肺栓塞深静脉血栓形成

肺栓塞深静脉血栓形成演示文稿第一页，共四十一页。优选肺栓塞深静脉血栓形成第二页，共四十一页。PulmonaryembolisminUSA(annual)Prevalence：

650000casesannually（1in418or0.24%）13.14per1000hospitalisedpost-operativepatientsDeath：9000Hospitalizations：90000

SocietystatisticsforPulmonaryembolism（NHLBI）（PatientSafetyinAmericanHospitals,HealthGrades2004）肺栓塞-深静脉血栓形成——一个不容忽视的国际性医疗保健问题第三页，共四十一页。PulmonaryembolisminEngland(annual)Prevalence：23699（0.186%）66%requiredhospitaladmission91%requiredemergencyhospitaladmission11.5daysthemeanlengthofstayinhospitalsDeathrate：6%~15%Cohortstudy:814patient1stweekdeath7%1stmonth13%，3rdmonths18%

HospitalEpisodeStatistics,DepartmentofHealth,England,（2002-03）BTSguideline2003肺栓塞-深静脉血栓形成——一个不容忽视的国际性医疗保健问题第四页，共四十一页。Country/RegionExtrapolatedIncidencePopulationEstimatedUsedPulmonaryembolisminAsia(ExtrapolatedStatistics)China31038631298847624India

254520510650706072Japan3042881273330022HongKong163816855125PulmonaryembolisminEurope(ExtrapolatedStatistics)Belgium24729103482762

France144396604242132

Germany196970824246092

肺栓塞-深静脉血栓形成

——一个不容忽视的国际性医疗保健问题第五页，共四十一页。北京朝阳医院1992~2003年PTE诊断例数变化3425412163265137215242050100150200250199319951997199920012003肺栓塞-深静脉血栓形成

——国内的实际情况第六页，共四十一页。050100150200250300350400例数1992199319941995199619971998199920002001年份PTE-DVT协作组部分医院PTE例数资料肺栓塞-深静脉血栓形成

——国内的实际情况第七页，共四十一页。高发病率高病死率高致残率“多发而少见”

——根源高漏诊率高误诊率后果严重

——及时准确诊断规范治疗至关重要肺栓塞-深静脉血栓形成

——国内外共同面对的实际情况第八页，共四十一页。PTE-DVT,VTE

已成为重要的国际性医疗保健问题

已成为医学界热点领域与学科增长平台

诊疗仍存在严重问题，漏误诊达7成以上

国际上已组织PIOPED、MAPPET等多中心临床研究

国际上已发表多个DVT-PTE诊疗指南

国际诸多学术会议已将其列为重要讨论内容（ATS，ERS）

大量的未知领域仍需探询肺栓塞-深静脉血栓形成

——国内外共同面对的实际情况第九页，共四十一页。国际上已经完成的

部分PTE-DVT

相关RCT研究AuthorssampleThrombolyticregimeAnticoagulateregime1992Dalla-Volta36rt-PA,2h*ivinfusionofUFH1993Goldhaber101rt-PA,2hivinfusionofUFH1995Jerjes-Sanchez8SK，1hivinfusionofUFH2000Sharma40UK/SKivinfusionofUFH2001Hamel128UK，12h*UFH/LMWH2002Konstantinides256rt-PA,2h*ivinfusionofUFH第十页，共四十一页。AuthorssampleThrombolyticregime1974UPET167UK12h，UK24h，SK24h1988Goldhaber45rt-PA100mg/2h，UK24h1992Goldhaber90rt-PA100mg/2h，UK2h1992Meyer63①rt-PA10mgbolus,90mg/2h(>65kg)rt-PA7mgbolus,63mg/2h(≤65kg)②UK12h1997Meneveau50rt-PA10mgbolus,90mg/2h，SK12h1998Meneveau66①rt-PA100mg2h（>65kg）

rt-PA7mgbolus,63mg/2h(≤65kg)②SK2h国际上已经完成的

部分PTE-DVT

相关RCT研究第十一页，共四十一页。国外抗凝-溶栓研究的结论低分子肝素与普通肝素疗效相当、安全性相似与抗凝治疗比较次大面积PTE溶栓治疗不能降低病死率溶栓并发出血率高不同溶栓药物比较疗效和安全性相近、rt-PA起效更快以上研究结论成为各种指南制定的重要依据第十二页，共四十一页。国际上正在进行的部分RCT

