医疗期、生育保险培训教程

生育保险、医疗期管理专题讲座广州市人力资源和社会保障局工伤和生育保险处

生育保险

概念：通过国家立法，在女职工因生育子女而暂时中断劳动时由国家和社会及时给予生活保障和物质帮助的一项社会保险制度。参加生育保险的范围：除公务员、财政核拔的工作人员之外的所有职工都应当参加生育保险。

不分性别、户籍、生育否都必须全员参保。缴费基数和比例：按本单位上年度全部在职职工工资总额的0.85%缴纳。2300元*0.85%*12个月=235元/年（19.55元/月）235元/年*64人=15000元

参加生育保险后，必须符合以下条件才能享受生育保险待遇：①本次妊娠必须符合《广东省计划生育条例》的规定；②参加生育保险年限累计满一年；省内的只转移生育保险关系，省外的符合养老保险关系转移的，可转生育保险关系；③分娩及申请待遇时处于参保缴费状态。参加生育保险能够享受以下待遇：①生育津贴（即产假工资）；②生育医疗费；③计划生育手术费用；④一次性分娩营养补助费；⑤女职工配偶假期工资。⑥选择到一、二级医院分娩的，可一次性增加300元补贴，随生育津贴发放。产假假期（国家省市女职工保护规定、省计生条例）正常产假：90天；办理独生子女父母光荣证：+35天；晚育：+15天；剖腹产、会阴Ⅲ度破裂：+30天；吸引产、钳产、臀位牵引：+15天；多胞胎生育：每多生一个婴儿+15天；流产假：怀孕不满2个月的15天;

不满4个月的30天；计划内怀孕满4个月以上（含4个月）至7个月以下：42天；计划外怀孕满4个月以上（含4个月）至7个月以下：45天；满7个月以上的、遇死胎、死产和早产不成活：75天。一般产前检查：妊娠16周开始在设产科的医疗保健机构进行规范系统的产前检查，其中:妊娠16-28周每4周产检一次，28-36周每2周产检一次，36-40周后每周产检一次。

根据《女职工保护规定》，怀孕女工，从怀孕第16周开始，进行定期产前检查，每次检查给予半天时间，按劳动时间计算。生育津贴（产假工资）：按本单位上年度职工月人平缴费工资计发，每日的假期工资=本单位上年度职工月人平工资÷30（天）。由社会保险基金中心划入单位，单位按职工产假前的实际工资发放，并不影响女职工原有的福利待遇和全勤评奖。例：某公司（1）张三产假前月工资为4000元，社保中心按该公司上年度职工月人平工资2500元计发生育津贴划至单位，单位仍按张三每月4000元发放生育津贴；（2）李四产假前月工资为1200元，社保中心按该公司上年度职工月人平工资2500元计发生育津贴划至单位，单位仍按张三每月1200元发放生育津贴。一次性分娩营养补助费：（1）正常产、满7个月，遇死胎、死产和早产不成活的：上年度市职工月平均工资×25%；（2）难产、多胞胎：上年度市职工月平均工资×50%。一次性补贴

