下列情况况属于医院感感染1、无无明明确潜伏期的的感染，入院院48小时后发生的的感染为医院院感染；有明明确潜伏期的的感染，自入入院时起超过过平均潜伏期期限后发生的的感染为医院院感染。2、本本次次感染染直接接与上上次住住院有有关。。3、在在原原有感感染基基础上上出现现其它它部位位新的的感染染（除除外脓脓毒血血症迁迁徙灶灶），，或在在原感感染已已知病病原体体基础础上又又分离离出新新的病病原体体（排排除污污染和和原来来的混混合感感染））的感感染。。4、新新生生儿在在分娩娩过程程中和和产后后获得得的感感染。。5、由由于于诊疗疗措施施激活活的潜潜在性性感染染，如如疱疹疹病毒毒、结结核杆杆菌等等的感感染