研究1999年：RiskFactorsforVenousThromboembolism

Sponsoredby：DepartmentofVeteransAffairsMedicalResearch2000年：ProspectiveInvestigationofPulmonaryEmbolismDiagnosis(PIOPEDII)

Sponsoredby：NationalHeart,Lung,andBloodInstitute(NHLBI)2001年：AsafetyandefficacytrialevaluatingtheuseofSanOrg34006inthetreatmentofpulmonaryembolism

Sponsoredby：OrganonandSanofi-Synthelabo第十三页，共四十一页。国际上DVT-PTE

诊疗指南Americanthoracicsociety.

Thediagnosticapproachtoacutevenousthromboembolism.AmJRespirCritcaremed,1999,160:1043-1066Europeansocietyofcardiology.

Guidelinesondiagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism.EurheartJ,2000,21:1301-1336ACCPconsensuscommitteeonpulmonaryembolism.Thesixth（2000）ACCPguidelinesforantithrombotictherapyforpreventionandtreatmentofthrombosis.Chest,2001,119,Suppl1:1-370第十四页，共四十一页。

BritishThoracicSociety

guidelinesforthemanagementofsuspectedacutepulmonaryembolismthorax2003,58:470-483ACCPconsensuscommitteeonpulmonaryembolism.Theseventh(2004)ACCPguidelinesforantithromboticandthrombolytictherapyforpreventionandtreatmentofthrombosis.Chest,2004,126,Suppl3:163-1637国际上新近DVT-PTE

诊疗指南第十五页，共四十一页。国际上新近诊疗指南的共同特点尊重专家委员会和专科医师反馈意见的重要性重视来源于循证医学的结论（meta分析，RCTs）强调DVT和PTE是同一疾病过程的两种表现根据危险因素决定DVT治疗的疗程和强度强调规范诊断和治疗的重要性采取了更加稳妥的原则，谨慎提出治疗建议

根据证据的可靠程度与成本-效益比，提供推荐证据等级，为个体化治疗提供了更大的空间

第十六页，共四十一页。国际上新近指南的区别要点BTS指南侧重于针对PTE，或包括与PTE有关的DVT原因：PTE的潜在危险性更大，诊断困难

DVT——许多医院已建立起自己的草案

PTE——缺乏有效的诊疗体系ACCP指南更多介绍VTE，VTE症状隐匿原因：DVT80%无临床表现VTE病死率高，致残率高，威胁生命第十七页，共四十一页。BTS建议更新集中在诊断与治疗方面阐述的重点：CTPA、D-二聚体、临床可能性评估、LMWH心肺复苏等急症情况的溶栓问题等预防的建议不在指南范围以内国际上新近指南的区别要点（1）第十八页，共四十一页。ACCP建议更新集中在VTE的预防和新型抗凝药物的开发阐述重点：VTE在预防：识别高危患者，预防性抗凝来源于大规模RCT研究的结论新增血管外科、腔镜手术、膝关节置换术和长途旅行等预防策略LMWH推荐级别显著增强合成戊糖（fondaparinux）的适应证增宽国际上新近指南的区别要点（2）第十九页，共四十一页。新近国际指南的部分共识意见（1）诊断方面所有怀疑PTE患者都应该做临床可能性评估D二聚体（ELISA）检测阴性能可靠排除PTE肺核素显像正常，能可靠排除PTECTPA：可以作为首选的肺部影像学检查手段可以作为急诊首选的肺部影像学检查手段大面积PTE：1小时之内完成非大面积PTE：24小时之内完成CTPA或超声心动图检查能准确诊断大面积PTE高质量CTPA检查阴性不需要进一步检查或治疗下肢超声检查可以作为确诊DVT的手段第二十页，共四十一页。治疗方面溶栓大面积PTE的一线治疗手段心跳骤停时，基于临床情况可急症应用50mgrt-PA抗凝高度疑诊PTE确诊前即应给予肝素抗凝治疗为达到快速抗凝效果应考虑使用普通肝素（UFH）LMWH与UFH疗效相当，同样安全