在一、二级医院分娩的，每人一次性增加300元补贴。男职工看护假期工资

领取《独生子女优待证》的男配偶享受10天的看护假，以单位上年度人平缴费工资计发。

男配偶假期工资=单位上年度人平缴费工资÷30（天）×10（天）。计划生育手手术费用：：按定额结结算。计划生育手手术定额标标准一览表表手术种类金额（元）放置宫内节育器36（不含节育器）人工流产术（负压吸宫）102人工流产（钳刮术）180中期妊娠引产术600输卵管结扎术240（不含住院费）输精管结扎术120输卵管复通术2400输精管复通术1860生育医疗费费：女职工怀孕孕16周到到医保局办办理《生育育保险就医医确认证》》，选定一一家生育保保险的定点点医院开始始产检，分分娩，除符符合医学上上转诊外不不再变更医医院。在医院发生生的符合生生育保险三三个目录的的范围内的的医疗费通通过该证记记帐，由医医保局直接接与医院结结账，不需需要个人支支付费用。。但目录之之外的，由由个人自付付。产前检查的的项目:（1）基本本项目：血血常规+血血型、出血血时间、凝凝血时间；；血二规、、尿常规、、尿蛋白、、尿糖；白白带常规，，胸片、肝肝两对半、、肝功能+肾功能、、胎蛋白；；血糖+糖糖耐量初筛筛（餐后1小时）；；淋菌、梅梅毒有关检检查；心电电图、B超超、胎监、、胎儿生物物物理评分分。（2）选择择项目：ABO抗体体+RH、、超过35岁进行产产前诊断、、大便常规规、E3、、HLP等等妊娠晚期期胎盘功能能检查、致致畸四项、、眼底检查查、血流参参数图、其其他高危妊妊娠检查、、支原体、、衣原体检检查、爱滋滋病有关检检查、血红红蛋白电泳泳或地贫筛筛查、G6PD就医程序1、分娩娩：妊娠16周周后--办《凭凭证》----产前前检查、分分娩----分分娩出出院医院收收回《凭证证》（医保局)（（协协议医院））2、流产、、计生手术术：（1）确定定要做流产产手术后--办办《凭证》》--就就医（2）急诊诊的-----就就医-----零零星报销医医疗费（医保局））3、就医:到协议议医疗医院治疗三个目录录（诊疗、药药品、住院报报务设施）：：范围内———记帐帐范围外———自付生育保险就医医确认及申报报生育定点医医院须知:由用人单位到到市医保局八八个分局办理理就医确认及及申报生育定定点医院手续续，领取《广广州市职工生生育保险就医医确认凭证》》。确定就医医医院后，一一般不予更改改。办理就医确认认时，需提供供以下资料：：1.《计划生生育服务证》》（原件）；；2.《广州市市孕产妇保健健系统管理手手册》原件或或医院诊断怀怀孕周数及预预产期证明的的原件；3.小一寸寸近期照片1张；4.《生育保保险选择定点点医院申请表表》一式一份份（须盖单位位公章并填写写上联系人和和电话）。属于以下4种种情况之一的的，须先到单单位所属社保保经办机构备备案后，再到到市基金中心办理确认手续续：1.参保时间间未满一年的的军人军属人人员；2.关闭、破破产企业怀孕孕女职工；3.当年从机机关调入企业业人员；4.在省内各各地有参加生生育保险的历历史，在市参参保时间未满满一年的人员员。越秀分局：广广州市梅东路路28号五楼楼海珠分局：海海珠区新港西西路千禧一街街2-4号首首层荔湾分局：荔荔湾区芳村大大道友伦里1号首层天河分局：天天河区广和路路17号白云分局：白白云区景云路路38号首层层自编05号号黄埔分局：黄黄埔区大沙北北路110号号黄埔区劳动动保障局综合服务务大厅南沙分局：广广州市南沙区区环市大道中中15号萝岗分局：广广州经济技术术开发区志诚诚大道331号咨询电话：020-12333急诊参保人因患与与产科有关的的疾病急诊，，原则上到个个人选定的定定点医院就医医。急诊发生生的符合生育育保险规定医医疗费由医院院记帐；若在非协议医医院就医，发发生的医疗费费由个人先支支付，事后向向市医保中心心申请报销。。转院因病情需要，，病人须从低低一级医院转转往高一级医医院，凡符合合生育保险规规定的医疗费费由生育保险险基金分别向向转出和转入入医院结算。。若非病情需要要，由参保人人自行转院，，生育保险基基金只按一个个定额支付医医疗费。境内异地分娩娩申请到境内外外地（不含香香港、澳门、、台湾地区））分娩的职工工事前向市医医保局申请备备案，事后到到医保局报销销。若医疗费费超相应定额额，按定额标标准报销；若若未达定额标标准，按实际际报销。生育保险待遇遇的申领:女职工生育或或流产后五个个月内，分别别由女职工，，男配偶所在在单位申领生生育保险待遇遇。提供以下资料料：（一）如有《《广州市职工工劳动手册》》（原件）的的一并提供。。（二）《职工工生育保险待待遇审核表》》一式二份。。（三）根据下下列不同的情情况，提供相相关凭证：1、顺产，，难产：（1）《《计划生育服服务证》（原原件及复印件件）；（2）《《出生证》（（原件及复印印件）：（3）《《独生子女父父母光荣证》》（原件及复复印件）：（4）难难产的附带医医院诊断证明明书（原件及及复印件）（5）领领取二孩指标标符合晚育规规定的，附单单位证明。2、婴儿死死亡：（1）《《计划生育服服务证》（原原件及复印件件）;（2）《《死亡报告书书》（原件及及复印件）。。3、流产：：（1）《《同意生育指指标通知书》》或《计划生生育服务证》》或提供户口口所在街道计计生部门出具具的证明(原件件及复印件））；（2）医医院诊断证明明书（注明怀怀孕周数）（（原件及复印印件）；（3）《《广州市企业业职工生育保保险医疗费报报销审核表》》用人单位先先到医保中心心领取此表并并4、男配偶偶假期工资：：（1）《《出生证》（（原件及复印印件）；（2）《《独生子女父父母光荣证》》（原件及复复印件）。注：•1、医医院诊断证明明应为区级（（或镇级）及及以上医院证证明方有效。。•2、怀怀孕16周周前的突然然流产、非定定点医院的急急诊、产假期期内的产科并并发症、异地地分娩的医疗疗费用等，按按有关规定向向医保局申报报，经审核确确认的费用将将直接拨至单单位帐户。•3、关关闭、破产企企业女职工在在生育后五个个月内申领待待遇时除携带带上述资料外外，还需携带带在本市工、农、、建行个人结结算帐户存折折及复印件或或银行卡（原件及复印印件）及开卡卡申请表（原原件及复印件件）、身份证证原件。•4、所所有复印件件都必需用A4纸复印。。关于关破企业业怀孕职工生生育保险待遇遇对用人单位依法被宣告破破产、吊销营营业执照、责责令关闭、撤撤销或经上级级批准解散（以下统称““关破”），，其怀孕职工工已参加生育育保险满1年年的，由生育育保险基金按按规定支付本本次生育医疗疗费。具体支支付办法如下下：一、用人单位位在关破当月月，将怀孕职职工资料报所所在的市、区区（县级市））社会保险经经办机构备案案。备案时填写《《参加广州市市生育保险的的关破企业怀怀孕职工名册册》，同时提提供：①本单单位关破的证证明文件原件件及复印件；；②怀孕职工工经区级以上上医院确诊为为妊娠（含孕孕周）的诊断断证明原件及及复印件；③③计划生育服服务证原件及及复印件。经经审核后，《《参加广州市市生育保险的的关破企业怀怀孕职工名册册》由市、区区（县级市））社会保险经经办机构、市市医保局和怀怀孕职工本人人各执1份。。二、关破企业业职工应当在在生育后1年年内到市医保保局申请医疗疗费核销。办办理时，须提提供《参加广广州市生育保保险的关破企企业怀孕职工工名册》原件件、计划生育育证、医院诊诊断证明、出出院小结、医医疗费发票、、收费明细单单、本人存折折复印件及指指定医疗费核核销拨付帐户户说明。三、怀孕职工工在企业关破破前已办理《《广州市企业业职工生育保保险就医确认认凭证》，在在选定的医疗疗机构已记帐帐的生育医疗疗费由市医保保局与医疗机机构结算。企业关破后，，职工因本次次妊娠就医医医疗费由本人人垫付医疗费费，医疗终结结后向市医保保局申请报销销。对职工发生的的符合生育保保险规定医疗疗费低于同级级别医疗机构构定额结算标标准的，市医医保局按实际际费用核销；；高于定额结结算标准的，，按定额结算算标准核销。。分娩时同时时施行计划生生育手术的，，将分娩及计计划生育手术术医疗费合并并核销。医疗期管理一是非因工伤伤病医疗期，，二是工伤医医疗期。第一部分：非非因工伤病医医疗期非因工伤病医医疗期概念：：是指职工因因患病或非因因工负伤停止止工作治病休休息不得解除除劳动合同的的年限，以及及作为计发疾疾病工资或救救济费的期限限。怎样理解医疗疗期？1、资格医疗疗期：根据职职工工作年限限划定医疗期期。部479、局局5号实际工作年限本单位工作年限医疗期（月）10年以下（含10年）5年以下（含5年）3个月10年以下（含10年）5年以上6个月10年以上5年以下（含5年）6个月10年以上5年以上～10年以下（含10年）9个月10年以上10年以上～15年以下（含15年）12个月10年以上15年以上～20年以下（含20年）18个月10年以上20年以上～30年以下（含30年）24个月10年以上30年以上36个月*2、实际医疗疗期：根据病病情治疗需要要给予的医疗疗期。实际的的医疗期一般般短于资格医医疗期，但病病情严重的长长于医疗期。。（参考医生《《病假建议书书》，经单位位批准）医疗期的周期期累计办法:资格医疗期(月)累累计计病休时间(月)366129151218182424303642累计时要注意意：1、在周期内内累计停工治治疗时间。职职工在累计周周期内实际停停工治疗时间间累计达不到到职工的资格格医疗期，以以后职工需要要停工治疗时时，从新的周周期重新计算算。例：张三的资资格医疗期是是3个月，在在今年3月15日在家搞搞卫生摔至骨骨折，医生建建议并经单位位批准，连续续休病假2个个月，5月16日上班，，以后每周休休一天病假门门诊治疗共计计15天。即即其在累计周周期3.15至9.15（6个月月）共休2.5个月。如如果该职工在在9.15日日后因此伤或或其他疾病，，需要休病假假的，则从新新的病休日起起作为累计周周期的起始日日重新计算。。张三的资资格医疗疗期是3个月，，在今年年3月15日在在家搞卫卫生摔至至骨折，，医生建建议并经经单位批批准，连连续休病病假2个个月，5月16日上班班，以后后每周休休几天病病假门诊诊治疗共共计35天。即即其在累累计周期期3.15至9.15（6个个月））共休3个月又又5天天。如果果该职工工在9.15日日后因此此伤需要要休病假假的，则则不能从从新的病病休日起起重新计计算周期期。只能能按延长长医疗期期计算。。2、延长长医疗期期：在规规定的计计算的周周期内，，病休假假已超过过资格医医疗期，，但仍需需停工治治疗的，，单位适适当给予予延长医医疗期。。延长医疗疗期原则则上不得得超过本本人原可可享受的的医疗期期限。①患有《《广州市市职工特特殊病种种目录和和确认标标准》（（穗劳福福字【1998】7号号）规定定的病种种。②从事提提前退休休工种的的病休职职工必须须符合：：a.符合合国家规规定的提提前退休休工种；；b.病休休时仍在在提前退退休工种种岗位；；c.从事事高空和和繁重体体力劳动动累计满满7年;从事井井下、高高温工作作满6年年;从事事有害身身体健康康工作满满5年。。③经单位位行政部部门批准准：A.对社社会、单单位有重重大贡献献的职工工；B.男职职工年满满50周周岁,女女职工年年满45周岁,连续工工龄25年以上上或在本本单位工工作年限限20年年及以上上的。④患有癌癌症、重重症精神神病、瘫瘫痪（符符合5～～7级级残废））在6～～24个月内内尚需停停工治疗疗的应当当延长医医疗期。。3、单位位与职工工签订劳劳动合同同后，停停工治疗疗时间超超过3天天，从第第一天开开始累计计，给予予医疗期期。4、二个半天天作一天天计。职工医疗疗期通过过建立台台帐进行行管理。表一：《《职工医医疗期管管理总台台帐》工作部门门、姓名名、性别别、出生生年月、、合同鉴鉴订日期期、劳动动合同期期限、连连续工龄龄（实际际工作年年限）、、本单位位工作年年限、资资格医疗疗期、首首次病休休日期、、医疗周周期累计计起始日日期、累累计周期期、疾病病名称、、延长医医疗期、、医疗补补助、解解除或终终止劳动动合同日日期等。。表二：《《职工个个人的台台帐》包括在岗岗、下岗岗等。医疗期待待遇非因工伤伤病停止止工作医医疗连续续6个月月以内的的，按其其工龄的的长短发发病假工资资。非因工伤伤病停止止工作医医疗连续续6个月月以上的的，按其其工龄的的长短发发疾病救济济费。病休累计时间工龄病假工资不满6个月累计周期12个月内5年45%满5年不满10年50%满10年不满20年55%满20年及以上