VTE明确诊断，方可开始使用口服抗凝介入基于各单位的设施和技术多数患者，不建议应采用机械性治疗方法；对某些不能溶栓或情况紧急来不及溶栓的患者，可考虑手术部分CTEPH患者，可行肺动脉血栓内膜剥脱术经验丰富的内、外科医师团队强力支持新近国际指南的部分共识意见（2）第二十一页，共四十一页。预防：全方位、立体化，以“防”为主高危人群，如无禁忌证应常规预防具有高危因素并接受外科手术的病人，尤其是骨关节手术内科疾病：充血性心力衰竭、严重的呼吸系统疾病并需卧床ICU中：多数患者具有多重高危因素下腔静脉滤器的应用应慎重长途旅行者，飞行时间超过６小时避免下肢和腰部的紧身衣物，避免脱水，经常进行腓肠肌伸缩

VTE危险因素者应该考虑GCS或行程前应用LMWH或戊聚糖钠不建议应用阿司匹林进行预防新近国际指南的部分共识意见（3）第二十二页，共四十一页。我国的研究情况与现状急性肺栓塞尿激酶溶栓及栓复欣抗凝治疗多中心临床试验，1997~1999年，全国21家医院参加，结果表明尿激酶2小时溶栓方案有效尚缺乏不同溶栓方案对比的RCT研究尚无适合国人情况的PTE推荐溶栓治疗方案目前参考欧美方案已制定《指南（草案）》在此基础上已开展国人的规范化诊治研究第二十三页，共四十一页。我国正在进行的RCT

研究国家十五科技攻关课题——肺栓塞规范化诊治方法的研究多学科、大规模、前瞻性多中心临床研究治疗性研究：建立治疗的规范方法与较完整的技术体系溶栓、抗凝、介入治疗研究慢性血栓栓塞性肺动脉高压的手术治疗研究诊断学研究：明确各项诊断方法的价值与定位D二聚体、CTPA、MRI、超声等诊断方法的技术规范慢性血栓栓塞性肺动脉高压的诊断特征流行病学研究将提供我国PTE发病情况的部分数据第二十四页，共四十一页。

治疗学研究—溶栓治疗研究方案及入组情况UK12h组：4400U/kg尿激酶IV10分钟，继以2200U/（kg·h）持续静点12小时UK2h组：20000U/kg尿激酶持续静点2小时rtPA50mg组：rt-PA50mg静滴2小时rtPA100mg组：rt-PA100mg静滴2小时——溶栓结束后→低分子肝素→华法林2002年6月~2004年7月：254例患者入选（迄今279例）已对其中227例已完成的资料进行统计各组病例分布：

UK12h组：62例UK2h组:57例rtPA50mg组:60例rtPA100mg组:48例第二十五页，共四十一页。NA组：UFH首剂负荷量80IU/kgiv，然后18IU/kg/h静脉泵入NB组：LMWH（速碧林，nadroparin钙）86anti-XaIU/kg（或0.1ml/10kg）皮下注射，q12h2002年6月~2004年7月：279例患者入选（迄今312例）已对其中237例已完成的资料进行统计各组病例数NA组：114例NB组:123例治疗学研究—溶栓治疗研究方案及入组情况第二十六页，共四十一页。属目前国际上最大病例数溶栓方案RCT研究严格研究方案设计与严格实行质控严格培训中心随机CRF表格专设质控小组履行质控职责研究方案可行，脱落病例仅4.4%和8.4%专业化数据统计分析

治疗学研究——溶栓抗凝治疗研究的结论第二十七页，共四十一页。溶栓治疗各组临床有效率UK12h组： 56（94.92）UK2h组:49（94.23）rtPA50mg组:55（98.21）rtPA100mg组:44（93.62）

治疗学研究——溶栓治疗研究的结论第二十八页，共四十一页。UK12h与UK2h方案疗效相仿UK与rt-PA的临床疗效相仿rtPA50mg已可取得良好疗效

rtPA100mg未见更明显疗效

——推荐rtPA50mg为国人标准治疗方案溶栓最主要的并发症为出血rt-PA更易导致出血的发生严重出血发生率低

治疗学研究——溶栓治疗研究的结论第二十九页，共四十一页。普通肝素与低分子肝素均有良好的抗凝疗效普通肝素 94.23%低分子肝素 94.44%普通肝素与低分子肝素（速碧林）的不良反应发生率均较低，安全性好

治疗学研究——抗凝治疗研究的结论第三十页，共四十一页。PTE治疗方法的研究介入治疗研究介入指征的探讨与不同方法的比较

CETPH手术治疗研究肺动脉血栓内膜剥脱术

治疗学研究——介入与手术治疗第三十一页，共四十一页。比较CTPA、V/Q、MRPA、USCG及PAA的诊断价值CTPA对段以下PTE的诊断征象及价值标化D-D检测方法，制定国人D-D正常值血液学指标对PTE易患性及诊断价值的评价新型核素显像剂的开发、改良及对多发性肺小动脉血栓的诊断价值

诊断学研究——诊断方法的评价第三十二页，共四十一页。流行病学研究脑卒中患者深静脉血栓形成发病情况调查488例住院脑卒中患者，DVT总体发生率为21.7%缺血性脑卒中重度偏瘫患者DVT发生率为40%骨科患者中深静脉血栓形成的发病情况调查493例骨科住院患者，DVT总体发生率为25.5%PTE患者分子流行病学研究凝血与纤溶相关易感基因分子流行病学实验研究内皮相关易感基因的分子流行病学实验研究第三十三页，共四十一页。分子流行病学研究结论与中国汉族人群PTE可能相关的基因多态性TM基因的-33G/A和1418C/T多态性ACE基因的DD基因型纤维蛋白原β链启动子区域-455G/A基因多态性PAI-1启动子区域4G/4G基因型

与中国汉族人群PTE可能不相关的基因多态性纤维蛋白原β-148C/T基因多态性EPCR基因外显子3的23bpI/D多态性在罕见凝血酶原G20210A基因多态性

TPA-Alu重复序列I/D多态性第三十四页，共四十一页。基础实验研究急性PTE血流动力学及呼吸力学变化研究急性PTE细胞因子变化研究放射性血栓PTE动物模型的建立慢性栓塞性肺动脉高压动物模型的建立不同溶栓方案的动物实验研究用MRI进行新旧血栓的对比研究ET受体拮抗剂对PTE病理生理过程的影响PTE肺血管重塑机理探讨及药物干预作用PTE实验和临床比较影像学研究第三十五页，共四十一页。与研究同期进行的成果推广制定我国PTE-DVT防治研究的发展战略制定中国的PTE诊治指南在全国范围内推进PTE的规范化诊疗工作开展学术交流与继续医学教育构建PTE-DVT规范化诊疗体系第三十六页，共四十一页。制定我国PTE-DVT防治研究的发展战略提高意识医务人员公众规范诊治加强研究RCT其他临床研究基础医学研究第三十七页，共四十一页。在全国范围内

推进PTE

的规范化诊疗工作组织了全国PTE-DVT防治协作组通过各种形式普及PTE的理论及技术

举办PTE系列专题讲座进行PTE科普宣传

中华医学杂志：2002年10月–2003年6月中华医学信息导报：2003年7月