60%获各级政府授予劳模（先进生产工作者）65%本年的病病假工资资基数，，按上年年度本人人月均工工资总额额为基数数，如超超过上年年度社平平月均工工资的，，按社平平月均工工资。病休累计时间工龄疾病救济费满6个月以上累计周期12个月内不满10年40%满10年不满20年45%满20年及以上50%获各级政府授予劳模（先进生产工作者）55%疾病救济济费基数数同上。。下年起按按不低于于本企业业职工工工资增长长的70%水平平，适当当调整长长期病休休的待遇遇。**病假工资资、疾病病救济费费如低于于本市规规定最低低工资标标准80%的，，需要给给予补足足；如超过本本人本年年正常上上班月日日）均工工资收入入的，按按本人本本年正常常上班收收入的80%发发给。**单位位根据实实际，可可在上述述基础上上提高5%至10%。。病假管理理制度有效病假假建议书书的条件件：1、、具有医医师以上上职称和和临床处处方权的的医生才才能出具具病假建建议书；；2、医医生只能能给亲自自诊治的的病人出出具病假假建议书书；3、、符合《《病假建建议书》》发放标标准规定定的病假假期限；；4、符符合《病病假管理理规定》》的审批批、续假假规定。。出具和审审批病假假建议书书的权限限：1、、医院方方面----出出具是否否为病假假的建议议，不是是病假决决定书，，医务科科盖章。。2、用人人单位方方面----病病假建议议书是医医生对病病人能否否因病休休假和病病假期限限提出的的一种建建议，须须经单位位的行政政职能部部门或指指定的有有关人员员批准，，才能生生效。*建议单位位建立严严格的病病假审批批程序和和台帐管管理制度度。解除或终终止劳动动合同支支付一次次性医疗疗补助的的要点：：1、前提提条件：：解除或或终止劳劳动合同同时，正在休休医疗期期。2、具体体条件：：合同期期满医疗疗期满、、合同期期满医疗疗期未满满、合同同期未满满医疗期期满而解解除或终终止劳动动合同时时，符合合下列情情况之一一的，可可发给一一次性医医疗补助助费：（1））被认认定为为“绝绝症””、““重病病”、、“较较重伤伤病””（可可到劳劳动能能力鉴鉴定委委员会会鉴定定）。。（2））被评评定为为五至至十级级残疾疾的。。（3））病情情未愈愈，尚尚需要要继续续系统统治疗疗的。。工伤医医疗期期管理理：《国务务院工工伤保保险条条例》》第三